25.08.2004
Ayşe Buğra ve Çağlar Keyder’le Sosyal Politika Forumundan:
Ö. Madra: Bugün Çağlar Keyder’le beraberiz. Günaydın Çağlar.
Ç. Keyder: Günaydın Ömer.
E. Altuğ: Günaydın Çağlar bey.
Ç. Keyder: Günaydın.
Ö. Madra: Şimdi sosyal politika üzerinde konuşup, sağlık sistemi ve reformlar üzerinde duracağız herhalde bugün.
Ç. Keyder: Evet. Bizim yaptığımız araştırmalardan bir tanesi sağlık sigortasının nasıl işlemesi gerektiği ile ilgili. O bağlamda konuşalım.
Ö. Madra: Evet, bugünlerde sağlık meselesi de adamakıllı, ön planda, güncel haberler arasında da yer alıyor tekrar çünkü.
Ç. Keyder: Bu durum yıllardır böyle. Neredeyse her ülkede sosyal politika reformları gündemin çok önemli bir yerinde ve şu sıralarda refah devleti tartışmaları sağlığın üzerine düğümlenmiş durumda. Bence sosyal politikanın yaşama çok önemli bir katkısı daha genel anlamda şöyle düşünülmeli; yıllardır kapitalist bir piyasa sisteminde yaşıyoruz ve bu kendi içinde çok büyük güvensizlikler, riskler, çaresizlikler üreten bir sistem. Sosyal politika buna çare olarak üretiliyor. Sosyal politikanın bir çok işlevi olabilir, bu işlevler içinde biraz daha eşitlik, daha fazla sosyal adalet getirme olabilir. Fakat gözlerden kaçan bir boyutu var;
insanların sürekli risk içinde yaşaması, sürekli güvensizlik içinde yaşaması, sürekli gelecekten korkmaları gibi durumlara karşı sosyal politika yeni bir güven duygusu getirme potansiyeline sahip. Yani insanların toplulukta karşılıklı bir sorumluluk hissiyle beraber yaşamalarının mümkün olduğunu onlara hatırlatıyor. Bir topluma aidiyet duygusu veriyor. Dolayısıyla sosyal politika, bu güven duygusu, korkudan arındırma potansiyeli ile yaşam kalitesine çok büyük bir katkı sağlama imkanına sahip. Muazzam bir kantitatif fetişizm var biliyorsunuz.
İnsanlar, milli gelir yüzde şu kadar büyüdü diyorlar. Oysa milli gelirin yüzde şu kadar büyümesinin katkısı ve insanların yaşamına gayet eşitsiz bir şekilde yansıyor.
Ö. Madra: Rakamlar da örtüyor galiba bu eşitsizliği..
Ç. Keyder: Rakamlar zaten eşitsizlikten çok az söz ediyorlar. Oysa milli gelire çok fazla yansıması mümkün olmayan güven duygusunun oluşması insanların yaşam kalitesini hiç tahmin etmeyeceğimiz derecede arttırabilir. Genel sağlık sigortasını belki bu bağlamda düşünmek lazım. İnsanlar “yarın ne olacak, çocuğum hastalanırsa ne olur, şunun parası çıkışmazsa ne olur, ilacın parasını verebilecek miyim” gibi kaygılardan kurtarıldıkları takdirde onların kişisel yaşamlarına katkı, milli gelirin yüzde on büyümesinden çok daha fazla olacaktır. Bu yüzden sağlık sigortasının hayata geçirilmesini gayet ciddiye almak gerekir.
Ö. Madra: Evet, işin moral yönü bu değil mi? Yani enerjilerini bambaşka yöne yöneltmeleri için.
Ç. Keyder: Tamamen öyle. Belki çoğumuz bunları yaşamıyor fakat gündelik hayatta doktora, hastaneye gidememe durumunun korkutuculuğunun ötesinde parasal boyut nedeniyle ya da orada geçirilmesi gereken zaman nedeniyle sorun olması önemli. Çocuğu doktora götürememe ya da insanın dişlerini tamir ettirememe belki uzaktan baktığımızda tasavvur etmenin zor olduğu durumlar. Fakat yaşam kalitesi açısından ve insanların hayata daha güvenle bakabilmeleri açısından çok çok önemli.
Ö. Madra: Evet, belki burada da küçük bir parantez açabilirsem; işsizliğin de mesela aslında yaratmış olduğu gelir düzeyinde, rakamlarla ifade edilenin dışında çok önemli bir toplumsal, psikolojik bir zarar vermesi gibi bir paralellik de belki kurulması mümkündür.
Ç. Keyder: Evet. Maalesef bir iktisatçı fetişizmi ile sanki milli gelir arttığı zaman ya da indeksler işsizlikte biraz ufak bir azalma gösterdiği zaman sanki durum gerçekten iyileşti diye düşünüyoruz ama birtakım şeylerin iyileşmesi için belki daha farklı önlemler alınması, daha farklı müdahalelerde bulunulması gerekiyor. Bu bağlamda şunu söylemek istiyorum: Türkiye aslında, genel sağlık sigortası da dahil olmak üzere, sosyal politika alanında şu anda belki paradoksal olarak şanslı bir durumda. Çünkü sosyal harcamaları çok düşük seviyelerde, milli gelirin yüzde onunun altında. Devlet harcamaların içinde belki sadece yüzde üçbuçuğu sağlığa gidiyor. Bu rakamlar Avrupa ülkeleri, gelişmiş OECD ülkelerine nazaran hem mutlak hem oransal olarak düşük. Yunanistan Avrupa Birliği’ne girmesinden hemen önce milli gelirin sosyal harcamalarına giden kısmı yüzde sekiz, yüzde dokuz oranındaydı. Şu anda ise yüzde on sekiz, on dokuz civarında.
Ö. Madra: Müthiş bir artış.
Ç. Keyder: Muazzam bir artış var. Türkiye’ninki hala yüzde sekiz, yüzde dokuz civarında.
AB’ye girmenin belki doğrudan değil ama hiç olmazsa bir bağlam oluşturmak açısından bu sosyal harcamalarda önemli bir artış getireceğini düşünebiliriz. Bu, bir dış etken olarak düşünülebilir. İkinci olay Türkiye’de şu anda vergi gelirlerinin neredeyse dörtte üçünün faiz ödemeye gidiyor olması.
Ö. Madra: Evet, en büyük sorun.
Ç. Keyder: Bu bir rezalet, skandal. Türkiye’de vergi gelirleri aslında çok da düşük sayılmaz.
Emsali ülkelere nazaran aşağı yukarı iyi bir oran diye düşünülebilir. Fakat bu vergi gelirlerini alıp, bunların dörtte üçünü Türkiye’de yaşayan insanların onbinde birine aktarmak kadar büyük bir skandal düşünülemez. Bunun sürekli gündemde olmaması, her gün manşetlerde olmaması beni çok üzüyor. Türkiye’nin bir şekilde bu skandaldan kurtulduğunu, faiz ödemelerini kaldırdığını, azalttığını bir şeyler yaptığını farzedelim; bu durumda devletin elinde muazzam bir potansiyel kaynak var.
Ö. Madra: Bu faizden kurtulursa.
Ç. Keyder: Vergi gelirlerinin dörtte üçünü faize veriyor. Diyelim ki o gelirler devletin elinde kaldı ve bunları harcayabilecek duruma geldi. Tabii ki altyapı yatırımlarından tutun da eğitim vesaireye kadar, harcaması gereken bir sürü yer var;. Fakat genelde sosyal harcamalar için yeterli kaynak olduğunu söylemek mümkün. Şimdi bu bağlamda bu genel sağlık sigortasına girelim isterseniz.
Ö. Madra: Evet, lütfen.
Ç. Keyder: Genel sağlık sigortası lafı edildiği zaman insanlardan “devletin parası yok, devletin mali sıkıntısı var, zaten bu işin burada olmasına imkan yok, biz Almanya vs. gibi zengin değiliz” gibi birtakım tepkiler geliyor. Bunlar bence çok yanlış tepkiler. Tabii ki genel sağlık sigortası çerçevesinde Türkiye’deki tıp hizmetleri hiçbir zaman Avrupa’daki, Amerika’daki düzeyde olmayacaktır. Aslında insanların temel bir sağlık hizmeti almaları öyle illa en yüksek teknoloji, en pahalı sistemler sayesinde olmuyor. Mesela kamu sağlığı için yapılan harcamaların tedaviye yönelik harcamalara oranla yaşam beklentisi açısından, çocuk sağlığı açısından getirisi çok daha fazla. Bu paraların iyi bir şekilde harcanması çok önemli olacaktır. Biliyorsunuz, genel sağlık sigortası şu anda gündemde, hükümetin programı içinde yer alıyor.
Ö. Madra: Reform çalışmaları değil mi bunlar?
Ç. Keyder: Evet, sağlık sektörü reformu çerçevesinde genel sağlık sigortası olayı Türkiye için yeni bir şey değil. 1961 anayasasından sonra da bir sosyalizasyon çerçevesinde genel sağlık sigortası olarak adlandırılmayan ama “herkese sağlık sigortası” gibi bir girişim vardı.
Senin de daha önce söylediğin gibi bütün dünyada sağlık sektörü reformu gündemde. Doğu Avrupa ülkelerinin yeni sisteme geçmeleri, Latin Amerika’da Türkiye’ye benzer şikayetlerden dolayı, gelişmiş ülkelerde mevcut olan sağlık sektörü işleyiş şeklinin reformunun gerektirmesinden dolayı, heryerde bir sağlık sektörü reformu projesi var. Bunun bir nedeni de Dünya Bankası’nın bu işe çok güçlü bir şekilde girişmiş olması. Dünya Bankası’nın sağlık sektörü reformuna oldukça angaje olduğunu görüyoruz. Bunun arkasında neyin olduğunu ben bilmiyorum. Fakat gördüğüm kadarıyla yaptıkları.çok kötü değil. Dünya Bankası her zaman kötü olarak görülmemeli belki de.
Ö. Madra: Evet.
Ç. Keyder: Dünya Bankası gelip sağlık sektörü reformunu başlatmak için hükümetlerin üstünde epey bir baskı yapıyor. Bu reform her zaman Türkiye’de bütün hükümetlerin, bütün partilerin programında olan bir şeydir. Fakat şu andaki hükümet belki de kolay bir iktidar olmasının, karşısında muhalefet olmamasının, koalisyon olmamasının da verdiği güçle sanki gerçekten bu işe soyunmuş gibi görünüyor. Hükümet bunu gerçekleştirmek istiyor.
Ö. Madra: Oysa böyle değil mi diyorsun?
Ç. Keyder: Hayır, belki de yapabilir. Ümit ederim yapar. Şu anda bir genel sağlık sigortası ortaya çıktığı takdirde, Dünya Bankası’nın verdiği şablonda olmamasını dilerim. Daha önce konuştuğumuz bağlamda nüfusun tümünü kapsayan bir güvenlik şemsiyesi, insanların sağlığa dair kaygılarından kurtulabilmeleri potansiyelinin refaha katkısı, yaşam kalitesine katkısı, insanların güven içinde yaşamasına katkısı muazzam bir şey olacaktır. Belki de -yani abartalım biraz- bu Cumhuriyet döneminin en büyük reformlarından biridir. Bunun hayata ne kadar yansıyacağını şu anda tahmin etmek zor ama gerçekleşmesi çok çok büyük bir olay.Bu genel sağlık sigortasının ne olduğu ya da niye gerekli olduğu üzerinde Türkiye bağlamında biraz konuşalım.
Ö. Madra: Lütfen.
Ç. Keyder: Türkiye nüfusuna insanların yüzde kaçının sağlık sigortası var diye baktığımız zaman, rivayetler muhtelif. Bazı araştırmacılar sigorta kapsamında olan insanları alt alta
diziyorlar ve “bakın yüzde doksandan fazlasının bir şekilde sağlık sigortası var” diyorlar.
Oysa 2002 yılında on bir on iki bin haneyle yapılan mülakatlardan oluşan bir anket çalışması insanların üçte birinin hiç bir sağlık güvencesinin olmadığı sonucuna varmış. Yani aslında belki de farkında değiliz, ya da rakamlar bu olayı saklıyor, nüfusun büyük bir oranı hiç bir şekilde sağlık güvencesine sahip değil.
Ö. Madra: Yani yirmi iki, yirmi üç milyon insanın herhangi bir sağlık güvencesi olmadığı gözüküyor.
Ç. Keyder:. Bu hane halkı anketine göre öyle gözüküyor. Bu, insanların bir sorun çıktığı anda ceplerinden odeyerek doktora gittikleri, ceplerinden vererek ilaç aldıkları anlamına geliyor. Tahmin edersin ki doktora gitme olayını mümkün olduğunca erteliyorlar ve bu çok büyük bir anksiyete doğuruyor. Bunu biz daha önce başka araştırmalarda da görmüştük.
Ö. Madra: Psikolojik bir yıkım bu.
Ç. Keyder: Yıkım halinde tabi. Dolayısıyla bu, muazzam bir sorun. Nüfusun belki üçte birinin bir sağlık güvencesi olmadığı durumdan çıkıp da genel sağlık sigortasına, yani nüfusun tümünün sadece Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı olması hasebiyle bir sağlık sigortasına sahip olacağı duruma geçmenin ne kadar büyük bir reform olduğu aşikar.
Ö. Madra: Şimdi daha iyi anlaşılıyor. Peki ben bu noktada bir şey sormak istiyorum Çağlar.
Hükümet ulusal ve uluslararası konjonktür açısından şanslı durumda gözüküyor kuvvetli bir iktidar olması, vesaire dolayısıyla. Avrupa Birliğine giriş hazırlıkları da var. İkincisi de Dünya Bankası bir kuvvetli destek, arka plan getiriyor. Bu durumda bu reformun yapılmasının önünde ne gibi engeller dizisi var?
Ç. Keyder: Benim gördüğüm kadarıyla şu ana kadar yapılan bütün tartışmalar detaylarla ilgili. Esas olarak genel sağlık sigortasının gelmesini herkes istiyor. Şu anda bu üçte birin sağlık sigortasından yararlanamaması abartılı olabilir, belki daha azdır o rakam. Fakat kesin olan ve de herkesin kabul ettiği başka bir şey var; şu anda yaşadığımız durumdaki sağlık sigortası kapsamında olan insanların aldıkları hizmetler çok çok eşitsiz. Kentler kırsal bölgeler arasında, bölgesel olarak muazzam eşitsizlik var, hepimiz manşetlerden biliyoruz,
“doğuda şöyle oluyor, doktorlar gitmiyor, klinikler kapanıyor, hastaneler işlemiyor vs.”.
Bunun bir boyutuna etnik eşitsizlik denilebilir. Gelir açısından büyük eşitsizlikler olduğu da aşikar. Parası olan çok iyi hizmet alabiliyor, parası olmayan alamıyor. Bunun içinde belki kadın erkek anlamında eşitsizlikler de düşünülebilir, çünkü genelde kadınlar eşlerinin sigortasından faydalandıkları için o anlamda farklı bir iktidar durumu olabilir. Statü açısından olan eşitsizlikler bütün dünyada da olan bir şey. Bunların üzerine gitmek gerekir fakat çok zor. Ağzı laf yapan ya da iyi giyinmiş bir insan farklı hizmet alıyor vs. Bir de Bismarkian bir sosyal sistemden gelmemizin bir parçası olarak Türkiye’nin çok özgün bir olayı var. Emekli Sandığı var; memurlar ve memur emeklileri yani devletin kendi hizmetlileri, ki bunlar her zaman ayrıcalıklı olmuşlar sağlık sigortası açısından. Bir SSK var, her zaman üvey evlat olmuş, çok daha az kaynak kullanan bir sağlık sistemi. Sonradan eklenen yama bir Bağ-Kur var, insanların kendi verdikleri katkılarla ortaya çıkan bir sigorta sistemi. Bir de en son eklenen, hiçbir şekilde bu sistemlerin içinde olmayan fakat yine de kapsanmasının iyi bir şey olduğu düşünüldüğü için prim veremeyen insanların Yeşil Kart sahibi olması durumu var. Bu dört tane farklı sistem, dört tane farklı bürokrasi, dört tane farklı ödeme şeklinin tek bir şemsiye altına toplanması, nüfusun tümünün aynı sistemin içinde yer alması da kendi içinde zaten eşitleme projesi olarak düşünülebilir. Burada, mesela Emekli Sandığı’na tabi olan
insanlar “şimdi SSK’lılar bizim hastaneleri doldurdu, daha az hizmet alıyoruz” gibi ya da BAĞKUR’daki insanlar “yeşil kartı olan insanlar bizden daha iyi hizmet almaya başladılar, ne biçim şeydir bu” gibi bazı şikayetler ortaya çıkmaya başladı. Bu durum potansiyel bir muhalefet olarak düşünülebilir. Fakat esas problem, Dünya Bankası şablonunun da katkısıyla şu anda ortalıkta dolaşan projelerin hemen hepsinde sağlık sigortası uygulamasının piyasayla çok içiçe olmasınım öngörülmesi. Bu nedenle de Dünya Bankası’nın bildiğimiz mali kaygıları dolayısıyla ortadaki şablonların, projelerin hemen hepsi bizim adaletçi diyebileceğimiz şekilde yani gelir dağılımını düzeltici şekilde değil –ki Tabipler Odası da aynı noktaya parmak basıyor. Diyorlar ki, sigorta olayını çalışanlardan alınan primle karşılayalım, çalışanlardan alınan prim dediğimiz zaman herkes aynı miktarı verecek, yani ayda beşyüz milyon kazanan insan da gelirinin bilmem yüzde şu kadarını verecek, ayda beşyüz milyar kazanan insan da aynı oranı verecek. Bu sosyal adaletçi anayasamıza aykırı bir durum.
Müterakki vergilendirme iyidir, çünkü gelir dağılımını düzeltici etkisi olur olayından bambaşka bir şekilde düzenlenmiş bir yapı. İkincisi de yine Dünya Bankası’nın kaygılarından biri; sağlık sektörü çok pahalı, dolayısıyla sağlık sektöründe insanlar her doktora gittiklerinde ceplerinden bir katkıda bulunmalarına ya da aldıkları ilacın bedelinin belli bir oranını ödemelerine dair -sanki herkesin bu olaya eşit katkıda bulunması imkan dahilindeymiş gibi- birtakım girişimler var. Bu da tabii sosyal adaletçi olmaktan epey uzak. Genel sağlık sigortası meselesi çok çok müspet bir şey, muhakkak gerçekleşmesi gereken ve yaşam kalitesini yükseltmek açısından Cumhuriyet döneminin en büyük reformlarından biri olarak düşünülebilir. Detaylara girdiğimiz zaman bu detayların gerek mali etkileri açısından, gelir dağılımına etkileri açısından, gerek de bugünkü şikayetlere ne kadar cevap verebilecek bir yapı ortaya çıkması bağlamında, tartışılması lazım. Bugünkü şikayetler sadece eşitsizle ilgili değil, adaletsizlikle ilgili, sağlık sistminin işleyişindeki bezdiricilikle ilgili, tanıdık bulmaya dayanmasıyla ilgili, statüdeki farklılıkların hizmete yansımasıyla ilgili. Çok farklı düzeyde şikayet, çok farklı düzeyde kaygı var. Madem böyle büyük bir reforma girişiliyor, bunu Dünya Bankası’ndan gelen şablonu aynen uygulayarak yapmamak ve de daha müspet bir yolda biraz daha tartışarak, biraz daha şikayetlerin ne olduğunu, adaletsizliklerin ne olduğunu anlayarak yapmak çok daha anlamlı olacaktır.
Ö. Madra: Evet. Yani mesela Anka’nın yeni bir haberine göre de her üç işçiden ikisi, işverenler tarafından Sosyal Sigortalar Kurumu’na, SSK’ya yapılan bildirimlere göre her üç işçiden ikisinin asgari ücretle çalıştığı gibi de bir rakam var mesela. Bu da tabi bu sorunun bir başka boyutuna işaret ediyor.
Ç. Keyder: Hayır, o aslında nominal bir olay tabi. Yani insanlar asgari ücretten sigortalanıyorlar.
Ö. Madra: Öyle gösteriyorlar, evet.
Ç. Keyder: Evet. Projenin bir detayı olarak insanların kazandığı paradan prim almak düşünülüyor. Aslında şunu her zaman düşünmek lazım; Türkiye’de formel olarak çalışan insan sayısının çok az olduğunu biliyoruz -bütün işgücünün herhalde yarısından azdır.
Dolayısıyla formel olarak çalışmayan insanlardan nasıl bir katkı alınacağı belli değil. Çok çeşitli açılardan reforma girişmek mümkün, ama mali açıdan bunun doğru şekli doğrudan devletin vergi gelirinden kaynaklanmasıdır. Primden ya da insanların kazandıkları paradan, aldıkları ücretten, aldıkları maaştan yüzde şu kadar ödemeleri ile kaynaklanması içinden çıkılamayacak sorunlar çıkaracaktır, adaletsiz olmaktan öteye, bu paralar toplanamayacaktır.
İngiltere’de, Kanada’da olduğu gibi, devlet “sağlık sigortası benim işimdir, böyle bir yükümlülüğüm vardır ve bu insanların yaşam kalitesini yükselteceği için yapılmaktadır.
Dolayısıyla bu iş devletin vergi gelirlerinden yapılacaktır” şeklinde bir tutum sergilemesi gerekir.
Ö. Madra: O zaman piyasayla daha az ilişkili olarak yapılır..
Ç. Keyder: Bunun sayılmayacak kadar çok avantajı var. Bunlardan bir tanesi -ki bu hafta çok gündemdeydi- ilaç meselesi. Devletin tek alıcı olduğu bir yerde ilaçlar konusunda da pazarlık etmesi ve fiyatları ona göre ayarlayabilmesi ya da hangi ilaçların kabul edilebilir, hangilerinin kabul edilemez olması gibi olaylar çok daha kolay hallediliyor. Bütün bu olaylarda devletin tek sigorta sahibi olarak, tek ödeyici olarak, bütün kaynakları yöneten olarak da hareket etmesi, hem de bütün bu pazarlıkları tek elden yapabilmesi, alternatiflere göre sosyal adalet açısından ve verebileceği güvence açısından çok daha avantajlı gözüküyor.
Ö. Madra: Evet, çok önemli ve boyutlu bir mesele. Bu reform tasarısı ne zaman konuşulmaya başlanacak, önümüzdeki meclis döneminde mi?
Ç. Keyder: Şu anda bir pilot proje başlamak üzere. Yani hükümetin hazırladığı sigorta taslağının Ankara civarında birden fazla ilde hayata geçirilmesi söz konusu. Bu pilot proje çerçevesinde değerlendirmeler yapılacak ve bu değerlendirmeler sonucunda bunun nasıl tüm yurda teşmil edilebileceği üzerinde düşünülecek. Bu pilot projenin, yapılan bu taslağın ve bu taslağa yönelik raporların önemli bir kısmı Dünya Bankası kaynaklarıyla da beraber yapılıyor.
Onun için buradan ne gibi bir sonuç çıkacak tam bilemiyorum.
Ö. Madra: 2004 sonunda başlıyor pilot proje ama dediğin gibi.
Ç. Keyder: Sanıyorum, evet.
Ö. Madra: Peki, daha çok konuşacağız herhalde bu konuyu. Çok teşekkür ederiz Çağlar.
Ç. Keyder: Ben teşekkür ederim Ömer. Hoşçakal.
Ö. Madra: Güle güle.
