Türkiye Sosyal Güvenlik Sisteminin Finansmanı ve Genel Sağlık Sigortası

1/27

Ahmet AÇIKGÖZ

Sigorta Primleri Genel Müdürü Bakan Danışmanı

Türkiye Sosyal Güvenlik Sisteminin Finansmanı ve

Genel Sağlık Sigortası

SOSYAL GÜVENLİK

Sosyal Güvenlik Riskleri

 Mesleki riskler, iş kazaları ve meslek hastalıkları gibi yapılan iş veya meslekle doğrudan ilgili olan olaylardır.

 Fizyolojik riskler, mesleki riskler dışında kalan insanın kendi

bünyesinde meydana gelen hastalık, analık, sakatlık, yaşlılık ve ölüm gibi olayları içerir.

 Sosyo-ekonomik riskler ise işsizlik, evlenme, çocuk sahibi olma gibi toplum ve aile yaşamında meydana gelen olayları kapsamaktadır.

SOSYAL GÜVENLİĞİN TARİHÇESİ

Modern sosyal güvenlik sisteminin temeli 19 uncu yüzyılda atılmıştır.

Alman modeli (Bismarck): İşçi+ işveren+

devlet katkısı.

Almanya’da uygulanan model, başlangıçta hastalık (1883), iş kazası (1884), sakatlık ve yaşlılık (1889) sigortalarını kapsamıştır.

İngiliz modeli (Beveridge): Vergi gelirleriyle finansman, 1942.

2

SOSYAL GÜVENLİĞİN TARİHÇESİ

Türk Sosyal Güvenlik Sistemi: Sosyal Güvenlik Kurumları

1964- 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, (İşçi

Sigortaları Kurumu, Sosyal Sigortalar Kurumu adını almış, işçi statüsünde çalışanların sosyal güvenlikleri alanında yeni haklar getirilmiştir).

1949- 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu, (T.C.

Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü kurularak, sayıları 11’i bulan mevcut emeklilik sandıkları ortadan kaldırılmış, çalışanlardan ve işverenlerden prim alınması ilkesine dayalı, modern anlamda bütüncül bir sosyal güvenlik yapısı oluşturulmuştur.

1971- 1479 sayılı Kanun, Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (Bağ-Kur).

NEDEN SOSYAL GÜVENLİK REFORMU?

Ülkemizde;

506- Hizmet akdiyle çalışanlar,

1479- Kendi nam ve hesabına çalışanlar, 5434- Devlet memuru olarak çalışanlar, 2925- Tarımda hizmet akdiyle çalışanlar,

2926- Tarımda kendi nam ve hesabına çalışanlar,

olmak üzere, sigortalıların sosyal güvenlik hakları 5 ayrı yasa ile düzenlenmişti.

Ayrıca, 506 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesindeki sandıklara tabi olanlar da kendi vakıf senetlerine göre sosyal güvenliklerini

sağlamaktaydı.

Ancak, bu tarz bir sosyal güvenlik sistemi farklı sosyal güvenlik

kanunlarına tabi olarak çalışanların hak ve yükümlülükleri arasındaki norm ve standart birliğini bozmaktaydı.

4

SOSYAL GÜVENLİK REFORMUNUN DÖRT ANA BİLEŞENİ

1: Yeni Kurumsal Yapının Oluşturulması

(5502 Sayılı Kanun 20.05.2006/26173 T.S. R.G. Yayımlanmıştır.)

2: Tek Bir Emeklilik Sigortası Sisteminin Kurulması

(5510 Sayılı Kanun 08.05.2008/26870 T.S. R.G. Yayımlanmıştır.)

3: Genel Sağlık Sigortası Sisteminin Oluşturulması

(5510 Sayılı Kanun 08.05.2008/26870 T.S. R.G. Yayımlanmıştır.)

4: Primsiz Ödemelerin Toplulaştırılması

SOSYAL SİGORTA VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI

Kısa Vadeli Sigorta

Kolları

• İş Kazası

• Meslek Hastalığı

• Hastalık

• Analık

Uzun Vadeli Sigorta

Kolları

• Malullük

• Yaşlılık

• Ölüm

Genel Sağlık Sigortası

• Sağlık

harcamaları (Kanunda yer alan)

*Sigortalılar aile yardımları hariç 102 sayılı ILO Sözleşmesinde yer alan tüm sosyal güvenlik kollarından yararlanabilmektedir.

İşsizlik Sigortası

(İŞKUR)

6

SİGORTA KOLLARI VE YARDIMLAR

SİGORTA TÜRÜ SİGORTA KOLU SAĞLANAN YARDIMLAR

Kısa Vadeli Sigorta Kolları

İş Kazası ve Meslek Hastalığı

Geçici İş Göremezlik Ödeneği Sürekli İş Göremezlik Geliri

Ölüm Geliri Cenaze Yardımı Evlenme Yardımı

Hastalık Geçici İş Göremezlik Ödeneği

Analık Geçici İş Göremezlik Ödeneği Emzirme Yardımı

Uzun Vadeli Sigorta Kolları

Malullük Malullük Aylığı

Yaşlılık Yaşlılık Aylığı

Toptan Ödeme

Ölüm

Ölüm Aylığı Toptan Ödeme Evlenme Yardımı

Cenaze Yardımı

PRİM ORANLARI

SİGORTA

KOLLARI Sigortalı İşveren Toplam Devlet

Katkısı İsteğe Bağlı Kısa Vadeli

Sigorta Kolları - 2 % 2 % ^{- -}

Uzun Vadeli

Sigorta Kolları 9 % 11 % 20 % ^Toplanan

prim gelirlerinin

¼

20 %

Genel Sağlık

Sigortası 5 % 7.5 % 12.5 % ^{12 %}

Toplam 14 % 20.5 % 34.5 % ^{- -}

İşsizlik 1 % 2 % 4 % 1% -

İsteğe Bağlı - - - - 32 %

8

PRİM ORANLARI

Sigorta Kolları Kurum Memur Toplam

Kısa Vadeli Sigorta Kolları - - -

Uzun Vadeli Sigorta Kolları %20 %16 %36

Genel Sağlık Sigortası %12 %12

Toplam %32 %16 %48

4/c 5434

Milyon TL 2017 Gerçekleşme

2018 Bütçe Tahmini

Değişim Oranı 2017 Yılsonu Tahmini -2018 Bütçe Tahmini (%)

TOPLAM GELİR 288.329 312.211 8,3

PRİM GELİRLERİ 202.914 226.184 11,5

PRİM YAPILANDIRMA GELİRLERİ 4.920 1.830 -62,8

DEVLET KATKISI 51.767 53.150 2,7

EK ÖDEME TRANSFERİ 7.970 9.809 23,1

FATURALI ÖDEMELER (Ek karşılık dahil) 12.475 11.679 -6,4

DİĞER GELİRLER (faiz, gay. gel. ipc, emekli aylık kes.vb.) 8.283 9.559 15,4

TOPLAM GİDER 312.735 346.256 ^10,7

EMEKLİ AYLIKLARI 209.546 235.067 12,2

SAĞLIK GİDERLERİ (GSS) 77.687 83.911 8,0

İlaç 25.166 28.720 14,1

Reçete Hizmet Bedeli 313 346 10,3

Tedavi 51.260 53.855 5,1

Devlet Hastanesi Ödemesi 31.242 33.111 6,0

Üniversite Hastaneleri 10.264 10.165 -1,0

Özel Hastaneler 9.754 10.579 8,5

Diğer Sağlık Giderleri (Optik, Tıb. Mlz. vb) 948 991 4,5

EK ÖDEME 8.697 9.890 13,7

FATURALI ÖDEMELER 7.536 7.124 -5,5

DİĞER SİGORTA ÖDEMELERİ 3.276 3.782 15,5

DİĞER (yönetim, yatırım, vb.) 5.994 6.481 8,1

GELİR - GİDER DENGESİ -24.406 -34.045 39,5

BÜTÇE TRANSFERİ 128.183 135.684 5,9

AÇIK FİNANSMANI 25.251 34.045 34,8

DEVLET KATKISI 51.767 53.150 2,7

EK ÖDEME 7.970 9.809 23,1

FATURALI ÖDEMELER 11.233 10.188 -9,3

TEŞVİKLER 24.225 20.273 -16,3

ÖDEME GÜCÜ OLMAYANLARIN GSS PRİMİ 7.737 8.218 6,2

SGK GELİR- GİDER DENGESİ

10

Milyon TL 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Bütçe 2017 2018 Bütçe Tahmini

Toplam Sağlık Harcamaları

32.556 36.542 44.151 49.938 54.603 59.411 68.048 74.398 77.687 83.911

İlaç 13.547 14.144 14.300 15.590 17.388 18.895 21.374 23.523 25.166 28.720

Reçete Hizmet Bedeli* 0 0 0 83 154 146 217 359 313 346

Tedavi

18.469 21.848 29.206 33.508 36.295 39.557 45.594 49.580 51.260 53.855

Devlet Hastanesi 9.584 11.255 16.746 19.718 21.585 23.858 28.704 30.742 31.242 33.111

Üniversite Hastanesi 3.558 4.100 5.152 5.950 6.516 7.087 8.133 8.827 10.264 10.165

Özel Hastane** 5.327 6.493 7.308 7.839 8.194 8.612 8.757 10.012 9.754 10.579 Diğer Giderler (Optik, Tıbbi Malz.

yolluklar) 541 550 645 757 765 814 863 936 948 991

YILLAR İTİBARIYLA SAĞLIK GİDERLERİ

SAĞLIK HARCAMALARI (Milyon TL)

12

Yıllar

Gelirlerin Giderleri Karşılama Oranı

(%)

Prim Gelirlerinin Sağlık Giderlerini

Karşılama Oranı (%)

Prim Gelirlerinin Sağlık Giderlerini Emekli Aylıklarını Karşılama Oranı

(%)

Sağlık Giderlerinin Toplam Giderler

İçindeki Oranı (%)

2000 78,1 249,7 70,0 24,0

2001 74,9 212,8 63,8 25,7

2002 71,5 194,3 61,0 27,3

2003 67,5 198,6 59,1 25,8

2004 68,5 208,5 62,6 26,0

2005 68,8 226,9 59,2 22,7

2006 74,9 235,6 66,3 24,6

2007 69,4 220,4 60,9 24,4

2008 72,2 215,2 64,6 27,2

2009 73,1 189,4 56,0 27,0

2010 78,1 205,8 60,0 26,6

2011 88,5 245,4 69,9 25,9

2012 89,2 225,3 66,5 27,5

2013 89,2 238,0 70,2 27,3

2014 90,2 247,9 71,6 26,7

2015 95,1 268,7 75,5 25,6

2016 92,5 271,3 72,9 24,6

2017 92,2 267,7 72,4 24,8

2018 Bütçe 90,2 272,1 71,5 24,2

KARŞILAMA ORANLARI

SOSYAL GÜVENLİK KAPSAM

14

GENEL SAĞLIK SİGORTASI

UYGULAMASI

GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMI

Bu sistem 1/1/2012 tarihinden itibaren;

 Herhangi bir sosyal güvencesi olmayan,

 Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü kişisi durumunda olmayan,

kişileri zorunlu olarak genel sağlık sigortası sitemine dahil ederek SGK kapsamında sağlık hizmetlerine erişebilme imkanı sağlamıştır.

Bugün itibarıyla, ülkemiz nüfusunun hâlihazırda yaklaşık %99’u genel sağlık sigortasının kapsamına alınmıştır.

16

GENEL SAĞLIK SİGORTALISI SAYILMAYANLAR

GSS KAPSAMI DIŞINDAKİLER

İKAMETGAHI TÜRKİYE’DE OLMAYANLAR

İKAMETGAHI TÜRKİYE’DE BULUNANLARDAN

ANAYASA MAHKEMESİ ÜYELERİ

TBMM ÜYELERİ

TUTUKLU VE HÜKÜMLÜLER

DANIŞTAY, YARGITAY ve SAYIŞTAY ÜYELERİ

1 YILDAN AZ SÜRELİ İKAMET

EDEN YABANCILAR

BULUNDUĞU ÜLKEDE SOSYAL GÜVENCESİ OLAN KAMU DIŞ TEMSİLCİKLERİ

ÇALIŞANLARI

60/g’liler (primleri kendileri tarafından ödenenler) kimlerdir?

 Çalışmayan,

 Kurumlardan gelir veya aylık alamayan,

 Başka bir ülkede sağlık sigortası bulunmayan,

 Başkası üzerinden sağlık hizmeti alamayan,

 Türkiye’de ikamet eden ve

 Geliri asgari ücretin üçte birinden fazla olanlar (2018 yılı için 676,5 TL) 60/g kapsamında genel sağlık sigortalısıdır.

60/g (Primleri Kendileri Tarafından Ödenenler) kapsamında bulunanlar primlerini ödeyerek genel sağlık sigortasından faydalanabilirler.

18

60/c-1’liler (Primleri Devlet Tarafından Karşılananlar/ Yeşilkartlılar) Kimlerdir?

 Herhangi bir sosyal güvencesi bulunmayanlardan;

 Gelir tespitlerini Sosyal Yardımlaşma Vakıflarınca yaptırmak koşulu ile;

 Aile içinde kişi başına düşen geliri asgari ücretin üçte birinden az (676,5 TL/2018 yılı) olanlar;

 Primleri Devlet tarafından ödenmek üzere sağlık hizmetlerinden ücretsiz faydalanırlar.

YEŞİLKARTLILAR

YABANCI UYRUKLU GENEL SAĞLIK SİGORTALILARI

 Vatansız ve Sığınmacılar ile Uluslararası Koruma Statüsü sahipleri Göç İdareleri tarafından genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilirler. Primleri Göç İdaresi Genel Müdürlüğü tarafından ödenir.

 Oturma izni alan yabancılar Türkiye’de bir yıl ikamet şartı ile talepleri halinde genel sağlık sigortalısı sayılır. Primleri kendileri tarafından aylık 487,08 TL olarak ödenmektedir.

 Yabancı uyruklu öğrenciler ilk kayıt tarihinden itibaren 3 ay içinde başvurmaları halinde aylık 81,18 TL ödeyerek genel sağlık sigortasından faydalanabilmektedirler.

Yabancı uyruklu genel sağlık sigortalıların daha önceki kronik rahatsızlıkları karşılanmamaktadır.

20

60/g (Primleri Kendisi Ödeyen)

Kapsamındakiler 1.835.175 kişi

Toplam 60/c-1 (Yeşilkart/Primi Devlet Tarafından Ödenen)

Kapsamındakiler 7.531.051 kişi

Yabancı Uyruklu Öğrenci

Kapsamındakiler 15.515 kişi

Yabancı Uyruklu Kişi

Kapsamındakiler 2.195 kişi

GENEL SAĞLIK SİGORTALILARINA İLİŞKİN

İSTATİSTİKLER

 sigortalı sayılmayan

 isteğe bağlı sigortalı olmayan

 kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmayan

18 genel durum Geçiminin genel sağlık sigortalısı 20 lise, tarafından sağlandığı tespit edilen çıraklık eğitimi,

meslekî eğitim 25 yüksek öğrenim

EŞ ÇOCUK ANNE VE BABA

GEN EL ŞA RT LAR

BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER

22

BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER

Mezun Olanlar:

Lise Mezunları 20 yaşına kadar

Üniversite Mezunları 25 yaşına kadar

+ 2 yıl daha Bakmakla Yükümlü

Olunan Kişi

SAĞLIKTAN YARARLANMA ŞARTLARI

 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması (yeşilkart ve emekli olanlar hariç)

 Prim ve prime ilişkin borcunun bulunmaması (İsteğe bağlı sigortalılar ve yabancı uyruklu vatandaşlar için)

 Prim ve prime ilişkin 60 günden fazla borcunun bulunmaması (4/b’liler ve 60/g sigortalıları için)

24

PRİM ŞARTI ARANMAYAN DURUMLAR

 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,

 Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,

 Trafik kazası halleri,

 Acil haller,

 İş kazası ile meslek hastalığı halleri,

 Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,

 Analık hali,

 Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali

G.S.S. SONA ERME

 Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle daha bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

 Kanunun 60/1-(a) kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar, (4 üncü maddenin birinci

fıkrasının (a), (b), (c) bendine tabi çalışan zorunlu sigortalılar) sigortalıklarının sona erdiği

tarihten itibaren

10 gün

süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar.

26

HAZİNE

Devlet Katkısı ve Açık Finansmanı

SGK

Sözleşmeli Sağlık Hizmet Sunucuları

Vatandaşlar

Prim

Ödeme

Fatura

GENEL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİ

KURUMCA FİNANSMANI SAĞLANAN VE SAĞLANMAYAN SAĞLIK HİZMETLERİ

Finansmanı Sağlanan S. H.

(63.md) Finansmanı Sağlanmayan

S.H.(64.md.) -Koruyucu sağlık hizmetleri

-Ayakta veya yatarak; muayene,

-Analık sebebiyle ayakta veya yatarak;

muayene,

-Ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi,

- Yardımcı üreme yöntemi tedavileri,

- Sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.

-Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri.

-Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.

-Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,

- 63 üncü maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri.

28

SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI SÖZLEŞME VE PROTOKOLLER

 Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastanelerden Sağlık Hizmeti Alınması

• 01.01.2009 tarihinde;

götürü bedel (global bütçe)

• Protokolden Önce; her hasta için ayrı fatura düzenlenmekteydi.

Ödemeler fatura ve eki belgelerin incelemesi tamamlandıktan sonra sağlık hizmeti sunucularına yapılmaktaydı.

• Protokolden Sonra; SGK’nın talep etmesi halinde istenen bilgi ve belgeler en geç bir ay içerisinde Kuruma gönderilmektedir. Götürü bedel ödemeleri önceden belirlenen bir takvime göre doğrudan Sağlık Bakanlığına yapılmaktadır.

SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI SÖZLEŞME VE PROTOKOLLER

 Üniversitelere ve Belediyelere Bağlı Hastanelerden Sağlık Hizmeti Alınması

• 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesi dayanak alınarak her biriyle ayrı ayrı olmak üzere üniversitelerle/belediyelerle protokol yapılmaktadır.

 Türk Silahlı Kuvvetlerine Bağlı Hastanelerden Sağlık Hizmeti Alınması

• İlk protokol 15/06/2007 tarihinde,

• Sonraki protokol Ocak 2012 tarihinde yürürlüğe girmiştir.

• Daha sonra, 2012 ve 2013 yılları için SGK ile TSK arasında “3. Basamak Askeri Sağlık Hizmeti Sunucuları İçin Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmesi” yapılmıştır.

• TSK İç Hizmet Kanunu ve Sözleşmeli Erbaş ve Er Kanunu kapsamındaki kişilerin sağlık giderleri SGK tarafından ödenecek götürü bedel kapsamı içerisinde yer almamaktadır. (TSK sağlık hizmeti sunucuları haricinde SGK ile sözleşmeli diğer sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmetleri bedelleri hariç olmak üzere)

30

SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI SÖZLEŞME VE PROTOKOLLER

 Özel Hastanelerden Sağlık Hizmeti Alınması

SGK ile özel sağlık hizmeti sunucuları arasında hizmet satın alım sözleşmesi imzalanmaktadır.



Tüm branşlarla sözleşme;

ruhsatında/faaliyet izin belgesinde yer alan tüm branşları (Ağız ve diş sağlığı hariç) kapsar.



Kısmi (branş bazlı) sözleşme;

(Gammaknife/Cyberknife) ile acil branşlarını kapsar.

33 / 139

KATILIM PAYI

 Katılım payı; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutardır.

 Katılım payı uygulanacak sağlık hizmetleri

• Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi (Aile hekimleri hariç)

• Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar,

• Vücut dışı protez ve ortezler,

• Yardımcı üreme yöntemi tedavileri.

32

34 / 139 1- Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı

Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı alınmamaktadır.

Diğer sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları şu şekildedir;

a) İkinci basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında 6 TL

b) Üniversiteler ile ortak kullanılan Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerinde 7 TL

c) Üniversite hastanelerine bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında 8 TL ç) Özel sağlık hizmeti sunucularında 15 TL

Birinci basamak sağlık kuruluşları muayeneleri, Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve acil haller hariç olmak üzere 10 gün içerisinde aynı uzmanlık dalında farklı sağlık hizmeti sunucusuna yapılan başvurularda bu maddede belirtilen ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tutarları 5 TL artırılarak tahsil edilir.

KATILIM PAYI

33

2 - Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı:

Kurumca bedeli karşılanan ilaçlar için Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınır.

Ayrıca her bir reçete için;

a) 3 kutuya kadar (üç kutu dâhil) temin edilen ilaçlar için 3 TL, b) 3 kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için 1 TL,

olmak üzere katılım payı alınır.

KATILIM PAYI

34

3 - Tıbbi malzeme katılım payı :

Vücut dışı protez ve ortezlerden,

a) Görmeye yardımcı tıbbi malzemelerden, b) Ağız protezlerinden

c) Sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen diğer protezler ve ortezlerden,

katılım payı alınır.

Vücut dışı protez ve ortezlerden, Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır. Ancak katılım payı tutarı vücut dışı protez veya ortezin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin %75’ini geçemez.

%75’lik üst sınırın hesaplanmasında her bir protez ve ortez bağımsız olarak değerlendirilir.

KATILIM PAYI

KATILIM PAYI

4 - Yardımcı üreme yöntemi katılım payları :

Bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi dışındaki yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde birinci denemede %30, ikinci denemede

%25, üçüncü denemede %20 oranında olmak üzere bu tedaviler için belirlenen bedeller üzerinden katılım payı alınır.

36

 İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına yakalanan sigortalılardan

 Askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetlerinden

 Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetlerinden

 5510 sayılı Kanunun 94 üncü maddesinde tanımlanan kontrol muayenelerinden

 Acil servislerde verilen sağlık hizmetlerinden (“Yeşil alan muayenesi”

olarak Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere)

 Bedeli Kurumca karşılanmayan ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenelerinden

 Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme yapılmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimi muayenelerinden

KATILIM PAYI ALINMAYACAK HALLER, SAĞLIK

HİZMETLERİ VE KİŞİLER

 Sağlık Hizmet Sunumu Bakımından Basamaklandırılamayan Sağlık Kurumları/Kuruluşlarında sunulan sağlık hizmetlerinden

 Kurumca finansmanı sağlanan kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinden

 Kronik hastalıklarda, kişilerin bu hastalıkları ile ilgili uzmanlık dalındaki ayaktan muayenelerinden

 Tetkik ve tahliller ile diğer tanı yöntemlerinde kullanılan ilaçlardan

 Tıbbi sarf malzemelerinden

 Organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetlerinden

 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet

Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşlerinden

KATILIM PAYI ALINMAYACAK HALLER, SAĞLIK HİZMETLERİ VE KİŞİLER

38

 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden

 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden

 2828 sayılı Kanun hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerden

 Harp malullüğü aylığı alanlar ile 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu

kişilerden

 Vazife malûllerinden

 Kurumca iade alınan tıbbi malzemelerden

KATILIM PAYI ALINMAYACAK HALLER, SAĞLIK

HİZMETLERİ VE KİŞİLER

KATILIM PAYI ALINMAYACAK HALLER, SAĞLIK HİZMETLERİ VE KİŞİLER

 Polis akademisi ile fakülte ve yüksekokullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerden

 Harp okulları ile fakülte ve yüksekokullarda, Türk Silahlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksekokulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylardan

 19.05.2011, 23.10.2011 ve 9.11.2011 tarihlerinde meydana gelen depremler sonucunda yaralanan veya sakat kalanlara verilecek protez, ortez, araç ve gereç bedellerinden

 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar sağlanacak sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmaz.

40

İLAVE ÜCRET

 İlave Ücret

Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarının; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden alabildikleri ücrettir.

 Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında

Öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında verilen sağlık hizmetleri için poliklinik muayenelerinde bir katını, diğer hizmetlerde yüzde ellisini geçmemek üzere alınabilir.

Ancak alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçemez.

 Bakanlar Kurulu kararıyla, SUT ve eklerindeki fiyatların iki katı olarak belirlenmiştir.

 İlaç ve tıbbi malzemelerden ilave ücret alınmaz.

İLAVE ÜCRET ALINMAYACAK SAĞLIK HİZMETLERİ

 Acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri (yeşil alan hariç)

 Yoğun bakım hizmetleri,

 Yanık tedavisi hizmetleri,

 Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),

 Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,

 Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri,

 Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,

 Hemodiyaliz tedavileri

 Kardiyovasküler cerrahi işlemleri. (İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç)

42

Dinlediğiniz için Teşekkür Ederim.

AHMET AÇIKGÖZ