31.05.2006
Ayşe Buğra ve Çağlar Keyder ile Sosyal Politika Forumu’ndan Ö. Madra: Günaydın Çağlar
Ç. Keyder: Günaydın Ömer A. Haligua: Günaydın Ç. Keyder: Günaydın
Ö. Madra: Evet, epey bir aradan sonra sesini duymak gayet iyi geliyor. Bugün sağlık üzerinde biraz duracağız herhalde küreselleşmenin getirdiği sağlık meseleleri...
Ç. Keyder: Evet, tam da o. Daha doğrusu küreselleşmenin özgül koşulları ve niçin Amerikan sisteminin bütün dünyayı etkilediği--ama sağlık sektörüne bakarak. Siz de yakın zamanda konuştunuz galiba: sağlık sektöründe yeni birtakım sorunların ortaya çıktığı artık çok aşikar. Özellikle de sağlık personelinin küreselleşmesi çerçevesinde...
Ö. Madra: bu hastabakıcılar...
Ç. Keyder: Hastabakıcılar ve doktorlar meselesi. O birinci konu. İkincisi de dünkü gazetede vardı tam detaylarını bilmiyorum ama bir ilacın, bir mide ilacının Türkiye’deki sağlık sigortası tarafından, yani SSK ya da Emekli Sandığı veyahut da şimdi giderek tabii Genel Sağlık Sigortası, kabul edilip edilmeyeceği veyahut da genelde böyle bir denetim mekanizmasının nasıl olması gerektigine ilişkin bir haber. Bu ikisini konuşmak istiyorum Şöyle birşey var: şimdi biz küreselleşme diyoruz, kapitalizm diyoruz, biraz genel ve soyut laflar ediyoruz. Mesela bugünkü kapitalizm için fikri mülkiyet ne kadar önemlidir, patentler ne kadar önemlidir, TRIPS ne yapmıştı, Dünya Ticaret Örgütü ne yapmıştı vs.
derken kurumlar ve ulusal düzeydeki özgül kapitalist örgütlenmeler sanki etkili değilmiş gibi konuşuyoruz. Oysa bunlar çok önemli; onu anlatmaya çalışacağım.
İki konu dedim: önce sağlık personelinin küreselleşmesi meselesine şu şekilde bakmak mümkün. Bir kere tabii sağlık ile ilgili her olay büyük gündem yaratıyor. Çünkü bu insanların kendilerini güvende hissetmeleri için çok önemli, sağlık açısından önlerini görebilmeleri insanlara çok büyük bir güven veriyor; ve de sağlık hiçbir zaman kişisel çözümler kabul etmeyen bir konu. Yani tamam cebinizden para harcayabilirsiniz ama sonunda bir doktor ile bir hastane ile yani bir kurumla karşı karşıyasınız ve bunlar tamamen toplumsal olaylar, toplumun birtakım sorunları nasıl çözdüğü ile çok ilişkili, ona göre şekillenen şeyler. Fakat genelde zaten insanlar sağlıkla ilgili çözümleri devletten bekliyorlar, yani sağlık meselelerini bir vatandaşlık hakkı olarak görmeye başlamışlar...
Dolayısıyla devletin de bu işte nasıl bir tutum aldığı, nasıl bir çözüme ulaştığı çok önemli. Bunlar genel olarak kültür ile ve de insanların topluma ve toplumsal çözümlere nasıl baktıklarıyla ilişkili şeyler ama bir de ekonomisine baktığımız zaman olayın çok muazzam boyutlarda olduğu hemen ortaya çıkıyor. Yani şimdi kapitalist bir sektör olarak
bakalım olaya, kapitalist bir aktivite ya da kapitalistlerin de ilgilendiği birşey olarak:
dünya GSMH’nin aşağı yukarı yüzde 8’i sağlık harcamaları.
Ö. Madra: Çok büyük bir oran tabii
Ç. Keyder: Muazzam birşey ve de çok hızla büyüyen bir sektör, yani diğerlerine oranla daha hızlı büyüyor. Bu rakam pek çok yerde değişiyor, mesela GSMH’nın Amerika’da yüzde 16’sı, Avrupa Birliği içinde ise yüzde 9-10’u civarında seyrediyor, Türkiye’de daha düşük, yüzde 7, ama düşünülen Genel Sağlık Sigortası gerçekleştiğinde bu oran tabii ki yükselecek. Bu sektörün içinde belki de en çok gündemde olan ve en kapitalist bir şekilde örgütlenmiş olan kısım ilaç tabii ki ve o da aşağı yukarı toplamın dörtte biri, yani dünya GSMH’nin yüzde 8’i olan sağlık harcamalarının dörtte biri ilaç sektöründe. Bu da bildiğimiz gibi büyük çapta çok büyük ilaç şirketlerinin elinde. Şimdi burada bunu bırakayım, birinci konuya gelelim, yani sağlık sektörü profesyonellerinin küresel bir işgücü piyasası çerçevesinde nasıl oradan oraya gittikleri.
Ö. Madra: Hemşireler, doktorlar...
Ç. Keyder: Hemşireler, doktorlar, eczacılar hatta...Şimdi esas olarak bu elemanları alan yani ithal eden devletler neo-liberalizmin en çok yerleşmiş olduğu devletler. Bu birinci boyut. İkincisi, bunlar İngilizce konuşan ülkeler çünkü hiçbir Afrikalı veya Filipinli hastabakıcı Türkçe bilmiyor, Almanca bilmeleri de uzak bir ihtimal ama İngilizce bilmeleri çok muhtemel çünkü kolonyalizmin mirası olarak Gana’da, Zimbabwe’de, Filipinler’de İngilizce konuşan, İngilizce eğitim gören birçok insan var. En çok ithal edenler Amerika, İngiltere, Avusturalya, Yeni Zelanda ama Amerika tabii büyük farkla önde. Şimdi bu nasıl olmuş, niye Amerika ve İngiltere kendi kendisine yetecek eleman yetiştirmiyor? Gayet basit, bu neo-liberalizm devleti küçültme adına pahalı eğitimleri kısmış. Yani hiç kimse hastabakıcı yetiştirmek için, doktor yetiştirmek için gereğinden fazla yatırım yapmamış, eğitimi ucuza maletmeye çalışmışlar, bunun sonucunda mesela Amerika bizim ihityacımız var diye düşündükleri hastabakıcı sayısının ancak yarısını yetiştiriyor.
Ö. Madra: Büyük bir açık var zaten..
Ç. Keyder: Büyük bir açık var. İngiltere doktorlarının sadece yüzde 70’ini kendisi yetiştiriyor, geri kalanını dışarıdan alıyor. Şimdi buradan yola çıkarak diyebiliriz ki demek bunlar tıp okullarına veyahut hemşirelik okullarına yatırım yapmadılar. Ama biraz daha baktığınız zaman şöyle birşey çıkıyor: aslında gerek Amerika’da gerek Avusturalya’da, Yeni Zelanda’da dünya ortalamalarına nazaran çok daha fazla eleman istihdam ediyorlar, aslında bu kadar eleman istihdam etmek gereksiz. Yani kendi düzenlerinin çok bozuk olmasından dolayı fazla sayıda doktorla, hemşireyle, hastabakıcıyla çalışmak gibi bir sorun ortaya çıkıyor. Yani sistemin bozukluğundan dolayı az doktorumuz, az hemşiremiz var gibi yapay birtakım darlıklar ortaya çıkıyor.
Şöyle söyleyeyim: çok daha az doktorla, hemşire ile Amerika’ya ya da İngiltere’ye nazaran çok daha iyi neticeler alan sistemler var. Yani bir anlamda bu kıtlık yapay bir kıtlık, tamamen kurumların kötülüğünden gelen bir kıtlık. Bunu şöyle ifade etmek
mümkün, Amerika’daki sağlık kurumları tamamen fazla iş yapmaya, herşeyi çok pahalıya mal etmeye yönelik. Bildiğin gibi sigorta şirketlerinin bu yapılan harcamaların neredeyse yüzde 25’ini ceplerine koyduğu öyle bir sistem kurulmuş ki tamamen fazla, hatta gereksiz sarfetmeye yönelik. Yani tamamen sağlık sektöründeki ilaç şirketlerinin, tanı cihazları yapan şirketlerin kar etmesine yönelik bir sistem ortaya çıkmış. Sonunda ne oluyor? Afrika’dan, Filipinler’den hastabakıcıları getiriyorlar, Gana’dan doktorları getiriyorlar. Dünya Sağlık Örgütü bildirilerle sürekli bunun altını çiziyor: Afrika’da şu anda mesela ilaç krizi yok personel krizi var; örneğin Gana’da mezun olan doktorların yüzde 80’i beş yıl içinde ayrılıyormuş. Yani bu tam bir beyin göçü ve tam bir böyle bir tersine sübvansiyon.
Ö. Madra: Evet, son derece yüksek verimli bir alanda üstelik, büyük yatırımla sağlık yatırımı, tıp eğitiminin uzun ve pahalı olması...
Ç. Keyder: Tıp eğitimi çok pahalı birşey tabii. Ve de maaşlar, ücretler o kadar farklı ki.
Bir doktor Afrika’dan ya da Hindistan’dan geliyor, Amerika’da hastabakıcılık yapmaya razı oluyor...
Ö. Madra: Onun doktor olarak kendi ülkesinde alacağı maaştan daha yükseğine hastabakıcı oluyor.
Ç. Keyder: Çok çok daha fazla alıyor, çalışma koşullarının daha iyi olduğunu düşünüyor vs. Yani sonuçta öyle bir sistem kurmuş ki Amerika özellikle, fakat genelde neo-liberal devletler diyelim, bu sistemin bozuklukları dolayısıyla dünya sağlık sektöründe yeni sorunlar çıkartıyorlar. Demek istediğim şu: olayı sadece kapitalizmin bozukluğu olarak düşünmek biraz fazla soyut düzeyde koyuyor; Amerikan sisteminin bozukluğu bu anlamda çok şeyi karıştırıyor ve kötü neticeler doğuruyor.
Ö. Madra: Evet, daha rasyonel olarak işleyen sağlık sistemlerine başka yerlerde rastlamak mümkün oluyor diyorsun?
Ç. Keyder: Kesinlikle. Amerikan sisteminin bozukluğu dolayısıyla bir küresel dengesizlik ortaya çıkıyor. Amerikan sisteminin bozukluğundan kaynaklanan bu küresel dengesizlik tabii başka yerlerde de kendini gösteriyor. Buradan ikinci konuya geçelim: bu demin söylediğim dünkü gazetede sözü edilen hangi ilaçlar yazılabilir, hangileri yazılmayabilir meselesi. Bu bir denetim olayı.
Ö. Madra: Dünkü haberi bir şey yaparsak. Hem çok pahalı bir ilacı yazmakta oldukları için doktorların belli bir ilacın bir yılda müthiş eskisine oranlar 200 küsür kat fazla satılması olayı, değil mi?
Ç. Keyder: Evet. Şimdi olayın detaylarını bilmiyoruz, gazetelere de her zaman güvenemiyoruz fakat genelde böyle bir sorun var. Biliyorsun Reagan-Thatcher döneminden beri hepimize söylenen ya da bütün bu sistemlerin en çok yapmaya çalıştıkları şey bir yandan özelleştirme, bir yandan da “de-regulation” dedikleri olay, yani bir anlamda denetim mekanizmalarını ortadan kaldırmak. Ne demek denetim
mekanizmalarını ortadan kaldırmak? Kapitalizm bir yandan işliyor ama özellikle 20.
yüzyılda 1980lere kadar gelişmiş çok karışık, çok iç içe girmiş denetim mekanizmaları var. Bunların bazıları mesela çevre ile ilgili, diyorlar ki “evet, siz üretim yapın ama çevre ile ilgili şu noktaları da kaale almanız gerekecektir, şunları da yapamazsınız”. Ya da antitröst kuralları, yani “tamam şunu yaparsınız ama kartel kuramazsınız veyahut tekel olamazsınız” gibi. Bunlar denetim mekanizmaları fakat bu denetim mekanizmaları içinde bizim gözümüzün tam önünde olmayan ve sürekli işleyen yüzlerce kurul var ortalıkta.
Mesela ilaç sektöründe hepimizin duyduğu Amerika’da meşhur Federal Drug Agency vardı biliyorsun.
Ö. Madra: Evet FDA.
Ç. Keyder: FDA bakar, ilaçların kontrolünü sağlar, test edilmeleri, klinik testlerlerden geçti mi geçmedi mi vs. gibi. Şimdi bu Reagan-Thatcher döneminde dediğim gibi o zamanki kapitalizme karşı ikili bir atak vardı. Diyorlardı ki çok devlet var bu işin içinde dolayısıyla özelleştirme lazım. İkincisi bu denetim kurulları yani ortaya konulmuş çeşitli kurallar çok fazla ayak bağı oluyor, dolayısıyla de-regulation lazım, bu düzenlemeleri, denetimleri gevşetmek gerekiyor. Bu aslında yapıldı, yani çok büyük çapta denetim zayıfladı. Nasıl birşey ortaya çıkıyor denetim zayıflayınca? Şirketler neredeyse istedikleri gibi at oynatmaya başlıyorlar, yani piyasa iyidir, herşey mübahtır gibi bir yaklaşımla o zaman şirketler bırakalım istedikleri gibi rekabete girsinler, istediklerini yapsınlar. Şimdi burada korkunç bir dengesizlik ortaya çıkıyor şu anlamda, bir kere sağlık gibi bir sektörde tüketicinin sağlık profesyonelleri kadar ya da ilaç şirketleri kadar bilgiye sahip olmasına imkan yok. Yani muazzam bilgi dengesizliği var, biliyorsun bu Stiglitz’in ve Akerlof’un 2001’de Ekonomi Nobel’i almalarındaki konuydu: bilgi dengesizliklerinin piyasayı nasıl bozduğu.
Şimdi sağlık gibi bir olayda ben kişi olarak doktora gitmişim, doktor bana bir ilaç vermiş benim bu ilacı bilmeme, kontrol etmeme ya da bunun hakkında yeteri kadar bilgi sahibi olup da o ilacı değil bu ilacı kullanmam gerekir gibi bir seçimde bulunmama imkan olmadığı için denetim kurulları buralarda eskiden çok gelişmişti. Yani FDA bana ya da ilaç şirketine “onu yapma bunu yap”, ya da “bu yeteri kadar farklı değil bundan vazgeç”diyebiliyordu. Ama bu Reagan-Thatcher dönemi sonrasındaki “de-regulation” ile denetim kurulları çok zayıfladı. Şimdi gene geçen ay gazetelere yansıyan bir haber:
Amerikan Tabipler Birliği’nin ufak bir kolu yüksek tansiyon olayları ile uğraşan doktorlar. Bir ilaç şirketi bu kurula 750 bin $ vermiş. 750 bin $ vermelerinin direkt ya da indirekt -bilmiyoruz onu tabii– sonucu olarak bu yüksek tansiyon ile uğraşan doktorlar yüksek tansiyon kriterlerini yeniden tanımlamışlar, demişler ki yüksek tansiyon bundan böyle 14 değildir de 13tür. Şimdi bu tabii dediğim gibi dolaylı mı dolaysız mı bilmiyoruz, ama bir ilaç şirketi 750 bin dolarlık bir yatırım ile 20 milyar dolarlık bir piyasayı etkiliyor. Aynı olay mesela kolesterolda da başka birşeyde de olabilir. Yani öyle bir durum ortaya çıktı ki sağlık sektörünün ötesinde de çok daha genel olarak siyasi yatırımlar en çok kar getiren yatırımlar olmaya başladı. Yani siz gidiyorsunuz bir parlamenteri 1 milyon dolara satın alıyorsunuz, ondan sonra o parlamenter size 1 milyarlık bir getiri getiriyor çünkü ona göre karar aldırıyor.
Ö. Madra: Kanunlar, yasalar öyle geçiyor tabii
Ç. Keyder: Amerika’nın özelliği bu, yani her yerde olabilir ama Amerika bu işin en vahim olarak gözüktüğü yer. Yani bu yüksek tansiyon doktorları bunu yaptılar yapmadılar bilmiyoruz fakat çok daha örgütlü düzeyde ve çok daha gözükür şekilde FDA’da da aynı şey olmaya başladı. Yani şimdi Amerikan Federal İlaç Bürosu örneğin bu gene geçen altı ay içinde Merck şirketinin ürettigi Vioxx diye bir ilaç kalp sektesine neden oldu mu olmadı mı diye birtakım şüpheler vardı. Büyük bir skandal oldu. Mesela o Vioxx’un ilk araştırmasında ortaya çıkıyor ki bütün danışma kurullarındaki insanlar aslında büyük ilaç şirketlerinden çok büyük paralar alan insanlarmış. Yani şimdi ortaya çıkan olay şu: siz enerji politkanızı petrol şirketlerinden para alan insanlara veriyorsunuz, iletişim politikanızı telekom şirketlerinden para alan insanlara havale ediyorsunuz, ilaç politikanızı ilaç şirketlerinden... Yani dengesizlik çok: büyük şirketler ve denetimden imtina etmeye çalışan bir devlet. Dolayısıyla Adam Smith’in, Polanyi’nin, Braudel’in, yani tam marksist olmayan ama kapitalizmin iyi işlemesini de isteyen insanların korktuğu şey ortaya çıkıyor. Eğer bu kapitalistler devlete kanca atarlarsa, o zaman piyasanın işlemesine izin vermezler meselesi.
Ö. Madra: Evet, kainatın efendisi halini alıyorlar.
Ç. Keyder: Evet, çünkü eğer piyasa ile siyaset arasındaki sınırı çekemezsen o zaman ortaya politik kapitalizm çıkıyor. Biliyorsun bir ara Doğu Asya’yı eleştirirken “crony capitalism” derlerdi, yani ahbap-çavuş kapitalizmi. Tam bu ortaya çıkıyor yani politik kapitalizm. Eskiden şikayet ettiğimiz ve de neo-liberallerin piyasa bunları giderecek dedikleri olay: lobiciliğe ve siyasi yatırımlara en büyük getiri vs. Bu eskiden bildiğimize nazaran çok bambaşka bir kapitalizm. Bunun neticelerinden bir tanesi o dün gördüğümüz haber. Yani böyle bir yatırım sonucunda bir ilaç şirketi gidip FDA’ya ya da doktorlara – daha çok doktorlara- diyebiliyor ki bakın benim yeni ilacım var, hastalara onu verin. Bir örnek vereyim: mide ilaçları sektöründe Prilosec diye bir ilaç vardı, herkes bunu biliyordu ve fena bir ilaç değildi. Bu ilacın patentinin düştüğü gün aynı şirket aşağı yukarı aynı ilacı yeni bir adla çıkardı, Nexium diye, muazzam fiyat farkı ile çünkü öbürünün patenti düşmüştü, jenerik olunca tabii fiyatı birdenbire onda-birine düşüyor.
Nexium adlı yeni ilacın çok az farkı var, aynı işi görüyor. Fakat tabii bütün doktorlar Nexium’a geçtiler çünkü Nexium muazzam propoganda yaptı, üretici şirket herhalde doktorlara seyahatler, konferanslar vs. verdi, onları tam bilemiyoruz. Sözünü ettiğimiz haber de aşağı yukarı o çerçevede. Yani aslında çok az farklı olan üç dört tane ilaç var ortalıkta, bir tanesi ucuz, diğerleri patentli olduğu için çok pahalı. Piyasa kuramına göre bunların rekabete girmesi gerekiyor, ama rekabet pazarda olmuyor çünkü satın alacak insanların malumatı sıfır, büyük bir malumat dengesizliği var dolayısıyla rekabet denetim kurullarını, doktorları etkilemekte vs. cereyan ediyor.
Şimdi, bu olayın önemi şu: Amerika böyle uygulamalara izin verdiği için ya da Amerikan sistemi böyle şeylerin olmasını bir yerde özendirdiği için Amerika’da olan herşey gerek direkt gerekse daha dolaylı etkilerle hemen bize yansıyor, hemen dünyaya yansıyor. İlaç şirketleri aynı şekilde, mesela bir kere Amerika’da kabul edilen bir ilaç hemen ilaç şirketleri tarafından burada lanse ediliyor. Tıp dergileri de istmeyerek bu mekanizmanın
içinde yer alıyorlar: geçenlerde biliyorsun meşhur tıp dergisi New England Journal of Medicine’in editörü “bizim artık yayınladığımız makalelerin ne kadarı gerçektir ne kadarı ilaç şirketleri tarafından finanse edilmiştir bilemiyoruz” dedi. Konferanslar, seyahat eden doktorlar vs. bütün bu olay, yani Amerika’nın özgül kurumsal bozukluğu ve dengesizliği, oradaki bu denetim kurullarının zayıflığı ve de giderek siyasi kapitalizm haline gelmiş olması bütün dünyayı aynı şekilde etkilemeye başlıyor.
Buradan genel bir sonuç çıkarmak gerekiyor bence. Bir kere, çok aşikar olan sonuç kapitalizm sağlığımıza iyi gelmiyor, bu kesin. Fakat biraz daha pratik bir sonuç çıkaralım çünkü yarın sosyalizm gelmiyor. Eğer Türkiye devleti hakikaten bu işlerden kendisini biraz dışarı çıkarmak istiyorsa, yani tamam bundan böyle hastaneleri ben işletmeyeceğim, sağlık sektörünün tamamını ben örgütlemeyeceğim vs. diyorsa, çok güçlü denetim mekanizmaları kurması gerekiyor. Ama bu denetim mekanizmalarını kurmak için de çok büyük paralar ve ekspertiz lazım çünkü bu işler uzmanlık işi, ilaçta olsun, telekomda olsun devletin özelleştirme yaptığı büyük sektörleri o sektörde hizmet veren şirketler kadar iyi bilen, o şirketlerin istihdam ettiği uzmanlar kadar iyi uzman olan elemanları devletin istihdam edebilmesi ve bu şekilde denetim mekanizması kurabilmesi gerekiyor.
Yani devlet rüşvet almayacak kadar iyi maaş verecek; kendi uzmanlarının iğfal edilmesini önleyebilecek. Bunları yapmak da kolay iş değil. Büyük şirketler ile devletler arasında korkunç bir dengesizlik var, özellikle de devleti küçültme sürecinin sonrasında...
Devletler bu uzmanlığı, bu ekspertizi nasıl sağlayacak? Bu kapitalizmin iyice çürümesini ve bunun maliyetini hepimizin taşımasını nasıl önleyecekler?
Ö. Madra: Evet, bunun bir başka yönüne George Monbiot son yazısında değinmiş, gayet ilginç, gözüme çarptı, bu özelleştirme inşaat sektöründe de mesela özellikle binaların yalıtılmasının ne kadar önemli olduğu artık biliniyor küresel iklim değişikliğini, ısınmayı önlemek için. Fakat bu deregüle edildiği için denetçiler hiç bakmıyorlarmış bir bina yalıtılmış mı yalıtılmamış mu diye, bakanları da bir daha tutmuyorlarmış, sert olan denetçileri de, başkasını gönder diyorlarmış, böylece yalıtımın aslında hayati önemi olmadığı gibi bir sonuca varıyorlarmış. Sadece gezegeni öldürmek gibi bir sorunu var diyor ama...
Ç. Keyder: Çünkü daha fazla yakıt harcayacak.
Ö. Madra: Muazzam tabii yakıt harcıyor. Çok büyük indirimler sağlanması mümkünken yapmıyorlarmış, büyük bir problem de burada gözüküyor deregüle edildiği için diyor mesela. Böyle de enteresan bir durum.
Ç. Keyder: Evet, tabii küresel etkileri de muazzam. Ama Türkiye gibi, Gana gibi yoksul bir ülkeye baktığımız zaman, biliyoruz GSMH’sini, ya da sağlığa ne kadar harcayabileceğini. Bir denetim kurulu mesela onda biri fiyatına olan, ama aynı işi gören bir ilacın bundan böyle yazılmasını söylediği anda, birden muazzam bir tasarruf yapmış oluyor. Önümüzde GSS’nin hayatta kalıp kalamayacağı sorunu var; bu tür bir denetim olmadığı takdirde işlemesi o kadar zor ki...Aslında bence iyi niyetli ve belki de bayağı bir çözüm getirebilecek bir tasavvur, bir girişim, fakat etkili bir denetim mekanizmasını kuramazsa sonuç başarılı olamayacak.
Ö. Madra: Bu Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası yasasından söz ediyoruz değil mi?
Ç. Keyder: Evet GSS dediğimiz o.
Ö. Madra: Peki çok teşekkürler, epey bir içimiz de aydınlanmış oldu, teşekkürler Ç. Keyder: Peki Ömer, ben de teşekkür ederim, hoşçakal.
