KONSERVAT‹F TEDAV‹YLE DÜZELME ELDE ED‹LEMEYEN K O N J E N ‹ T A L PES EK‹NOVARUSTA CERRAH‹ TEDAV‹*
SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL PES EQUINOVARUS THAT CANNOT BE CORRECTED BY CONSERVATIVE METHODS
Konjenital pes ekinovarusta (PEV) konservatif tedaviyle baflar› elde edilemeyen ve geç baflvuran olgularda cerrahi tedavi uygulan›r. Erken cerrahi tedavi fibrozis, nedbeleflme ve eklem kat›l›¤›n› indükledi¤inden cerrahi tedavi için en az üç ay beklemek gereklidir. Klini¤imizde 1997-2001 y›llar› aras›nda konjenital PEV tan›s› ile Kite yöntemi ile ilk basamak tedavileri yap›l›p tam düzelme sa¤lanamayan 15 hastan›n 24 aya¤›na cerrahi tedavi uyguland›.
Hastalar›n ortalama yafl› 11 (6-36) ay idi. Hastalar›n 4’ü k›z, 11’i erkek olup; 10’unda bilateral, 3’ünde sol ve 2’sinde sa¤ PEV mevcuttu. On alt› aya¤a komplet subtalar gevfletme (CSTR), 4 aya¤a afliloplasti, 4 aya¤a posteromedial gevfletme uyguland›. Hastalar›n ortalama takip süreleri 36 (10-84) ay olup; sonuçlar Simons kriterlerine göre de¤erlendirildi¤inde 19 (%79) ayakta baflar›l›, 5 (%21) ayakta baflar›s›z sonuç al›nm›flt›r. ‹ki olguda cilt nekrozu geliflmifl, yara takibi ile sekonder giriflime gerek kalmadan sorunsuz iyileflmifltir. Baflar›s›z sonuç ald›¤›m›z 5 aya¤›n dördüne CSTR, birine ise posteromedial gevfletme uygulanm›flt›. Komplet subtalar gevfletme yara yeri sorunlar› ve
“over” korreksiyon gibi komplikasyonlar› olmas›na karfl›n tam bir düzelme sa¤layabildi¤inden, bizim de ço¤u olgu- muzda tercih etti¤imiz gibi günümüzde en s›k kullan›lan cerrahi prosedürdür.
Anahtar Sözcükler: Çarp›k ayak; konjenital pes ekinovarus/cerrahi/tedavi; komplet subtalar gevfletme.
Congenital pes equinovarus (PEV) cases, who are late admitted or conservative treatment was unsuccessful, are surgically treated. Since early surgical treatment induces fibrosis, scar formation and joint stiffness; it is necessary to delay surgery at least for 3 months. Twenty-four feet of 15 patients diagnosed as congenital PEV and treated con- servatively by Kite method but not corrected completely were treated surgically in our clinic during 1997-2001.
Mean age of the patients was 11 (range, 6-36) months. Four patients were female and 11 patients were male. 10 patients had bilateral PEV while 3 had in left hand side and 2 had in right hand side. 16 feet were treated by com- plete subtalar release (CSTR), 4 by posteromedial release and 4 by achiloplasty. Mean follow-up period of the patients was 36 (range, 10-84) months. When the results were evaluated according to Simons criteria, there were 19 (79%) successful, 5 (21%) unsuccessful results. There were 2 skin necrosis healed by wound care without no requirement for secondary intervention. Four cases with unsuccessful results were treated by CSTR and 1 case was treated by posteromedial release. Although having some complications such as wound problems, over correction, etc; CSTR is the most favorable surgical procedure as we preferred in our most patients.
Key Words:Club foot; congenital pes equinovarus/surgery/treatment; complete subtalar release.
Güven BULUT, Gökçe MIK, Gültekin ÇEÇEN, Erman YANIK, Muzaffer YILDIZ Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
1 4 3 2 0 0 5 ; X V I ( 3 ) : 1 4 3 - 1 4 6
*Ortopedi ve Travmatoloji Buluflmas› 2004’te poster olarak sunulmufltur (19-23 May›s 2004, Belek, Antalya).
Baflvuru tarihi: 29.12.2005 Kabul tarihi: 20.11.2006
‹letiflim: Dr. Güven Bulut. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1415 e-posta: guvenbulut@yahoo.com
Birçok ortopedik cerrah konjenital pes ekinovarus (PEV) tedavisinin ilk basama¤›n›n konservatif ol- mas› gerekti¤i konusunda hemfikirdir.
[1-5]Yeni do¤an
döneminde tedavinin ilk basama¤› manipülasyon ve
seri alç›lamad›r.
[6]Konnektif dokudan oluflan liga-
man, eklem kapsülü ve tendonlar›n hayat›n ilk gün-
lerindeki elveriflli fibroelastik özellikleri konservatif tedavide avantaj sa¤lar.
[1]Erken cerrahi tedavi ise fibrozis, nedbeleflme ve eklem kat›l›¤›n› indükledi-
¤inden, cerrahi tedavi için en az üç ay beklemek ge- reklidir.
[6,7]Bu ilk üç ay, deformiteyi manipülasyon ve alç› ile düzeltmek için alt›n bir f›rsatt›r.
[1,6]Kon- servatif tedavi ile tam düzeltmenin elde edilemedi¤i durumlarda cerrahi tedaviye baflvurulur.
[ 7 - 9 ]T ü m PEV’li ayaklar ayn› de¤ildir. Bundan dolay› defor- mitenin kalan komponentleri dikkatlice de¤erlendi- rilmeli ve cerrahi planlamada bu anatomik yap›lar göz önünde tutulmal›d›r.
[9]HASTALAR VE YÖNTEM
Poliklini¤imizde 1997-2001 y›llar› aras›nda konje- nital PEV tan›s› konulan hastalara Kite yöntemi ile ilk basamak tedavileri yap›ld›; yöntemin yüksek ba- flar› oranlar›na sahip olmamas› ve hasta takiplerin- deki sorunlardan dolay›, tam düzelme sa¤lanamayan 15 hastan›n 24 aya¤›na cerrahi tedavi uyguland›.
Ameliyat edildikleri tarihte hastalar›n ortalama yafl›
11 (6-36) ay idi. Hastalar›n 4’ü k›z, 11’i erkek olup;
10’unda bilateral, 3’ünde sol ve 2’sinde sa¤ PEV vard› (fiekil I).
Bilateral olanlardan birinin bir aya¤› konservatif te- davi ile düzeldi (fiekil II); 16 aya¤a komplet subta- lar gevfletme (CSTR) (fiekil III, IV, V), 4 aya¤a afli- loplasti (fiekil V), 4 aya¤a posteromedial gevfletme (fiekil II) uyguland› (fiekil VI). Sadece ekin defor- mitesi kalanlarda afliloplasti yeterli oldu. Tam defor- mitelerde ise bir kriter göz önüne al›nmadan ameli- yata medial gevfletme ile bafllan›p, posterior kapsü- lotomi ve afliloplastiyle devam edildi; deformitenin klinik olarak düzelmesi yeterli ise ameliyat sonlan- d›r›ld›; de¤ilse Cincinnati insizyonu tamamlan›p la- teral gevfletme de yap›ld›.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 4 4
Bilateral 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sa¤ Sol
fiekil I. Hastalarda taraf da¤›l›m›.
fiekil III. Sa¤ pes ekinovarus, CSTR uygulanm›fl, takip süresi: 88 ay. Önden, arkadan ve yandan görünüm.
fiekil II. Bilateral pes ekinovarus, sa¤ posteromedial gevfletme, sol konservatif. Önden, arkadan ve yandan görünüm.
2 0 0 5 ; X V I ( 3 ) : 1 4 3 - 1 4 6
Konservatif Tedaviyle Düzelme Elde Edilemeyen Konjenital Pes Ekinovarusta Cerrahi Tedavi
1 4 5
B U L G U L A R
Pes ekinovarus tedavisinde iyi sonuç ifllevsel, a¤r›- s›z, plantigrad basan, normal ayakkab› giyebilen ayak elde edebilmektir. Hastalar›n ortalama takip sü- releri 36 (10-84) ay olup; sonuçlar Simons kriterle- rine göre de¤erlendirildi¤inde
[ 8 ]19 (%79) ayakta ba-
flar›l›, 5 (%21) ayakta baflar›s›z sonuç al›nd› (fi e k i l V I I). ‹ki olguda cilt nekrozu geliflti, yara takibi ile ikincil giriflime gerek kalmadan sorunsuz iyileflme oldu. Baflar›s›z sonuç al›nan 5 aya¤›n 4’üne CSTR, birine ise posteromedial gevfletme uygulanm › fl t ›. Bi- rinde rezidüel adduktus deformitesi için Heyman ameliyat› uyguland›, ayak bile¤i ve subtalar eklem hareket aç›kl›klar› k›s›tl› kald›¤›ndan baflar›s›z gruba dahil edildi. Baflar›s›z gruba giren di¤er 4 ayakta da ayak arkas› varusu, kavus ve ayak önü addüksiyonu nüks etti; 2’sinde ek olarak navikülerin dorsal sub- luksasyonu ve ayak önünün inversiyonu da saptand›.
T A R T I fi M A
Konjenital PEV’in birinci basamak tedavisi konser- vatif yöntemlerdir. Konservatif tedavinin sonuçlar›, cerrahi tedaviden daha baflar›l›d›r.
[ 1 - 5 ]K l i n i ¤ i m i z d e 2001 y›l›na kadar PEV’li yenido¤anlara Kite’nin yöntemi ile manipülasyon ve seri alç›lamalar uygu- lanmaktayd›. Yöntemin yaklafl›k 22 ayl›k tam düzel- me süreci gerektirmesi, hasta takiplerindeki sorunla- r› art›rm›fl ve tedavinin baflar› oran›n› düflürmüfltür.
[ 6 ]Konjenital PEV’de konservatif tedaviyle baflar› elde edilemeyen ve geç baflvuran olgularda cerrahi teda- vi uygulan›r. Üç ayl›ktan erken dönemde cerrahi te- davi afl›r› skar dokusu oluflumu nedeniyle tercih edilmemektedir.
[6,7]Üç ay ile bir yafl aras› yüksek re-
fiekil VI. Hastalarda uygulanan tedaviler.fiekil IV. Ayn› hastan›n ayak fonksiyonlar›.
fiekil V. Bilateral pes ekinovarus, sa¤ CSTR, sol afliloplasti uygulanm›fl. Önden, arkadan ve yandan görünüm.
fiekil VII. Hastalarda al›nan sonuçlar.
Aflil uzatma
Posteromedial gevfletme
CSTR
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Baflar›l› %79 Baflar›s›z %21
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 4 6
modelasyon potansiyeli ve aya¤›n yeterli büyüklü¤e eriflmesi nedeniyle cerrahi uygulama için ideal za- mand›r. Simons,
[6,8]cerrahi tedavi için aya¤›n 8 cm veya daha fazla büyüklükte olmas› gerekti¤ini sa- vunmufltur. Bensahel ve ark.’n›n
[9]tarif etti¤i “a la carte” yaklafl›m (tam korreksiyon elde edebilmek için gerekti¤i kadar gevfletme), bizim de tercih etti-
¤imiz yöntemdir. Kalan deformitenin tam veya par- siyel olmas›na göre komplet subtalar veya postero- medial gevfletme, posterior kapsülotomi ve aflilop- lasti, ayak önünün addüksiyonuna yönelik giriflim- ler seçilebilir.
Komplet subtalar gevfletme yara yeri sorunlar› ve
“over” korreksiyon gibi komplikasyonlar› olmas›na karfl›n, tam bir düzelme sa¤layabildi¤inden, bizim de ço¤u olgumuzda tercih etti¤imiz gibi, günümüz- de en s›k kullan›lan cerrahi prosedürdür.
K A Y N A K L A R
1. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg [Am] 1992;74(3):448-54.
2. Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg [Am]
1980;62(1):23-31.
3. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic club- foot. A thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg [Am] 1995;77(10):1477-89.
4. Herzenberg JE, Radler C, Bor N. Ponseti versus tradi- tional methods of casting for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002;22(4):517-21.
5. Morcuende JA, Weinstein SL, Dietz FR, Ponseti IV.
Plaster cast treatment of clubfoot: The Ponseti Method of manipulation and casting. J Pediatr Orthop 1994;Part B(3):161-7.
6. Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF, Lehman WB. Congenital clubfoot. J Bone Joint Surg [Am]
2002;84-A(2):290-308.
7. Pous JG, Dimeglio A. Neonatal surgery in clubfoot.
Orthop Clin North Am 1978;9(1):233-40.
8. Simons GW. Complete subtalar release in club feet. Part I - A preliminary report. J Bone Joint Surg [A m]
1985;67(7):1044-55.
9. Bensahel H, Csukonyi Z, Desgrippes Y, Chaumien JP.
Surgery in residual clubfoot: one-stage medioposterior release “a la carte”. J Pediatr Orthop 1987;7(2):145-8.
