Ayak bile¤i eklemi içerisindeki talusun güvenli konumu nedeni ile k›r›klar› ve k›r›kl› ç›k›klar› di¤er ayak bile¤i yaralanmalar›na göre oldukça nadirdir. Talus k›r›klar›n›n insidans› tüm k›r›klar içinde %0.1-%0.85 aras›ndad›r1. Kompleks anatomisi ve k›r›k paternlerinin çeflitlili¤i nedeniyle talus k›r›klar›n›n tedavisi oldukça sorunludur2. Bu çal›flmada talus k›r›klar›n›n cerrahi tedavisindeki güçlükler ve tedavi sonuçlar›n›n irdelenmesi amaçlanm›fl;
çok s›k görülmeyen deplase talus k›r›klar›n›n de¤iflik cerrahi yaklafl›mlarla tedavileri tart›fl›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Klini¤imizde Temmuz 1998-Eylül 2002 y›llar› aras›nda 11 hastan›n 12 talus k›r›¤›na aç›k redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanm›flt›r. Minor k›r›klar ve nondeplase k›r›klar çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. Hastalar›n 10’u erkek, 1’i bayan olup ortalama yafllar› 30 (18-50) idi. Sekizi yüksekten düflme, 3’ü trafik kazas› neticesinde olmufltu.
Befli talus boyun k›r›¤›, 6’s› talus cisim k›r›¤› olup birinde hem boyun hem de cisim k›r›¤› vard›. Hawkins s›n›flamas›na göre boyun k›r›klar›n›n 4’ü tip II, 2’si tip III idi. ‹ki hastada boyun k›r›¤›na posterior proses k›r›¤› efllik ediyordu. Cisim k›r›klar›n›n 4’ü sagital y›rt›lma, 1’i koronal y›rt›lma, 2’si medial proses k›r›¤› fleklindeydi. Sadece biri Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
TALUS KIRIKLARININ CERRAH‹ TEDAV‹S‹*
Güven BULUT1, Önder OFLUO⁄LU1, Gökçe MIK1, Davut YASM‹N1, Muzaffer YILDIZ1
Talus k›r›klar›n›n tedavisi oldukça sorunludur. Bu çal›flmada çok s›k görülmeyen deplase talus k›r›klar›n›n de¤iflik cerrahi yaklafl›mlarla tedavileri tart›fl›lm›flt›r. Temmuz 1998-Eylül 2002 y›llar› aras›nda 11 hastan›n 12 talus k›r›¤›na aç›k redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanm›flt›r. Hastalar›n 10’u erkek, 1’i bayan olup ortalama yafllar› 30 (18-50) idi. Sekizi yüksekten düflme, 3’ü trafik kazas› neticesinde olmufltu. Befli talus boyun k›r›¤›, 6’s› talus cisim k›r›¤› olup birinde hem boyun hem de cisim k›r›¤› vard›. Olgular›n 8’i travmay› izleyen ilk 24 saat içinde opere edildi. Talus boyun k›r›kl› 2 olguda posteroanterior, 4 olguda anteroposterior fiksasyon yap›ld›. Talus cisim k›r›klar›n›n tamam›nda anteromedial yaklafl›m tercih edildi.
Ameliyat sonras› tüm olgularda 4-8 hafta süre ile alç› immobilizasyonu uyguland›. Tam yük vermeye ortalama 14 (12-20) haftada izin verildi.
Hastalar ortalama 24 (6-51) ay izlendi. Olgular›n 7’sinde a¤r› flikayeti yokken, 3‘ünün orta düzeyde, 2’sinin de ciddi düzeyde a¤r›s› vard›. Olgular›n biri haricinde kaynama sorunu gözlenmedi. ‹ki hastada Sudeck atrofisi, 3 hastada subtalar, 2 hastada da tibiotalar artrit geliflti. Sadece bir olguda avasküler nekroz (AVN) görüldü. Tip II ve tip III boyun k›r›klar›nda anterior veya posteriordan vida tespiti, cisim k›r›klar›nda da eklem yüzeyi rekonstrüksiyonu sonras› vida ve Kirschner telleri ile tespitin erken dönemde uygulanmas› halinde tatmin edici sonuçlar al›nmaktad›r.
Anahtar kelimeler: Talus, k›r›k, tedavi, cerrahi
SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES OF THE TALUS
Treatment of fractures of the talus is quite problematic. In this study, treatment of rarely seen displaced talus fractures by various techniques is discussed. During the period of July 1998-September 2002, open reduction and internal fixation was performed for the 12 talus fractures of 11 patients. Ten were male and one is female, and the mean age was 30 (18-50). Falling from high was the cause of fracture in 8 patients while traffic accidents was the cause for the other 3. There are talar neck fractures in 5 cases, talar body fractures in 6 cases and both the neck and body fractures in one case. Eight of the patients were operated in 24 hours following the trauma. Posteroanterior fixation was made in 2 cases while anteroposterior fixation was made in 4 cases having talar neck fractures. Anteromedial approach was preferred in whole talar body fractures. Postoperatively cast immobilization was applied to whole patients for 4-8 weeks. Full weight-bearing was allowed at 14 (12-20) weeks. The mean follow-up time was 24 (6-51) months. Seven patients were painless, but 3 have moderate and 2 have severe pain. There was no healing problem except one case. Sudeck atrofia was seen in 2 patients, subtalar arthritis in 3 and tibiotalar arthritis in 2 patients. Only one patient has avascular necrosis (AVN). Satisfactory results can be obtained by fixation of talar neck fractures with screws anteroposteriorly or posteroanteriorly, and fixation the talar body fractures with screws or Kirschner wires following the reconstruction of the joint surface immediately.
Keywords: Talus, fractures, treatment, surgery
C‹LT XIV : 2 , 2003 71
aç›k k›r›kt›. Bafl ve boyun k›r›klar›n›n beraber de¤erlendirdi¤i Grob ve ark.’n›n3 modifiye etti¤i s›n›flama sistemine göre de¤erlendirdi¤imizde ise 9 tip II ve 3 tip III k›r›k oldu¤u görüldü (Tablo I).
Tablo I. Olgular›n yafl, cinsiyet, k›r›k tipi, etyoloji, ek lezyon ve operasyon zaman›na göre da¤›l›m›
TK : Trafik kazas›, YD: Yüksekten düflme Olgular›n 8’i travmay› izleyen ilk 24 saat içinde opere edilirken, 3 olgu 6 gün içinde opere edildi. Geç cerrahi uygulanan olgular cilt problemi, multitravmas› olan ve b a fl k a m e r k e z l e r d e n s e v k e d i l e n o l g u l a r d › .
*XVIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi’nde ( ‹ s t a n b u l , E k i m 1 9 9 3 ) s ö z l ü b i l d i r i o l a r a k s u n u l m u fl t u r.
1D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Olgu Yafl Cinsiyet S›n›flama (Grob)
Travma flekli
Ek lezyon Aç›k k›r›k
Operasyon zaman›
C.G.
S.T.
H.Ö.
H.ÖD.
A.Ö.
H.K.
fi.K.
M.D.
M.A T.A.(sa¤) T.A.(sol)
G.A.
19 21
23 25 49
30 24 33 42 16 16
44 E K
E E E
E E E E E E
E
II III
II II II
II III II II II III
II TK TK
YD YD YD
YD YD YD T K YD YD
YD
‹ç malleol Kalkaneus Pilon
- L2 burst
‹ç malleol Pilon
- - Navikula
- Navikula Kalkaneus Subtrokanterik
Kalkaneus - +
- - -
- - - - - -
-
<24 sa
<24 sa
<24 sa
<24 sa
6 gün
<24 sa
<24 sa 5 gün
<24 sa
<24 sa
<24 sa 6 gün
Talus boyun k›r›kl› 2 olguda medial yaklafl›m uygulanarak redüksiyonu takiben, posterior insizyonla posteroanterior spongioz vida ve kanüle vida kullan›ld›. Di¤er 4 talus boyun k›r›¤›nda medial yaklafl›m ile anteroposterior bir olguda spongiöz vida di¤er ikisinde Kirschner telleri uyguland›. Bu olgular›n ikisinde de medial malleol k›r›¤›
mevcuttu.
Talus cisim k›r›klar›n›n tamam›nda anteromedial yaklafl›m tercih edilirken 3’ünde medial malleol osteotomisi yap›ld›, 2 olguda zaten medial malleol k›r›¤› mevcuttu. Cisim k›r›klar›nda Kirschner telleri, malleol vidalar›, 4mm ve 6mm’lik spongiöz vidalar veya Herbert vidalar› kullan›ld›.
Fiksasyon materyalleri cisim k›r›¤›n›n tipine göre k›r›k hatt›na dik, kompresif etki sa¤layacak do¤rultuda uyguland›.
Anteromedial yaklafl›mda deltoid ligaman içinden gelen medial kanlanma özellikle korundu3. Medial malleol osteotomisi talar domun eklem rekonstruksiyonun gerekli oldu¤u durumlarda kullan›ld›. Ameliyat sonras› alç›
immobilizasyonu tüm olgularda 4-8 hafta süre ile uyguland›.
Alç› ç›kar›ld›ktan sonra aktif ve pasif hareket aç›kl›¤›n›
sa¤lay›c› egzersizlere baflland›. Tam yük vermeye ortalama 14 (12-20) haftada izin verildi.
BULGULAR
Hastalar ortalama 24 (6-51) ay izlendi. Takiplerde klinik olarak a¤r› ve fonksiyonlar de¤erlendirildi. Olgular›n 7’sinde a¤r› flikayeti yokken, 3‘ünün orta düzeyde, 2’sinin de ciddi düzeyde a¤r›s› vard›. Olgular›n biri haricinde kaynama sorunu gözlenmedi. Hem boyun hem de cisim k›r›¤› olan bir olguda kaynama gecikmesi ve k›smi kollaps izlendi. Bu olgu baflka bir merkezden sevk edilip geç opere edilebilen olguydu ve ameliyat sonras› redüksiyonu anatomik s›n›rlarda de¤ildi. ‹ki hastada görülen Sudeck atrofisi tedavi ile düzeldi. 3 hastada subtalar, 2 hastada da tibiotalar artrit geliflti (Tablo II). A¤r› flikayeti ve osteoartrit bulgular› ile orta derecede fonksiyonel kapasiteleri olan 3 hastan›n NSA‹ ve aktif rehabilitasyon program› ile fonksiyonel durumlar› iyilefltirildi.
Tablo II. Olgularda görülen komplikasyonlar
C‹LT XIV : 2 , 2003 72
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
TARTIfiMA
Kompleks anatomisi ve k›r›k paternlerinin çeflitlili¤i nedeniyle talus k›r›klar›n›n tedavisi oldukça sorunludur.
Fabricius 1608 y›l›nda talus k›r›klar›n› tan›mlam›fl, 1848’de Syme 13 aç›k talus k›r›¤›na amputasyon uygulam›fl ve bunlar›n 11’nin öldü¤ünü bildirmifltir. Miller ve Baker, acil uygulanan redüksiyonun sonuçlar› daha iyiye götürdü¤ünü bildirmifl ve bundan sonra bir çok otör hemen uygulanan aç›k veya kapal› redüksiyon ile lag vidalar› ve Kirschner telleri ile stabil fiksasyonun önemi üzerinde durmufllard›r2.
Avasküler nekroz (AVN) talus k›r›klar›n›n major komplikasyonu olup %16-71 aras› s›kl›kta bildirilmifltir.
AVN oranlar› nondeplase k›r›klardan (%0-14) deplase k›r›klara do¤ru artmaktad›r (%33-100)3,4. Posttravmatik talotibial ve subtalar osteoartrit s›kl›¤› %34’den3, %614,
%695 ve %97’ye kadar6 kadar de¤iflmektedir. ‹lginç olarak Lorentzen ve arkadafllar›n›n serisinde nondeplase k›r›klarda osteoartrit insidans› rölatif olarak fazlad›r7. Talus k›r›klar› tedavisindeki anahtar nokta anatomi bilgisi ve çevresindeki vasküler a¤›n iyi tan›mlanmas›d›r.
Yüzeyinin %60’dan fazlas›n›n k›k›rdak olmas› nedeniyle 3 ana damar›n penetrasyon yapaca¤› alan s›n›rl›d›r. Anterior tibial arterin dal› olan a.dorsalis pedis, tarsal sinüs arteri ve lateral tarsal arter yoluyla bafl, boyun ve cismin lateral k›sm›n›n beslenmesini sa¤lar; posterior tibial arter de tarsal kanal ve rete talaris medialis yoluyla talus cismini, deltoid dal›yla da medial bölgeyi besler. Bu kanlanman›n zarar görmesi nekroz riskini art›r›r8.
Talus k›r›klar›n›n s›n›flamas› k›r›k tipinin sonucu -özellikle AVN ve posttravmatik artriti- ne kadar etkileyece¤ine göre yap›lmal›d›r. Bir çok çal›flmada boyun k›r›klar›n›n s›n›flamas› için Hawkins9 veya Coltart sistemi, cisim k›r›klar›nda ise Sneppen1 0-DeLee11 s›n›flamas›
kullan›lm›flt›r. Weber, Marti, Lehner’in kulland›¤› ve Grob’un modifiye etti¤i s›n›flama sisteminde cisim ve boyun k›r›klar› bir arada ele al›narak daha kullan›fll› hale getirilmifltir3. Buna göre:
• Tip 1: Boyunun distalindeki minor k›r›klar ve avülsiyonlard›r.
• Tip 2: Boyun veya cisimdeki nondeplase k›r›klard›r.
Genel olarak kemi¤in beslenmesi bozulmam›flt›r ve AVN riski azd›r.
• Tip 3: Boyun veya talus cisiminde k›r›kla beraber subtalar veya tibiotalar eklemde dislokasyon ve subluksasyon olur.
S›kl›kla major damarlar zarar görmüfltür ama kemi¤in intraosseöz beslenmesi bozulmaz. AVN riski yüksektir ancak erken revaskülarizasyona e¤ilim vard›r.
•Tip 4: Deplase boyun k›r›¤› ile beraber talusun subtalar ve tibiotalar eklemden tamamen ç›k›¤› ve cisimde parçal›
k›r›k söz konusudur. Bu k›r›klar sonuçta kollapsa, talar domun bozulmas›na ve %90-100 oran›nda AVN’a gider3.
Olgu AVN Kaynama
gecikmesi
A¤r› Subtalar artrit C.G.
S.T.
H.Ö.
H.ÖD.
A.Ö.
H.K.
fi.K.
M.D.
M.A T.A.(sa¤) T.A.(sol) G.A.
- - - - - - - - + - - -
- - - - - + - - - - - -
- - Orta Orta Orta Ciddi - - Ciddi
- - -
- - + - - + - - + - - -
Tibiotalar artrit
- - - - - + - - + - - -
Sudeck artrofisi
- + - - + - - - - - - -
Talus cisim ve boyun k›r›klar› bir çok otör taraf›ndan ayr›
s›n›flamalara tabi tutularak de¤erlendirilmifltir5,9-12. Biz olgular›m›z› hem ayr› ayr›, hem de cisim ve boyun k›r›klar›n›n beraber de¤erlendirilebildi¤i3 sistemlerle de¤erlendirdik.
Talus k›r›klar›n›n tedavisinde AVN ve kaynama gecikmesi k o r k u l a n p r o b l e m l e r d i r5 , 6. Ç a l › fl m a m › z d a b u komplikasyonlarla s›k karfl›laflmad›k. Takip etti¤imiz olgular›n tip 2 ve tip 3 k›r›klardan oluflmas› daha kötü sonuçlarla beraber olan tip 4 k›r›klar›n serimizde olmamas›
bunun nedeni olabilir. Mindell ve arkadafllar›, tip 3 k›r›klarda %20 AVN ve %75 subtalar artrit, tip 4 k›r›klarda da %70 kötü sonuç bildirmifllerdir13. Pennal ise tip 3 k›r›klarda %30 AVN ve %60 subtalar artrit, tip 4 k›r›klarda da %100 AVN bildirmifltir14.
Zaman›nda ve yeterli yap›lm›fl redüksiyon kanlanman›n u¤rad›¤› zarar› azalt›r8. Bu çal›flmada da iyi yap›lm›fl redüksiyonun daha az artrite yol açt›¤› ve daha iyi klinik sonuç al›nd›¤› gözlenmifltir. Thordarson’a göre uygun redüksiyon ile artroz ve AVN oran› %66 iken, kötü redüksiyonlarla bu oran %100’dür12. Kapal› yöntemlerle yeterli redüksiyon sa¤lanam›yorsa, acil olarak aç›k redüksiyon ve kompresyon prensiplerine uygun olarak osteosentez uygulanmal›d›r1,12.
Comfort ve ark., AVN insidans›nda erken operasyonun etkili olmad›¤›n›, erken dönemde cerrahinin daha az diseksiyon ile daha kolay redüksiyon sa¤lad›¤›ndan iyi sonuçlar al›nd›¤›n› savunmufllard›r15. Çakar ve ark.
14. Milli Kongre’de, 11 talus k›r›kl› hastan›n 5’ine cerrahi, 6’s›na konservatif tedavi uygulad›klar›n› bildirmifller ve erken dönemde aç›k redüksiyonun iyi sonuç verdi¤ine dikkat çekmifllerdir16.
Bu çal›flmadaki 2 olguda Sudeck atrofisi gözlenmifl, uygun tedavi ile iyileflmifltir. Mockwitz 66 olgusunda, Sudeck atrofisi insidans›n›n konservatif tedavi etti¤i olgularda 3 kat fazla oldu¤unu izlemifltir17. DeLee, disloke talus k›r›klar›nda hareket k›s›tl›l›¤›, a¤r› ve dejeneratif eklem hastal›klar›n›n fazla oldu¤unu gözlemlemesi üzerine bu tip k›r›klarda cerrahi tedaviyi savunmufltur11. Teorik olarak posterior yaklafl›m›n kanlanmaya daha az zarar verdi¤i düflünüldü¤ünden daha çok tercih edilir1. Posterolateralden anteromediale gönderilen vidalar en rijid fiksasyonu sa¤lar. Redüksiyonun yeterlili¤inden ve eklem yüzeyi rekonstrüksiyonundan emin olmak için medial insizyon da tercih edilebilir8. Malleolar osteotomi redüksiyonun izlenmesini kolaylaflt›r›rken talusun kanlamas›n› etkilemez15.
Bu çal›flmada çok s›k görülmeyen deplase talus k›r›klar›n›n de¤iflik cerrahi yaklafl›mlarla tedavileri irdelenmifl, tedavisindeki güçlükler tart›fl›lm›flt›r. Hastalar›n tamam›nda kaynama sa¤lanm›fl ve sadece bir olguda AVN ile karfl›lafl›lm›flt›r. Tip II ve tip III boyun k›r›klar›nda anterior veya posteriordan vida tespiti, cisim k›r›klar›nda da eklem yüzeyi rekonstrüksiyonu sonras› vida ve Kirschner telleri ile tespitin erken dönemde uygulanmas› halinde tatmin edici sonuçlar al›nmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Santavirta S, Seitsalo S, Kiviluoto O, Myllynen P. Fractures of the talus. J Trauma 1984; 24(11): 986-9.
2. Szyszkowitz R, Reschauer R, Seggl W. Eighty-five talus fractures treated by OR‹F with five to eight years of follow-up study of 69 patients. Clin Orthop 1985; 199: 97-107.
3. Grob D, Simpson LA, Weber BG, Bray T. Operative treatment of displaced talus fractures. Clin Orthop 1985; 199: 88-96.
4. Metzger MJ, Levin JS, Clancy JT. Talar neck fractures and rates of avascular necrosis. J Foot Ankle Surg 1999; 38(2): 154-62.
5. Canale ST, Kelly FB Jr. Fractures of the neck of the talus.
Long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg 1978; 60-A(2): 143-56.
6. Peterson L, Goldie IF, Irstam L. Fracture of the neck of the talus. Acta Orthop Scand 1977; 48(6): 696-706.
7. Lorentzen JE, Christensen SB, Krogsoe O, Sneppen O. Fractures of the neck of the talus. Acta Orthop Scand 1977; 48: 115.
8. Baumhauer JF, Alvarez RG. Controversies in treating talus fractures. Orthop Clin North Am 1995; 26(2): 335-51.
9. Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg 1970; 52-A(5): 991-1002.
10. Sneppen O, Christensen SB, Krogsoe O, Lorentzen J. Fracture of the body of the talus. Acta Orthop Scand 1977; 48(3): 317-24.
11. DeLee JC. Fractures and dislocations of the foot. In: Mann RA (ed).
Surgery of the foot, 5th ed, St. Louis, CV Mosby, 1986: 656-715.
12. Thordarson DB. Talar body fractures. Orthop Clin North Am 2001; 32(1): 65-77.
13. Mindel ER, Cisek EE, Kartalian G, Diziob JM. Late results of injuries of the talus. J Bone Joint Surg 1963; 45-A: 221-45.
14. Pennal GF. Fractures of the talus. Clin Orthop 1963; 30: 53-63.
15. Comfort TH, Behrens F, Gaither DW, Denis F, Sigmond M.
Long-term results of displaced talar neck fractures. Clin Orthop 1985; 199: 81-7.
16. Çakar G, Babao¤lan B, Muratl› H, Günel U. Talus k›r›klar›n›n tedavisi ve sonuçlar›. XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji ve Uluslararas› Ortopedi ve Travmatoloji Birli¤i-SICOT Bölgesel Kongre Kitab›, 1996. Serbest bildiriler, Bölüm 3, Yetiflkin k›r›klar›: 298-300.
17. Mockwitz J. Talus frakturen ergebnisse in abhangigkeit von der art der behandlung. Aktuel Traumatol 1977; 7: 331 (Abstract).
C‹LT XIV : 2 , 2003 73
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
