Gürültüye bağlı işitme

Gürültüye bağlı işitme kaybı ve ototoksisite

D O Ç : D R . C E Y D A Ş A H A N H A L K S A Ğ L I Ğ I U Z M A N I

İ Ş V E M E S L E K H A S TA L I K L A R I U Z M A N I H A C E T T E P E Ü N İ V E R S İ T E S İ

Tarihçe

1713 Ramazzini, bakır dövücülerinde gürültünün işitme kaybı

1765 yılında Rimzztdage bakır ve demircilerde oluşan işitme kayıpları

1830 ‘larda ise “dokumacı sağırlığı”, “lokomotif makinistleri sağırlığı”, “kazan yapımcıları kulağı”, “avcı sağırlığı”

1851 yılında Albertiniyüksek gürültü çıkaran makinelerin kulak üzerindeki zararlı etkilerinden, top ateşi ve yıldırım sağırlığı

100 yıl önce Fosbroke, demircilerde, 1918 yılında Ouildkamacılardagürültünün sağırlığa neden olduğunu

1926 yılında Politzer yayınladığı eserinde demirciler, çilingirler ve buhar kazanı yapan işçilerde sağırlıklar

Ses Dalgaları

Ses; dış ortamdaki moleküllerin longitudinal titreşimlerinin,

yani moleküllerin sırayla yoğunlaşıp seyrekleşmesinin kulak zarına çarpması ile oluşur

Bu hareketlerin kulak zarı üzerine olan basınç değişikliği

olarak çizilmesi bir dalga serisi verir ve dış ortamdaki bu hareketlere ses dalgaları denir.

Ses dalgaları deniz seviyesinde

*** 20 *C sıcaklıkta havada yaklaşık 344 m/s (Saatte 770 mil) hızla hareket eder.

Sesin hızı sıcaklık ve irtifa ile artar.

İşitme

•İnsanda duyulabilir ses frekans aralığı yaklaşık olarak 20-20 000 Hz arasında (Özellikle yarasa ve köpekler çok daha yüksek frekansları duyabilir)

•İnsan kulağının eşik düzeyi sesin tizliği ile değişmekte olup en yüksek duyarlılık 1000-4000 Hz arasında

•Ortalama bir kişi tarafından ayırt edilebilen ses frekansları 2000 tane kadar iken eğitilmiş bir müzisyende bu sayı üst değerlere ulaşabilir…

•1000-3000 Hz arasında en iyi frekans ayrımı yapılırken daha yüksek ve daha düşük frekanslarda ses ayrımı zayıflar…

Ses İletimi

•Kulak dış ortamdaki ses dalgalarını işitme sinirlerindeki aksiyon potansiyellerine dönüştürür

•Ses dalgaları kulak zarı ve kulak kemikçikleri tarafından üzenginin taban parçasının hareketleri haline

çevrilmektedir

•Bu hareketler iç kulak sıvısında dalgalanmalar yapar

•Dalgaların Korti organı üzerine olan etkisi sinir liflerinde aksiyon potansiyelleri doğurur

İşitme: Tüylü hücreye iletim

Patofizyoloji

Mekanik, metabolik, vasküler

Korti organı üzerinde 3 tabaka dış tüylü ve 1 tabaka iç tüylü hücreler stereosilyaların hareketleri aracılığı ile tektoryal memranı uyarır

Tüylü hücreler---mekanik enerjiyi elektrik potansiyeline çevirir Tüylü hücreler mekanik travmaya(gürültü) çok duyarlı

Basilar Membran dalgaları

Tonotopik Organizasyon

Basal kıvrım

Yüksek Frekanslar

– Apikal kıvrım

– Düşük

Frekanslar

Patofizyoloji

Tekrarlayan gürültüde özellikle dış tüylü hücrelerde ödem Kokleada özellikle 4000-6000Hz frekansa duyarlı bölgede lokal hipoksi, kapiller vazokonstrüksiyon

 Serbest oksijen radikallerinin ortaya çıkması

 Lipid peroksidasyonu

Korti organı hasarı

Koklear kan damarları, stria vaskülaris hasar görebilir Dış tüylü hücre hasarında efferent liflerde dejenerasyon İç tüylü hücre hasarında afferent liflerde (koklear nöronlar) dejenerasyon

Gürültü

Gürültü fiziksel olarak gelişigüzel yapılı ve birbiri ile uyumlu tonal bileşenleri bulunmayan genelde yüksek düzeyli karmaşık ses toplulukları

Kararlı gürültü: Ses düzeyinin zamanla hiç değişmediği ya da hemen hemen aynı kaldığı gürültü

Genellikle zaman içindeki değişimleri 5 dB(A) içinde kalan bir gürültü

sabit hızda çalışan vantilatör

Kararsız gürültü: Ses düzeyinin zamana bağlı olarak değişimler gösterdiği gürültü

Bu tip gürültüler için genellikle eşdeğer gürültü seviyesi ölçümü (Leq) yapılır.

uçağın ya da arabanın geçerken çıkardığı ses-

Ses Düzeyinin Zamanla Değişimine Göre Sınıflaması:

Darbeli gürültü: Çekiçle çivi çakarken çıkan sese bağlı oluşan gürültü

Patlama gürültüsü: Tüfekle ateş etme sırasında çıkan sese bağlı oluşan gürültü

Kesikli gürültü: Kararlı gürültü çıkaran makinenin aralıklı çalıştırılmasıyla oluşan gürültü

Dalgalı gürültü: Ses düzeylerinin periyodik olarak değiştiği gürültü

Gürültü değerlendirmesi

Genellikle dBA ve dBC cinsinden değerlendirilir.

A-ağırlıklı eşdeğer sürekli ses basınç seviyesi: Lp,A,eqT C-ağırlıklı pik ses basınç seviyesi: Lp,Cpeak

A-ağırlıklı gürültü seviyesi maruziyeti - 8 saatlik bir güne normalize edilmiştir (günlük gürültü maruziyet seviyesi) (mesleki gürültü): LEX,8h

Gürültü maruziyet sınır değerleri

Çalışanların gürültü ile ilgili risklerden korunmalarına dair yönetmelik. Resmi Gazete Sayı:28721. Yayın tarihi: 28/07/2013 En düşük maruziyet eylem değerleri: (L_{EX, 8saat}) = 80 dB(A) veya (P_tepe) =112 Pa [135 dB(C)re. 20 µPa]

En yüksek maruziyet eylem değerleri: (L_{EX, 8saat}) = 85 dB(A)veya (P_tepe) =140 Pa [137 dB(C)re. 20 µPa].

Maruziyet sınır değerleri:(L_{EX, 8saat}) = 87 dB(A)veya (P_tepe) = 200 Pa [140 dB(C)re. 20 µPa].

*Maruziyet sınır değerleri uygulanırken, çalışanların maruziyetinin tespitinde, çalışanın kullandığı kişisel kulak koruyucu donanımların koruyucu etkisi de dikkate alınır.

*Maruziyet eylem değerlerinde kulak koruyucularının etkisi dikkate alınmaz.

Gürültü maruz kalımının sınırlanması

85 dBA üzerinde süre kısıtlaması

NIOSH ÖNERİSİ

88 dBA-4 saat 92 dBA-2 saat 95 dBA-1 saat 98 dBA-30dk 101 dBA-15dk 104 dBA-7.5dk

OSHA VE MSHA ÖNERİSİ

90 dBA-4 saat 95 dBA-2 saat 100 dBA-1 saat 105 dBA-30dk 110 dBA-15dk 115 dBA-7.5dk

Geçici eşik kayması

Odyometri uygulamasında dikkat edilecekler

•Otoskopik muayene dış kulak yolu (DKY) ve kulak zarının ışık ile muayene edilmesi

•Geçici eşik kaymasından sakınmak için gürültü maruz kalımından en az 14 saat sonra odyometri yapılmalı

•Tek taraflı veya asimetrik işitme kaybı için ek değerlendirme ve görüntüleme yöntemleri kullanılmalı

•Simülasyon??? *Sağ kulağın, kulak kanalının buşon ile

tamamen tıkanması nedeniyle tüm frekanslarda düz iletim tipi işitme kaybı

Walker JJ, Cleveland LM, Davis JL, Seales JS. Audiometry Screening and Interpretation. 2013. American Academy of Family Physicians

Akut işitme kaybı (Akustik travma)

•Gürültünün darbeli ve yüksek olması kısa süreli maruz kalımda ani işitme kayıpları (Özellikle askeri operasyonlarda, savaşlarda)

•Patlayıcı ses (140-160 dBA) nedeniyle orta kulak ve iç kulakta hasar (Timpanik membranın travmatik rüptürü, kemik zincirinin bozulması, oval pencerenin mekanik hasarı ya da kohleadaki tüylü hücrelerin bozulması, kolesteatom)

•Akut olaylarda genellikle tek taraflı ve asimetrik

•¼’ünde bilateral hasar

•Genellikle işitme kaybı ve çınlama

•Yüksek frekanslarda(4000-8000Hz) işitme kaybı en yaygın şekli

•Haftalar ya da aylar içinde iyileşebilir. Gürültü maruziyeti devam etmezse ilerleme olmaz.

Kronik işitme kaybı

Gürültünün kararlı ve sürekli olması nedeniyle uzun süreli maruz kalımda ilerleyici işitme kayıpları Gürültüye bağlı işitme kaybında kişiler anlamlı bir hasar olmadan bundan etkilenmeyebilirler/

işitme testinde hasar saptanmadan önce sorun olduğunu anlamayabilirler Erken bulgular

Radyo ve TV sesini fazla açma

Başkalarını net konuşmamakla suçlama

Duymada zorluk yaşamaya başlama gibi

Gürültü mesleki maruziyet süresi

Gürültü zararlarının mesleki sayılabilmesi için,

gürültülü işte en az 2 yıl,

gürültü şiddeti 85 db üstündeki işte en az 30 gün çalışmış olması gerekir.

Gürültüye Bağlı İşitme Kaybının Özellikleri

1. Medikal veya cerrahi tedavi ile düzeltilemeyen geri dönüşsüz sensörinöral işitme kaybı

(kokleadaki ses dalgalarını sinirsel sinyallere dönüştüren en çok dış tüylü hücrelerde hasar nedeniyle)

2. Uzun dönem gürültü maruziyeti varlığı

◦ Günde 8 saat 85dBA üzeri veya

◦ Tepe noktası 140 dB üzerindeki darbe gürültü maruziyeti

3. İşitme kaybı özellikle ilk 6-10 yıl içinde aşamalı şekilde işitme eşiklerinde artma ile olur(daha sonra ilerleme yavaşlama ve plato çizme eğilimi)

Gürültüye Bağlı İşitme Kaybının Özellikleri

4. Özellikle yüksek frekanslarda başlar (tiz sesler)

◦ Etkilenen kişilerde en çok 4000Hz’de duyarlılık-akustik çentik- görülür (yüksek gürültü maruziyeti devam ederse işitme kaybı 4000Hz altında ve üstündeki diğer frekanslara da yayılır)

5. Başlangıçta işitme kaybı geçici olabilir ve genellikle birkaç saat (bazı kişilerde günler ya da haftalar) içinde düzelir (düzelmezse kalıcı kayıp)

6. Kelimeleri anlama becerisindeki azalma yüksek frekanslarda işitme kaybı ile uyumludur

7. Gürültü maruziyeti sona ererse işitme kaybında ilerleme olmaz.

Gürültüye Bağlı Çentik Özellikleri

i. 500 ve 1.000 Hz’deki eşikler, 15 dB HL’den daha iyi olmalı

ii. 3.000, 4.000 ve 6.000 Hz’deki eşikler, 500 ve 1.000 Hz’deki eşiklerden en az 15 dB HL daha kötü olmalı iii. 3.000, 4.000 ve 6.000 Hz’deki eşikler, 8.000

Hz’deki eşikten en az 10 dB HL daha kötü olmalı

Yaş ve Gürültünün İşitmeye Etkisi

Normal Aging Effects

-10 0 10 20 30 40 50 60 70

500 1000 2000 3000 4000 6000

Frequency Hz Hearing Threshold Level dB

age 60 age 40 age 20

Loss from Aging plus 95dB Noise Expsoure

-10 0 10 20 30 40 50 60 70

500 1000 2000 3000 4000 6000

Frequency Hz

Hearing Threshold Level dB

40 yrs.exp. 20 yrs.exp.

10 yrs.exp. 0 yrs.exp

49 yaş E

GÜRÜLTÜ maruz kalımı: Günde 8 saat, 12 YIL

2003

2018

10 yıl 90dB Gürültü maruz kalımı ISO

1999:2018

Çağrı merkezlerinde gürültü maruziyeti

Amplifikatör: Operatöre gelen sinyali düzenler, gelen yüksek sinyali alçaltır.

Koruyucu aletler: Amplifikatörden ayrı olarak, akustik şok yaratabilecek tonda sinyali engeller ve günlük maruziyet değeri aşıldığında

kullanıcıya bilgi verir.

Kulaklıktaki önerilen maruziyet sınır değeri: L

8saat

=85 dBA

Ortam gürültüsü önerilen maruziyet sınır

değeri: L

=55 dBA

30 yaş erkek hasta

50 aydır evde çağrı operatörü

Günde 8 saat haftada 6 gün

Monitör ve kulaklık var

Amplifikatör yok

Ses düzeyini elle bilgisayardan ayarlıyor.

Ortam gürültü maruziyet ölçümleri yok-

Özgeçmişinde özellik yok-

FM-Weber sağa lateralize, Rinne her iki kulakta pozitif

Sağda 27dB, solda 35 dB kayıp

1000Hzden sonra ani düşüş

*Beyan AC, Demiral Y, Cimrin AH, Ergor A. Call centers and noise-induced hearing loss. Noise Health. 2016 Mar-Apr; 18(81): 113–116. doi: 10.4103/1463-1741.178512

Gürültüye Bağlı İşitme Kaybını Artıran Etmenler

Yaş Beyaz ırk

Sigara Hipertansiyon

Diyabet

Hiperlipoproteinemi Tiroid anormallikleri

Titreşimle çalışma Kimyasallar

Aminoglikozidler, aspirin, cisplatin, furosemid, NSAID, kinin ve deriveleri

Gürültü tarafından indüklenen akut ya da kronik stres

HİPOTALAMUS

HİPOFİZ

Kortikotrop Hormon

ACTH

DOĞRUDAN ETKİ

GÜRÜLTÜ

DOLAYLI ETKİ

KULAK

İŞİTME KAYBI

BÖBREK ÜSTÜ BEZİ KORTİZOL

ADRENALİN

ENDOKRİN SİSTEM OTONOM SİNİR SİSTEMİ SEMPATİK SİSTEM

NORADRENALİN

Zaharna M, Guilleminault C. Sleep, noise and health: Review. Noise Health 2010;12:64-9

Babisch W. The noise/stress concept, risk assessment and research needs. Noise Health 2002;4:1-11

Erken uyku dönemini bozarak, -Uykuya dalmayı zorlaştırır

- Uykuyu kesintiye uğratır -Uyku kalitesini etkiler

33

Gürültünün İşitme Dışı Etkileri

Kardiyovasküler sistem etkileri:

Yüksek kan basıncı, ritim bozuklukları, iskemik kalp hastalıkları, Nörolojik sistem etkileri :

Stres, baş ağrısı, uyku bozuklukları, huzursuzluk, sinirlilik, konsantrasyon bozukluğu, dikkat dağılması, bellek bozukluğu

Gastrointestinal sistem etkileri :

Mide asit salgısının artması, karın ağrısı ve bulantı, barsak motilitesinin hızlanması Performans Etkiler:

İş veriminin düşmesi, konsantrasyon bozukluğu, hareketlerin yavaşlaması, iş kazası

Kimyasal maruz kalımına bağlı işitme kaybı

Solventler (tolüen, ksilen, stiren, trikloretilen) Trimetiltin klorür

Arsenik, kurşun, cıva, kadmiyum, alkil bileşikleri Potasyum bromat

Sodyum bromat

Bilateral

Genellikle geri dönüşümsüz

Uzun süreli maruziyette odyogramda yüksek frekansta (2000-8000Hz aralığında) çentik

Kimyasalın çeşidine, etkileşimine, maruz kalım süresine, düzeyine ve etki yoluna göre hasar değişken

https://www.ata.org/sites/default/files/Drugs%20Associa ted%20with%20Tinnitus%202013.pdf

Gürültü ve Kimyasal Maruziyeti Durumunda İşitme Kaybı

41 yaşında erkek

Boya karıştırma işçisi

Çalıştığı ortam büyük varillerle solvent (ksilen, tolüen,metilketon) ve gürültülü karıştırma makinası

***LEX8saat < 84dBA olduğu için kulak koruyucu kullanmamış

Keskin solvent kokusuve makine çalıştığında pik gürültüvar

(Ek sağlık sorunu yok, aile öyküsü yok)

İşe giriş odyometrisiyle karşılaştırıldığında 10dBden fazla kayıp(2000, 3000, 4000Hzde) var. Toplam 25dB işitme kaybı var. Sensörinöral işitme kaybı

Solvent, gürültünün tüylü hücrelere olan yan etkisini artırmış ve ayrıca ototoksik etkisi ortaya çıkmış

Kimyasallar periferik ve santral işitme yolunun tümünü etkileyebilmekte

Kokleayı da gürültüye karşı daha savunmasız bırakmakta

 AB direktifi 2003/10/EC göz önünde bulundurularak kimyasal maruziyeti olan yerlerde gürültüye yönelik önlemlerin (LAEX8 hr) 80 dB sınırında alınması önerilmektedir.

Sliwinska-Kowalska M. Hearing. Handb Clin Neurol. 2015;131:341-63. doi: 10.1016/B978-0-444-62627- 1.00018-4

İş yerinde izlem

Periyodik odyometrik izlemde anlamlı eşik kaymasının ölçütleri

•3 yıllık bir sürede, en az bir kulakta 2+3+4 kHz’deki işitme kayıplarının toplamının 30 dB’den daha fazla

•En azından bir kulakta 2 kHz’ de 40 dB’e eşit veya büyük kayıp

•2, 3 ve 4 kHz’deki işitme kayıplarının toplamının tabloda gösterilen anlamlı eşik değerleri aşması

AYIRICI TANI İÇİN NELER ÖNEMLİ!!!

İŞ ÖYKÜSÜ

HOBİLERİ, GEÇMİŞ MARUZİYETLERİ

ÇALIŞANLARIN BİREYSEL MARUZİYETLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

İŞYERİNDE ORTAM İZLEMİ

ÇALIŞANIN İŞE GİRİŞ MUAYENESİ VE ODYOMETRİSİ

ÇALIŞANIN PERİYODİK İZLEMLERİ

GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME KAYBI TANI KRİTERLERİ

Viral kokleite bağlı işitme kaybı

Antibiyotiğe bağlı sensorinöral işitme kaybı-1

Antibiyotiğe bağlı sensorinöral işitme kaybı-2

Çalışanın korunması ve izlemi

•İşitme kaybının tipini, derecesini ve konfigürasyonu

•Çalışanın işitme cihazlarına ihtiyacı ve / veya kullanımı

•Çalışanın halen maruz kaldığı gürültünün önlenmesi

•Çalışanın yaptığı işte duyma ve iletişim gereksiniminin değerlendirilmesi

•Çalışanın kendi algıladığı gereksinimler ve zorlukları

•Çalışanın eğitimi

•KKD uygunluğunun değerlendirilmesi

•Detaylı odyometrik inceleme (200-8000) (genellikle yıllık, yakınma varsa 3-6 aylık)

Kaynaklar

Yıldız, A. N. ve Sandal, A. (Ed.). (2020). İş Sağlığı ve Güvenliği Meslek Hastalıkları. Ankara: Hacettepe Üniversitesi.

Barry S. Levy, David H. Wegman, Sherry L. Baron, and Rosemary K. Sokas, Editors. Occupational and Environmental Health, Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury, 6th Ed. Copyright c 2011 by Oxford University Press, Inc., Oxford 2011. S 461-75.

Güneri EA. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi. Nörootoloji Cilt 2. Ankara 2016. S 449-61.

Parker W, Parker V, Parker G, Parker A. ‘ Acoustic shock ’ : A new occupational disease? Observations from clinical and medico- legal practice. International Journal of Audiology 2014; 53: 764–769.

N. Trompette & J. Chatillon (2012) Survey of Noise Exposure and Background Noise in Call Centers Using Headphones, Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 9:6, 381-386, DOI: 10.1080/15459624.2012.680852

Beyan AC, Demiral Y, Cimrin AH, Ergor A. Call centers and noise-induced hearing loss. Noise Health. 2016 Mar-Apr; 18(81):

113–116. doi: 10.4103/1463-1741.178512

TOXNET. https://hazmap.nlm.nih.gov/search?search_query=hearing. Erişim tarihi: 08.01.2017

Castellanos MJ, Fuente A. The Adverse Effects of Heavy Metals with and without Noise Exposure on the Human Peripheral and Central Auditory System: A Literature Review. Int. J. Environ. Res. Public Health 2016, 13, 1223; doi:10.3390/ijerph13121223 Sliwinska-Kowalska M. Hearing. Handb Clin Neurol.2015;131:341-63. doi: 10.1016/B978-0-444-62627-1.00018-4.

TEŞEKKÜRLER

ceydasahan@hacettepe.edu.tr