F ABAD Farın. Bil. Der.
9. 162 -169, 1984
FABAD J. Pharm. Sci.
9, 162 -169, 1984
r/JilinıSLel '15aranıala r
Yaslılıkta İlac Kullanımı , ,
Jülide AKBUGA (*!
Saniye GÜLHAN (*) Günsel BAYRAKTAR-ALPMEN C*l
Özet: Yaşlı nüfus her yıl giderek artmaktadır. Bu nedenle yaşlıla
rın ilaçla ilgili sorunları büyük bir önem taşımaktcıdır. Yaşlı kişiler
de ilacın absorpsiyon, dağılım,, metabolizma, reseptC·r bölgeler ve eli-
ıninasyonunu etkileyen fizyolojik ve anatomik değişmeler ilaçların
etkiSini değiştirmektedir. Yaşlılar etkileşme reaksiyonlarına daha
duyarlıdırlar.
Bunun yanında yaşlıların ilaç kullanımı, ilacın alınma şekli veya reçetesiz ilaçların kullanımına ilişkin sorunları da vardır.
Bu sorunları minimuma indirmek için doktor ve eczacılara ko- nu ile ilgili öneriler yapılmıştır.
THE USE OF DRUGS IN THE ELDERL Y
Summary: The papulation of the elderly is increasing every year Older persons have altered respanses ta drugs because of their physialo- gic and anatomic changes which infll.ı-ence drug absorption, distribution, metabolism, receptor sites, and excretion. The elderly are more sus- ceptible to interaction reactions effects.
The elderly alsa often have problems involving the proper use of drugs, taking drugs on the improper use of non-prescripition drugs.
Suggestions are made far the physician and the pharmacist to keep these problems ta a minimum.
(*) i.ü. Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Teknoloji Anabilim Dalı Be- yazıt - İstanbul.
GİRİŞ
Günümüzde nüfusun giderek artan büyük bir bölümünü yaşlı
lar oluşturmak.tadır. Yaşlı nü- fusun genel nüfusa oranı yaklaşık
o/o 12-21 arasında değişmektedir
(1). Gelişmiş ülkelerde ise bu oran her yıl o/o 4C artmaktadır {2).
Özellikle Batı Avrupa ülkelerinde nüfusun çoğunluğunu yaşlllar oluşturmaktadır. Bu nedenle yaş
lılar ve sorunları gittikçe artan bir ilginin odak noktası olmuştur.
Orta yaş ile yaşlılık devresini kronolojik bir esasa göre ayırmak mümkün değil ise de bazı araştır
macılar 60 (3) bir kısmı 65 (4) di-
ğer bir kısmı 75 yaş (2) ve üstün- dekileri yaşlılar grubu olarak ka- bul etmektedir.
Bu grup ayn:.. zamanda nüfu- sun hastalığa ve ilaçlara karşı en
duyarlı olan ve en çok ilaç tüke- ten kesimidir. İlaç tüketiminde
yaşlıların oranı yaklaşık o/o 50 dir.
Diğer taraftan il&.çların yan ve is- tenmeyen etkileri nedeniyle hasta- haneye başvuranlar arasında yaşlı oranı da erişkinlere kıyasla çok daha yüksektir (5).
Hastanın ilacı yanlış kullan-
ması veya ilaç kullanımı sırasın
da yaşlı şahısta fizyolojik değişi
me bağlı olarak ortaya çıkan et- kiler yaşlılarda ilaçla ilgili prob-
lemler~n kaynağını oluşturmak
tadır. Bu yazıda yaşlıların ilaç.·
la ilgili problemleri ana hat-
larıyla kısaca belirtilerek konu
eczacılar açısından
tir.
incelenecek-
Yaşlılarda ilaç aktivitesini etkileyen faktörler
İnsanda ilaç etkisinin yaşla
birlikte değiştiği uzun süreden be- ri bilinmektedir, İlerleyen yaşa bağlı olarak ort&.ya çıkan fizyolo- jik ve patolojik değişmeler, ilacın
absorpsiyon, dağılım ve eliminas- yonunu, dolayısıyla da yararlılığı
nı etkilemektedir
a) Absorpsiyon: Yaşın ilerle- mesiyle beraber midenin boşalma
hızı, barsak hareketleri, mide sı
vısı ve hidroklorik asit salgılan
masında azalmalar meydana ge- lir. Bu değişmeler ilacın çözünme
hızı, iyonizasyon derecesi ve ab- sorpsiyon hızını etkiler (6,7). Gast- rointestinal mukozadaki değiş
melere bağlı olarak da aktif trans- port gecikebilir.
b) Dağılım: Yaşlanmada, bi- rim vücut ağırlığına düşen kan ve plazma hacminde bir değişme ol- mamakla birlikte kalp debisi, top_
lam sistemik pe1iüzyon ve akış
hızında azalma meydana gelmek- tedir (8). Hücre kütlesi ve toplam vücut sıvısı belli bir hızla azaldı
ğından dağılım hacminin de yaş
la birlikte azaldığı düşünülmekte
dir (9,10). Aynı ır.iktarda verilen alkolün pilazma konsantrasyonuM nun genç ve yaşlılarda farklı ol-
duğu saptanmış ve bu durumun
yaşlılarda su kompartımanlarının
büzülmesi nedeniyle dağılım hac- minin azalmasına bağlı olduğu ile_
ri sürülınfuıtür (llJ. Diğer yandan albumin miktarında da belirli bir azalma meydana gelmektedir (12).
Bu dwum yaşlılarda proteine
bağlanma oranları yüksek olan
ilaçların kanda serbest haldeki
konsantrasyonlarının artmasına
ve eliıninasyonun hızlı olmasına
neden olmaktadır.
Yaşlılarda vücut ağırlığı de-
ğişmese bile vücuttaki yağ mik.-
tarı değişir. Vücuttaki yağ oranı
18-85 yaş arası kadında o/o 33 ten
% 48 e, erkekte ise % 18 den o/o 36 ya yükselmektedir. Bu durum
lip~d çözünürlüğü fazla olan ilaç-
ların yağ dokularında lokalize
olmasına ve etki süresinin uza-
masına yol açmaktadır. Barbiturat, dibenamin, fenoksibenzaminin et- ki süresini tayinde bu özellik dik- kate alınmalıdır (13).
c) Metabolizma : İlacın bil- yotransformasyonunda en önem- li organ olan karaciğerde, ilerle- yen yaşla beraber yapısal ve fonksiyonel bir değişme görül- mez, ancak biyotranformasyonda rol oynayan mikrozomal enzimle- rin aktivitesinde azalma ortaya çı
kar (14). Biyotransformasyon hı
zındaki bu yavaşlamaya bağlı ola- rak bazı ilaçların etki süresi uzar ve kan düzeyi yükselir.
Ayrıca ileri yaşlarda ilaçla-
rın ve metabolitlerin safra içine
atılma hızı da yavaşlamaktadır ıııı.
dl Atılma: Yaşlılarda genel- Jikle böbrek fonksiyonlarında
azalma meydana gelmektedir. İler
leyen y~la birlikte glomerül filt- rasyon hızı, böbrek kan akımı ve tubüler salgılanma kapasitesi aza-
lır. 20 yaşından 90 yaşına kadar re-
naı kan akımında o/o 53, glomerül filtrasyon hızında ise yaklaşık % 45 azalma olduğu görülmüştür.
(13,15). Glomerül filtrasyon hızın
da görülen yavaşlama pek çok ila-
cın vücuttaki biyolojik yarılanma
süresinin uzamasına neden digitoksin, heparirJ, tiazid diüretikler ve praktololda
olur;
grubu oldu-
ğu gibi (11). Organik bileşiklerin
ve lipid çözünürlüğü az olan bile-
şikler-1n plazma seviyleleri artar (B).
D.ağılım ha cm ının azalması ve
eliıninasyon hızının y~vaşlaması
sonucu vüc.uttaki ilaç birikimi art-
tığından kararlı durumdaki kon- santrasyon yükselir ve buna bağlı
olarak da yaş etki insidansi ve toksisite artar (16). Böyle durum- larda toksisiteyi azaltmak için do- zun azaltılması
(17),
gerekmektedir
e) Reseptör bölgeler: Santral sinir sisteminde reseptör bölgeler- deki duyarlılığın yaşa bağlı olarak
azaldığı yapılan hayvan deney- leri ile belirlenmiştir (8). Ayrıca
ilerleyen yaşla birlikte doku akti- vitesi, duyarlılığı ve ilaca toleransı
da değişmektedir.
Dokunun yapısında meyda~
na gelen değişiklikler ilaca ve- rilen cevabı da etkileyebilir (6).
Yukarıda bahsedilen fizyolo- jik değişmeler dışında ilerleyen
yaşa bağlı olarak kişilerde görme,
işitme bozuklukları1 fiziksel yaş
lanma sonucu zayıflama, dejene- ratif ve psikolojik bozukluklar
meydana gelebilir {18l.
Yaşlılarda ilaç kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan istenme- yen etkiler ve etkileşmeler
Yaşlılarda ilaç kullanımı sı
rasında, yaşlanmaya, kullanılan
ilaçlara ve diğer birçok faktörle- re bağlı olarak bir takım istenme- yen etkiler ve etkileşmeler ortaya
çıkabilir.
a) İlaçların istenmeyen etki- leri
Hastaların yaklaşık o/o 10-18 inin ilaçlann istenmeyen etkileri nedeniyle hastaneye yattıkları
bildirilmektedir (2) . Bu oran yaş
lılar arasında daha da yüksektir.
Son yıllarda yaşlılarda deri döküntülerine neden olan enaz 84 ilaç ve ilaç tipi {örneğin iyodür- ler) bir liste halinde çıkarılmıştır
(19). Yaşlılarda alerjik hassasiyet- te azalmalar görülmekle birlikte lokal preparatlar için hassasiyet devam etmektedir (20,21). Diğer yandan ilaçla ortaya çıkan kıza
rıklık ve kabartılar 50 yaşın üs- tündekilerde daha yaygındır. Bu.
nun yanısıra psikoaktif ilaçlar için
hastanın yaşı ve organik beyin sendromu ile ilgili şikayetlerinin
bulunup bulunmaması esas alına
rak doz cetvelleri hazırlanmıştır.
Ayrıca yaşlılarda ilaçların isten- meyen etkileri arasında konstipas- yon, diğer allerjik kalıntılar ve
sarılık da önenıli bir yer tutar.
Konstipasyon yaşlılarda görülen en önemli problemlerden biridir,
bazı ilaçlar yaşlılarda bu etkiyi ar-
tırır. Geriatrik hastaların yak.la-
şık % 50 si laksatif kullanmakta-
dır (13).
b) İlaç-ilaç etkileşmesi Genellikle yaşlılarda istenme- yen ilaç etkilerinin ilaçlar arasın
daki etkileşnıe sonucu meydana
geldiği düşünülmektı.edir. Bu ko- nu ile ilgili yayınlar sınırlıdır
(2,22). Diğer yandan ilacın istenme- yen etkilerinin hastanın kullan-
dığı ilaçların çeşidi ve sayısı ile
orantılı olarak a:.:ttığı da bilinmek- tedir,
Yaşlılarda ilaçlar arasındaki etkileşmenin tehlikesini belirten raporlarda j3-blokörler ve oral antidiabetikler arasındaki etki-
leşme üzerinde durulmuştur. Her iki grup da yaşlıların çoğunluğu
nun fazla gereksinim duyduğu ve
sık kullandığı ilaçlardır (2l.
Yapılan araştırmaların çoğun
da hastaların genellikle ikiden fazla ilaç kulland.iğl görülmüştür.
Bu dununda hastanın cevabını ön- ceden tahmin etmek güçleşir. Ay- nca çok ilaçla tedavide ortaya çı
kabilecek olan ilaçlararası etkileş·
meyi önlemek de hemen hemen
olanaksızdır.
c) İlaç-hastalık etkileşmesi Etkileşmeye bir başka örnek de hastalığın tedavisinde kullanı
lan ilacın yaşlıda bulunan bir diğer hastalık ile etkileşmesidir. Ge-- nellikle yaşlılar birden fazla hasta-
lık ve problemden şikayet ederler ve bu ,nedenle ilaç kullanırlar. Bu durumda ilaç-hastalık etkileşmesi
ortaya çıkabilir. örneğin konjestif kalp hastaları androjen, kortikos-
teroid, üre, östrojen, fenilbutazon, propranol ve sodyum preparat-
!arına karşı hassastır (21.
dJ Vitamin yetersizliği ve istenmeyen ilaç etkileri
Geriatrik preparatlarla teda- vide unutulmaması gereken konu hastaya ait faktörlerin zamanla
değişebileceğidir. Bu faktörlerden biri de hastanın beslenme rejimi- dir. Yaşlı hastalar genellikle ken- dileri için gerekE.n vitamin ve
ınineralleri diyetleri ile sağlaya
mazlar.
Bu çeşit etkileşme ile ilgili de-
ğişik kayıtlar vardır (24). Örneğin
antikonvülsanlar ile tedavi sıra
sında yaşlı hasta yeterli miktar- da meyva, sebze ve karaciğer ile beslenemiyorsa folat eksikliği orta- ya çıkabilir. Bu durum hastada za-
yıflık, güç nefes alma gibi bilinen
yaşlılık şikayetlerine neden oldu-
ğundan bu şikayetlerin gerisinde folat eksikliği olduğu teşhis edilme- yebilir. Benzer şekilde, antikonvül- san ile tedavi sırasında hasta ye- terli miktarda süt içmemişse D vi- tamini eksikliği ve buna bağlı ola~
rak kemik ağrıları, yfuüme güçlü-
ğü ve adale zayıflığı gibi şikayet
ler ortaya çıkabilir. Bu şikayetle
rin genellikle hastanın yaşından
ileri geldiği sanılarak D vitamini
eksikliği düşünülmez.
Devamlı kullanılan kalp gliko- zitleri tiamin eksikliğine; hidrala- zin ve L-dopa, B6 vitamini nok-
sanlığına, fenobarbital, fenitoin, triamteren ve aspirin ise folik asit
eksikliğine neden olabilir (24).
e) İlaç]arın laboratuvar test
sonuçlarında değişikliklere yol
açması
Yaşlılarda hastalık tanısını güçleştiren faktörlerden biri ba-
zı test değerlerinin yaşla beraber
değişmesidir. Buna ilave olarak vitaminler ve salisilatlar gibi (2)
pek çok ilaç hastanın laboratuvar test değerlerini etkileyebilir.
f) Yaşlılarda hatalı ilaç
kullanımı
İlaçların büyük bir bölümü hem erişkin hem de yaşlılar ta-
rafından kullanılmasına rağmen
geriatrik ilaçlar olarak bilinen bir grup ilaç sadece yaşlılar tara-
fından kullanılmaktadır. Yaşlan
mayla beraber ortaya çıkan birta-
kım şikayetlere karşı kullanılan
bu ilaçlar tedaviden çok kişinin sağla- fonksiyonlarının devamını
yan ilaçlardır (2) .
Çeşitli patolojik bozukluklar- dan şikayet eden yaşlı hastalar pek çok ilacı birarada içeren bir tedavi görürler. Tedavi sırasında yaşlıların üçte biri günde 8 den fazla ilaç almaktadır. Bazı du- rumlarda bu sayı 12 ve 16 ya ka- dar çıkabilmektedir (13). Yaşlıla·
rın o/o, 77 sinde yaş arttıkça bir
günde alınan ilaç sayısının da art-
tığı yapılan araştırmalarla sap-
tanmıştır (25). Ayrıca yaşlıların yaklaşık % 40 ının günde en az 1 ilaç aldığı bildirilmiştir (6).
Yaşlı hastanın yanlış ilaç al-
masına veya ihmaline bağlı hata- lar çok yaygındır (26l. Buna kar-
şılık konuyla ilgili pek az çalışma
kayıtlıdır.
Genel olarak kliniklere başR vuran yaşlı hastalann o/o 60 ının
reçetede yazılı ilaçların kullanımı sırasında hata yaptıkları bildiril-
m'.ştir (13). Hastalar arasında ken- dilerine daha önce gerekli tali- matlar verilmeyenlerde hata ora-
nı
%
60 iken, daha önce gerekli talimat verilende ise bu oran o/o2.3 e düşmektedir (26). İlacın yan-
llş kullanımında gerekli talimat
eksikliği, reçetesiz satılan ilaçlar,
yaşlı hastanın ilacı uygun olma- yan koşullarda saklaması gibi pek çok faktör rol oynar.
Ayrıca yaşlılar hatırladıkları
veya ihtiyaç duydukları zaman ilaç alma eğilimindedirler, her iki durum da hatalı ilaç kullanımı
na neden olur. Bazı yaşlı hasta- lar özellikle depresif hastalar ise ilaç almayı unutabilirle~-
Yaşhlarda ilaç l{ullanımı ile ilgili öneriler
Yaşlıların değişik özellikleri nedeniyle, ilaç tedavisinde gere- ken yararın sağlanması bakımın
dan aşağıdaki noktalar önemlidir (13,27),
ı - Tedavi hastanın yaşam biçimine uymalıdır.
2 - Tedavi olanaklar ölçüsiirı
de basit olmalıdır. Kompleks do- zaj, kanşıklıklara ve hatalara ne- den olabilir. Üçten fazla ilacın birlikte verilmemesi önerilir.
3 - Tedaviye mümkünse stan- dart dozdan daha düşük dozlarda
başlanması ve idame dozunun dik~
katle ayarlanması önerilmektedir.
Yaşlılarda idame dozu göre daha düşüktür.
gençlere
4 - Yaşlılar için sıvı preparat_
la.rın alınması daha kolaydır.
Başka dozaj şekilleri varsa büyük tablet ve kapsüllerden kaçınmak gerekir.
s - İlaç isnü ve kullanılışı şi
şe üzerinde okunaklı bir şekilde
belirtilmelidir.
6 - Doktor ve eczacılar ila-
cın kullanılışı hakkında hastaya gerekli açıklamayı yapmak zo-
rundadırlar.
7 - İlaçları açılması kolay
şişelere koymalı, yanlış veya fazla dozda ilaç alınma:sını önlemek için, nitrogliserin gibi acil olarak
kullanılan ilaçlar dışındaki ilaç- lar ortada bulundurulmamalıdır.
B - Hastalara karanlıkta ilaç
almaması, dalına aydınlıkta alma-
sı tavsiye edilmelidir.
g - Yaşlılar ilaçla tedavi sı
rasında devamlı denetim altında tutulmalı ve ilacın etkileri sürek- li izlenmelidir.
Sonuç
Nüfusun hastalığa ve ilaç etki- sine karşı en duyarlı ve de en çok ilaç tüketen kesiıni yaşlılardır.
Yaşlılarda ilaçlarla ilgili problem- lerin ortaya çıkma nedenleri çok
değişik olmeJkla beraber fizyolojik ve bireysel faktö:rler olarak başlıca 2 grupta toplanabilir.
Bu konuda meydana gelebile- cek zararları minimuma indirmek için;
ı - Sağlık personeli bu prob- lemleri iyi bilmeli ve hastayı bu
konularda uyarrrıalıdır.
2 - Doktor ve eczacılar, yaşlı
hastalara ilaçların nasıl kullanıla
cağı konusunda gereken bilgiyi vermeye özel bir dikkat gösterme- lidir.
3 - Ayakta tedavi gören has.
taların tedavisinde eczacıların ro- lü önemlidir. Örneğin eczacı:
al Yaşlı hastayı, kendisine de-
ğişik doktorlarca verilen değişik sayıdaki ilacı bir arada kullanma- dan önce doktoruna danışmaya ik- na edebilir,
b) Bazı önemli ilaçlar için yap-
tığı dosyalamayla hastanın prob- lemlerini tartışmada doktora yar-
dımcı olabilir.
el Reçetesiz satılan ilaçların
emniyetle kullanılması konusunda bir danışman vazifesi görebilir.
Sonuç olarak yaşlıların ilaç
kullanımı konusunda diğer has- talara kıyasla hasta ,doktor, eczacı
ve hemşirenin eğitimli ve daha dikkatli olması gerekir.
Bu konuda başta da belirtil-
diği gibi özellikle eczane eczacı
sının eğitimli ve deneyimli olma-
sı farmakolojik ve fizyolojik bilgi- lerinin ışığı altında yaşlı hastaya
yardımcı alınası gerekmektedir.
!Geliş Tarihi: 4-1.1983)
KAYNAKLAR
1. World Health Organizatıion
(1981), ·The Control of Drugs for the Eldedy., Report of the Ninth European Symposium on Clinical Pharmacological Evaluation ir.ı. Drug Control, EURO Report and Studies No.
50.
2. Lamy, P.P. «Drug Interactions and the Elderly-A New Pers-
pectiven, Drug Intell. Clin.
Pharm. 14, 513"515 (1980).
3. Seminaire sur la Protection Sanitaire des Personnes Agees et des Vieillards et la Prevention du Vieillissement PrCmatur6 O.M.S. Bureau Regional de L'Europe, EURO 245 S. 2, Velicangil, S. Koru- yucu Hekimlik ve Halk Sağlığı
S. 413 İstanbul (1965).
4. Lundin, D.V. uMedication Ta- king Behavior of the Elderly;
A Pilot Study», Drug Intell.
Clin. Pharm. 12, 518-522 (1978).
5. Lunde, I., Dukes, M.N.G. uTiıe
Concept of Geriatric Drugs: A Regulatory Dilemna», Pharm.
Int. 3, 94-98, (19821.
6. Bender, D.A . nEffects of Age on Intestinal Absorption: Imp- lication for Drug Absorption in the Elderly», J. Am. Geriatr.
Soc. 16, 1331-1339 {1968).
7. Fikry, M.E., Aboul-Wafa, M.
H., «lntestinal Absorption in the Oldu Gerontoı. Clin 7, 171- 178 (1965).
8, Bender, D.A. uA Pharnıacody
namic Basic far Changes in Drug Activity Associated with Aging in the Adult», Exp. Ge- ront. l, 237-247 {1965).
9. Goldman, R., uSpeculations on Vascular Changes with Age», J, Am. Geriatr. Soc. 18, 765- 779 (1970).
10. Ritschel, W.A., .. Phannaco-
kinetic Approach to drug Do- sing in the Aged», ibid 24, 344-
354 (1976).
11. Kayaalp, O.,; «İlaçların Etkisi- ni Değiştiren Faktörlern, Tıb
bi Farmakolojiı Nüve matbaası
Cilt 1, 201 Ankara 1981.
12. Chresrow, E.J., Bronsky. D., Orfei, E., Dyniewic, H., Dubin, A. Musci, J.. «Serum Protein in the Aged: Means and Sta- bility of Micoprotein Levels and Electrophoretic Parti-
tionsn, Geriatrics 13, 20-24 (1958).
13. Holloway, D.A, «Drug Prob~
lems in the Geriatric Patient», Drug Intell. Clinical Pharın. 8, 632-642 (1974)
14. Kattwinkel, J.. Taussig, L.M.
Statland, B.E., Verter, J.ı. .. The Effect of Age on Alkaline Phosphatase and Other Sero- logical Liver Function Test in
Normal Subjests and Patients wi th Cystic Fibrosis», J. Pe- diatr. 82, 234-242 (1973).
15. Heider, CH.,. Brest, A.N., a.Re- nal Insufficiency in the Aged», Geriatrics 18, 489-493 {1963).
16. Ritschel, W.A. «Drug Action and Interaction in the Geriat- ric Patientıı, Sci. Pharm. 45, 304-310 (1977)
17. Rosenberg, J.M., Man., K., nFactors that Modify Drug Ac- tivity and Patient Responsen, Drug Intell. Clinical Parm. 7, 346-350 (1973)
18. Moore, S.R., '-«Prescription Drug Information for the El- derly
»,
Pharm. Int. 2, 283-289(1981).
19. Fıscher, A.A a.Drug-induced Skin Eruptions» - « Typical
Treatınents for Topical Prob- lemsn, Geriatrics 34, 45-63 (1979).
20. Baer, R.F., Schwarzchild, L.
Selected Allergic Skin Disease in Older Personsn, ibid 10, 265- 273 (1955).
21. Waısman, M «Dermatologic Problems of Elderly Persons», ibid 12, 503-514 (1957).
22. Armstrong, W.A.. Driever, C.
W., Hays, R.L. a.Analysis of Drug - Drug Interactions in a Geriatric Population», Am. J.
Hosp. Pharm. 37, 385-387 (1980).
23. Cluff, L.E., Thornton, C.F. Seidl L.G. •(Studies of the Epidemio- logy of Adverse Drug Reac- üons, JAMA 188, 976-983 (1964).
21. Sorensen, A.A., Zimmer, J.G.
Sorensen, D.J., nAppropriatness of Vitamin and Mineral Presc- ription Orders far Residens of Health Facilities», J. Am. Ge- riatr. Soc. 27, 425-430 (1979).
25. Bender, D.A._. «Pharmacologi- cal Aspects of Aging; A Survey
of the Effect of Increasing Age on Drug activity in Adultsu ibid 12. 114-129 (1964).
26. Cooper, J.W. (Jr), «Drug Therapy in the Elderlyıı, J.
Am. Pharm Assoc. 18, 25-26 (1978).
27. James, W., Long, M.D. The Essential Guide to Prescrip- tion Drugs Harper Rpw Publis- hers, New York 19BO.
