CASE REPORT OLGU SUNUMU
Dilay Çimen, Mehmet Ekici, Emel Bulcun, Aydanur Ekici
Amiloidoz, amiloid olarak adlandırılan özel bir prote- inin vücuttaki değişik dokularda anormal biçimde depolanması sonucunda ortaya çıkan bir grup hasta- lıktır. Organize pnömoni, akciğer hastalıkları içinde ender görülen ama oldukça karakteristik kliniko- patolojik özellikleri olan bir tablodur. Olgumuz nefes darlığı, öksürük, balgam, yan ağrısı yakınması ile hastanemize başvurdu. Postero-anterior akciğer grafi- sinde sol parakardiak sınırda heterojenite, sol sinüs kapalı olarak izlendi. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide sol akciğer üst lob apikoposterior seg- mentte ve sol akciğer alt lobda yaygın buzlu cam dansitesi zemininde retikülonodüler değişiklikler, yer yer konsolide alanlar, bronşektazik değişiklikler ve hacim kaybı saptandı. Olgunun proteinürisi olması üzerine renal amiloidoz açısından böbrek biyopsisi yapıldı. Patoloji sonucu renal amiloidozis ile uyumlu geldi. Fiberoptik bronkoskopide sol alt lob mukoza- sında beyaz plak alanından biyopsi yapıldı. Biopsi örneği “organize pnömoni” (interstisyel pnömoni ve interstisyel fibrozis) bulguları ile uyumlu geldi. Bu yazıda, kistik bronşektaziye bağlı gelişen renal tutu- lumu olan sekonder amiloidoz ve bronşiolitis oblite- rans organize pnömoni olgusu sunulmuştur.
Anahtar Sözcükler: Kistik Bronşiektazi, Sekonder Ami- loidozis, Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni.
Amyloidosis is group of conditions occurring as a result of abnormal storage of a specific protein, amy- loid, in various tissues in the body. Organizing pneumonia, a rarely seen within lung diseases, but rather possessing a characteristic clinicopathologic features is a table. A case applied to our hospital with shortness of breath, cough, sputum, and chest pain.
Heterogeneity at the left paracardiac borderline, by closing the left sinus, was observed in the posteroan- terior chest x-ray. Reticulonodular changes on the basis of extensive ground-glass density, locally con- solidated areas, changes in bronchiectasis, and a loss of volume in the apical-posterior segment of the upper and lower lobes of the left lung were deter- mined by High-resolution computed tomography.
Because of proteinuria, renal biopsy was performed on the basis of renal amyloidosis. The pathologic examination was consistent with renal amyloidosis. A biopsy was carried out by fiberoptic bronchoscopy in the lower left lobe mucosa from the area of white plaque. The biopsy specimen was compatible with
"organized pneumonia” (interstitial pneumonia and interstitial fibrosis). Secondary amyloidosis and bron- chiolitis obliterans organizing pneumonia with renal involvement, progressing due to infected cystic bron- chiectasis, are presented in this study.
Key words: Cystic Bronchiectasis, Secondary Amyloi- dosis, Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia.
Submitted (Başvuru tarihi): 08.08.2012 Accepted (Kabul tarihi): 03.10.2012
Correspondence (İletişim): Dilay Çimen, Kırıkkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kırıkkale
e-mail: dilayahat@mynet.com
Kırıkkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kırıkkale.
Kırıkkale University, Faculty of Mdicine, Department of Pul- monary Medicine, Kirikkale, Turkey.
R ES PI R A TO R Y CA SE R EPO R TS
Amiloidoz tek bir hastalık değil bir seri hastalığın ortak görünümüdür. Bu hastalıklar dokularda extrasellüler mat- rixte, farklı kaynaklardan gelse de aynı şekilde β katlantı- ları şekilde depolanmış, fibriler yapıda protein birikimi ve bunun sonucunda ortaya çıkan organ disfonksiyonu ile karakterize heterojen bir hastalık grubudur. Bu β katlantı- ları gösteren yapı aynı zamanda amiloidin kendine has boyanma özelliklerinin de nedenidir (1,2). Amiloidoz başlıca sistemik ve lokalize olarak sınıflandırılır ve her birinde farklı kompozisyonda amiloid fibriller birikir (3).
Sistemik amiloidoz için esas olarak 5 kategori bulunmak- tadır;
1) Primer/İmmunglobulin hafif zincir (AL) hastalığı, 2) Sekonder/Amiloid protein A (AA) hastalığı, 3) Herediter/Mutant transtiretin (ATTR) hastalığı, 4) Diyalize bağlı/β2 mikroglobulin (β2M) hastalığı, 5) Alzheimer hastalığı ile ilişkili β protein prekürsörü (Aβ) (1,4).
Lokalize amiloid birikimi ise; sistemik tutulum olmaksızın vücudun herhangi bir yerinde amiloid fibrillerinin birikimi ile karakterizedir (3). Sekonder amiloidoz, reaktif amiloi- doz ya da AA tip amiloidoz, kronik inflamatuar hastalık- larla (tüberküloz, romatoid artrit, bronşektazi) bir arada görülen amiloidoz türüdür. Sekonder amiloidozda en yaygın tutulum böbrektedir. Ancak bu tutulum çoğu za- man asemptomatiktir (5).
BOOP; terminal hava yolları, alveoler duktus ve perib- ronşioler alveollerin hasarı sonucu gelişen interstisyel akciğer hastalığıdır. BOOP primer bir patolojiyi yansıtabi- leceği gibi (primer BOOP) başka bir akciğer patolojisine komşu ve/veya komponenti olarak da (sekonder BOOP) görülebilir. Primer BOOP etyolojisinde kronik enfeksiyon- lar (legionella, mikoplazma, adenovirüs vb.), toksik inha- lanlar (NO2), ilaçlar (bleomisin, amiodaron vb.), transp- lantasyon, radyasyon ve kollagen vasküler hastalıklar bulunmasına karşın, olguların büyük kısmında etken sap- tanamamaktadır (idiyopatik BOOP) (6). Kortikosteroid tedavisi ile BOOP’da klinik ve radyolojik bulgularda dra- matik bir düzelme olmaktadır (7). Biz burada bronşektazi nedeniyle sık tekrarlayan enfeksiyonlar neticesi renal ami- loidoz ve BOOP gelişen hastayı, bronşektazinin seyrinde gelişen komplikasyonları ve bunun klinik önemini vurgu- lamak amacıyla sunduk.
OLGU
Elli altı yaşında erkek hasta; 15 gündür eforla artan nefes darlığı, öksürük, hemoptizi, yan ağrısı ve balgam çıkarma yakınmaları ile başvurdu. İlk kez 1,5 yıl önce olmak üzere eforla artan nefes darlığı oluyormuş. Hastaya inhaler
bronkodilatatör ve inhaler steroid tedavisi verilmiş. Enfek- siyon olduğu dönemlerde antibiyotik tedavileri verilmiş.
Özgeçmişinde çocukluk çağında ağır bir akciğer enfeksi- yon öyküsü ve 43 yıl önce kistik bronşektazi nedeniyle lingulektomi operasyonu olduğu öğrenildi. Hastanın 45 paket/yıl sigara öyküsü olup soygeçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik muayenede vital bulguları normaldi, her iki hemitoraksta bilateral sonör ronküs ve bibaziller kaba raller saptandı. Bilateral alt ekstemitelerinde (+++) pretibial ödemi vardı. Diğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Postero-anterior (PA) akciğer grafi- sinde; sol sinüs kapalı, sol parakardiak alanda heterojen dansite artışı izlendi (Şekil 1).
Şekil 1: PA akciğer grafisi, sol sinüs kapalı, sol parakardiak alanda heterojen dansite artışı.
Toraks ultrasonografisi (USG) normal sınırlardaydı. Yük- sek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT)’de; medi- asten penceresinde; mediasten hafif sola deviye idi. Yer yer plevral kalınlaşmalar izlendi. Parankim penceresinde;
sol akciğer üst lob apiko-posterior segmentte ve sol akci- ğer alt lobda yaygın buzlu cam dansitesi ve retikülonodü- ler değişiklikler, yer yer konsolide alanlar, bronşektazik değişiklikler, hacim kaybı ve bir miktar paraseptal amfi- zem, sağda orta ve alt lobda daha belirgin olmak üzere yer yer sentriasiner nodüller ve bronşektazik değişiklikler izlendi (Şekil 2a,b). Üriner sistem USG’sinde sağ böbrek orta kesiminde 9x6mm, sol böbrek orta kesiminde 6x5mm çaplı basit kortikal kistler izlendi. Solunum fonksi- yon testi (SFT); FEV1: 1,14 L (%38), FVC 1,45 L (%38), FEV1/FVC %79, MEF 0,92 L/sn (%26), PEF 246 L/sn (%52) olarak ölçüldü. Rutin biyokimyasal tetkikler; WBC:
25,600/mm3, Hb: 15,3 HCT: %47,4, Sedimentasyon: 69 mm/s, Üre: 36,1 mg/dL, Kreatinin: 1,6mg, CRP: 377,
Tam İdrar Tetkiki; 3+ protein, pH: 5, Dansite: 1025, 24 saatlik idrar protein: 16 gr, ANA (-), Anti dsDNA (-), RF (-), SS-A (-), SS-B (-), Anti JO-1(-), CCP (-), Lupus Antikoagü- lan (-) olarak geldi. IgG düzeyi:508 olup (N: 700-1600) hafif düşüktü. IgA ve IgM normal sınırlardaydı. Arter kan gazı (AKG) incelemesi; pH: 7,44, PaO2: 63 mmHg, Pa- CO2: 37 mmHg, HCO3: 25,6 mEq/L, SO2: %92,8 olup hafif hipoksi ile uyumluydu. Hastaya tedavi olarak nebül formunda inhaler bronkodilatatör, inhaler steroid, moksif- loksasin IV 1x1, furasemid 40 mg/gün başlandı. Ekokar- diyografi incelemesi normal sınırlardaydı. Kardiyak amilo- idozis lehine değerlendirilmedi. Antibiyotik tedavisi sonrası hastanın öksürük, balgam çıkarma yakınmaları düzeldi.
Beyaz küre değeri 11.000/mm3 geriledi. Ancak 20 gün sonra çekilen PA akciğer grafisinde sol alt zonda görülen infiltrasyonda gerileme olmadı (Şekil 3).
Şekil 2a ve 2b: YRBT, sol akciğer üst lob apiko-posterior segmentte ve sol akciğer alt lobda yaygın buzlu cam dansitesi ve retikülonodüler değişiklikler, yer yer konsolide alanlar, bronşektazik değişiklikler, hacim kaybı ve bir miktar paraseptal amfizem, sağda orta ve alt lobda daha belirgin olmak üzere yer yer sentriasiner nodüller ve bronşektazik deği- şiklikler.
Kontrol amacıyla 1 ay sonra çekilen YÇBT’de buzlu cam görünümünde hafif gerileme vardı ancak konsolide alan- lar aynen devam ediyordu (Şekil 4a,b). Hastaya yapılan
fiberoptik bronkoskopi (FOB)’de tüm lob ve segmentler açık olarak izlendi. Sol alt lob mukozası beyaz plak görü- nümündeydi. Mukozal biyopsi ve steril fırça örneği alındı.
Biyopsi örneği amiloid yönünden negatif olarak değer- lendirildi. Steril fırça yaymasında bakteri üremesi olmadı.
Proteinüri ve renal fonksiyonlarda bozulma saptanan hastamıza, Nefroloji Bölümü tarafından renal biyopsi yapıldı. Renal biopsi dokusunda amiloid-A pozitif olarak izlendi ve olgumuz renal amiloidoz tanısı aldı. Tedavisine kolşisin tb 2x1 ve enalapril 10 mg tb 1x1 eklendi. Hasta- ya Göğüs Cerrahisi tarafından pulmoner amiloidoz ön tanısı ile sol alt lob anterior segmentten video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile wedge biyopsisi yapıldı.
Alınan biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesi sonucu:
“organize pnömoni” (interstisyel pnömoni ve interstisyel fibrozis) bulguları ile uyumlu geldi. Hastaya BOOP tanısı ile 0,5 mg/kg dozunda steroid (prednizolon 40 mg/gün) başlandı. Kontrol amacıyla ilk tomografisinden 3 ay sonra olup tedavinin 1. ayında çekilen YÇBT’de buzlu cam görünümü ve konsolide alanlarda gerileme saptandı (Şekil 5a,b). Hastanın halen tedavisi kolşisin, ve sistemik steroid şeklinde devam etmektedir.
Şekil 3: PA akciğer grafisi, sol alt zondaki infiltrasyon devam ediyor.
TARTIŞMA
Böbrek, sekonder amiloidozda hem en sık (%80) olarak tutulan hem de prognozu belirleyen organdır. Böbrek tutulumu çoğu zaman kendini proteinüri özellikle nefrotik sendrom olarak göstermekte bazı olgular ise renal fonksi- yon kaybı ile hekimin karşısına çıkabilmektedir. Bizim olgumuzda da hem proteinüri hem de renal fonksiyon kaybı mevcuttu. Renal amiloidoz geliştikten sonra çoğu olguda 2-13 yıl içinde kronik renal yetmezliğe gidiş gö-
rülmekte ve kronik renal yetmezlik, sekonder amiloidoza bağlı ölümlerin %60’ından sorumlu tutulmaktadır (5,8,9).
Amiloidoz son yıllarda bütünüyle ölümcül bir hastalık olarak görülmemektedir. Özellikle amiloide yol açan öncü protein akışı ortadan kaldırılabilirse uzun remisyon- lar ve daha uzun yaşam süreleri sağlayabilen yeni yakla- şımlar geliştirilmiştir. Kür amaçlayan bu yaklaşımların dışında destek tedavisindeki gelişmelerle de hastaların yaşam kalitelerinde artış sağlanabilmektedir (4). Sekonder amiloidozda tedavi; altta yatan hastalığın tedavi edilme- sine dayanmaktadır (9,10).
Şekil 4a ve 4b: Buzlu cam görünümünde hafif gerileme var, konsolide alanlar devam ediyor.
Proteinüri ve hipoalbümineminin ağır olduğu ve hastanın ciddi şekilde proteinüri ve hipoalbümineminin komplikas- yonlarına maruz kaldığı olgularda, henüz kontrollü ve geniş ölçekli çalışmalar olmamasına rağmen non-steroid antiinflamatuar ilaçların ve anjiotensin converting enzim (ACE) inhibitörlerinin renal hemodinamiye olan etkileri yoluyla proteinüriyi azaltabildikleri bilinmektedir (12,13).
Çeşitli immünsupresif ilaçlar da sekonder amiloidoz teda- visinde denenmiştir. Bunlar içinde en eski ve en iyi bilineni klorambusil’dir (14). Sekonder amiloidozda etkili bulunan
diğer ajanlar arasında kolşisin, siklosporin A ve diğer alkilleyici ajanların olduğu bildirilmekle birlikte tek bir çalışma dışında, prospektif, kontrollü ve randomize çalış- malar yoktur (15,16). Bilateral alt ekstemitelerinde (+++) pretibial ödemi ve amiloidoza sekonder kardiyak tutulu- ma bağlı yüksek oranda görülebilecek kalp yetmezliği tanısı da yapılan kardiyak değerlendirme ve EKO ile ekar- te edilmiştir. Pretibial ödemin diğer nedenleri göz önüne alındığında AKG değerlerinde buna neden olacak hiper- kapnisi ve ciddi hipoksemisi yoktu. Biz de hastamıza Nef- roloji Bölümü önerilerine göre enalapril ve kolşisin tedavi- si başladık.
Şekil 5a ve 5b: Tedavinin 1. ayında buzlu cam görünümü ve konsolide alanlarda gerileme.
BOOP; bilinmeyen bir hasar sonucu alveollerin içinde ya da daha az olarak distal bronşiyollerde oluşan yangısal yanıtın tam olmayan biçimde iyileşmesi ile ortaya çıktığı düşünülmektedir. BOOP’ta tanı, histopatolojik olarak alveoler duktuslar ve alveollerde fibroblastlar, kollagen ve fibrinli eksudanın oluşturduğu granülasyon dokusu to- murcuklarının görülmesi ile konmaktadır (Mason cisimcik- leri) (17). Temel radyolojik görünüm, periferal yerleşimli multifokal konsolidasyonlar ve buzlu cam görünümü olsa
da nodüller, bant benzeri dansiteler, interlober septal kalınlaşmalar ve fibrozise de rastlanır. Ayrıca perilobuler tutulum hastaların yarısından fazlasında görülmektedir (18). Sekonder BOOP, kitle oluşturan lezyonlar (tümör, granülom), bronşial obstrüksiyon, bronşektazi, infarkt ve abse ile birlikte görülebilir veya organize diffüz alveolar hasar, organize kronik eozinofilik pnömoni, UIP, extren- sek alerjik alveolit ve wegener granülomatözün kompo- nenti olarak saptanabilir (11). BOOP nadiren soliter kitle lezyonu görünümü ile karşımıza çıkabilir (19). Kitle benze- ri görünümlerde özellikle malignitenin dışlanması önemli- dir (20). Maldonada ve ark. (21), kliniklerinde 8 yıllık dönemde BOOP tanısı alan hastaların %13’ünde radyo- lojik olarak tek odakta lezyon saptandığını, tümör ön tanısı ile cerrahi biyopsiye gittiklerini, çoğunluğu asemp- tomatik olup olguların %88’inin kriptojenik olarak değer- lendirildiğini bildirmişlerdir. Bronşektazili hastalarda tek- rarlayan enfeksiyonlar görülebilir. Yeterli süre ve uygun tedaviye ile enfeksiyon kliniği düzelmesine rağmen PA akciğer grafisinde konsolide alan gerilemiyor ise ayırıcı tanıda bu hastalarda BOOP akla gelmelidir. Kortikoste- roid tedavisi ile BOOP’da klinik ve radyolojik bulgularda dramatik bir düzelme olmaktadır (7). Bizde hastamıza prednizolon 40 mg/gün dozunda tedavi başladık. Daha yüksek dozda steroid verilen olgular da mevcuttur. Oral alkilleyici bir ajan olan temozolomide kullanımıyla gelişen bir BOOP olgusunda, 1 mg/kg/gün steroid kullanımıyla bilateral infiltrasyonlarda artış izlenmiş, ancak 500 mg/gün (5 gün) dozunda steroid kullanımında bilateral infiltrasyonlarda belirgin gerileme izlenmiştir (22). Steroid tedavisine eklenen düşük doz makrolid (klaritromisin 500 mg/gün) tedavisi de diğer bir tedavi şekli olabilir (23).
Olgumuzda, kontrol amacıyla tedavinin 1. ayı sonunda çekilen YÇBT’de buzlu cam ve konsolide alanlarda geri- leme saptandı.
Çocukluk çağında geçirmiş olduğu enfeksiyonlar sonrası kistik bronşektaziye bağlı lingulektomi operasyonu yapılan hastamızda IgG eksikliği tespit edilmiştir. YÇBT’deki sol akciğer üst lob apiko-posterior segmentte ve sol akciğer alt lob ile sağ akciğer orta ve alt lobdaki bronşektazik değişiklikler ligulektomi sonrası kalan bronşektazik alan- lara bağlı olabileceği gibi IgG eksikliği de olan bu hasta- da tekrarlayan enfeksiyonlar neticesi yeni gelişen bronşek- tazik alanlar da olabilir. Çocukluk çağında geçirilen en- feksiyonlarda erken tanı ve uygun tedavi bu hastalarda bronşektazi gelişimini önleyici bir yaklaşım olacaktır.
Sonuç olarak, bronşektazili hastalarda tekrarlayan enfek- siyonlar mortalitesi oldukça ağır olan renal amiloidoz gibi komplikasyonla neticelenebilir. Nitekim bizim hastamız
çok ağır proteinüri ile karşımıza gelmiş olup yıllarca bu açıdan tanı almamıştır. Bu yüzden bu hastalar ucuz ve basit bir yöntem olan idrar protein atılımı ile renal ami- loioz gelişimi açısından düzenli periyotlarla takip edilme- lidir.
ÇIKAR ÇATIŞMASI
Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Perfetti V, Vignarelli MC, Casarini S, Ascari E, Merlini G.
Biological features of the clone involved in primary amylo- idosis (AL). Leukemia 2001;15: 195-202. [CrossRef]
2. Gillmore JD, Hawkins PN. Amyloidosis and respiratory track. Thorax. 1999;54: 444-51.
3. Berk JL, O’Regan A, Skinner M. Pulmonary and tracheob- ronchial amyloidosis Semin Respir Crit Care Med 2002;2:
155-65. [CrossRef]
4. Khan MF, Falk RH. Amyloidosis. Postgrad Med J 2001;77:
686-93. [CrossRef]
5. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloido- ses. N Engl J Med 1997;337: 898-909. [CrossRef]
6. Colby TV. Pathological aspects of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1992;102 (1 suppl): 38- 43S. [CrossRef]
7. Başay N, Berkoğlu M. Bronşiyolitler. In: Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıkları. Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B, eds.
Ankara, Mesut Matbaacılık. 2004: 45-74.
8. Stone MJ. Amyloidosis: a final common pathway for pro- tein deposition in tissues. Blood 1990;75: 531-45.
9. Clinicopathologic conference. Nephrotic syndrome in a 76-year-old man. Am J Med 1991;91: 80-8.
10. Özdemir Al, Sökmen C. Familial Mediterranean Fever among the Turkish people. Am J Gastroenterol 1969;51:
311-16.
11. Yavuz M, Dilek K, Güllülü M, Yurtkuran M. Angiotensin konverting enzim inhibitörü enalaprilin proteinüri ve diğer böbrek fonksiyonlarına etkisi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fa- kültesi Dergisi 1992;19: 103-10.
12. Allen AR. Reactive (AA) systemic amyloidosis. A cause of refractory nephrotic syndrome. BMJ 1996;312: 1087-9.
13. David J. Amyloidosis in juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1991;9: 73-8.
14. Berglund K, Keller C, Thysell H. Alkylating cytostatic treat- ment in renal amyloidosis secondary to rheumatic disease.
Ann Rheum Dis 1987;46: 757-62. [CrossRef]
15. Ahlmen M, Ahlmen J, Svalander J, Bucht H. Cytotoxic drug treatment of reactive amyloidosis in rheumatoid arth- ritis with special reference to renal insufficiency. Clin Rhe- umatology 1987;6: 27-38. [CrossRef]
16. Flack HM, Törnroth T, Skrifvars B, Wegelius O. Resolution of renal amyloidosis secondary to rheumatoid arthritis. Ac- ta Med Scand 1979;205: 651-6. [CrossRef]
17. Wells AU. Cryptogenic organizing pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2001;22: 449-60. [CrossRef]
18. Ujita M, Renzoni EA, Veeraraghavan S, Wells AU, Hansell DM. Organizing pneumonia: perilobular pattern in thin- section CT. Radiology 2004;232: 757-61. [CrossRef]
19. Cordier JF. Update on cryptogenic organising pneumonia (idiopathic bronchiolitis obliterans organising pneumonia).
Swiss Med Wkly 2002;132:588-91.
20. Kiter G, Yuncu G, Bir F, Karabulut N, Özkurt S, Evyapan F.
Kriptojenik organize pnömoni: İki olgu üzerinden bilgi güncellemesi. Türk Toraks Dergisi 2008; 9: 43-8.
21. Maldonado F, Daniels CE, Hoffman EA, Yi ES, Ryu JH.
Focal organizing pneumonia on surgical lung biopsy: cau- ses, clinicoradiologic features, and outcomes. Chest 2007;
132:1579-83. [CrossRef]
22. Kim TO, Oh IJ, Kang HW, Chi SY, Ban HJ, Kwon YS, et al.
Temozolomide-associated bronchiolitis obliterans organi- zing pneumonia successfully treated with high-dose corti- costeroid. J Korean Med Sci 2012;27: 450-3. [CrossRef]
23. Chang WJ, Lee EJ, Lee SY, In KH, Kim CH, Kim HK, et al.
Successful salvage treatment of steroid-refractory bronchi- olar COP with low-dose macrolides. Pathol Int 2012;62:
144-8. [CrossRef]
