ÖZET
‹leriye dönük, Kohort araflt›rmas› olarak yürütülen bu ça- l›flman›n amac›; sa¤l›k çal›flanlar›nda kesici-delici alet yaralanmalar›n›n s›kl›¤›n› belirlemek, kazaya neden olan faktörleri tan›mlamak ve çal›flanlar›n konuya iliflkin tu- tumlar›n› belirlemektir. ‹stanbul T›p Fakültesi Genel Cer- rahi Klini¤i’nde çal›flan 87 kifli 5 ay süreyle yaralanma aç›s›ndan izlenmifltir. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n 40 (%46)’›nda en az 1 yaralanma olmufltur. Yüzbin çal›flma saati bafl›- na yaralanma insidans h›z› hekimlerde 145.4 [güven aral›¤› (GA): 123-172], hemflirelerde 129.8 (GA: 108- 155) ve yard›mc› personelde 19.5 (GA: 12-31) bulun- mufltur. Hekimler en çok ameliyat s›ras›nda sütür atar- ken (%75.4), hemflireler ampul k›rarken (%65), yard›m- c› personel ise çöp toplarken (%50) yaralanm›flt›r. He- kimlerde en çok yaralanmaya neden olan alet sütür i¤- nesi (%77.1), hemflirelerde ampul (%65), yard›mc› per- sonelde ise enjektördür (%75). Hekimlerde en çok sol el ikinci parmak (%43.8), hemflirelerde sa¤ el ikinci par- mak (%30) yaralan›rken; yard›mc› personelde öne ç›kan bir vücut bölgesi yoktur. Kaza s›ras›nda çal›flanlar›n
%55’i koruyucu bir bariyer kullanmakta olduklar›n› belirt- mifllerdir. Hekimlere göre yaralanman›n en önemli ne- deni dikkatsizlik (%85.7), hemflirelere göre acele edil- mesi (%71.7), yard›mc› personele göre ise at›klar›n uy-
gun flekilde uzaklaflt›r›lmam›fl olmas›d›r (%50). Hekimle- rin %63.3’ü kazalardan korunmak için al›nmas› gereken önlemler konusunda bir e¤itim almad›klar›n› belirtirken;
hemflirelerin %70.6’s›, yard›mc› personelin ise %63.6’s›
bu tür bir e¤itim ald›klar›n› ifade etmifllerdir. Mesleki ya- ralanmalar›n olmamas› için sa¤l›k çal›flanlar›n›n önerile- ri; ifl yükünün azalt›lmas›, yeterli malzeme sa¤lanmas›, at›klar›n uygun flekilde ayr›lmas› ve dikkatli olunmas›d›r.
Anahtar Kelimeler: Kesici-Delici Alet Yaralanmas›, Cerra- hi Ünitesi, Mesleksel Maruz Kalma.
SUMMARY
Percutaneous Injuries in the Health Care Personnel Wor- king in the General Surgery Clinics of the Medical School of
‹stanbul
This is a prospective descriptive study that was planned to determine the frequency of sharp instrument injuries and exposure to blood and body fluids containing blood in health care workers as well as to define factors that cause injuries and the attitude of health care workers pertaining to this subject. The study was conducted in the Department of General Surgery of the Medical School of ‹stanbul. A total of 87 health care workers we- re followed up to detect injuries/exposures they susta- ined for a period of five months. While no injuries were detected in 47 (54%) of the 87 participants, at least one injury was detected in 40 (46%) of them. The incidence rate of injury/exposure per 100.000 hours worked was found as 145.4 [confirdence interval (CI): 123-172] in the physicians, 129.8 (CI: 108-155) in the nurses, and 19.5 (CI: 12-31) in the auxiliary personnel. Physicians were injured most commonly while suturing (75.4 %),
‹stanbul T›p Fakültesi Genel Cerrahi Klini¤i Çal›flanlar›nda Kesici-Delici Alet Yaralanmalar› #
Dr. Mahmut GÜCÜK*, Dr. Selma KARABEY**, Dr. Nuray YOLSAL**, Dr. Yakut IRMAK ÖZDEN**
* S.B. Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
** ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, ‹stanbul.
İnf eksiyonları
nurses while breaking ampules (65%), and the other personnel while disposing of waste material (50%). The devices causing injury most commonly in physicians were suture needles (77.1%), in nurses ampules (65%), and in the other personnel injectors (75%). The body si- tes most commonly injured in physicians were the se- cond finger of the left hand (43.8%), in nurses the se- cond finger of the right hand (30%). While being injured, 55% of the participants were wearing some kind of pro- tective barrier. The most prominent reason of injury was carelessness among physicians (85.7%), the emer- gency of the work among nurses (71.7%), and the ina- dequate disposal of the waste material among other personnel (50%). While 63.3% of the physicians stated that they had not gone through any kind of training re- garding protection against injuries, 70.6% of the nurses and 69.6% of the other personnel stated that they had had such a training. The participants declared sugges- tions such as diminishing the work load, supplying of adequate equipment, proper disposing of waste mate- rials, and working carefully to avoid such injuries.
Key Words: Needlestick Injury, Surgical Unit, Occupati- onal Exposure.
# Bu çal›flma, Sa¤l›k Çal›flanlar›n›n Sa¤l›¤› I. Ulusal Kongresi (26-28 Kas›m 1999)’nde bildiri olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Sa¤l›k çal›flanlar› yüzy›llar boyunca mesleksel sorumluluklar›n› yerine getirirken hastal›k et- kenlerinin kendilerine bulaflma riskiyle karfl›
karfl›ya kalm›fllard›r. ‹nfeksiyon hastal›klar›yla il- gili bilgiler artt›kça, çal›flma ortam›nda bulaflma- n›n azalt›lmas›na yönelik yap›labilecekler konu- su gündeme gelmifltir. 1980’li y›llarda h›zla yay›- lan AIDS epidemisi sa¤l›k çal›flanlar›nda hastane ortam›nda karfl›laflt›klar› riskler aç›s›ndan büyük endifle uyand›rm›flt›r. ‹¤ne batmas›yla oluflan ya- ralanmalar özellikle bu konuda dikkatleri üzerin- de toplam›flt›r (1-3). Hastane ortam›nda bulafl- mas›ndan en çok korkulan etkenler olan hepatit B (HBV) ve hepatit C (HCV) virüsleri ile HIV için en önemli infeksiyon kayna¤› kand›r. Bu üç virüs d›fl›nda 20’ye yak›n infeksiyon etkeni kan ve kan ürünleri ile bulaflabilmektedir (4).
Sa¤l›k personeli, çal›flma ortam›nda infekte bir hastan›n kan›yla kontamine olmufl kesici-de- lici aletlerle yaralanma veya hasta kan›n›n göz, burun, a¤›z ya da cilde temas›yla kan yoluyla bu- laflan infeksiyon etkenleriyle karfl› karfl›ya kala-
bilir. Ancak bu temaslar›n ço¤u infeksiyonla so- nuçlanmaz. Belirli bir temas›n ard›ndan ortaya ç›kan infeksiyon riskini patojen, temas›n tipi, te- mas edilen kan miktar› ve temas s›ras›nda hasta- n›n kan›nda bulunan virüsün miktar› belirler (5).
Hepatit B’ye karfl› afl›lanmam›fl bir kiflide HBV ile infekte kanla, bir tek i¤ne batmas› ya da kesi ile temas sonucu infeksiyon geliflme riski %6-30 aras›nda olup, kaynak kiflide HBeAg varl›¤›na ba¤- l› olarak bu olas›l›k de¤iflmektedir. Benzeri bir ke- sici-delici alet yaralanmas›n›n ard›ndan HCV için infeksiyon riski yaklafl›k %1.8, HIV için %0.3 olarak tahmin edilmektedir. HIV ile infekte kan›n göz, burun veya a¤›z mukozas›na temas› sözkonusu ol- du¤unda ise bu risk %0.1’in alt›na düflmektedir.
Bütünlü¤ü bozulmufl bir cilt bölgesine temas ol- du¤unda infeksiyon riski artmaktad›r (5). Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde her y›l 800’den fazla sa¤l›k çal›flan›nda mesleki temas sonucu hepatit B infeksiyonu geliflti¤i bildirilmektedir. Hepatit C için bu say› henüz bilinememektedir. 1985-1998 y›llar› için 54’ü belgelenmifl, 134 olas› mesleki HIV infeksiyonu saptanm›flt›r (6).
Kesici-delici aletlerle olan yaralanmalar has- tane ortam›nda iflle ilgili yaralanmalar›n yaklafl›k üçte birinden sorumludur. Bunlar›n bafll›ca ikisi, i¤ne kapaklar›n›n kapat›lmas› ve kullan›lm›fl i¤- nelerin ortamdan uzaklaflt›r›lmas› s›ras›nda ol- maktad›r (7).
Bu çal›flmada, mesleksel yaralanmalarla en çok karfl›laflan gruplardan biri olan genel cerrahi klini¤inde çal›flmakta olan asistan hekim, hemfli- re ve kullan›lan kesici-delici aletlerin ortamdan uzaklaflt›r›lmas›yla görevli servis ve ameliyatha- ne yard›mc› personelinin, mesleksel yaralanma oranlar›n›n ve bununla ilgili olabilecek faktörle- rin belirlenmesi amaçlanm›flt›r. Sa¤l›k çal›flanla- r›n›n mesleksel risklerine dikkat çekilmifl ve bu konuda çal›flacak, veri toplayacak ve yaralanma durumunda yaz›l› protokolleri uygulayacak ku- rumlar›n oluflturulmas›n›n önemi vurgulanmak istenmifltir.
MATERYAL ve METOD
Çal›flman›n yürütüldü¤ü ‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi Genel Cerrahi Klini¤i, top- lam 6 adet yatakl› hasta servisi, 1 poliklinik ve 8 ameliyathaneyle hizmet vermekte olan 200 ya- takl› bir birimdir. Bu klinik iki nedenle seçilmifl- tir; birincisi kesici-delici alet kullan›m›n›n yay- g›nl›¤›, çal›flma ortam› ve koflullar› nedeniyle ya- ralanma olas›l›¤›n›n fazla olmas›, ikincisi ise ça-
l›flma yükü ve personel say›s› aç›s›ndan en kap- saml› klinik olmas›d›r. Böylece bir klini¤in tüm çal›flanlar›n› günlük mesleksel uygulamalar› s›ra- s›nda kesici-delici aletlerle olan yaralanmalar›
aç›s›ndan izleyerek konunun irdelenmesi hedef- lenmifltir. Çal›flma ileriye dönük (prospektif) tip- te bir Kohort araflt›rmas› olarak tasarlanm›fl ve yaralanma h›zlar› insidans olarak elde edilmifltir.
Genel cerrahi klini¤inin çeflitli bölümlerinde asistan hekim, hemflire ve yard›mc› personel olarak çal›flan görevli 104 kifli herhangi bir ayr›m gözetmeksizin çal›flma kapsam›na al›nm›flt›r. Çe- flitli nedenlerle (araflt›rma s›ras›nda izinli/rapor- lu olma, sürekli gece vardiyas›nda çal›flma gibi) ulafl›lamayan veya araflt›rmaya kat›lmay› kabul etmeyen 17 kifli d›fl›nda toplam 87 kifli araflt›rma grubunu oluflturmufltur. Bu kiflilerle önce yüz yü- ze görüflülerek araflt›rman›n amac› hakk›nda bil- gi verilmifl ve çal›flmaya dahil edilmeleri konu- sunda izinleri al›nm›flt›r. Ard›ndan her sa¤l›k ça- l›flan›na demografik özellikleri, son 1 hafta içinde günlük uygulamalar› s›ras›nda kesici-delici bir alet yaralanmas› veya herhangi bir kan temas›
olup olmad›¤› ve bu konuya iliflkin tutum ve gö- rüfllerini sorgulayan 39 soruluk bir görüflme for- mu uygulanm›flt›r. Anket uygulamas›n› izleyen 5 ayl›k süre boyunca araflt›rmaya kat›lanlar her- hangi bir yaralanma olup olmamas› aç›s›ndan iz- lenmifllerdir. Çal›flman›n verileri Aral›k 1996-Ma- y›s 1997 tarihleri aras›nda toplanm›flt›r. ‹zleme amac›yla klini¤in tüm birimleri haftada 3 gün do- lafl›lm›fl, çal›flmaya kat›lanlara son görüflmeden o ana kadar geçen süre içinde bir yaralanma olup olmad›¤› ve olduysa yaralanman›n özellikleri ile ilgili sorular sorulmufltur.
Verilerin istatistiksel de¤erlendirmesinde;
s›kl›k, ortalama, Poisson da¤›l›m›na göre %95 dü- zeyinde güven aral›¤›, Ki-kare testi ve lojistik regresyon analizi kullan›lm›flt›r (8,9).
BULGULAR
Araflt›rma kapsam›na al›nan 87 kiflinin 30’u he- kim, 34’ü hemflire, 23’ü ise yard›mc› personel (pansumanc›, temizlik görevlisi vb.) olarak görev yapmaktad›r. Hekimlerin yafl ortalamas› 29.2 ± 2.4, hemflirelerin 28.8 ± 2.4, yard›mc› personelin ise 41.2 ± 7.2’dir.
Hekimlerin tamam›nda haftal›k toplam çal›fl- ma süresi 40 saatin üzerindedir. Haftada 40 sa- atin üzerinde çal›flma oran› hemflirelerde %8.8, yard›mc› personelde %4.3’tür. Sa¤l›k çal›flanlar›- n›n kalan bölümü bir önceki haftada toplam 40 saat veya alt›nda çal›flt›¤›n› bildirmifltir.
Befl ay süresince izlenen 87 sa¤l›k çal›flan›
toplam 101 yaralanma bildirmifltir. Bu say›n›n 99’unu bir aletle yaralanma olufltururken, sadece 2’sini hasta kan›n›n s›çramas›yla oluflan yaralan- ma d›fl› temas oluflturmaktad›r. Bu iki temas, ma- kaledeki tüm say›sal analizlerde yer almakla bir- likte, yaz› dilini sade tutmak amac›yla hem arafl- t›rman›n ad›nda hem de yaz› içindeki baz› bö- lümlerde yaralanmalar ad› alt›nda içerilmektedir.
Meslek gruplar›na göre kesici-delici alet yara- lanmalar›n›n say› ve h›zlar› Tablo 1’de gösteril- mifltir.
Yüzbin çal›flma saati bafl›na düflen yaralanma insidans› en yüksek hekim grubunda belirlen- mifltir. Hekim ve hemflirelerdeki yaralanma insi- dans›, yard›mc› personeldekinden istatistiksel
Toplam Toplam 100.000 çal›flma saati bafl›na
yaralanma çal›flma saati yaralanma insidans› ve
Meslek n % güven aral›klar› (GA)*
Hekim 57 56.4 39.160 145.4
(123-172)
Hemflire 40 39.6 30.800 129.8
(108-155)
Yard›mc› personel 4 4.0 20.460 19.5
(12-31)
Toplam 101 100.0 90.420 111.7
(92-135)
* Güven aral›klar› Poisson da¤›l›m›na göre ve %95 düzeyinde hesaplanm›flt›r (8).
Tablo 1. Kesici-Delici Alet Yaralanmalar›n›n Say› ve H›zlar›.
olarak anlaml› düzeyde daha yüksektir. Tablo 1’de verilen güven aral›klar›n›n kesiflmesinden de anlafl›laca¤› gibi hekim ve hemflirelerdeki ya- ralanma insidanslar› aras›ndaki fark anlaml› bu- lunmam›flt›r.
Yaralanma s›kl›¤›n›n meslek gruplar›na göre da¤›l›m› Tablo 2’de gösterilmifltir.
Yaralanma s›kl›¤› aç›s›ndan meslek gruplar›
aras›ndaki fark anlaml›d›r (χ2= 15.58, p< 0.05).
Belirlenen fark›n nereden kaynakland›¤›n› orta- ya ç›karmak için meslek gruplar› birbirleriyle iki- li olarak karfl›laflt›r›lm›fl, hekimler ve yard›mc›
personel aras›ndaki fark anlaml› (χ2= 15.46, p<
0.05), hekim ve hemflireler aras›ndaki fark an- lams›z (χ2= 2.04, p> 0.05) bulunmufltur. Hemflire- ler ve yard›mc› personel aras›nda yaralanma s›k- l›¤› aç›s›ndan anlaml› bir fark bulunmakla birlik- te (χ2= 8.32, p< 0.05); gözlere düflen beklenen de¤erlerin 5’ten küçük olanlar›n›n oran› topla- m›n %20’sinden fazla oldu¤u için bu sonuç de-
¤erlendirmeye al›nmam›flt›r.
Yaralanma s›kl›¤›n›n yaflla ilgisi incelenmifl, 30 yafl ve alt›ndaki sa¤l›k çal›flanlar›ndaki yara- lanma s›kl›¤›n›n (n= 46, %52.9) 31 yafl ve üstünde yer alanlardan (n= 41, %47.1) daha fazla oldu¤u belirlenmifltir (χ2= 18.92, p< 0.05).
Meslek gruplar›, haftal›k toplam çal›flma saat- leri, o ifl yerinde kaç y›ld›r çal›fl›ld›¤›, e¤itim duru- mu ve 30 yafl›n alt›nda veya üstünde olma duru- mu ile yaralanma olup olmamas› aras›ndaki iliflki- yi saptamak amac›yla yap›lan lojistik regresyon- da anlaml› bir sonuç ç›kmam›flt›r (p> 0.05). Testin tan›mlama yüzdesi (do¤ru ay›rt etme yüzdesi)
%72.41’dir.
Çal›flma ortam›nda yaralanmaya en s›k yol açan ilk 3 uygulaman›n meslek gruplar›na göre da¤›l›m› Tablo 3’te gösterilmifltir.
Toplam 101 yaralanman›n 88 (%87.1)’inin yü- zeysel, 13 (%12.9)’ünün derin oldu¤u sa¤l›k çal›- flanlar› taraf›ndan belirtilmifltir (kanama görül- meyen yaralanmalar yüzeysel, görülenler ise de- rin olarak s›n›fland›r›lm›flt›r). Hekim grubunda
Yaralanma Hekim Hemflire Yard›mc› personel Toplam
say›s› n %* n %* n %* n %*
0 10 33.3 17 50.0 20 87.0 47 54.0
1 9 30.0 9 26.6 2 8.7 20 23.0
2 ve üzeri 11 36.7 8 23.5 1 4.3 20 23.0
Toplam 30 100.0 34 100.0 23 100.0 87 100.0
χ2= 15.58, p< 0.05
* Kolon yüzdesi.
Tablo 2. Yaralanma S›kl›¤›n›n Meslek Gruplar›na Göre Da¤›l›m›.
Meslek Uygulama n %
Hekim Ameliyatta sütür atarken kendine batmas› 31 54.3
Ameliyatta baflkas›n›n i¤ne bat›rmas› 12 21.1
Koterle 7 12.2
Hemflire Ampul k›rarken 26 65.0
Enjektör kullan›rken 5 12.5
Enjektör kapa¤› açarken 3 7.5
‹¤ne kapa¤› kapat›rken 3 7.5
Yard›mc› personel Çöp toplarken 2 50.0
Enjektör kullan›rken 1 25.0
Hastan›n yaras›ndan kan s›zmas› ile 1 25.0
Tablo 3. Meslek Gruplar›na Göre Yaralanmaya En S›k Yol Açan Üç Uygulama.
yaralanmaya en s›k neden olan alet sütür i¤nesi (n= 44, %77.1), hemflire grubunda ampul (n= 26,
%65) ve yard›mc› personelde enjektör i¤nesidir (n= 3, %75).
Vücudun yaralanan bölgelerinin meslek gruplar›na göre da¤›l›m› fiekil 1’de gösterilmifltir.
Hekimlerde en s›k yaralanan vücut bölgesi sol el ikinci parmak (n= 25, %43.8), hemflirelerde ise sa¤ el ikinci parmakt›r (n= 12, %30). Yard›mc›
personelde ön plana ç›kan bir bölge bildirilme- mifltir.
Yaralanma bildiren 40 kifliden 22 (%55)’si ka- za s›ras›nda bariyer olarak eldiven kullanmakta olduklar›n› ifade etmifllerdir. Hekimlerde görü- len yaralanmalar›n tamam› ameliyat esnas›nda oldu¤u için rutin ameliyathane önlemleri al›nm›fl durumdayd›. Kaza s›ras›nda bariyer kullanma- yan 18 kifliye neden kullanmad›klar› soruldu¤un- da, hemflireler %66.6 oran›nda iflin acil olmas›n›
gerekçe olarak göstermifllerdir. Yard›mc› perso- nelin yan›tlar› aras›nda ise “ihmal ve al›flkanl›k olmamas›” yer almaktad›r.
Toplam 101 yaralanman›n 52 (%51.5)’sinde kaynak hastan›n kim oldu¤u sa¤l›k çal›flanlar› ta- raf›ndan bilinmekte, 2 (%2) yaralanmada bilin- memekteydi. Geriye kalan 47 (%46.5) yaralanma- da, yaralanmaya neden olan alet daha önce her- hangi bir hastan›n vücut s›v›s› ile kontamine ol- mam›flt›. Elliiki yaralanmada (%51.5), aletin üze- rinde gözle görülür miktarda kan oldu¤u belirtil- mifltir. Sa¤l›k çal›flanlar› kaynak hastalardan yal- n›zca birinde hepatit B infeksiyonu oldu¤unu, 23 yaralanmada hastada kan yoluyla bulaflabilecek bir infeksiyon olmad›¤›n›, 30 yaralanmada ise hastada bu tür bir infeksiyon olup olmad›¤›n›n bilinmedi¤ini ifade etmifllerdir.
Yaralanma ve korunma ile ilgili çeflitli durum- lara iliflkin öne ç›kan sonuçlar toplu halde Tablo 4’te gösterilmifltir.
Tablo 4’te görüldü¤ü gibi yaralanma sonras›
öncelikle tercih edilen ilk yard›m ifllemi olarak hekimler yaralanmalar›n %70.9’unda, hemflireler
%44.6’s›nda povidon-iyotla yaralanma bölgesini temizlerken, yard›mc› personel %50 oran›nda ya- ra yerini kan ç›karmak amac›yla s›kt›¤›n› belirt- mifltir. Yaralanma yaflayan 40 sa¤l›k çal›flan›ndan hiçbiri ilk yard›m iflleminden sonra kaynak has- tada kan yoluyla bulaflabilecek herhangi bir in- feksiyonun olup olmad›¤›n› araflt›rma, test yapt›r- ma ve gerekti¤inde profilaktik önlemler alma tü- ründen bir ifllem yapmad›klar›n› bildirmifllerdir.
Hastane ortam›nda mesleki kazalar›n olma- mas› için sa¤l›k çal›flanlar›n›n kendi önerileri so- rulmufl, hekimler ilk s›rada ifl yükünün azalt›lma- s›n› (%25.8), hemflireler önlem al›nmas›n›
(%18.6), eldiven ve di¤er malzemenin sa¤lanma- s›n› (%18.6), yard›mc› personel ise at›klar›n ayr›l- mas›n› (%31.8) öneri olarak belirtmifllerdir.
TARTIfiMA
Sa¤l›k çal›flanlar› çal›flt›klar› ortamdan ve te- mas içinde olduklar› hastalardan çeflitli infeksi- yon etkenlerini kapma riskiyle karfl› karfl›yad›r.
Çal›flma ortam›ndaki önemli tehlikelerden biri olan viral hepatit ilk kez, yaklafl›k yar›m yüzy›l ön- ce birçok i¤ne batmas›na maruz kalan bir kan bankas› çal›flan› bu infeksiyonu kapt›¤›nda, sa¤l›k çal›flanlar› için mesleksel bir tehlike olarak tan›n- m›flt›r (10). O zamandan bu yana, viroloji ve has- tane epidemiyolojisi alan›nda bilgi birikimi çok artm›fl, 5 majör hepatotropik virüs (A-E) tan›mla- narak en önemli mesleksel bulaflma yollar› belir- lenip, korunma stratejileri gelifltirilmifltir. Bu yön- deki çal›flmalar günümüzde de sürmektedir.
HIV’la infekte hastalar›n kontamine vücut s›- v›lar›yla temas ve mesleksel olarak HIV infeksi- yonu kapma olas›l›¤› sa¤l›k çal›flanlar›nda büyük endifle yaratan konulard›r. Sa¤l›k çal›flanlar›nda mesleksel hepatit B infeksiyonu riski 1949’dan beri belgelenmifl olmas›na ve hastane ortam›n- da morbidite ve mortalitesinin HIV’dan önemli ölçüde yüksek olmas›na ra¤men, HIV epidemisi ortaya ç›kmadan önce ifl yeri risklerini belirleye- cek ve en aza indirgeyecek bir bak›fl aç›s› gelifl- tirilmemifltir.
Bu çal›flmada, 5 ayl›k izlem boyunca 87 sa¤l›k çal›flan›n›n 47 (%54)’sinde hiçbir yaralanma sap- tanmazken, 40 (%46) çal›flanda bir veya daha faz- la say›da yaralanma bildirilmifltir. Yüzbin çal›flma saati bafl›na yaralanma indisans› ise 111.7 olarak belirlenmifltir. Literatürde çok de¤iflik tipte çal›fl- malar mevcuttur. Ellidokuz ve arkadafllar› hemfli- reler aras›nda yapt›klar› bir çal›flmada, geriye dö- nük olarak tüm geçmifl ifl yaflamlar› boyunca kat›- l›mc›lar›n bir i¤ne kazas› geçirip geçirmediklerini sorgulam›fl ve kat›l›mc›lar›n %79.4’ünün böyle bir kaza geçirmifl oldu¤unu bulmufllard›r (11). ‹nanç ve arkadafllar›, yine hemflireler aras›nda yaralan- ma oran›n› %25.8 olarak bulmufllard›r (12). Do-
¤an’›n çal›flmas›na kat›lan hemflirelerdeki yara- lanma oran› ise %75.5’tir (13). Shalom ve arkadafl- lar›, t›p fakültesi ö¤rencilerinin klinikte çal›flmaya bafllad›klar› ilk y›lda geçirdikleri i¤ne yaralanma-
fiekil 1. Yaralanma Bölgelerinin Meslek Gruplar›na Göre Da¤›l›m›.
2
%3.5
25
%43.8
3 1 %5.2
%1.7
17
%29.8
1
%1.7
1
%1.7
7
%12.2
Sol el
Sol el toplam: 31
Hekimlerde yaralanan bölgelerin da¤›l›m› (toplam: 57) Sa¤ el toplam: 26
Sa¤ el
1
%25
1
%25
El s›rt› 1 %25 Kol
1 %25 Sol el
Sol el toplam: 0 Sa¤ el toplam: 4
2
%5.0
6
%15
4 1 %10
%2.5
12
%30 4
%10
2
%5.0
Avuç içi 1 %2.5 8
%20
Sol el
Sol el toplam: 13 Sa¤ el toplam: 27 Sa¤ el
Hemflirelerde yaralanan bölgelerin da¤›l›m› (toplam: 40)
Yard›mc› personellerde yaralanan bölgelerin da¤›l›m› (toplam: 4) Sa¤ el
lar›n› araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, 86 ö¤renciden 43 (%50)’ünün en az 1 yaralanmas› oldu¤unu bul- mufllard›r (14). Tokars ve arkadafllar›, 1 y›l süre- since cerrahi giriflimler s›ras›nda meydana gelen perkütanöz yaralanmalar› araflt›rd›klar› bir çal›fl- malar›nda, gözlemledikleri 1382 giriflimin 95 (%6.9)’inde en az 1 yaralanma saptarken, bu 1382 giriflim s›ras›nda kaydettikleri hastalar›n kan ve kan içeren vücut s›v›lar›na sa¤l›k çal›flanlar›n›n cilt ve mukoza temaslar›na iliflkin bir baflka ma- kalelerinde toplam 1096 cilt ve 32 mukoza tema- s› oldu¤unu bildirmifllerdir (15,16). Jagger ve ar- kadafllar›n›n acil birimde çal›flan herbir sa¤l›k
personelinin bir önceki y›lda kan ve kan içeren vücut s›v›lar›yla temas› üzerine yapt›klar› bir ça- l›flmada, ortalama 54.1 bütünlü¤ü bozulmam›fl deri, 1.5 bütünlü¤ü bozulmufl deri ve 0.87 muko- za temas› oldu¤unu saptam›fllard›r (17). Gerber- ding ve arkadafllar›, birbirini izleyen 1307 cerrahi giriflimi gözlemifller ve 84 giriflim s›ras›nda (%6.4) kanla parenteral veya cilt temas› oldu¤unu sap- tam›fllard›r (18).
Bizim çal›flmam›zda, hekim ve hemflirelerin yaralanma oranlar› ya da insidanslar› aras›ndaki fark istatistiksel aç›dan önemsizken, bu iki grup-
Hekim Hemflire Yard›mc› personel Toplam
n % n % n % n %
Yaralanma sonras› ilk yard›m (n= 95)*
Povidon iyotla temizleme 39 70.9 16 44.6 1 25 56 58.9
Yara yerini s›kma - - - - 2 50 2 2.1
Kaza nedenleri (n= 98)*
Dikkatsizlik 48 85.7 2 5.2 1 25 51 52.0
Acele etmek 5 8.7 27 71.1 - - 32 32.6
At›klar›n uygun flekilde uzaklaflt›r›lmamas› - - - - 2 50 2 2.0
‹¤ne kapaklar›n› kapatma al›flkanl›¤› (n= 87)**
Var, çift elle 24 80.0 30 88.2 18 78.3 72 82.7
Yok 3 10.0 4 11.8 5 21.7 12 13.7
Kazalardan korunma önlemi (n= 87)**
Eldiven kullanma 26 86.7 20 58.8 18 78.3 64 73.6
Önlem yok 1 3.3 4 11.8 2 8.7 7 8.0
Kazalardan korunma e¤itimi (n= 87)**
Alan 11 36.7 24 70.6 16 69.6 51 58.6
Ald›¤› e¤itimin niteli¤i (n= 51)
Hizmet içi e¤itim - - 3 12.5 16 100.0 19 37.3
Okul e¤itimi 8 72.2 14 58.3 - - 22 43.1
Önlemler konusunda e¤itim alma
iste¤i olan (n= 87)** 14 46.7 25 73.5 10 43.5 49 56.3
Hepatit B afl›s› olan (n= 87)** 18 60 9 26.5 5 21.7 32 36.8
Hepatit B afl›s› olmama nedeni (n= 55)**
‹nfeksiyonu geçirme 3 25.0 7 28.0 4 30.8 14 28.0
F›rsat bulamama 8 66.7 11 44.0 4 30.8 23 26.0
* Yaralanma say›s›n› göstermektedir.
** Sa¤l›k çal›flan› say›s›n› göstermektedir.
Tablo 4. Meslek Gruplar›na Göre Yaralanma ve Korunma ile ‹lgili Durumlar›n Da¤›l›m›.
la yard›mc› personel aras›nda bir fark vard›r (Tablo 1 ve Tablo 2). Tokars ve arkadafllar› çal›fl- malar›nda, cerrahi ifllemler s›ras›nda aktif olma- lar› nedeniyle en çok yaralanmaya cerrahlar›n u¤rad›klar›n› bildirmifllerdir (15,16). Gerberding ve arkadafllar› taraf›ndan bunu destekleyen bir bildirim yap›lm›flt›r (18). Ippolito ve arkadafllar›
ise i¤ne batmas› yaralanmalar›n› araflt›rd›klar›
çal›flmalar›nda en çok yaralanmaya u¤rayan gru- bun hemflireler oldu¤unu bildirmifllerdir (19).
Popejoy ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada da kanla temas›n en çok hemflirelerde görüldü-
¤ü saptanm›flt›r (20).
Hemflirelerin tümü kad›n, yard›mc› persone- lin de tümü erkek oldu¤undan bu gruplar cinsi- yet ve yaralanma iliflkisi aç›s›ndan inceleme d›fl›
b›rak›lm›flt›r. Erkek ve kad›n hekimler aras›nda ise yaralanma aç›s›ndan anlaml› bir fark buluna- mam›flt›r. Bu sonuç literatürdeki ilgili bildirim- lerle uyumludur (14,21).
Çal›flmam›zda hekimler en çok (%54.3) ameli- yat s›ras›nda sütür atarken kendilerine sütür i¤- nesi bat›rarak yaralanm›fllard›r. Hekimler için 2.
s›rada gelen yaralanma flekli %21.1 ile yine ame- liyat s›ras›nda sütür atarken bir baflkas›n›n sütür i¤nesi bat›rmas›d›r. Bu ikisi birleflti¤inde en çok yaralanman›n olufltu¤u uygulama, hekimlerde
%75.4 ile sütür atma olmaktad›r. Bu sonuç Tokars ve arkadafllar›n›n bildirdi¤i bulgularla uyumlu- dur (15). Bu sonucun ortaya ç›kmas›nda cerrahi tekni¤in rolü büyüktür. Cerrahlar sütür atarken dokuyu hiçbir zaman elle tutmamal›, ayn› bölge- de iki cerrah birden sütür atmamal›d›r. Aletler elden ele geçirilmemeli ve aletlerin al›p verilir- ken konabilece¤i bir güvenli alan oluflturulmal›- d›r (22).
Hemflirelerde en çok yaralanmaya neden olan uygulama ampul k›rma olmufltur (%65). Am- pul k›rarken yaralanma sa¤l›k çal›flanlar›n› do¤- rudan herhangi bir infeksiyona maruz b›rakma- maktad›r. Ancak, yaralanmay› izleyen günlerde deri bütünlü¤ünün bozulmas› nedeniyle kan ve- ya kan içeren bir vücut s›v›s›na temas edilmesi durumunda infeksiyon kapma olas›l›¤› artabil- mektedir. Nitekim, bir çal›flmada bir hastanenin klinik laboratuvar›nda çal›flanlar›n ellerinde bil- gisayar kartlar›yla oluflan kesikler sonucunda HBV infeksiyonu patlamas› oldu¤u saptanm›flt›r (23). Araflt›rmam›zda hemflireler, 2. s›rada “en- jektör kullan›rken” yan›t›n› verirken (%12.5), lite- ratürde en s›k bildirilen “i¤ne kapa¤›n› kapat›r- ken” yan›t›n› %7.5 oran›nda vermifllerdir. Hemfli-
relerin bu kadar s›k karfl›laflt›klar› ampul yaralan- malar›n›n önlenmesi için ampul yap›s›n›n de¤ifl- tirilmesi üretici firmalardan istenmelidir.
Bu çal›flmada, yard›mc› personelin yaralanma say›s› az olmakla birlikte görülen yaralanmalar›n yar›s›n›n çöp toplarken meydana gelmesi anlam- l›d›r. Weltman ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, tüm yaralanmalar›n %20’sinin kullan›lan aletlerin ortamdan uzaklaflt›r›lmas› s›ras›nda oldu¤u bil- dirilmifltir (21).
Vücudun en çok yaralanan bölgesi hekimler- de sol el ikinci parmak (%43.8), hemflirelerde sa¤
el ikinci parmak (%30) olup, yard›mc› personelin cevaplar›nda öne ç›kan bir bölge bulunmamak- tad›r. Baflka bir çal›flmada, cerrahlarda en çok ya- ralanman›n bizim sonuçlar›m›za paralel olarak sütür atarken oldu¤u, en çok yaralanan bölgenin ise dominant olmayan el ve öncelikle ikinci ve üçüncü parmaklar oldu¤u benzer flekilde göste- rilmifltir (15).
Yaralanmas› olan hekimlerin hepsi kaza s›ra- s›nda ameliyatta olduklar› için rutin bariyer ön- lemleri alm›fl durumdayd›lar. Hemflireler, kaza s›ras›nda bariyer kullanmama gerekçesi olarak iflin acil olmas›n› (%66.6) gösterirken, yard›mc›
personelden gelen iki yan›tta ihmal ve al›flkanl›-
¤›n olmamas› ifade edilmektedir. Benzeri çal›fl- malarda da hemflirelerin düzenli eldiven giyme- dikleri, ifli yo¤un hemflirelerin di¤erlerine oranla evrensel önlemlere daha az uyduklar› belirlen- mifltir (12,13,20,24). Eldiven kullan›m› her ne ka- dar yaralanmay› önlemese de maruz kal›nan kan/vücut s›v›s› miktar›n› büyük oranda (%46-86) azaltmaktad›r (25).
Hekimler yaralanmalar›n› en çok dikkatsizli¤e (%85.7), hemflireler iflin acele etmeyi gerektir- mesine (%71.1) ba¤lam›fllard›r. Yard›mc› perso- nel ise %50 oran›nda at›klar›n uygun flekilde uzaklaflt›r›lmamas›n› yaralanma gerekçesi olarak bildirmifllerdir. Smith ve arkadafllar›n›n çal›flma- s›nda da sa¤l›k çal›flanlar› kaza nedeni olarak dikkatsizli¤i belirtmektedirler (26).
Çal›flma grubumuzda i¤ne kapaklar›n› kapat- ma al›flkanl›¤› oldukça yayg›n (%85) olup, üstelik en çok yaralanma riski tafl›yan çift elle kapatma yöntemi kullan›lmaktad›r (%82.7). Buna karfl›n i¤- ne batmas›n›n toplam yaralanmalar›n %2.9’unu oluflturmas› flafl›rt›c›d›r. ‹nanç ve arkadafllar›, hemflirelerin uygulama sonras› i¤ne kapa¤›n› ka- patma nedeni olarak %60.3 oran›nda infeksiyon- dan korudu¤una inan›lmas› oldu¤unu bildirmifl-
lerdir (12). Do¤an’›n çal›flmas›nda da bizim so- nuçlar›m›zla uyumlu olarak hemflirelerde %80.5 gibi yüksek bir oranda i¤ne kapa¤›n› kapatma al›flkanl›¤› oldu¤u bildirilmektedir (13).
Hekimlerin, kazalardan korunmak için al›n- mas› gereken önlemler konusunda e¤itim alma oran›, hemflire ve yard›mc› personelden daha düflüktür (s›ras›yla %36.7, %70.6, %69.6). Daha il- ginç olan nokta da e¤itim almad›¤›n› belirten he- kim ve yard›mc› personelin önemli bir bölümü- nün (%53.3 ve %56.5) bu konuda bir e¤itim almak istememeleridir. E¤itim almam›fl hemflirelerin
%73.5’i ise e¤itim için istekli olduklar›n› belirt- mifllerdir. Çeflitli araflt›rma sonuçlar› evrensel önlemler e¤itiminden sonra sa¤l›k çal›flanlar›nda yaralanma oranlar›n›n düfltü¤ünü göstermekte- dir (27,28). Bizim çal›flmam›zda kat›l›mc›lar›n o güne kadar yaflad›klar› e¤itim deneyimlerini ilgi çekici/yararl› bulmam›fl olmalar› “hay›r” yan›t›n›n nedeni olabilir. Hem lisans hem de hizmet-içi e¤itimleri, sa¤l›k çal›flanlar›n›n bilgilendirilmesi ve davran›fl de¤iflikli¤i oluflturma aç›s›ndan son derece önemlidir. Bu e¤itimlerin daha yararl› ol- mas› için; çal›flanlar›n ilgisini çekecek biçimde kat›l›ml› e¤itim yöntemlerinin kullan›lmas›, bilgi- lendirici materyalle desteklenmesi ve uygula- maya yönelik düzenlenmesi önerilmektedir (29,30).
Afl›yla korunulabilen bir infeksiyon olmas›na karfl›n hekimlerin %60’›n›n, hemflirelerin %26.5’i- nin, yard›mc› personelin ise %21.7’sinin hepatit B’ye karfl› afl›land›klar›n› bildirmeleri düflündü- rücü bir durumdur. Afl›lanmama gerekçesi olarak sa¤l›k çal›flanlar›n›n %26’s› f›rsat olmad›¤›n› dile getirmifllerdir. Ondört (%28) sa¤l›k çal›flan›, in- feksiyonu do¤al yolla geçirdi¤ini bildirmifltir.
ABD’deki sa¤l›k çal›flanlar›nda HBV insidans›
1983’te y›lda 17.000 iken, 1995’te y›lda 400’e düfl- müfltür. Bu düflüflün büyük ölçüde afl›lanmaya ve evrensel önlemlerin uygulanmas›na, bir ölçüde de yaralanma sonras› profilaksi uygulanmas›na ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir (31). Afl›n›n zo- runlu olmas›, ücretsiz sa¤lanmas› ve kolay ulafl›- l›r olmas› afl›lanma oran›n› artt›racakt›r.
Bu çal›flma, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi’nin bir klini¤inde s›n›rl› say›da sa¤l›k çal›flan› ile yürütülmüfl olmas›na karfl›n, yaralan- ma profiline ve al›nabilecek önlemlere yönelik de¤erli ipuçlar› sa¤lam›flt›r. Ülkemizdeki sa¤l›k çal›flanlar›n›n karfl› karfl›ya bulunduklar› sa¤l›k risklerini ortaya koyabilecek, daha kapsaml› ve
çok merkezli çal›flmalar›n yürütülmesi, yaralan- ma durumunda yap›lmas› gerekenlere yönelik standart protokollerin oluflturulmas› gereklidir.
T›p ve di¤er sa¤l›k meslek grubu ö¤rencileri de dahil olmak üzere, tüm sa¤l›k çal›flanlar› klinikte herhangi bir görev üstlenmeden önce bir e¤itim- den geçirilmeli, yap›lacak giriflimler, kullan›lacak aletler ve bunlara iliflkin risklerle bireysel risk azaltma yöntemleri konusunda bilgi ve beceri kazanmal›d›r. E¤itim çal›flmalar› periyodik olarak tekrarlanmal› ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n e¤itime ka- t›lmalar› teflvik edilmelidir. Tüm sa¤l›k çal›flanla- r› hepatit B’ye karfl› afl›lanmal›, afl› zorunlu olma- l›d›r.
S›k yaralanmaya neden olan aletler, daha za- rars›z olanlarla de¤ifltirilmelidir. Önlem almak için gerekli malzemeler her zaman mevcut ve kolayca ulafl›labilir olmal›d›r. Kesici-delici aletler kullan›l- d›ktan sonra ortal›kta b›rak›lmamal› ve uygun fle- kilde uzaklaflt›r›lmal›d›r. Bizim çal›flmam›zda yar- d›mc› sa¤l›k personelinin yaralanmalar›nda bu konunun baflta gelen neden olmas›, bu noktaya verilmesi gereken önemi vurgulamaktad›r.
Bir sa¤l›k çal›flan› herhangi bir yaralanmaya u¤rad›¤›nda veya infeksiyöz nitelikte herhangi bir vücut s›v›s›na maruz kald›¤›nda birçok ülke- de oldu¤u gibi kendi kurumunda hemen baflvu- rabilece¤i bir birim olmal›d›r. Burada sa¤l›k çal›- flan›na gere¤inde uygulanacak ilk yard›mdan sonra, dan›flmanl›k hizmeti verilmeli ve kaynak hastan›n durumunun bilinip bilinmemesine ve çal›flan›n serolojik durumuna göre izlenecek yol belirlenmelidir. Bu birimin hizmetleri sadece mesai saatleri ile s›n›rl› olmay›p, kesintisiz olma- l›d›r. Yaralanmalarla ilgili bir kay›t sistemi ifllerli-
¤e sokulmal›d›r.
Son olarak, bilindi¤i gibi ülkemizde kamu hastanelerinde personel s›k›nt›s› yaflanmakta- d›r. Yetersiz say›daki personelin ifl yükü daha fazla oldu¤u için, bu durumun hem afl›r› yo¤un- luk nedeniyle al›nmas› gereken önlemlerde ak- samaya hem de yorgunluk nedeniyle dikkat za- y›flamas›na ve kaza riskinde artmaya yol açabile- ce¤i düflünülebilir. Bu konuda devlete düflen gö- rev, sa¤l›kl› bir personel politikas›yla bu sorunu çözmek olmal›d›r.
TEfiEKKÜR
Bu çal›flman›n yürütülmesinde eme¤i geçen
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›’ndan Dr. Aysu KIYAN’a, ça- l›flman›n istatistiksel ifllemlerinin yap›lmas›nda-
ki katk›s› nedeniyle ‹stanbul Üniversitesi ‹stan- bul T›p Fakültesi Kad›n ve Çocuk Sa¤l›¤› Araflt›r- ma ve E¤itim Merkezi’nden Dr. Janet MOLZAN TURAN’a en içten teflekkürlerimizi iletiriz.
KAYNAKLAR
1. Needlestick transmission of HTLV-III from a pati- ent infected in Africa. Lancet 1984;2:1376-7.
2. Oksenhendler E, Harzic M, Le Roux J-M, Rabian C, Clauvel JP. HIV infection with seroconversion after a superficial needlestick injury to the finger. N Engl J Med 1986;315:582.
3. Stricof RL, Morse DL. HTLV-III/LAV seroconversi- on following a deep intramuscular needlestick in- jury. N Engl J Med 1986;314:1115.
4. Willy ME, Dhillon GL, Leowen NL, et al. Adverse exposures and universal precautions practices among a group of highly exposed health professi- onals. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11:
351-6.
5. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, et al. Gu- ideline for infection control in health care person- nel, 1998. Am J Infect Control 1998;26:289-354 6. www.cdc.gov/ncidod/blood/Exp_to_Blood.pdf 7. Mc Cormick RD, Maki DG. Epidemiology of need-
lestick injuries in hospital personnel. Am J Med 1981;70:928-32.
8. Armitage P, Berry G. Statistical Methods in Medi- cal Research. Oxford: Blackwell Scientific Publica- tions, 1987:132-4.
9. Sümbülo¤lu K, Sümbülo¤lu V. Biyoistatistik. 4.
Bask›. Ankara: Özdemir Yay›nc›l›k, 1993.
10. Leibowitz S, Greenwald L, Cohen I, et al. Serum hepatitis in a blood bank worker. JAMA 1949;140:
1331-3.
11. Ellidokuz H, Uysal Ü, Aksako¤lu G. Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi hemflirelerinin i¤ne kazas›
geçirme s›kl›¤›. Tekeli E, Willke A (editörler). VIII.
Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›kla- r› Kongresi Özet Kitab›. Antalya 1997:648.
12. ‹nanç N, Özkan Ö. Hemflirelerin kesici-delici-bat›- c› cisim yaralanma s›kl›¤› ve ald›klar› önlemlerin incelenmesi. V. Ulusal Hemflirelik Kongresi Kita- b›. 222-36.
13. Do¤an F. Hemflirelerde i¤ne batma s›kl›¤› ve ne- denleri. Yüksek Lisans Tezi. ‹stanbul, 1998.
14. Shalom A, Ribak J, Froom P. Needlesticks in me- dical students in university hospitals. JOEM 1995;37:845-9.
15. Tokars JI, Bell DM, Culver DH, et al. Percutaneous injuries during surgical procedures. JAMA 1992;267:2899-904.
16. Tokars JI, Culver D, Mendelson M, et al. Skin and mucous membrane contacts with blood during surgical procedures: Risk and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:703-11.
17. Jagger J, Powers RD, Day JS, et al. Epidemiology and prevention of blood and body fluid exposu- res among emergency department staff. The Jour- nal of Emergency Medicine 1994;12:753-65.
18. Gerberding JL, Littell C, Tarkington A, et al. Risk of exposure of surgical personnel to patients blo-
od during surgery at San Francisco General Hos- pital. N Engl J Med 1990;322:1788-93.
19. Ippolito G, de Carli G, Puro V, et al. Device-speci- fic risk of needlestick injury in Italian health care workers. JAMA 1994;272:607-10.
20. Popejoy SL, Fry DE. Blood contact and exposure in the operating room. Surg Gynecol Obstet 1991;172:480-3.
21. Weltman A, Short L, Mendelson M, et al. Dispo- sal-related sharps injuries at a New York City Te- aching Hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:268-74.
22. Raahave D, Bremmelgaard A. New operative technique to reduce surgeons risk of HIV infecti- on. J Hosp Infect 1991;18(Suppl):177-83.
23. Pattison CP, Boyer KM, Maynard JE, et al. Epide- mic hepatitis in a clinical laboratory. JAMA 1974;230:854-7.
24. Pettinger A, Nettleman M. Epidemiology of isola- tion precautions. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:303-7.
25. Mast ST, Woolvine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred du- ring simulated needlestick injury. J Infect Dis 1993;168:1589-92.
26. Smith DA, Eisenstein HC, Esrig C, et al. Constant incidence rates of needlestick injury paradoxi- cally suggest modest preventive effect of sharps disposal system. JOM 1992;34:546-51.
27. Reinus JF, Leikin EL, Alter HJ, et al. Failure to de- tect vertical transmission of hepatitis C virus. Ann Intern Med 1992;117:881-6.
28. Wong ES, Stotka JL, Chinchilli VM, et al. Are uni- versal precautions effective in reducing the num- ber of occupational exposures among health care workers? A prospective study of physicians on a medical service. JAMA 1991;265:1123-8.
29. Debbeling BN, Ferguson KJ, Kohout FJ. Predictors of hepatitis B vaccine acceptance in health care workers. Med Care 1996;34:58-72.
30. Diekema DJ, Albanese MA, Schuldt SS, Doebbe- ling BN. Blood and body fluid exposures during clinical training: Relation to universal precautions knowledge. J Gen Intern Med 1996;11:109-11.
31. Koziol DE, Henderson DK. Nosocomial viral he- patitis in health care workers. In: Mayhall CG (ed).
Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:1057-73.
YAZIfiMA ADRES‹
Doç. Dr. Selma KARABEY
‹stanbul Üniversitesi
‹stanbul T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›
34390 Çapa - ‹STANBUL
Makalenin Gelifl Tarihi: 06.10.2000 Kabul Tarihi: 05.02.2001
