PULMONER REHABİLİTASYON VE EVDE BAKIMIN TANIMLANMASI
Prof. Dr. Müzeyyen Erk İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
A. Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımlanması
Pulmoner rehabilitasyon (PR), kronik solunum sistemi hastalığı olan hastalar için, fonksiyonel kapasiteyi ve sağlığa ilişkin yaşam kalitesini arttırmayı amaçlayan ve egzersiz programı, eğitim, davranışsal ve psiko-sosyal destek komponentlerinin kombinasyonundan oluşan bireysel bir bakım programıdır.
ATS/ERS (Amerikan Toraks Derneği ve Avrupa Solunum Derneği), GOLD (Obstrüktif Akciğer Hastalıkları için Küresel Yaklaşım) ve AACVPR (Amerikan Kardiyovasküler ve Pulmoner Rehabilitasyon Derneği) nin ortak görüşleri şöyledir: Pulmoner rehabilitasyon, en uygun medikal tedaviye rağmen, egzersiz toleransı düşmüş, günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesi azalmış kronik solunum sistemi hastalarında, standart medikal tedavi ile bütünleşmesi gereken bir tedavi komponentidir.
Kronik solunum sistemi hastalarında, PR’nun yerini gösteren kanıtlar giderek artmaktadır. Gerek kronik solunumsal hastalıkların sistemik etkilerinin anlaşılması, gerek PR işleminin etkilerinin daha iyi anlaşılır olması, bu tedavi şeklinin uygulanabilirliğini arttırmıştır.
KOAH hastaları, PR’un en fazla uygulandığı gruptur. Fakat, günümüzde, KOAH dışında, mültisistemik özelliği olan birçok kronik solunum sistemi probleminin de kas erimesi, vücut kompozisyonu bozulması gibi problemlere yol açabileceği ve bunların da PR programlarına konu olması gerektiği anlaşılmıştır.
Geniş anlamıyla PR, kronik solunumsal hastalıklarda, hastanın fonksiyonel veya psikososyal eksiklerinin seviyesine göre planlanacak ve ömür boyu sürecek girişimler veya stratejiler olmalıdır. Bu stratejiler aşağıdaki şekilde sıralanabilir:
Hastanın saptanması Eğitim
Egzersiz eğitimi Göğüs fizyoterapisi
Kontrollü solunum teknikleri Beslenme desteği
Psikolojik destek
Sürekli bakım programları
PR komponentleri bireysel olarak hastalara son derece yararlı olmaktadır. Bunlar arasında, yararı kontrollü çalışmalarla kanıtlanmış olanı egzersizdir. Diğer yaklaşımların tümünde kontrollü çalışmalar fazla değildir, fakat son yıllarda kanıtlar hızla artmaktadır.
KOAH da Pulmoner
Rehabilitasyonun Etkinliği
ACCP/AACVPR Pulmonary
Rehabilitation Guidelines Panel,
Chest,1997
Kronik Solunumsal Hastalıklarda Egzersiz Toleransında Azalma Semptomlar ve Solunum Fonksiyonlarının Rolü:
Kronik solunumsal hastalıklarda, egzersiz intoleransı, bu hastaların aktivitesini ve her türlü olaya katılımını sınırlayan başlıca nedendir.
Egzersiz, genellikle dispne ve diğer semptomlar, ile sınırlanır ve bunlar da egzersiz sırasında belirginleşen mekanik zorluklar, gaz değişim anormallikleri, periferik kas disfonksiyonu, kardiyak disfonksiyon veya bunların kombinasyonu ile ortaya çıkar. Obstrüktif hastalıklara en iyi örnek olacak KOAH da, egzersiz sırasındaki vantilasyon, umulanın aksine yüksektir. Artmış olan ölü mesafe vantilasyonu ve vantilasyon gereksiniminin artmış olması buna neden olur. Dinamik hiperinflasyon, solunum işinin artmasına, solunum kaslarının yükünün artmasına, ve sonuçta dispne hissinin artmasına yol açar.
Hipokseminin Rolü:
Direkt veya indirekt olarak hipoksi de egzersiz toleransının sınırlanmasına neden olur. Hipoksi doğrudan periferik kemoreseptörleri uyararak vantilasyonu arttırır. İndirekt olarak da lakdik asit artışını stimüle eder. Laktik asit, artmış olan karbondioksit, kas yorgunluğuna, bir taraftan da vantilasyonun artmasına neden olur. Aşağıdaki grafikte, KOAH da egzersiz sırasında kanda laktik asit artışının sağlıklı kişilere göre çok daha çabuk meydana geldiği görülmektedir.
Egzersiz sırasında oksijen verilmesi, egzersiz toleransını arttıracaktır. Bunun mekanizması, solunum frekansının azalması, buna bağlı olarak dinamik hiperinflasyonun azalması, pulmoner arter basıncın azalması ve periferik kaslarda laktat seviyesinin azalmasıdır.
Komponent Güvenirlik derecesi Kontrollu çalışmalar
Alt ekstremite egzersizleri
A 14
Üst Ekstremite egzersizleri
B 5
Solunum kasları egzersizi
B 6
Psikososyal eğitim
C 4
KOAH da Egzersiz - Laktik Asit ve Oksijen Sarfiyatı Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228
Kardiyo-vasküler Sistem:
Bir çok nedenle, kronik solunumsal hastalıklarda kardiyovasküler sistem etkilenir. Mevcut akciğer hastalığı, hipoksik vazokonstriksiyon ve bazan polisitemi pulmoner vasküler direnci arttırır. Pulmoner hipertansiyon meydana gelir. Zaman içinde sağ ventrikülde de değişiklik olur. Sağ ventrikül afterload’u artar. Hipertrofik veya dilate, ve hipoksik koşullardaki miyokard nedeniyle taşiaritmiler meydana gelir. Bu koşullar altında sol ventrikül fonksiyonu da bozulabilir. Bu durum egzersiz toleransını azaltır. Hastanın egzersiz eğitimi ile kaslarının, solunum durumunun düzeltilmesi kardiyovasküler fonksiyonların iyileşmesine katkıda bulunabilir.
Sistemik Kas Erimesi:
Kronik solunum yetersizliği olan hastalarda zamanla kas erimesi ortaya çıkar. Bu durum KOAH hastalarında oldukça iyi incelenmiştir. KOAH hastalarının %30 unda kas yıkımı olmaktadır. KOAH hastalarında hareketsizliğin yanı sıra sistemik inflamasyon, oksidatif stres, hipoksemi, kortikosteroidler ve malnütrisyon hazırlayıcı nedenlerdir. Kasların aerobik metabolizma kapasitesinin azalması, egzersiz toleransını bir çok yönde etkiler. Egzersiz yükü ile lakdik asidozun artması, vantilasyon ihtiyacını arttırır, şüphesiz bu solunum kaslarına ilave bir yük getirir, bu da solunum zorluğunu arttırır. Sağlıklı erişkinde, kaslarda erken asidoz meydana gelmesi egzersizin erken sonlandırılma nedenidir. Bu durum KOAH hastasında da egzersizin sonlandırılmasını gerektiren faktörlerden biri olabilir. Sonuç olarak kasların iyileştirilmesi rehabilitasyon programlarının başlıca amaçlarından biri olmalıdır.
Solunum Kaslarının Güçsüzlüğü:
0.5 1. 1.5 2.0 3.
VO2 (L/dak)
Laktik asit (m mol/L)
KOAH
Sağlıklı
1
5
10
Başta KOAH olmak üzere, kronik solunum yetersizliği hastalarında solunum kaslarının güçsüzlüğü mevcuttur. İnspiratuvar kasların (başta diyafram) kasılma gücü ve dayanıklılığı bozulmuştur. Hipoksi, hiperkarbi, noktürnal desatürasyon ve egzersiz performansındaki azalma bu duruma katkıda bulunur.
KOAH hastaları, egzersiz sırasında maksimal inspirasyon basınçlarının, sağlıklı kişilere göre daha yüksek kısmını kullanırlar. Çünkü dinamik hiperinflasyon nedeniyle, solunum kaslarının yükü fazladır.
Bütün bu nedenlerle, egzersiz uygulaması kronik solunumsal hastalıklarda rehabilitasyonun temel elemanıdır. Ağır KOAH hastaları bile kendileri için öngörülen egzersiz programından yararlanabilirler. Egzersiz eğitiminden önce hastanın kişisel egzersiz toleransı tanımlanmalıdır.
Hastanın optimal medikal tedavisi mutlaka sağlanmalıdır (oksijen, bronkodilatör, komorbid hastalıkların tedavisi).
Egzersiz programlarından sonra solunum fonksiyonları değişmese de egzersiz kapasitesi artmaktadır.
Solunum kaslarının da daha iyi duruma gelmasiyla vantilasyon iyileçmekte, solunum işi azalmakta ve dinamik hiperinflasyon azalabilmektedir. Sonuçta dispne hissi de azalmaktadır.
Vücut Kompozisyonu Anormallikleri:
Başta KOAH olmak üzere, kronik solunum yetersizliği hastalarında beslenme bozukluğu mevcuttur.
Bu durum KOAH hastalarının %20-30 unda görülebilmektedir. Hastaların kilosu stabil kalsa bile yağsız vücut kütleleri azalabilmektedir. Kronik solunumsal hastalıklarda kilo kaybının nedenleri çok yönlüdür. İstirahatte enerji gereksiniminin artması, günlük enerji sarfıyatının artması söz konusudur.
Protein yıkımı ve kas proteinlerinin yıkımı artmıştır. Özellikle KOAH da sistemik inflamasyon, oksidatif stres ve growth faktör bu durumu etkiliyor olabilir. Beslenme bozukluğu, yaşam kalitesi ve yaşam süresi ile korelasyon gösterir. Dolayısıyla kilo kaybı olan kronik solunum yetmezliği hastalarında, rehabilitasyon programında beslenmeye yönelik yaklaşımlar mutlaka yer almalıdır.
B. Evde Bakımın Tanımlanması
Evde bakım gereksinimi olan solunum sistemi hastaları şunlardır:
• KOAH
• Akciğer fibrozisi
• Kifoskolyoz
• Bronşektazi
• Kistik fibrozis
• Kas hastalıkları
• Kronik astım
• Diğer
Bu hastaların hemen tümü kronik progresif hastalıklardır. Sürekli farmakolojik tedavinin yanı sıra, bu hastalara sürekli oksijen tedavisi, vantilatör desteği, ve pulmoner rehabilitasyonun değişik komponentlerinin uygulanması gerekmektedir. İşte bu mültidisipliner tedavi ve bakım yaklaşımlarının ev ortamında gerektiği gibi yürütülmesi farklı bir organizasyon gerektirmektedir. Evde bakım akciğer ve akciğer dışı hastalıklar için Ülkemizde çok yeni ve sınırlı bir kavramdır. Akciğer hastaları için ev tedavisi anlamında ilk olanak sürekli oksijen tedavisi olmuştur. Akciğer ve diğer hastalıklarla ilgili evde bakım ilkeleri hakkında Sağlık Bakanlığı tarafından yeni bir yönetmelik hazırlanmıştır. Bu Evde bakım hizmeti sunan kuruluşlara yönelik bir düzenlemedir. Şu anda evde bakım hizmetleri sadece kısıtlı sayıda özel kuruluş tarafından verilmektedir.
21. yüzyılda, sağlık konusunda yüz yüze gelinen majör sorunlardan birisi kronik hastalıkların bakımına etkin stratejiler bulmaktır. Kronik hastalıklar ve maluliyet durumları için gereken özel organizasyonlar ve servis hizmetleri politik ve hukuki destek gerektirmektedir. Bu bağlamda, bazı Amerikan yazarları, kronik solunum yetmezliği hastaları için bölgesel medikal sistemi olan Fransız modeli kullanışlı olduğunu düşünmektedir. Fransa’nın sağlık harcamalarının ABD’ den az olmasının
nedeni, kronik hasta bakımına önem veriliyor olmasıdır. Fransa’da kronik solunum yetmezliği olan hastalar için özel bir bakım sistemi geliştirilmiştir.
Kronik solunum yetersizliği hastaları için yapılacak herhangi bir sağlık düzenlemesinde, Fransız sisteminin önemini anlamak için bu sistemin geçmişine bakmak gerekir:
Sistemin gelişmesinde anahtar ögeler başlangıçta mevcut olan Lion ve Paris şehirlerindeki bölgesel kuruluşlardır. Lion’da hizmet veren ve 1960 yılında kurulan sistemin adı « L’association de la Region de Lyon pour la Lutte contre la Poliomyelite “(ALLP)” » idi. Paris’teki sistem ise 1967 de kurulmuş olup adı “Association d’ Entraide des Polios et Handicapes” idi. Bu iki kuruluşun amacı, polyo sekeli nedeniyle solunum yetmezliği olan ve hastaneden ayrılıp kendini ev koşullarında idame etmek isteyen hastalara yardım etmekti. Bu sistem zamanla doktorların, konuyla ilgili devlet adamlarının ve sivil toplum örgütlerinin gayretleri ile gelişti. Bütün amaç, yoğun bakım gereksinimi olan bu tip hastalar için maliyet- etkinlik özelliği daha iyi olan alternatifler aramaktı. Bu iki önemli bölgesel yapılanma daha sonra milli bir federasyona dönüşerek yaygınlaştırıldı ve ANTADIR (La Fédération Association National pour le Traitment à Domicile de L’Insuffisance Respiratoire Chronique) adını aldı. 1978 de Andre Ludot tarafından yazılan bir raporla teklif edildi ve 1980 ‘de onun başkanlığında kuruldu.
Bu ulusal örgütün sonuçları gözlemlemek için, daha üniform hizmet sağlamak için ve harcamaları kontrol etmek için sistemler oluşturuldu.
Bölgesel sistemin bütün Fransada yaygınlaşması 1991’de Ulusal bir yasa ile tüm kronik solunum yetersizliği hastalarına ulaştırılabilir oldu. Bugün ANTADIR federasyonu, 26 bölgesel oluşumun haftada 7 gün ve her gün 24 saat çalıştığı bir örgüt özelliğini taşımaktadır. Hem tıbbi bakım hem ev tedavilerinin yürütülmesi sağlanmaktadır. Halen oksijene bağlı veya vantilatöre bağlı 50.000 hastaya (erişkin ve çocuk) hizmet verilmektedir. Bu hastaların hemen çoğunluğu vantilatöre bağımlıdır ve bunlarında %70’i evde oksijen tedavisi almaktadır. Ulusal yaygınlığı ve çok kapsamlı bilgi bankası olması nedeniyle dünyada tek kabul edilmektedir. ALLP (I’Association de la Region de Lyon pour la Lutte Contre la Poliomyélite), ANTADIR’in prototipi kabul edilebilir. Çünkü, Lyon ve çevresinde hizmet vermektedir. 6 milyonluk nüfusa hizmet götürmektedir. Lyon Fransanın ikinci büyük şehridir.
Lyon’daki “Hopital de la Croix Rousse” hastane bakımını üstlenmiştir. 16-20 yatak kapasiteli genel yoğun bakım ünitesi mevcuttur. Ayrıca 8-10 yataklı solunum yoğun bakım ünitesi mevcuttur.
Evde kullanılan araş gereç ile donatılmış 8 yataklı bir solunum ünitesi vardır. Ayrıca 4 yataklı uyku ünitesi ve ayaktan hastaları kabul eden bölümleri vardır. Bu hastane 1950‘lerde polyo hastalarını tedavi etmek üzere kurulmuştur. Daha sonraki yıllarda ilaveten ev makinik vantilasyonun gelişmesinde de öncülük etmiştir. Lyon’da, ALLP ‘ye yardımcı olmak üzere kurulmuş ikinci bir merkez, Centre Medical Bellecombe-Esperance’dır. Lyon’a araba ile 90 dakika mesafede lokalizedir.
1965 ve 1980 arasında, polyo sekeli taşıyan hastaların çoğu eve taburcu edildi. 1981’den itibariyle ALLP 445 hastaya hizmet veriyordu. Polyo hastalarının hastane gereksinimi azaldıkça, “Hopital de la Croix Russe” her türlü etiyolojiye bağlı solunum yetmezliğini tedavi etmeye başladı. 2000 yılı itibariyle, ALLP, bölgede yaşayan 4000’den fazla hastaya hizmet vermektedir. Vantilatör, CPAP ve diğer solunum desteği araçları ile hastalara yardım edilmektedir.
Hopital Croix – Rousse ve Bellecombe arasındaki ilişki son derece önemlidir. Her birinin kendi amaç ve fonksiyonu vardır ve yakın bir etkileşim içinde çalışırlar. Bellecombe modeli şu hayati fonksiyonlara sahiptir:
• Akut destabilize hastalara hizmet verir.
• Subakut hastaların bakımını üstlenir (weaning ve diğerleri)
• Uzun süreli bakımı yerine getirir.
• Başarılı bir taburcu olma planı sunar.
• Ara bakım sunar.
Akut solunum yetmezliğindeki tipik hastalar Croix-Rousse hastanesine gönderilirler. Stabilize olduktan sonra Bellecombe’ye gönderilirler. Burada ortalama kalış süresi 30 gündür. Tedavi sürdürülür ve hastane çıkışı planlanır. Ailesi veya bakacak kimsesi olmayan hastalar için ikamet olasılıkları aranır.
ALLP, Yoğun bakım, arabakım ve evde solunum desteği evrelerinin entegrasyonunda ana rolü oynamaktadır. Fransadaki bu tip organizasyonların ilkidir. Diğer bölgelerdeki yapılanmalar için model teşkil eder. Güvenirliği ve devamlılığı sağlamak için ALLP’ye bağlı hemşireler hastalar ve aile bireyleri ile daha Croix-Rousse hastanesinin yoğun bakım evresinde iken çalışmaya başlarlar, ara bakımda ve ev koşullarında bu ilişki devam eder. Hasta taburcu olduktan sonra ALLP, solunum araçlarının hasta için uygun olup almadığını sürekli gözlemeler, hastanın doğru kullanıp kullanmadığını denetler, hastanın solunum yetmezliği olup olmadığı sürekli denetlenir. Rutin ev ziyaretleri 2 ayda bir yapılır. Fakat ALLP kadrosu ile telefon ile her an temas edilebilir. Hasta veya teknik sorunlarla ilgili açil ziyaretler her an yapılabilir.
Hastaların çoğunluğu aileleri ile yaşamaktadır. Ailesi ile yaşayan ve evde mekanik vantilasyon desteği alan bu hastalar çocuk popülasyondan 80’li yaşlara kadar her yaş dilimini içermektedir. Fakat aile bireylerinden yardım alamayan hastalar’da vardır, ve sistem sayesinde toplumdan kopmadan yaşanılanları idame etmektedirler.
Lyon bölgesinde diğer toplumsal bazlı olanaklar ALLP için destek teşkil etmektedir. Bunlar 24 saat vantilasyon desteği gerektiren en major günlük yaşam aktiviteleri için destek gereken erişkin hastalarda grup olarak yaşacak düzenlemeler yaparlar.
ALLP yi temel olarak sınırlayan faktör, profesyonel olan veya olmayan ve evde solunum desteği veya oksijen tedavisi dışındaki gereksinimleri sağlayacak kişileri temin edememesidir. Genel ev bakımını sağlamak için toplum hemşirelerini veya kişisel bakım yardımcılarını hastanın yanına yerleştirmekte yardımcı olur. Solunum yetmezliği hastaların çoğu kere diğer komorbiditelerede sahiptirler ve günlük yaşam aktiviteleri için oksijenden daha başka gereksinimleri vardır. Birçok medikal ve kişisel bakıma geçebilmek için ev hastalına bakacak kişilerin olması şartdır.
ANTADIR, ALLP ve Fransız Sağlık sisteminin diğer ögeleri randomize prospektif deneyleri yapmak için kurulmamıştır. Dolayısıyla bu organizasyonun hastalara sağladığı yararları bir şeyle kıyaslamak zordur. Oksijen tedavisinin 10 yıllık sürevi etkileri daha önce diğer Avrupa ülkelerinde yapılmış çalışmalarla kıyaslanmıştır.
Yakın zamanda ANTADIR kontrollü bir çalışma yürütmüştür ve CPAP olan OAS hastalarında kaza sayısında %40 azalma olduğu saptanmıştır.
Fransada Sağlık Finans Sistemi FransaÜniversal bir Sağlık Sigorta sistemine sahiptir. Bu sistem işverenlere dayanmaktadır. Sağlık sigortası zorunludur. İşsizler Sağlık Bakanlığı tarafından desteklenir. Halk sağlığı politikaları bazı kuruluşlarca (les caisse) tanımlanır. Genel sağlık politikası ana “caisse” tarafından (Caisse Nationale d’ Assurance Maladie) belirlenir ve bu kuruluş ABD’deki Medicare ve Madicaid Sistemi ile eş anlamlıdır. Caisse National, devlete bağlı ajanslarla birlikte çalışır en önemliside, Sağlık bakanlığı ve Sosyal Güvenlik bakanlığı ile birlikte çalışır. O yıllarda bölgesel organizasyonun başarılı olması, aynı zamanda açık bir maliyet anıları olan fonun bulunması ve hastaların gereksinimlerini göz önüne alarak oluşturulan ödeme planı içeren kontraflar olmasıdır.
Uzun süreli oksijen tedavisi için yapılan ödeme; alet, aletin bakımı ve idamesi, organizasyondaki kişilerin ödemelerini içerir.
ABD’de Kronik Solunum Yetmezliği Hastalarının Durumu
ABD’ de kronik solunum yetmezliği nedenlerini meydana getiren başlıca hastalık grupları şunlardır:
• Akciğer hastalıkları nedeniyle meydana gelen solunum yetmezliği (restriktif hastalıklar, anomaliler, gelişim kusurları, enfeksiyon hastalıkları ve en çok KOAH)
• Göğüs duvarını, solunum kasları ve nörolojik kontrolü etkileyen hastalıklar (başta polyomiyelit, servikal koral hasarı, anıniyotrofik lateral skleroz, muskuler distrofi ve kifoskolyoz olmak üzere)
Amerikan Solunum Bakımı Birliği (American Association for Respiratory Care) kronik vantilatöre bağlı hatsayı “24 saat içinde en az 6 saat ve sürekli olarak 30 gün veya daha fazla mekanik vantilasyon desteği alması zorunlu hasta” şekilde tanımlar.
AARC (American Association for Respiratory Care), 1990’da kronik vantilatöre bağlımlı hastanın, 11.000 akut alevlenmesinin hastanede tedavisi olduğunu saptamıştır. %33 hasta 65 yaş üzerindedir.
Aynı oranda hasta, hastane dışındaki bakım olanaklarına yerleştirilmeyi beklemektedir.
Kronik mekanik vantilasyon gereksinimi olan hastaların akut bakım hastanelerindeki yıllık masrafının 3.2 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir. ABD bazında, ekstrapolasyon ile 100.000 kişi içinde 4.9 kronik vantilatöre bağımlı hasta olduğu tamin edilmektedir. Yıllık hastane maliyeti hasta başına 156.948 dolardır. Halbuki uzun süreli bakımın maliyeti 113.650 dolardır. Bu tahmini sayılara bakılırsa vantilatöre bağımlı hastaların yıllık toplam maliyeti 1.6 milyar dolardır.
Dünyadaki tüm ülkelerde evde bakım ve solunum desteği gerektiren hastaların çoğunluğu KOAH hastalarıdır.
KAYNAKLAR
1. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.Chest. 1997;112(5):1363-96 2. ATS-ERS: Skeletal muscle dysfonction in chronic obstructive pulmonary disease. AJRCCM
1999; 159: S1 – S40
3. Stuart M, Weinrich M. Integrated Health System for Chronic Disease Management. Lessons learned from France. Chest 2004; 125: 695-703
4. Nici L. Pulmonary rehabilitation in the treatment of chronic respiratory disease. Business briefing US respiratory care2005;37-38
5. Evde bakım hizmetleri sunumu hakkında yönetmelik. Resmi Gazete: 13.09.2005, sayı: 25935 6. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, et al. Quality of life in patients with chronic obstructive
pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994;7(2):269-73 7. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med
1995;152(3):861-4
8. Reardon J, Awad E, Normandin E, et al. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994;105(4):1046-52
9. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, et al. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994;7(2):269-73
