Kardiak sorunları olan hastalarda solunum problemleri. Prof Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları

(1)

Prof Dr Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları

Kardiak sorunları

olan hastalarda solunum problemleri

(2)

Açık kalp cerrahisi Kapalı kalp cerrahisi Ventilatör ilişkili

pnömoni 45.6 40

Nonenfeksiyöz

komplikasyonlar 31.9 20

Akciğer kollapsı 15.9 12

Frenik sinir

paralizisi 3.3 0

Plevral efüzyon 21.4 16

Şilotoraks 6.6 4

Hava yolu hastalığı 5.0 12

PH kriz 14.3 0

Pnömotoraks 5.5 0

(3)

Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni

• 1990-2002

• 331 infant açık kalp ameliyatı

• %21.5 (n=67) hastane kökenli pnömoni geçirmiş

Tan L. Chest 2004

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

%43

%15.9

KKH Basit KKH

(4)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Tan L. Chest 2004

Çocuklarda kardiyak cerrahiyi takiben hastane kökenli pnömoni etkenleri nelerdir?

%86.1

%7.6 %6.3

Gr (-) Fungus Gr (+) Acinetobacter Baumanii: %13.9

Pseudomonas: %12.7

Flavobacterium meningosepticum: %8.9 Klebsiella: % 8.9

E.Coli:% 7.6

Xantomonas Maltofilia: %6.2Candida AlbicansS.Aureus

S.Epidermidis

(5)

Operasyon öncesinde ÜSYE olan çocuklarda post- op dönemde artmış solunumsal sorunlar

ÜSYE (%) Sağlam (%) p Nebulizasyon tx ihtiyacı

minör wheezing

64.8 42.9 0.057

Tekrar intubasyon 57 34.3 0.04

Post-op 2 günde atelektazi

67.9 45.3 0.002

Enfeksiyon 5.2 1 <0.01

Malviya S. Anesthesiology 2003

(6)

pnömoni 45.6 40

Nonenfeksiyöz

komplikasyonlar 31.9 20

Frenik sinir

paralizisi 3.3 0

Şilotoraks 6.6 4

PH kriz 14.3 0

Pnömotoraks 5.5 0

(7)

0-2 yaş

Konjenital kalp hastalığı (TGA, TOF,SV…) nedeni ile opere edilen ,100 çocuk

50 plasebo

50 DNAase

0.2 mg/kg/doz < 5kg 0.1 mg/kg/doz > 5kg

Kardiovasküler cerrahiyi takiben oluşan solunumsal komplikasyonlara Pulmosyme (DNAase) etkisi nedir?

DNA ase operasyondan hemen sonra verilmeye başlanmış ve extübasyondan sonra kesilmiş

Riethmueller J. Pediatr Pulm 2006

(8)

DNA’ase Plasebo p

Tekrar entübasyon ihtiyacı 3 4 1.0

Ortalama ventilasyon ihtiyacı (saat)

52 82 0.04

Ortalama yoğun bakımda kalma süresi (gün)

7 8 0.05

Atelektazi sıklığı 6 17 0.05

Kardiovasküler cerrahiyi takiben oluşan solunumsal komplikasyonlara Pulmosyme (DNAase) etkisi nedir?

(9)

Kardiak hastalarda proflaktik göğüs fizyoterapisinin etkinliği nedir?

• Çok yaygın kullanılıyor

• Atelektazi ve pnömoni gibi pulmoner

komplikasyonları azalttığı düşünülüyor?

(10)

Kardiak cerrahi sonrası proflaktik solunum terapisi Meta-analiz

BMJ 2003,Pasquina P

• 18 çalışma (Erişkin-çocuk)

• 1457 hasta

• Klasik fizyoterapi yöntemleri:13 çalışma

• Aralıklı pozitif hava yolu basıncı: 3

• CPAP:5

• Incentive spirometri:8

Post-op atelektazi sıklığı: %15-98 Post-op pnömoni sıklığı: %0-20

Cerrahiyi takiben proflaktik olarak kullanılan değişik metodların bir faydası olduğuna ilişkin yeterli kanıt yok

YAN ETKİ?

MALİYET?

(11)

Mekanik ventilasyondaki çocuklarda göğüs fizyoterapisinin yeri nedir?

Krause M ,Crit Care Med 2000

• Etkinliğine ilişkin yeterli veri olmamasına rağmen çok yaygın kullanılıyor

• YBÜ en irrite edici bakım

• Oksijen tüketiminde artış

• Kan basıncı, kalp hızı ve kafa içi basıncı

• Kardiak out-put majör fluktuasyonlar

(12)

Kardiak sorunu olan çocuk hastalarda

noninvaziv ventilasyonun yeri nedir?

(13)

Ventilasyonun değisik modları Basıncın verilme yolu

İnvaziv Noninvaziv

Pozitif Negatif Pozitif Endotrakeal tüp Demir akciğer IPAP Trakeostomi BIPAP

CPAP

(14)

• Burun maskesi

• Yüz maskesi

Nazal Maske Yüz maskesi

MASKE SEÇİMİ

(15)

BIPAP

Bilevel positive airway pressure

• IPAP

İnspiratuar

pozitif havayolu basıncı

• Tidal volumu arttırır

• Dakika ventilasyonu arttırır

• Nefes alma işini kolaylaştırır

• EPAP

Ekspiratuar hava yolu basıncı

• Atelektazileri azaltır

• Alveolleri açık tutar

• FRC’ i arttırır

• Gaz değişimini arttırır

• Nefes alma işini kolaylaştırır

(16)

Nazal CPAP torakoabdominal aortik cerrahiyi takiben hastane yatışını kısaltır ve pulmoner morbiditeyi azaltır

Torakoabdominal cerrahi geçiren

50 hasta

Extübasyonu takiben 25 hasta

Aralıklı CPAP Her 4 saatte bir 10dk

25 hasta

12-24 saat CPAP (ortalama 24 saat)

Abdomen ve toraks birlikte ameliyat edildiği için bu hastalar solunum problemi geliştirmeye eğilimlidir

Kindgen-Milles D et al. Chest 2005

(17)

nCPAP Kontrol

Pulmoner komplikasyonlar 7 24

Pnömoni 0 3

Atelektazi 2 5

PaO ₂/ FIO ₂ 4 12

Tekrar entübasyon 1 4

Yoğun bakım kalış süresi 8 12

Hastane kalış süresi 20 33

p =0.019

p <0.05

Nazal CPAP torakoabdominal aortik cerrahiyi takiben hastane yatışını kısaltır ve pulmoner morbiditeyi azaltır

(18)

• 8 aylık erkek hasta

• Kompleks kardiak anomalileri nedeni ile opere

(

Trunkus arteriozus,subaortik stenoz, L transpozisyon ,pulmoner atrezi…)

• 11 hafta ventilatörde kalmış

• Bilateral konjenital diafragmatik paralizi

• 4 hafta CPAP uygulanmış

Kardiak cerrahi sonrası bilateral diafragmatik paraliz: Nazal CPAP ile solunum desteği

Pediatr Cardiol 2001 B.Hoch, Germany

(19)

• 2 yaş erkek hasta

• Fallot teralojisi nedeni ile opere olmuş, post-op 2.günde extübe edilmiş

• Solda diafragmatik paralizasyon +solunum sıkıntısı

• Trakeostomi? Tekrar entübasyon?

• 40 gün süre ile BIPAP uygulanmış ve hasta düzelmiş

Açık kalp ameliyatı sonrası diafragmatik paralizi için nazal maske ile BIPAP uygulanması

Pediatr Cardiol 2004 Y Tokuda et al.

(20)

•NK, 45 günlük kız hasta VSD ve PDA nedeni ile opere

•Ekstübasyonu takiben sağ akciğerde total atelektazi

•pH 7.3 pCO2: 58 SpO2 92 (4lt oksijen ile)

•Trakeostomi?

(21)

•BIPAP başlandıktan 2 gün sonraki akciğer grafisi

•pH 7.43 pCO2: 36 SpO2: 99 (1lt oksijen ile)

(22)

• MD, 2.5 aylık erkek hasta

• Bronkopnomoni, kalp yetersizliği ile 2 kez YBÜ ihtiyacı olan hasta toplam 7 gün

entübasyon ve 3 gün noninvaziv ventilasyon aldı

• ASD+ geniş VSD ve PH tanısı kondu

(23)

Operasyon öncesi akciğer grafisi

(24)

Operasyon sonrası akciğer grafisi

(25)

Pulmoner arteryal hipertansiyon kardiak cerrahi sonrası erken ekstübasyon için bir kontrendikasyon mudur?

• 1980’li yıllardan bu yana pediatrik kardiak cerrahi sonrası hastaların 6-8 saat içinde erken ekstübasyonu öneriliyor.

• Erken ekstübasyon YB yatış süresini ve komplikasyonları azaltıyor, maliyet etkin .

• Bazı merkezler preoperatif PH olan çocuklarda

ventilasyona devam edip yüksek sedasyon ile post-op bir PH krizi önlemeye çalışırlar?

Vladimiro LV Ann Thorac Surg 2006

(26)

Grup 1 Grup 2 Grup 3 p

Pre-op MPAP 28.62 41.97 58.61 0.0001

Post-op MPAP 22.7 24.89 29.77 0.001

Post-op

komplikasyon

1 3 7 0.55

Erken

ekstübasyon (%)

88.8% 97.4% 84.6 0.17

Tekrar

entübasyon (%)

0 0 2 0.35

YBÜ kalış süresi 2.25 2.63 2.9 0.33

Hastane yatış süresi

5.12 7.05 6.81 0.79

Pulmoner arteryal hipertansiyon kardiak cerrahi sonrası erken ekstübasyon için bir kontrendikasyon değildir

(27)

pnömoni 45.6 40

Nonenfeksiyöz

Frenik sinir

paralizisi 3.3 0

Şilotoraks 6.6 4

PH kriz 14.3 0

Pnömotoraks 5.5 0

(28)

•FÇ, 9 aylıkken total pulmoner venöz dönüş anomalisi nedeni ile opere

•Post-op 3. haftada solunum sıkıntısı ve ventilatör ihtiyacı devam ettiği için trakeostomi açılmış

•2 ay ventilatörde kalmış

•pH:7.30-CO2:75 SpO2:%80

•BIPAP başlandı ve DP?

(29)

Diafragma paralizi tanısı ile Kardiyak operasyondan 4 ay 10 gün sonra plikasyon yapıldı, trakeostomi çıkarıldı fakat oksijen ihtiyacı ve atelektazileri

nedeni ile iki yıl süre ile nazal BIPAP aldı.

(30)

• Solunum sıkıntısı

• Atelektazi

• Tekrarlayan pnömoni

• Ventilatörden wean edilememe

• Küçük çocukların aksine büyük çocuklarda hiç semptom olmayabilir

• TANI: CXR;USG ve floroskopi

• Standart tedavi:Plikasyon

Kardiak cerrahiyi takiben diafragmatik paralizi ve tedavisi

Joho-Arreola AL. Eur J Cardio-Thorac Surg 2005

(31)

Cerrahi plikasyon zamanlama?

Kardiak cerrahiyi takiben diafragmatik paralizi tedavisi

Bazı merkezler DP tanısı alır almaz çocukların plikasyonunun yapılması gerektiğini ileri sürer Bazı erkezler ise spontan düzelme nedeni ile 1-6 hafta beklemeyi tercih eder

Çocuğun solunum durumuda önemli!

Geç cerrahi plikasyon diaframdaki atrofi

nedeni ile cerrahinin başarısını engelleyebilir

(32)

Diafragma paralizinden şüphe var ise

CXR USG Floroskopi

Patolojik fonksiyon Normal fonksiyon

< 6 ay Plikasyon Cerrahi sonrası

ve taburcu Öncesi CXR

6 ay

2 hafta bekle Semptomatik

Ve wean edilemiyor ise Plikasyon

CXR &USG 6-12 ay

Asemptomatik

ve wean edilebiliyor ise Taburcu öncesi

CXR ve USG

Joho-Arreola AL. Eur J Cardio-Thorac Surg 2005

Diafragmatik Paralizisi olan çocuklara yaklaşım nasıl olmalıdır?

(33)

pnömoni 45.6 40

Nonenfeksiyöz komplikasyonlar

31.9 20

Frenik sinir

paralizisi 3.3 0

Şilotoraks 6.6 4

PH kriz 14.3 0

Pnömotoraks 5.5 0

(34)

Kardiak cerrahi sonrası plevral efüzyon

Perikardial efüzyon Plevral efüzyon

Abdominal efüzyon

Karaciğerde genişleme Ödem

Masif generalize ödem ARDS

Multipl organ yemezliği

Kardiopulmoner bypass cerrahisine giden hastalar sık olarak sitematik inflamatuar cevap sendromu geliştirirler

HAFİF ŞİDDETLİ

Bocsi J Crit Care,2002

(35)

Operasyon öncesinde hangi hastaların plevral efüzyon geliştirebileceğini saptayabilir miyiz?

C3 (mg/l)

1329 1467 0.022

C5 (mg/l)

128.7 177.4 0.001

C5a (mg/l)

0.45 0.73 0.09

TNF-ά (ng/l)

36.2 63.5 0.028

% nötrofil

46.7 54.9 0.005

Vücut ağırlığı

27.3 35.0 0.008

Efüzyon(-) Efüzyon (+)

Bocsi J Crit Care,2002 Postoperatif dönemde problemli olan kardiak cerrahi

hastaları preoperatif dönemde yüksek C3,C5 TNF ά ve nötrofil düzeylerine sahiptir

Tedavi ?

(36)

Kardiak cerrahi sonrası plevral efüzyon

Perikardial efüzyon Plevral efüzyon

Abdominal efüzyon

Karaciğerde genişleme Ödem

Masif generalize ödem ARDS

Multipl organ yemezliği

HAFİF ŞİDDETLİ

Bocsi J Crit Care,2002

(37)

Başlangıç 12 sa 24 sa 36 sa 48 sa

PaO2 80.3 85.7 93.5 96.4 104.2

PaO2/FiO2 129.7 135.5 187.6 194.5 214.3

FiO2 0.71 0.65 0.56 0.53 0.49

PIP 29.6 25.5 21.2 20.3 20.1

Kardiak cerrahi geçiren ve ARDS geliştiren hastalarda surfaktan tedavisi

Bautin A, J Liposome Research,2006

Mortalite

Surfaktan grubunda % 30.6

Kontrol grubunda % 50

(38)

Çocuklarda kardiak cerrahi geçiren ve ARDS geliştiren hastalarda surfaktan tedavisi

•Lopez Herce,Arch Dis Child,1999 (7)

•Hermon MM,Shock,2002 (6)

•Lobacheva, Anesteziol Reanimatol (58)

(39)

Kardiak cerrahi sonrası şilotoraks tedavisi

Şilotoraksın boşaltılması Enterik rest

Yağsız beslenme

Plöredezis

Torasik duct bağlanması Pleuro-peritoneal şant

Standart tedavi Medikal tedavi başarısız ise

(40)

(41)

(42)

• Chan SY, Ann Thorac Surg,2006 (18)

• Rosti L,Pediatr Cardiol,2005 (8)

• Kim KI, J Korean Med Sci ,2005 (3)

• Tibbals J, Ann Thorac Surg,2004 (1)

• Pettitt TW,Ann Thorac Surg, 2002 (1)

• Buettiker V ,Intensive care Med2001(3)

• Pratap U,Ann Thorac Surg. 2001 (4)

• Rimensberger PC , Ann Thorac Surg,1998 (1)

Şilotoraks tedavisinde somatostatin

kullanımı

(43)

Tüp dr en aj ı mL /gü n

Post-operatif gün

Soma tos tai n  g/k g/s aa t

Somatostatin tedavisi sırasında plevral

drenaj

(44)

Somatostatin tedavisi sırasında plevral drenaj

Tüp dr en aj ı mL /gü n Soma tos tai n  g/k g/s aa t

Post-operatif gün

(45)

YD YD YD 3,5 ay YD 15 ay 16 yas 12 yas 12 gün

(46)

pnömoni 45.6 40

Nonenfeksiyöz

Frenik sinir

paralizisi 3.3 0

Şilotoraks 6.6 4

PH kriz 14.3 0

Pnömotoraks 5.5 0

(47)

Konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda hava yolu obstruksiyonu

Lee SL, Ped Pulmonol,2002

Hava yolu obstruksiyonu n=48

Üst hava yolu Obstruksiyonu

n=8

Larengomalazi Subglottik stenoz Farengeal kollaps

Koanal stenoz

Alt hava yolu Ekstrinsik bası

n=35 Dilate PA

Aortik ark anomalisi Dilate aorta/şant basısı

İntrinsik alt hava yolu obstruksiyonu

n=5

Bronkomalazi Trakeal stenozis

(48)

• Vasküler Halka nedeni ile opere edilen hastaların %73- 92’sinde hafif bazı semptomlar (trakeomalazi, stridor vb) dışında operasyon öncesindeki bütün semptomlar ortadan kalkmaktadır

• Operasyonu takiben saptanan kronik solunum sistemi semptomlarında trakeaya olan basının şiddeti ve süresi önemlidir.

• Basıya uğramış trakeal halkaların lokal fibrotik stenoz ya da trakeomalazi nedeni ile büyümesinin değiştiği ileri

sürülmektedir

(49)

Vaka sayısı 32hasta /42 stent

Stent takıldığı yaş 4.7 ay

TGA 4

Komplete AV kanal 10

Hipoplastik sol kalp 5

Kardiomyopati 3

Vasküler halka 3

Hastanın extübe edilememesi 23

Tekrarlayan pnömoni 9

Hava yolu obstruksiyonunun çocuklarda stent ile tedavisi

Vinograd I. J Thorac Cardiovasc Surg,2005

(50)

Hava yolu obstruksiyonunun ortadan kalkması

30

Stent başarısızlığı 2

Mekanik ventilasyondan kurtulma 23

Stent kalış süresi 9.8 ay

Granülasyon dokusu 20

Hava yolu obstruksiyonu 6

Stent migrasyonu 2

TEF 1

Ölüm 2

Stent çıkarılan ve yaşıyor 11

Stent kalmış ve yaşıyor 6

Ölüm 15

Hava yolu obstruksiyonunun çocuklarda stent ile tedavisi

Vinograd I. J Thorac Cardiovasc Surg,2005

(51)

PCD & Konjenital kalp hastalıkları

• Pedersen M 1983 Eur J Resp Dis

• Bush A 1993 Ped Pulmonol

• Tkebuchava T 1997 Pediatr Cardiol

%12.5

(52)

PCD’li hastaların %50’sinde

dekstrokardi vardır

(53)

Periferik mikrotubul fazlalığı

Santral mikrotubul fazlalığı

Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları

(54)

Palivizumab proflaksisi konjenital kalp

hastalığı olan çocuklarda RSV’ye sekonder hastane yatışlarını azaltır

1287 çocuk 15 mg/kg

palivizumab Plasebo

RSV hastane yatışlarında %56 azalma

RSV hastane yatış günününde %73 azalma

Feltes TF- J Pediatr 2003

(55)

Palivizumab proflaksisi hangi hastalara faydalıdır

•Medikasyon gerektiren artmış pulmoner kan akımı

•Siyanotik kalp hastalıkları

•Pulmoner venöz konjesyon

•Pulmoner hipertansiyon

•Uzun dönem pulmoner komplikasyonlar

•Opere edilmemiş ya da parsiyel olarak düzeltilmiş KKH

Tullah RM, Cardiol Young, 2005

Plavizumab proflaksisinin

Komplike olmayan küçük ASD, VSD ve PDA olan

hastalarda faydası gösterilememiştir

(56)

pnömoni 45.6 40

Nonenfeksiyöz

Frenik sinir

paralizisi 3.3 0

Şilotoraks 6.6 4

PH kriz 14.3 0

Pnömotoraks 5.5 0