Olgu Sunumu
Case Report
Rekürren Herpes Zoster Olgusunda Profilaktik
Antiviral Tedavi
Prophylactic Antiviral Treatment in Recurrent Herpes Zoster: A Case Report
Hatice Gamze Bayram, Hamdi Özcan, Yaflar Bay›nd›r*
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Malatya, Türkiye *‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Malatya, Türkiye
111
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Hatice Gamze Bayram, ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 44280 Malatya, Türkiye Tel: +90 422 341 06 60 E-posta: hemoglobin82@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 30.03.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 02.09.2010
Özet
Herpes zoster (HZ); s›kl›kla yaflam›n ilerleyen dönemlerinde, arka kök ganglionlar›nda eylemsiz halde bulunan varisella zoster virüsü (VZV)’nün aktifleflmesi ile ortaya ç›kar. Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalarda HZ insidans› 20-100 kat kadar artm›flt›r ve daha fliddetli seyretmektedir. Akut myelositik lösemi (AML) tip M3 tan›s›yla immunsupresif tedavi uygulanan 48 yafl›nda erkek hasta poliklini¤imize baflvurdu. Hastaya klinik olarak HZ tan›s› konuldu. Asiklovir 5x800 mg/gün ile HZ tedavisi yap›ld›. Hasta ard›fl›k olarak 3 ay üst üste benzer flikayetlerle tekrar baflvurdu. Hastan›n dördüncü herpes zoster ata¤›nda sol servikal (C)5, C6 dermatom alan-lar› tutulmufltu. Tzanck yaymada multinükleer dev hücreler izlendi. Vezikülden al›nan örnekte VZV DNA’s› polimeraz zincir reak-siyonu (PCR) pozitif bulundu. Valasiklovir 3x1 gr 14 gün süreyle uyguland› ve ard›ndan valasiklovir 2x500 mg ile profilaktik tedaviye baflland›. Daha sonra immunsüpresif tedaviye davam edilmesine ra¤men HZ ataklar› gözlenmedi. Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl bireylerde tekrarlayan HZ ata¤› geliflmesi durumunda profilaktik antiviral tedavi uygulamas› gerekti¤ini düflünmekteyiz. (Türkderm
2011; 45: 111-4)
Anahtar Kelimeler: Herpes zoster, rekürrens, profilaktik tedavi, immunsupresyon
Summary
Herpes zoster (HZ) occurs in older ages with activation of varicella-zoster virus (VZV) which persists in a dormant phase within the dorsal root ganglia. The incidence of HZ in immunosuppressed patients is 20-100 times higher and the clinical progress is more severe than in immunocompetent individuals. A 48-year-old man who had been diagnosed with acute myelocytic leukemia type M3 and had been treated with immunosuppressive agents was admitted to our clinic. The patient was clinically diagnosed as having HZ. He was treated with acyclovir 800 mg five times daily for 7 days. In the consecutive three months, he attended our clinic again with similar complaints. The left cervical (C)5, C6 dermatomes were involved at the fourth attack of HZ. Multinucleated giant cells were determined on the Tzanck smear. VZV DNA was detected by polymerase chain reaction (PCR). Treatment with valacyclovir 1 g three times daily for 14 days was prescribed and then, prophylactic treatment with valacyclovir 500 mg two times a day was administered. Although immunosuppressive treatment was continued, no new attacks of herpes zoster occurred. We think that prophylactic antiviral therapy should be initiated in immunosuppressive individuals who have recurrent herpes zoster attacks. (Turkderm 2011; 45: 111-4)
Key Words: Herpes zoster, recurrent, prophylactic treatment, immunosuppression
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
DOI: 10.4274/turkderm.45.26
Girifl
Herpes zoster (HZ); dorsal kök ganglionlar›nda uyur haldeki varisella zoster virüsü (VZV) infeksiyonunun tekrar aktive ol-mas› ile sa¤l›kl› eriflkinlerin yaklafl›k olarak %10-20’sinde, ba¤›-fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl bireylerin %50’sinde görülür. VZV’ünün aktive oldu¤u ganglionun innerve etti¤i dermatom bölgesinde grup yapm›fl veziküler lezyonlar meydana gelir. Her iki cinsi ve bütün ›rklar› eflit olarak etkiler1,2 .
Herpes zosterin insidans›, konak-virus iliflkisine etki eden faktör-ler taraf›ndan belirlenir1. Bunlardan birisi yaflt›r. Bildirilen
olgu-lar›n 2/3’ü 50 yafl›n üzerindeki eriflkinlerde olup, %10’dan az› 20 yafl›n alt›nda görülür1. Herpes zoster için di¤er risk faktörü
hüc-re arac›l› immunitedeki bozukluktur2,3. Ba¤›fl›kl›k sistemi
bask›-lanm›fl olgularda herpes zoster insidans› 20-100 kat kadar art-m›flt›r ve daha fliddetli seyretmektedir. Neoplastik hastal›¤› olan-lar (özellikle lenfoproliferatif kanserler), kortikosteroid dahil immunsüpresif ilaç alanlar ve organ nakli al›c›lar›nda HZ riski artm›flt›r3. Herpes zosterin kutanöz (bakteriyel süperinfeksiyon,
skarlaflma, zoster gangrenozum, kutanöz yay›lma), viseral (pnö-moni, hepatit, özafajit, gastrit, perikardit, sistit, artrit) ve nöro-lojik (postherpetik nevralji, meningoensefalit, transvers miyelit, periferik sinir paralizileri, kranyal sinir paralizileri, duyu kayb›, sa¤›rl›k, göz komplikasyonlar›, kontrlateral hemipareziye neden olan granülomatöz anjiit) komplikasyonlar› vard›r1,2.
Burada akut myelositik lösemi (AML) tip M3 tan›s›yla immun-süpresif tedavi uygulanan, tekrarlayan HZ ataklar› izlenen ol-gu sunulacak ve profilaktik tedavi uyol-gulamas› tart›fl›lacakt›r.
Olgu Sunumu
Sol kolunda bir haftad›r k›rm›z› renkte, içi su dolu kabarc›klar flikayeti olan 48 yafl›nda erkek hasta poliklini¤imize baflvurdu. Özgeçmiflinde AML M3 tan›s› ile tedavi almakta olan hastan›n metotreksat 27,5 mg/haftada bir gün, all-trans retinoik asid 3 ayda bir 80 mg/gün 15 gün süre ile ve merkaptopürin 100 mg/gün tedavilerini ald›¤› ö¤renildi. Dermatolojik
muayene-sinde boyun sol tarafta, gövdenin ön-üst sol k›sm›nda C3,C4 dermatomlar› ile uyumlu alanda, grube yer yer eritemli zemin-de papüller, birkaç azemin-det milimetrik vezikül ve kurutlanmaya bafllayan milimetrik umblike vezikülopüstüller izlendi (Resim 1). Hastaya klinik olarak HZ tan›s› kondu. Asiklovir 5x800 mg bir hafta süreyle uyguland› ve mevcut lezyonlar› iyileflti. Bir ay sonra, sol C5, C6 dermatomu ile uyumlu bölgede benzer lez-yonlar ve gözlerini kapatamama, yüzde e¤rilik flikayeti nede-niyle tekrar baflvurdu. Bilateral otoskopik bak›s› normal olan hasta sa¤ fasiyal paralizi ve ikinci atak HZ tan›s› ile asiklovir 5x800 mg ve metilprednizolon 1 mg/kg tedavileri ald›. Klinik iyileflme gözlendi. Bir ay sonra tekrar baflvuran hastan›n HZ 3. ata¤› yine sol kolda C5, C6, dermatom alanlar›nda meydana geldi (Resim 2). Hastaya valasiklovir 3x1 gr dozunda baflland›. Bir hafta tedavi süresi sonunda klinik iyileflme gözlendi. Herpes zoster 4. ata¤› ikinci ve üçüncü ataklar›na benzer flekilde sol C5,C6 dermatom alanlar›nda meydana geldi. Daha önce geçi-rilmifl herpes zoster ataklar›na ait gövdede ve sol üst ekstremi-tesinde postinflamatuvar hiperpigmentasyon izlendi (Resim 3). Hastan›n sol kolundaki veziküllerden Tzanck boyama yap›ld› ve multinükleer dev hücreler izlendi. PCR ile VZV DNA’s› pozi-tif bulundu. Valasiklovir 3x1 gr tedavisi 14 gün süreyle uygu-land› ve ard›ndan valasiklovir 2x500 mg ile profilaktik tedavi-ye baflland›. Profilaktik tedavi sonras› alt› ay süre ile yap›lan ta-kiplerde olguda yeni HZ ataklar› geliflmedi. Hastan›n ba¤›fl›kl›k sistemini bask›layan ilaçlar› ald›¤› sürece profilaktik antiviral tedaviye devam etmesi planland›.
Bayram ve ark. Rekürren Herpes Zoster
Türkderm 2011; 45: 111-4
112
www.turkderm.org.tr
Resim 3. Sol kolda önceki HZ ataklar›na ba¤l› geliflen mor-kahve renkte maküller ve 4. ataktaki eritemli zeminde birkaç odak halinde papüller ve veziküller
Resim 2. Olgunun sol kol ve ön kolda, C5, C6 dermatomu ile uyumlu alanda eritemli zeminde milimetrik veziküller (HZ 3. atak)
Resim 1. Olgunun birinci ata¤›nda sol C3, C4 dermato-mundaki lezyonlar›
Tart›flma
Herpes zoster tuttu¤u dermatomda ilk olarak a¤r› ve pareste-zi yapar, sonra deride döküntü oluflur. En karakteristik özelli-¤i, tek bir duyu ganglionu taraf›ndan innerve edilen bölgeye s›n›rl› olan deri döküntüsünün yerleflimidir. Orta hatt› geçmez ve neredeyse her zaman tek tarafl›d›r2. Döküntü eritemli
ma-kül ve papüller fleklinde bafllar, vezima-küller geliflir, sonra püstül-lere dönüflür ve krutlar ortaya ç›kar1,4. Primer dermatomda
ye-ni lezyon oluflumu genellikle 3-7 gün içerisinde durur ancak tüm dermatomu kaplayacak kadar da ilerleyebilir. S›kl›kla to-rasik özellikle T5-T12 aras› dermatomlar› tutar5. Glynn ve ark.6
herpes zoster ata¤› ile baflvuran 1019 hasta üzerinde yapt›kla-r› çal›flmada servikal dermatom tutulum oran›n› %17 olarak bildirmifllerdir. Olgumuzda 4 ata¤›n tamam› servikal derma-tom alanlar›na yerleflmiflti.
‹mmünite genellikle tekrarlayan HZ ataklar›n›n oluflumunu önler. Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl olan bireylerde hastal›k deride daha yayg›n ve fliddetli döküntü yan›s›ra viremiye de neden olabilir. Bu olgularda deri belirtisi olmadan da VZV re-aktivasyonu sonucu sistemik yay›l›m geliflebilir. Ba¤›fl›kl›k sis-temi normal olan kiflilerde hastal›k 1-2 haftada iyileflirken, malin hastal›¤› olan ya da organ transplantasyonu yap›lm›fl ol-gularda HZ tedavi edilmezse 2-4 hafta sürebilir5. ‹mmun
yet-mezlikli baz› hastalarda immunsüpresif tedavi azalt›lmad›kça ya da antiviral tedavi verilmedikçe tekrarlayan kronik VZV re-aktivasyonu geliflebilir4.
Toplum tabanl› olarak yap›lan iki çal›flmada toplam 1871 HZ ol-gusu de¤erlendirilmifl ve 33 hastada en fazla üç kez olmak üze-re tekrarlayan HZ geliflti¤i bildirilmifltir7,8. Chien ve Olerud9
2007 y›l›nda aktinik retiküloid tan›s› ile aral›kl› oral prednizo-lon tedavisi alan 67 yafl›nda bayan hastada, 5 ayl›k tedavi süre-ci içinde L3-L4 dermatomunda yerleflen 3 HZ ata¤› bildirmifller-dir. Tedavide valasiklovir kullanm›fllar ancak profilaktik tedavi-den bahsetmemifllerdir.
Hastam›z, herpes zoster ikinci atak s›ras›nda fasiyal paralizi ge-çirmifltir. Chang ve ark.’lar›n›n10yapt›¤› bir çal›flmada HZ’li
hasta-larda nörolojik komplikasyonlar %11,8 olarak bulunmufltur. En s›k Ramsay Hunt sendromu ve segmental ekstremite parezisine rastlam›fllard›r. Olguda d›fl kulak yolunda tutulum, tat kayb› ve a¤r› olmamas› nedeni ile Ramsay Hunt sendromu tan›s› konama-m›fl ve geliflen yüz felcinin VZV’e mi ba¤l› yoksa rastlant›sal bir birliktelik mi oldu¤u ay›rt edilememifltir.
Rekürren herpes simplex virüs (HSV) infeksiyonu dermatomal da¤›l›mda ortaya ç›karsa HZ’i taklit edebilir. Bu benzerlik, do¤-rulay›c› laboratuvar testler yap›lmazsa yanl›fl tan›ya yol açabi-lir11. Literatürde yanl›fll›kla HZ tan›s› alan rekürren HSV
infeksi-yonu geçiren olgu say›lar› fazlad›r9. Koh ve arkadafllar›11
rekür-ren zosteriform erüpsiyon ataklar› olan 65 yafl›nda erkek hasta bildirmifllerdir. Bafllang›çta rekürren HZ tan›s› klinik olarak ko-nulmufl ve tedavi edilmifltir. Ard›ndan yap›lan laboratuvar test-leri ile rekürren herpes simplex tip 2 oldu¤u belirlenmifltir. Su-nulan olguda Tzanck testi ile multinükleer dev hücreler göste-rilmifl olup, PCR ile VZV DNA’s› belirlenerek rekürren HZ atak-lar›n›n tan›s› do¤rulanm›flt›r.
Dermatoloji prati¤inde asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir VZV infeksiyonlar›n›n tedavisi için kullan›lan antiviral ilaçlard›r.
Asiklovire dirençli olgularda foskarnet damar içi yolla iyileflin-ceye kadar kullan›labilir. Baz› ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalarda asiklovir tedavisi kesildikten birkaç gün ya da hafta sonra HZ’in tekrarlayan ataklar› ortaya ç›kabilir. Ço¤u hasta tekrarlayan ataklarda da asiklovir tedavisine yan›t verir. Bu ataklar genellikle asiklovir direncinden ziyade kiflinin ba¤›fl›kl›k sisteminin zay›f olmas›na ba¤l›d›r5 .
Akut lösemili ve solid organ tümörü bulunan olgularda antivi-ral profilaksi uygulanmas› tedavi k›lavuzlar›nda önerilmemek-tedir12. Geleneksel kemoterapi alan hastalarda büyük oranda T
hücre bask›lanmas› olmamakta ve invaziv primer viral infeksi-yon insidans›nda art›fl görülmemektedir12. Sunulan olgu AML
M3 nedeni ile süpresyon tedavisi alt›ndayken dört kez HZ ge-çirmifltir. ‹lk iki atakta asiklovir, son iki atakta ise valasiklovir te-davileri uygulanm›fl olup, profilaktik tedavi uygulamas› yap›l-mayan ilk üç antiviral tedavi sonras›nda tekrarlayan HZ atakla-r› geliflmifltir. Profilaktik antiviral tedavi bu tür olgularda öne-rilmemesine ra¤men, hastam›zda valasiklovir proflaksisi sonra-s› HZ rekürrensi oluflmam›flt›r.
Baz› hematolojik tümörlerin tedavisinde kullan›lan ilaca ba¤l› olarak proflaktik antiviral tedavi uygulanmas› önerilmektedir. Vickrey13 ve arkadafllar› bortezomib tedavisi alan 125 multipl
miyelom hastas›nda farkl› antiviral ilaçlarla farkl› dozlarda günlük antiviral proflaktik tedavi uygulam›fllard›r. Kortikostero-id ile beraber ya da tek bafl›na bortezomib tedavisi alan multipl myelom hastalar›nda HZ’i önlemede günlük asiklovir veya di¤er alternatiflerin etkili oldu¤unu göstermifllerdir.
Otolog kök hücre nakli yap›lan hastalarda nakil sonras› dönem-de herpes zoster geliflimini bildiren yay›nlar s›kt›r12. Rutin
asiklo-vir profilaksisi T hücrelerinde azalma olmadan verilmemektedir. Asiklovir veya valasiklovir ile antiviral profilaksi CD34 seleksiyo-nu devam eden nakil hastalar›nda önerilmektedir. Allogenik kök hücre naklinden sonra bir y›ldan uzun süre veya graft ver-sus host hastal›¤›n›n (GVHH) profilaksi veya tedavisinin bitimine kadar verilen asiklovir profilaksisi, VZV reaktivasyon riskini azaltmaktad›r12. Erard ve ark.’lar›14 hematopoietik hücre nakli
sonras› VZV hastal›¤›n› önlemek için 1 y›l ya da immunsupresif ilaçlar›n devam etti¤i allogenik al›c›larda 1 y›ldan daha uzun sü-reyle profilaksi uygulam›fllard›r. Günde iki kez asiklovir 800 mg/gün veya valasiklovir 500 mg/gün tedavileri vermifllerdir. Hastalarda anlaml› derecede VZV hastal›¤›nda azalma saptam›fl-lard›r. Klein ve ark.’lar›15, kök hücre nakli sonras› VZV hastal›¤›n›
önlemek için günde iki kez 1000 mg/gün valasiklovir 4-24 ay bo-yunca uygulam›fllar, valasiklovir tedavisinin iyi tolere edildi¤ini ve kök hücre nakli sonras› herpes zosteri bask›lamada etkili ol-du¤unu vurgulam›fllard›r.
Kronik GVHH olanlar, immunsüpresifler ve 2 y›l›n alt›ndaki kök hücre nakli yap›lan hastalarda, suçiçe¤i ve zona olan olgularla temas olursa bu hastalara pasif afl›lanma yap›lmal›d›r12. Anti
VZV hiperimmunglobülini 1 ml/kg dozda 4 gün içerisinde uy-gulanmal›d›r12.
Varisella zoster virüs afl›s› 60 yafl üzerindeki hastalarda kulla-n›m için lisansl›d›r8. Primer ya da kazan›lm›fl immun yetersizli¤i
olanlarda uygulanmamal›d›r. ‹mmunsüpresyon beklenen has-talar, immunsüpresif tedavi bafllanmas› planlanan veya immun yetersizli¤e yol açabilecek hastal›¤› olan, 60 yafl üzerindeki in-sanlara ba¤›fl›kl›klar›n›n sa¤lam oldu¤u dönemde 1 doz VZV
Bayram ve ark. Rekürren Herpes Zoster Türkderm
2011; 45: 111-4
113
afl›s› uygulanmal›d›r. Afl› immunsüpresif tedavi bafllang›c›ndan en az 14 gün önce yap›lmal›d›r8.
Sonuç olarak tekrarlayan HSV infeksiyonu için profilaktik anti-viral tedavi uygulamas› yayg›n olarak bilinmektedir. Yap›lan li-teratür taramalar›nda, kemik ili¤i nakli yap›lan immunsüprese hastalarda VZV oluflmas›n› önlemek için antiviral profilaksi uy-gulamas› yayg›nd›r. Akut lösemili ve solid organ tümörü bulu-nan olgularda görülen ve tekrarlayan HZ ataklar›n›n profilak-tik tedavisine iliflkin kayna¤a rastlan›lamam›flt›r. Olgumuzda dördüncü HZ ata¤› sonras› profilaktik valasiklovir tedavisi uy-gulanm›fl ve daha sonraki takiplerinde HZ ata¤› oluflmam›flt›r. Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl olan olgularda, inatç› HZ tablola-r›nda, proflaktik antiviral tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Proflak-tik antiviral tedavi uygulamas› otolog kök hücre nakli yap›lan olgularda vurgulanmakla birlikte hematolojik malinite ve solid organ tümörlerinde pek fazla belirtilmemifltir.
Kaynaklar
1. Öztürkcan S: Herpes zoster (Zona, Gece Yan›¤›). Dermatoloji. Ed.Tüzün Y, Gürer MA, Serdaro¤lu S, O¤uz O, Aksungur VL. 3.bask›. ‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri, 2008;607-14.
2. Straus SE, Oxman MN, Schmader KE: Varicella and herpes zoster. Dermatology in general medicine. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, G›lchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Seventh edition. New York, McGraw-Hill Companies, 2008;1885-98.
3. Soyuncu S, Berk Y, Eken C, Gulen B, Oktay C: Herpes zoster as a useful clinical marker of underlying cell-mediated immune disorders. Ann Acad Med Singapore 2009;38:136-8.
4. Gnann JW Jr, Whitley RJ: Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med 2002;347:340-7.
5. Arvin AM: Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996;9:361-81.
6. Glynn C, Crockford G, Gavaghan D, Cardno P, Price D, Miller J: Epidemiology of shingles. J R Soc Med 1990;83:617-9.
7. Hope-Simpson RE: The nature of herpes zoster:a long-term study and a new hypothesis. Proc R Soc Med 1965;58:9-20.
8. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR Recomm Rep 2008;57:1-30.
9. Chien AJ, Olerud JE: Why do so many clinicians believe that recurrent zoster is common? Dermatol Online J 2007;13:2. 10. Chang CM, Woo E, Yu YL, Huang CY, Chin D: Herpes zoster and
its neurological complications. Postgrad Med J 1987;63:85-9. 11. Koh MJ, Seah PP, Teo RY: Zosteriform herpes simplex. Singapore
Med J 2008;49:59-60.
12. Sandherr M, Einsele H, Hebart H et al: Antiviral prophylaxis in patients with haematological malignancies and solid tumours: Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Oncology (DGHO). Ann Oncol 2006;17:1051-9.
13. Vickrey E, Allen S, Mehta J, Singhal S: Acyclovir to prevent reactivation of varicella zoster virus (herpes zoster) in multipl myeloma patients receiving bortezomib therapy. Cancer 2009;115:229-32.
14. Erard V, Guthrie KA, Varley C et al: One-year acyclovir prophylaxis for preventing varicella-zoster virus disease after hematopoietic cell transplantation: no evidence of rebound varicella-zoster virus disease after drug discontinuation. Blood 2007;110:3071-7. 15. Klein A, Miller KB, Sprague K, DesJardin JA, Snydman DR: A
randomized, double-blind, placebo-controlled trial of valacyclovir prophylaxis to prevent zoster recurrence from months 4 to 24 after BMT. Bone Marrow Transplant 2011;46:294-9.
Bayram ve ark. Rekürren Herpes Zoster
Türkderm 2011; 45: 111-4
