SERBEST DOKU TRANSFERİ İLE ALT
EKSTREMİTE ONARIMI; ARDIŞIK 25 OLGUNUN
A^JAT
jT /jİCemil DALAY, Metin YAVUZ, Sabri ACARTÜRK, Önder KIVANÇ, Ersal KAYA
Çukurova. Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anahilim Dalı, Adana
ÖZET
B u sunuda, alî ekstremitede doku defekti nedeni ile serbest fleplerle onarım u ygulanm ış ardışık 2 5 olgunun retrospektif analizi sunulm aktadır. Onarım uygulanan olguların 5 'i kadın (%20), 20'si erkek (% 80) olup en sık etiyolojik fa k tö r 15 olgu (% 60) ile trafik kazası idi.
Ortalaması 191.84 cm3 olan doku defektlerinin büyük bölümü 19 olgu (% 76) ile bacak 1 /2 distalinde yerleşmişti. 13 Olguda Gustilo tip Illb ile uyum lu açık tibia kırığı mevcuttu. Bacak ve ayak sırtı defektlerin onarımı için 18 olguda (% 76) latissimus dorsi kası kullanıldı. Skapular ve paraskapular deri ise, özellikle vücut ağırlığı taşıyan ayak defektlerinin onarımı için 4 olguda kullanıldı. Fleplerin donor sahaları ile ilgili ciddi bir komplikasyon gözlenmedi. Tüm olgularda başarı oranı
%92, açık tibia kırıklı 13 olguda ise % 84.6 olarak gerçekleşti.
Kanımızca alt ekstemite defektlerinin onanm ında serbest latissim us dorsi kası tercih edilebilecek başlıca seçeneklerden biridir. N ontravm atik olgularda başarı, vücudun herhangi bir yerinde yapılan onanm larla eşit oranlardadır. Travm atİk olgularda İse; başarı, erken girişim ve onarım kadar, travm anın şiddetine ve birçok sistemin tutulmasına bağlı olarak da değişebilmektedir.
A n a h ta r K elim eler: A lt ekstremite rekonstrüksiyonu, serbest latissim.us dorsi flebi, serbest skapular flep, serbest paraskapular flep, erken onanm
GİRİŞ
M ik ro v a sk ü le r c e rra h i te k n ik le rin in a lt e k stre m ite o n a n ırım d a uygulam aya girm esi, a m p u ta s y o n la s o n u ç la n a b ile c e k b irç o k a lt e k s tre m ite tra v m a sın ın b a ş a rılı b ir şek ild e
SUMMARY
A retrospective analysis o f 25 consecutive cases with soft tissue defects reconstructed mith free tissue transfers in the lotuer extremıty has been presented in this paper. Five of 25 cases were female and 20 mere male. The most common etiologic factor mas traffic accİdents (%60). İn most of the cases (19 cases) tissue defects were located below the m iddibial level. Average defect size mas 191.84 cm3.
Gustilo grade lllb type fracture mas preseni in 13 of 15 cases mith etiology of traffic accident. Latissimus dorsi flap mas preferred in 18 cases particularly in the reco:nstruction o f the cruris and ridges o f the foot. Scapular and parascapular skin were used in meighPbearing areas such as the sole of foot. No severe complication mas observed in fla p donor sites. Overall survival rate o f the flaps mas 92 percent but this rate decreased to 84.6 percent in 13 cases mith öpen tibial fracture.
İt is our opinion that latissimus dorsi muscle transfer is the most preferable choice fo r the reconstruction of soft tissue defects in the lomer extremity. Success rate o f the transfers in the nontraumatic cases is sim ilar to other parts o f the body, Homever, in traumatic cases, success rate o f the transfers İs related not only to the provision of early debridement and reconstruction but the magnitude o f local trauma and associated multiple system traumas, as mell.
Key W ords: Reconstruction o f lomer extremity, free latissimus dorsi flap, free scapular flap, free parascapular flap, early reconstruction.
rek o n strü k siy o n u n u sağlam ıştır, 1980'li yıllarda tan ım la n an fasyokutan flep kavram ı ve lokal fa sy o k u ta n fle p le rle a lt e k s te rim e o n a rım ı Plastik C errahi lite ra tü rü n d e b ir devrim olarak nitelendirilm iş, serb est d o k u tra n sfe rle rin e iyi
Geliş Tarihi: 10.02-1995
Kabul Tarihi: 20.10.1995 1
SERBEST FLEPLER İLE ALT EKSTREMİTE ONARIMI
b ir a lte rn a tif olarak su n u lm u ştu r1'2. A ncak son y ılla rd a, ö ze llik le tra v m a tik a lt e k s tre m d e y a r a la n m a la r ın d a s e r b e s t flep a k ta rım ı ile o n a rım m ü stü n lü k le ri v u rg u lan m a k ta d ır. Alt e k s tr e m ite d e s e r b e s t d o k u tr a n s f e r le r in in en dikasyonlarından bazıları şunlardır:
1. Geniş yum uşak dok u kayıpları3'5, 2. Y um uşak dok u ve kem ik o n an m ı gereken k om pozit kayıplar6'8,
3. V ücut ağırlığını taşıyan bası n o k taların ın o n a n m ı3,9,
4. A m putasyon g ü düklerinin o n a n m ı10, 5. K ronik osteom iyelit ülserlerinin tedavisi11,12,
6. İskem ik ü lserlerin tedavisi13,
Bu k a d a r farklı ve başarılı uygulam a alanı olan ce rra h i p ro s e d ü rd e yapılacak kü çü k b ir h a ta veya m ikrovasküler anastom ozda m eydana gelebilecek b ir trom boz, ciddi kom plikasyonlar d o ğ u r a b i l e c e k t i r . P e d i k ü l l ü f l e p u y g u l a m a l a r ın d a o lu ş a n p a r s iy e l fle p k ay ıplannm yerine serbest doku transferlerinde g ö rü len to tal flep kaybı gibi h em d o k to r h em d e h a s ta y ı r u h s a l o la r a k y a ra la y a n b u k o m p lik a sy o n la r, b u p r o s e d ü r ü n güvenirlik açısından te k ra r gözd en geçirilm esinin yararlı olacağı izlenim ini uyandırm aktadır.
B u y a z ım ız d a am aç, 1990-1994 y ılları a ra sın d a k liniğim ize y atırılara k se rb e st doku tra n sfe ri ile a lt e k s tre m ite re k o n strü k siy o n u y a p ıla n 25 o lg u d a n e ld e e d ile n v e rile rin r e tr o s p e k tif analizi ve d e ğ e rle n d irilm e sid ir.
O n a rım d a ku llan ılan fle p le r ve kullanıldıkları an a to m ik lokalizasyonlar, endikasyonlan, elde e d i l e n s o n u ç l a r ve k o m p l ik a s y o n la r tartışılm ıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
1990 - 1994 tarih leri ara sın d a kliniğim ize y a t ı r ı l a r a k te d a v i e d i l e n 25 o lg u d a g erçekleştirilen 25 serb est flep uygulam ası bu çalışm aya dahil edildi. O lg u ların 20[si erkek (%80), 5 'i kadın (%20) idi (Tablo I). P ostoperatif takip süresi 2,5 aydan 2 yıla kad ar değişm ekte idi (yaş o rta la m a sı 28.9). Y irm ibeş o lg u n u n etiyolojik incelem esin d e; 15'inin (%60) trafik kazasına bağlı olarak oluştuğu görüldü. Geriye k alan 10 o lg u d a n 6'sı (%24) trafik kazasına sek o n d e r oluşm uş osteom yelit ve ato n ik yara, Ti (%4) elektrik yaralanm ası idi. Non-travm atik
o lg u la rd a n 2 ’si tü m ö r (% 8), l 'i d e (%4) konjenital orijinli idi (Tablo II).
Tablo I: 25 Olgunun cinse göre dağılımı Erkek: 20 olgu (%80) Kadın: 5 olgu (%20) Yaş ortalaması: 28,9 Yaş
Tablo II: Etyolojik faktörler
Trafik kazası 15
Atonik yâra 3
Osteomyelit 3
Elektrik yanığı 1
Konjenital 1
Tümör 2
A lt ek stre m ite o n a n m ı için uygulanan 25 s e rb e s t fle b in 2 4 'ü s a d e c e y u m u şa k d o k u k a y ıp la rın ın , b iri ise k e m ik d e fe k tin i de onarm ak üzere kom pozit flep olarak nakledildi.
O lgularda, en küçü ğ ü 25 cm 2, e n büyüğü 450 cm 2 olm ak ü zere ortalam a dok u d e f ekti, 191.84 cm 2 olarak b u lu n d u . D efek t lokalizasy onları, 2 olguda tib ia n m 1 /3 üst, 4 olguda 1 /3 orta, 11 o lg u d a 1 / 3 alt b ö lü m ü n d e , geriye k alan 8 o lg u d a ise ayak b ö lg e s in d e id i (T ablo III).
T ravm atik o lg u lard an 13'ü tibia fra k tü rü olup büyük ço ğ u n lu ğ u G u stilo 14 tip Hlb ile uyum lu idi. Bu o lg u la rd a n 6 'sm d a hayatı te h d it eden b ird e n fazla sistem travm ası d a m evcuttu. Açık kırık lı o lg u la r e k s te rn a l fık s a tö r ile te s p it e d ild ik te n a o n ra g ü n aşırı d e b rid m a n , günlük p a n su m a n ve antib iy o tik tedavisi ile n ek ro tik dok u lar uzaklaştırıldı, enfeksiyon k o n tro l altına alındı, anjiografi ve renkli d o p p le r tetkikleri ile alıcı sa h a d a olası a r te r ve v en sa p ta n d ık ta n sonra serbest flep ile onarım uygulandı (Şekil 1).
Tablo III: Defektlerin Bölgelere Göre Dağılımı
S A Ğ ' y SOL
1 0 (% 40)
\
1 5 (% 60)B a c a k 1/3 Ü s t
/ \ 2 (% 8)
B a c a k 1/3 O rta
\ 4 ( % 1 6 )
B a c a k 1/3 A lt
\ 1 1 (% 44)
A y a k / \ 8 (% 3 2 )
( o M o e 'i * 3 )
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
Şekil 1A: Açık tibia-fibula kırığı nedeni ile eksterna! fiksatör ile tespiti yapılmış, kronik dönemde başvuran ve defekt onarımı planlanan bir olgumuz. B: Detekt onarımı latissimus dorsi kası+deri grefti ile yapılan olgunun postoperatif 40. günde görünümü
Y um uşak d o k u o n a n ın ı b üyük çoğunlukla latissim us dorsi kası ile yapıldı. Latissim us dorsi fleb i 18 o lg u d a n 1 4 'ü n d e kas fleb i olarak, 4 'ü n d e ise kas-deri flebi olarak kullanıldı. Ayak b ö lg e si d o k u d e f e k tle r in in o n a r ım m d a 4 olguda, biri kem ikli kom pozit flep olm ak üzere, skapular, p arask ap u lar fasyokutan flepler tercih edildi (Şekil 2). B ir o lg u d a re k tu s ab d o m in is kası, 2 o lg u d a ise, küçük d efek tlerin o n arım ı için serratu s a n te rio r kası ve lateral arm flebi tran sfer edildi (Tablo IV).
Tablo IV: 25 Olguda Kullanılan Flepler ve Anatomik Lokalizasyonları:
Lokalizasyon Kullanılan flepler
Bacak 1/3 üst
Bacak 1/3 orta
Bacak 1/3 alt
Ayak Toplam
Latissimus dorsi kas flebi 2 10 2 14
Latissimus dorsi kas-deri flebi ■ 2 1 1 4
Skapuiar fiep 2 2
Skapular-paraskapuiar flep 2 2
Rektus abdominis kas flebi 1 1
Serratus anterior kas flebi 1 1
Lateral arm fiep 1 1
Toplam 2 4 11 8 25
Alıcı a rte r olarak 17 o lg u d a a n te rio r tibial arter, 6 o lguda-posterior tibial a rte r ve k om itant venleri, 2 olguda ise p o p lite al a rte r kullanıldı.
A rte r a n a s to m o z u n d a 18 o lg u d a uç-yan, 7 olguda uçuca anastom oz tekniği uygulandı. V en an a sto m o zları uç-uca teknikle yandaş v en lere yapıldı. H içbir olguda ven grefti kullanılm adı.
BULGULAR
O perasyon zam anı en az 4 saat 30 dakika, en
Şekil 2A: Sol ayak mediafinde trafik kazasına bağlı, metatarsları açıkta bırakan bir yaralanma. B: Defekt onarımı için 25x11 cm. boyularındaki Skapular-Paraskapular fiebin planlaması
3
SERBEST FLEPLER ÎLE ALT EKSTREMİTE ONARIM!
Şekil 2C: Fiebin postoperatif 6. ayda görünümü. D: Flebin kaldırıldığı verici sahada meydana gelen 4 cm.'i aşan hipertrofik skar dokusu fazla 9 saat olm ak ü ze re o rta la m a 6 saat 30 dakika olarak gerçekleşti. D efekt b o y u tların ın b ü y ü k lü ğ ü ve trav m a ala n ın ın geniş olm ası, alıcı sa h a d a a r te r-v e n s a p ta n m a s ın d a ve ek sp lo ra sy o n u n d a güçlükler, zam anı olum suz yönde etkileyen faktörler idi,
Y irm ibeş o lg u d a b aşa rı o ra n ı %92 olarak g erçek leşti. B aşarısız 2. o lg u d a n b iri o lan kem ikli k o m p o zit sk ap u lar flep te erk en venöz trom boz gelişti, eksplorasyon ve re-anastom aza ra ğ m e n g iriş im b a ş a rıs ız lık la s o n u ç la n d ı.
S erratus a n te n o r kası taşm an b ir d iğ er olguda ise, alıcı a rte r olarak kullanılan a n te rio r tibial a r te rin ken d isi, g elişen tro m b o z n e d e n i ile post-operatif 3. gün d e oklüzyona uğrayarak flep kaybına n e d e n oldu. H e r iki kom plikasyon da tra v m a tik açık tib ia k ırığ ı o la n o lg u la rd a gözlendi. O n a rım m genel başarı ortalam asını d ü şü re n travm atik açık tibia kırıklı 13 olguda b a ş a rı o r a n ı % 84.6 o la ra k b u lu n d u . Bu o lg u lan n 6'sı 10-20. g ü n ler arasında, 2'si 20-30.
g ü n le r a ra s ın d a , 5'i ise 30. g ü n d e n s o n ra o p e ra sy o n a alın d ı (T ablo V). 10-20. g ü n le r
arasında am eliyata alm an olgularda başarı oranı
%100, 20. g ü n d e n so n ra alm an 7 o lg u d a ise
%71.4 olarak gerçekleşti. Değişik m erk ezlerd en sevk edilm iş b u geç olgularda, çeşitli girişim ler yapılmış kom pleks travm alar m evcuttu.
Tablo V: 13 Açık Tibia Kırığı Olgusunda Onarım Zamanlaması 10-20 Gün 20-30 Gün 30 Gün üzeri
6 2 5
L atissim u s d o rsi k u lla n ıla n 18 o lg u n u n 2'sinde d o n ö r sahada se ro m a m ey d an a geldi;
k a p a lı d re n a j ve b ask ı ile te d a v i e d ild i.
Latissim us dorsi kas ve kas-deri flebi uygulanan iki h astada p o sto p e ra tif devrede flebi inceltm ek gayesi ile re v iz y o n a m e liy a tla r ı y a p ıld ı.
O lg u la rd a n h iç b irin d e kas tra n s fe rin e bağlı o la r a k f o n k s iy o n e l k a y ıp g ö z le n m e d i.
P ara sk ap u lar ve sk ap u lar d e rin in kullanıldığı o lg u lard a , k u llan ıla n H e p le rin b ü y ü k lü ğ ü ile orantılı olm ak ü zere 4 cm .'ye varan h ip ertro fik skar dokusu gelişti (Şekil 2D). T üm o lgularda d o n ö r saha p rim e r kap atıld ı. D iğer flep le rin d o n ö r sahasında so ru n olm adı.
TARTIŞMA
C id d i tra v m a g eç irm iş alt e k s tre m ite d e özellikle alt 1 /3 k ruris b ö lü m ü n d e oluşan geniş d o k u k a y ıp la rın ın o n a n m a n d a lo k al fle p le r y e te rsiz „ k a la b ilm e k te d ir15. M ik ro c e rra h id e n önce bu tü r yaralanm aların onarm am da çapraz bacak flepleri ö n d e gelen çarelerd en biri idi2,16.
A ncak b u uygulam a hastayı yatağa bağlayan, k o m p lik a s y o n la rı o la b ile n b i r y ö n te m d i.
K anlanm ası iyi olm ayan b ir alıcı sahaya d iğ er bacaktan b ir flep aktarılıyor, flebin b u sahadan beslenm esi b ekleniyordu. F asyokutan flep lerin ta r if ed ilm esi, b u y ö n te m in k o m p lik a sy o n o ra n la rın ı d ü şü rü rk e n , girişim yine de u z u n sü re h astayı y atağ a b ağ lıy o r ve özel bakım g e r e k tiriy o rd u . M ik ro c e r r a h in in g elişm esi, b irçok verici alanın ta rif edilm esi, serbest doku t r a n s f e r l e r i n i n a lt e k s t r e m i t e iç in d e g ü n c e lle ş m e s in e n e d e n o lm u ş tu r . B irç o k travm a m erkezinde, % 90'ı aşan başarı o ra n la n elde edilm esi bizleri ce sare tlen d irm iş, yöntem k lin iğ im iz d e 25 o lg u d a u y g u la m a a la n ı bulm uştur.
A natom ik çalışm alarda birço k verici saha ta n ım la n m a s ın a r a ğ m e n a lt e k s tr e m ite
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt; 4, Savı: 1
Şekil 3A: Dizaltı ampütasyon güdüğünde doku defekti B,C: Latissiımus dorsi kas-deri flebi+deri grefti ile onarımdan sonra güdük hareketleri onarım ında, iyi bilinen, anatom ik varyasyonları olm ayan ve iki ekip h alin d e çalışm aya olanak tan ıy an fle p le rin seçilm esi b a şa rı o ra n la rın ı y ü k s e l t m e k t e d i r 17. Ç ü n k ü v ü c u d u n d iğ e r b ö lg e le rin d e g e rç e k le ş tirile n le re o ra n la a lt e k stre m ite d e se rb e st d o k u a k ta rım la rı d ah a yüksek başarısızlık insidansm a sah ip tir4. B unda, b u b ö lg e d e m e y d a n a g e le n tr a v m a n ın şid d etin in ro lü yadsınam az. R ekonstrüksiyonda latissim us d o rsi kası, kas veya kas-deri flcbi
olarak d a h a fazla terc ih edilm iştir. Kas flebi özellikle bacak bölgesi ve ayak sırtı defektlerinin onarım ında, kas-deri flebi ise yum uşak doku ile k o n t u r s a ğ la n m a s ı g e r e k e n a m p ü ta s y o n g ü d ü k le rin in re k o n s trü k s iy o n u n d a ve v ü cu t ağırlığını taşıyan ayak bölgesinde kullanılm ıştır (Şekil 3,4,5). iki ekip h alin d e çalışm aya olanak t a n ı m a s ı , a n a t o m i s i n d e d e ğ i ş k e n l i k gösterm em esi, v asküler p ed ik ü lü n uzun, alıcı a r te r ve v e n e u y g u n o lm a sı g ibi m a jö r av a n ta jla rı y a n ın d a; d o n ö r s a h a n ın p rim e r kapatılabilm esi, küçü k veya büyük d efek tlerin o n a n ın ı için p lanlanabilm esi, ü zerin e k o n u lan ağ g re ft ile bacakta k o n tu r ve estetik b ü tü n lü k sağlayabilm esi gibi av a n ta jla rı d a v a rd ır5’1?.
D am ar pedik ü lü ve kas b o y u n u n u zun olması, iste n ile n b o y u tla rd a p la n la n a b ilm e si te k n ik a ç ıd a n b a şa rıy ı d a e tk ile y e c e k k o lay lık la r s u n m a k ta d ır . T ra v m a g e ç ir m iş b i r a lt e k s r e m ite d e m ik r o v a s k ü le r a n a s to m o z u n n o n -tra v m a tik b ir sa h a d a yapılm ası g erektiği d ü ş ü n ü le c e k o lu rsa, kasın b ir k ö p rü o larak k u l l a n ı l a b i l m e s i n i n a v a n t a j l a r ı o r t a y a ç ık m a k ta d ır. D e fc k t b o y u ile ö n g ö r ü le n an a sto m o z seviyesi h e sa p la n a ra k , fle b in b u h esab a gö re planlanm ası, ven grefti ihtiyacım o rta d a n kaldırm aktadır. Dolayısıyla 4 yerine 2 anostom oz yapılarak anastom oz için harcanacak s ü re k ıs a lm a k ta , a y rıc a v en g r e f tin e a it kom plikasyon o ra n la rı azalm aktadır4. Kas flebi o la ra k la tissim u s d o rs i, a k ta rıld ığ ı a la n d a k an lan m ay ı a r tıra ra k o steo m iy elit ve ato n ik y araların o n a rım ın d a iyi b ir seçen ek old u ğ u izlenim i u y an d ırm a k ta d ır11’13.
R e k o n strü k siy o n d a ikinci seçen ek o larak p arask ap u lar ve sk ap u lar d eri fasyokutan flep ş e k lin d e k u lla n ılm ış tır. H e r ik isi d e a lt ek stre m ite re k o n s trü k tif ce rra h isin d e başarılı u y g u lam a ala n la rı b u lm u ş f le p l e r d i r 18. Bu fle p le rin latissim u s d o rs i fle b in d e sayılan a v a n ta jla r d a n b a ş k a v a s k ü la r iz e k e m ik li kom pozit flep olarak da taşınm a şansı v ard ır19.
Bu fle p le r genellikle v ü cu t ağırlığını taşıyan, d ay a n ık lılık g e r e k tir e n ayak b ö lg e si d o k u k a y ıp la r ın ın o n a r ım ın d a k u lla n ılm ış la rd ır.
K anım ızca b u verici sa h a n ın en büyük riski, p rim e r k ap a tılan verici sah a d a 4 cm .’i aşan h ip ertro fık n ed b e gelişm esidir20. Bu verici saha kom plikasyonu n ed e n i ile iki bayan olgum uzda ayak m edial yüz ve ayak sırtı defektinin o n an ım
5
SERBEST FLEPLER İLE ALT EKSTREMİTE ONARIMI
için skapular flep yerine latissim us dorsi kasını tercih ettik.
Y irm ibeş o lg u n u n 2 3 'ü n d e , alıcı a r te r ve v e n ç a p l a r ı n a u y g u n lu ğ u d o la y ıs ıy la s u b sk a p u la r a r te r d a lla r ın d a n kay n ak alan H epler tercih edilm iştir. T ravm atik olgularda, flepler subskapular a rte re dek p re p are edilerek vasküler p e d ik ü lü n b o y u ve çapı a rttırıla ra k d a h a g ü v e n li ve d a h a k o lay a n a s to m o z yapılm aya çalışılm ıştır. Bu avantajların yanısıra uzun b ir vasküler pedikül hazırlanarak, özellikle travm atik olgularda, travm a sahasının dışında, v e n g r e f t i k u lla n m a k s ız m a n a s to m o z
Şekil 4-A: Sol ayak katkeneal ve plantar bölgede doku defekti ile kısmi kemik defektine yo! açan bir yaralanma B,C: Latissimus dorsi kas-deri flebi+deri grefti ile onarım uygulanan hastanın, revizyon ameliyatından sonra postoperatif 12. aydaki görünümü
yapılabilm e şansı doğm aktadır. T ravm atik alan d ışın d a an a sto m o z ise an a sto m o z u n geleceği açısından en önem li u n su rla rd a n b irid ir21.
O lgu larım ızd an 1 8'inde uç-yan an asto m o z te k n iğ i k u lla n ılm ış tır. D iğ e r 7 o lg u d a ise e k s tre m ite n in a n a d a m a r la r ın d a n b ir in d e anjiografi ile b ir obstrü k siy o n saptanm ış, yine anjiografi ve cerrahi eksplorasyon ışığı altın d a b u d a m a rla rın p ro k sim a ld e sağlam a n a to m i gösteren, ob jek tif olarak k an akım hızı yeterli g ö rü le n b ö lü m ü te rc ih ed ilm iş ve u ç-uca anastom oz yapılm ıştır. Böylece kaybedilm iş b ir a n a d a m a r k u lla n ıla r a k d iğ e r d a m a r la r harcanm am ıştır.
Y irm ib e ş o lg u d a b a ş a r ı %92 o la ra k gerçekleşm iştir. N on-travm atik olgularda %100 olan başarı, açık tib ia kırığı olan 13 o lguda
%84.6 olarak saptanm ıştır. L iteratü rd e bildirilen b a şa rı o ra n la rı a ltın d a k a la n b u oran , olgu s a y ısın d a k i az lığ a ve te c r ü b e e k sik liğ in e b ağ lan m ıştır. İle ri y ılla rd a a rta n te c rü b e ile b e r a b e r tra v m a tik o lg u la r d a d a b a ş a r ı oran ların ın yükseleceği inancındayız.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
Şekil 5A: Sağ ayak medialinde kompozit kayba neden olan bir yaralanma B,C: Latıssimus dorsi kas flebi+deri g retti ile onarım uygulanan hastanın postoperatif 15. gün ve 6. aydaki görünümü. D: Donör
sahanın postoperatif 15. gündeki görünümü
T ra v m a tik o lg u la rd a o n a rım z a m a n ın ın p la n la n m a s ı k o n u s u n d a f a r k lı g ö r ü ş le r bildirilm ekle b e ra b e r e rk en o n arım yöntem leri p opülarize olm uştur. E rken o n arım ın tarihçesi II. D ünya S av aşın d a y a şa n ıla n te c rü b e le re d a y a n m a k t a d ı r 21. Açık tib ia kırığı o lup 4-5.
g ü n lerd e p rim er sü tü r veya g re ft ile o n arıla n o lg u la r , d a h a g e ç o n a r ıl a n o lg u la r la k ıy a sla n d ığ ın d a d a h a d ü ş ü k k o m p lik a sy o n o ra n la rı elde edilm iştir. A rd ın d a n yanık lard a e rk e n tan jan siy el eksizyon ve g re ftle m e ile g ü n d e m e g elen e rk e n tedavi, 80'li y ılla rd a travm a m erkezlerinde alt ekstrem ite onarm am da kullanılm aya başlam ıştır. A ncak erken onarım ın han g i g ü n le rd e yapılan uygulam aları kapsadığı k o n u s u n d a fa rk lı y o ru m la r su n u lm a k ta d ır.
B y r d 21’22 ve a r k a d a ş la r ı, a lt e k s tre m ite yaralanm alarında ilk 6 gün içerisinde Heplerle yapılan onarm alarda m ü kem m el so n u çlar elde etm işlerdir. O lguları rekonstrüksiyon zam anına göre akut (1-6 gün), subakut (1-6 hafta) ve kronik
(6 h a fta d a n sonra) olm ak ü ze re üçe ayırarak in celem işlerd ir. G o d in a 23, 532 h astada yaptığı çalışm ada olguları erk en (ilk 3 gün), gecikmiş ve geç o lg u lar o larak incelem iş ve ilk 3 g ü n d e a lm a n s o n u ç la rd a b a şa rı o ra n ın ın a rttığ ın ı v u r g u l a m ı ş t ır . 1 9 8 7 'd e Y a r e m c h u k 7 ve arkadaşları ise 7-14. günler arası rekonstrüksiyon v erile rin in y eterli o ld u ğ u n u id d ia etm işlerdir.
1 9 8 8 ’d e L i s t e r 24 ve 1 9 2 2 'd e C h e n 25 acil re k o n strü k siy o n kavram ını o rtay a atm ışlardır.
T ü m s u n u l a r d a t e m e l e s a s , c i d d i y aralanm alarda 24 saat, o rta dereceli olgularda ise günaşırı d e b rid m a n ı takip e d e n g ü nlerde,
7
bakteriyel k ontam inasyon gelişm eden yapılacak d o k u a k ta rım ı ile k o m p lik a sy o n in sid a n sm ı az altm a k tır. Bu u y g u la m a la rın yapılabilm esi için , acil veya e r k e n m ü d a h a le e d ile c e k h a s ta la rın b ir an ö n c e ted av i m e rk e z in e u la ştırılm a la rı ve hay atı te h d it e d e n sistem tr a v m a la r ın ın o lm a m a s ı g e r e k m e k te d ir . Ü lk e m iz d e b u tü r tra v m a m e rk e z le rin in sayısının azlığı, hastaların acil yardım larının ilk b a şv u ru y ap ılan h a s ta n e le rd e sağlanm ası ve a rd ın d a n re fera n s h a sta n e le rin e sevk edilm esi a c il ve e r k e n o n a r ım p r o s e d ü r ü n ü n u y g u la n a b ilm e sin i z o rla ştırm a k ta d ır. S e rb e st dok u tran sferi ile rekonstrüksiyon sağladığımız travm atik olgulardan p ek azı ilk 7 gün içerisinde kliniğim ize ulaşm ıştır. S ubakut faz olan 10-20.
g ü n le r a ra sı o n a rım y a p ıla n o lg u la rım ız d a başarı oranlarım ız %100 olarak gerçekleşm iştir.
Y a r e m c h u k 7 ve a rk a d a şla rın ın te c rü b e le rin e yak ın eld e e d ile n b u v e rile r için, o n a rım zam anı k o n u s u n d a ö n e rid e b u lu n m ak yanlış o la c a k tır. O lg u s a y ısın ın a r tm a s ı, e r k e n m ü d a h a le e d ile c e k o lg u la r la k ıy a sla m a y a p ılm a s ı d a h a g e r ç e k ç i b i r y o r u m sağlayacaktır.
S o n u ç o la ra k , a lt e k s tr e m ite d o k u d e fe k tle rin in o n arm am da m ikrovasküler uzak doku tran sferleri Özellikle travm atik olgularda, b ü y ü k d o k u k a y ıp la r ın d a , a m p u ta s y o n g ü d ü k le rin in k o ru n m a s ın d a , o steo m iy elit ve a to n ik y a ra la rın ted av isin d e re k o n strü k siy o n yelpazesi içinde yerini alm ıştır, Plastik C errahi u f k u n u n g e n iş le m e s i ile g e le c e k te y e n i uygulam a sah aları b u laca k tır, B u g ü n e k a d a r ta r if e d ile n b irç o k d o n ö r sah a iç e risin d e la tissim u s d o rs i, ç e ş itli v a ry a sy o n la rı ile g ü n c e lliğ in i k o r u m a k ta d ır . Ö z e llik le a lt e k s t r e m i t e n i n t r a v m a t i k d e f e k t l e r i n i n o n a r ım m d a s a ğ la d ığ ı k o la y lık la r g ö z a rd ı edilem ez. Y ine trav m a tik o lg u la rd a başarıyı, seçilecek d o n ö r saha k ad a r travm anın şiddeti, g e n işliğ i ve b irç o k siste m i ilg ile n d irm e s i, o n a r ı m ı n z a m a n l a m a s ı , y a p ı l a c a k m ikrovasküler anastom ozlarm geçirilmiş travm a a la n ın ın u z a ğ ın d a y ap ılm ası e tk ile m e k te d ir kanaatindeyiz.
Yrd. Doç. Dr. A. Cemil D A L A Y Çukurova Üniversitesi
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A. D.
01330-Balcah - A dana
SERBEST FLEPLER İLE ALT EKSTREMİTE ONARIMI
KAYNAKLAR
1. Poııten, B.: The fasciocutaneous flaps: Its use in sofi dssue defects of the lower leg. Br. J. Plast.
Surg. 43; 215, 1981.
2. Barclay, T.L., Gardoso, E., Sharpe, D.T.: Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flaps. Br. J.
Plast. Surg. 35: 127, 1982.
3. Serafİn, D., Georgiade, N.G., Smith, D.H.:
Comparison of free flaps with pedicled flaps for coverage of defects of the leg or foot. Plast.
Reconst. Surg. 59: 492, 1977.
4. Khouri, R., Slıaw, W.W.; Reconstruction of tlıe lower extremity with microvascular free flaps: a 10 year experience with 304 consecutive cases. J, Trauma. 29: 1086, 1989.
5. Swartz, W., Mears, D.C.: The role of free tissue transfer in lower extremity reconstruction. Plast.
Reconst. Surg. 76: 364, 1985.
6. Serafin, D., Sabatier, R.E., Morris, R.L.:
Reconstruction of the lower extremity with vascularized composite tissue: Improved tissue survival and specific indication. Plast. Reconst.
Surg. 66: 230,1980.
7. Yaremchuk, M.Ö., Brumback, RJ., Manşon, P.N.:
Acute and defınitive management of traumatİc osteocutaneous defects of lower extreınity. Plast, Reconst. Surg. 80: 1, 1987.
8. Seljavaara, S.A., Slatis, P., Sundell, B.: Management of infected fractures of the tibia witlı associated soft tissue loss: Experience with external fixation, bone grafting and soft tissue reconstruction using pedicle muscle flaps or microvascular composite tissue grafts. Br. J. Plast. Surg. 38: 546, 1985.
9. May, J.W., Rochrİch, R.J.: Foot reconstruction using free microvascular muscle flaps with skin graft. Clin. Plast. Surg. 13: 681,1986.
10. Slıenaq, S.M., Krouskop, P.E., Stal, S.: Salvage of amputation stumps by secondary reconstruction utilizing microvascular free tissue transfer. Plast.
Reconst. Surg. 79: 861, 1987.
11. May, J.W., Gallico, G., Jüpiter, J.: Free latissimus dorsi-muscle flap with skin graft for treatmcnt of traumatic chronİc bony wounds. Plast. Reconst.
Surg. 73: 641, 1984.
12. Moore, J.R., Weİland, A.J.: Vascularized tissue transfer s in the treatment of osteomyelids. Clin.
Plast. Surg. 13: 657,1986.
13. Shestak, K.C., Fitz, D.G., Newton, E,D.:
Expanding the horizons in treatment of severe peripheral vascular disease using microsurgical techniques. Plast. Reconst. Surg. 85: 406, 1990.
14. Gustilo, R.B., Mendoza, R.M., Williams, D.N.:
Problems in the management of type III (severe) öpen dbial fractures: A ne w classifıcatİon of type
III öpen fractures. J, Trautna. 24: 742, 1984.
15. Neale, H.W., Stern, P.J., Kreilein, J.G.;
Complications of muscle - flap transposition for traumatic defects of the leg. Plast. Reconst. Surg.
72: 512, 1983.
16. Daiay, C., Acartürk, S., Kıvanç, K., Akmanlar, F.:
Alt ekstremi te defektl erinde onarım yöntemleri.
Ç.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi, 12: 269, 1987.
17. Bailey, B., Godfrey, A.M.: Latissimus dorsi muscle free flaps. Brit. J. Plast. Surg. 35: 47, 1982.
18. Sevin, K., Yormuk, E., Savacı, N.: Free vascularized osteocutaneous flap from the scapula to the tibia. Europ. J. Plast. Surg. 14: 245, 1991.
19. Swartz, W.M., Banis, J.C., Newton, E.D.: The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast, Reconst. Surg. 77:
530, 1986.
20. Gilbert, A., Teot, I.: The free scapular flap. Plast, Reconst. Surg. 69: 601, 1982.
21. Byrd, FI.S., Cierny, G., III, Tebbets, J.B.: The managem ent of öpen tibial fractures with associated soft tissue loss: External pin fıxation with early flap coverage. Plast. Reconst. Surg. 68:
73, 1981.
22. Byrd, H.S., Spicer, T.E., Cierny, G., III.:
Management of öpen tibial fractures. Plast.
Reconst. Surg. 76: 719, 1985.
23. Godina, M.: Early microsurgical reconstruction of complex traum a of the extremİties. Plast.
Reconst. Surg. 78: 285, 1986.
24. Lister, G., Schenker L.: Emergency free flaps to the upper extremity. J. Hand Surg. 13A: 22, 1988.
25. Chen, S.PI.T., Wei, F.C., Chen, H.C.: Emergency free-flap transfer for reconstruction of acute complex extremity wounds. Plast. Reconst. Surg.
89: 882, 1992.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
9
