Alt Ekstremite Rekonstrüksiyonlarında Elektif Mikrovasküler Serbest Doku Aktarımları

(1)

ALT EKSTREM İTi: REKONSTRÜKSÎYONLA- RINDA ELEKTtF MÎKROVASKÜLER

SERBEST DOKU AKTARIMLARI

Cemal ŞENYUVA, Akın YÜCEL, Yağmur AYDIN, İhsan OKUR, Selçuk KUYUBAŞI, Zeki GÜZEL

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa tıp Fakültesi Plastik ve Kekonslrüktif Cerrahi A n a b ilin Dalı, İstanbul

ÖZET

A lt ekstremiterdn geniş ve kompleks doku defektlerinin onanm m da lokal dokular genellikle yetersiz kaldığı için, sık olarak serbest doku a k ta r ım la r ın a ihtiyaç duyulmakladır. Kliniğimizde, Temmuz 1993Kubat 1996 tarihleri arasında 23 olgunun alt ekstremite onanm m da 23 serbest doku aktarımı uygulandı. Olguların 6 !sı kadın, 1 7 'si erkek idi ve yaşları 8 ile 68 arasında değişmekte idi (yaş ortalaması 31.9). Rekonsirüksiyon 8 olguda tümör rezeksiyonu (3 'ünde total diz protezinin örtülmesinde), 4 olguda travma, 3 olguda ayakta atonik yara, 2 olguda yanık sekeli, 2 olguda ateşli silah yaralanması, 1 olguda osteomiyelit, 1 olguda elektrik yanığı, 1 olguda donma ve 1 olguda mayın yaralanması sonrasında yapıldı. Sekiz gracilis, 8 latissimus dorsi, 6 radial önkol fasyokutan flebi ( 5 tanesi nörosensoriyel) ve 1 rektus abdominis flebi kullanıldı. Başarı oranı tüm. seride % 87 olup 3 olgudaki fleplerde tam kayıp oldu. Sonuçlar irdelendiğinde flep başarısızlığında temel nedenin uygun olmaya,n alıcı venler ve genel durum un bozukluğu ya da diabet gibi risk faktörleri olduğu görülmektedir. Yüksek başarı oranı ve hastanede kalış süresinin kısa olması nedeniyle alt ekstremite onarım larında serbest doku a k ta rım la n öncelikli seçenek olabilir.

Anahtar Kelimeler: A lt ekstremite, serbest doku transferi

GİRİŞ

G ü n ü m ü z d e , a lt e k s tre m ite n in geniş ve k o m p l i k e y a r a l a n m a l a r ı n ı n , k r o n i k o steo m iy elitlerin ayak bileği, to p u k ve ayak tab an ın d a k i dok u y o k lu k ların ın tedavisindeki z o rlu k la r, m o d e r n m ik ro c e rra h i te k n ik le r s a y e sin d e a ş ılm ış tır 1_6. Y ine aynı te k n ik le r

SUMM ARY

Elective M icrovascular Free Tîssue Transfers fo r Lower Extremity Reconstruction.

Free tîssue transfers are eften necessary fo r lower extremüy reconstruction as the available local tissues are usually not sufficient. Tmenty-ihree elective free fla p procedures were done in 23 patients fo r lomer extremity reconstruction betmeen 1993 and 1996. There inere 6 female and 17 male patients whose ages inere ranged betmeen 8 to 68 years

(mean 31.9 years). The reason fo r reconstruction mas tumor reseetion in 8 patients (3 o f them inere fo r coverage o f total knee prosthesis), traum,a in 4 patients, atonic foot uleer in 3 patients, burn sequela in 2 patients, shot-gun mound in 2 patients, osteomyelitis in 1 patient, eleetireal burn in 1 patient, frostbite in 1 patient and mine injury in 1 patient. Eight gracilis muscle, 8 latissunms dorsi muscle, 6 radial forearm fasciocutaneous (5 o f them were neurosensorial) and 1 reetus abdominus muscle flaps meme used. The overall success rat mas 87% mith 3 total failures. The analysİs of the results indicates that main reasons fo r fla p failure inere inadequate recipient veins and risk factors such as diabetes and poor general health. In condusion, because o f the hîgh success rate and reduced hospitalization time, free tissue transfers may be the first choice in lomer extremİty reconstruction.

Key Word$: Lomer extremİty, free fla p transfer

sayesinde alt ek stre m iten in m align ve ilerlem iş tü m ö rlerin d e ekstrem iteyi koruyucu yaklaşım lar gündem e g e lm iştir7'10. Serbest doku aktarım ları ve îlizarov cihazının kullanılm ası alt ekstrem ite cerrahisindeki yaklaşım ları hızla değ iştirm iştir n ’12. Plastik cerrahi ve o rto p e d i uzm anlarının, o l g u l a r ı b i r l i k t e d e ğ e r l e n d i r i p o r t a k

Bu çalışma, Uluslararası Plastik Cerrahi Simpozyumu, 6-9 Haziran 1996, İstanbul'da tebliğ edilmiştir.

Geliş Tarihi : 18.6.1996

(2)

ALT EKSTREMÎTEDE SERBEST DOKU AKTARIMLARI

m ü d ah ale le ri so n u c u n d a alt ek stre m ited e kan akım ının devam lılığının sağlanm ası, açık kalan kem ik lerin ve vital y ap ıların Örtülmesi, eklem ve d a m a r p ro te z le rin in k o ru n m ası ve kem ik eksikliklerini tam am lanm ası m üm k ü n olm uştur.

Ayrıca, revaskülarizasyon p ro se d ü rle ri son 15 yılda plastik cerrahiye periferik d am ar hastalığı ve d iab etik ayak hastalığı olan yeni b ir h asta p o p ülasyonu k azan d ırm ıştır 13_15. D aha Önceleri dizaltı am p u tasy o n u n a aday b u h astalard a flep c e r r a h i s i n d e k i g e l i ş m e l e r s a y e s i n d e ekstrem itenin korunm ası sağlanm ıştır.

Bu çalışm ada, so n 2.5 yılda kliniğim izde a c il d ış ı 23 o l g u d a a lt e k s t r e m i t e re k o n strü k siy o n u için u y g u lan an 23 se rb e st d o k u a k t a r ı m ı s u n u lm a k ta , y ö n te m in üstünlükleri ve dezavantajları irdelenm ektedir.

GEREÇ VE YÖNTEM

'Tem m uz 1993-Şubat 1996 tarihleri arasında kliniğimize 23 olguda alt ekstrem iteye 23 serbest d o k u a k ta rım ı g e r ç e k le ş tirild i {şekil 1-3).

O lgulardan 6’sı kad ın (%26), 17'si erkek (%74) idi. O lg u la rın y a şla rı 8 ile 68 a r a s ın d a d e ğ iş m e k te o lu p , yaş o rta la m a sı 31,9 idi.

Etyolojik ajan 8 o lg u d a tü m ö r rezeksiyonu (3 ta n e s in d e to ta l diz e k le m in in ö rtü lm e s in d e se rb e st flep kullan ıld ı), 4 o lg u d a travm a, 3 o lg u d a a to n ik yara, 2 o lg u d a ateşli silah yaralanm ası, 2 o lg u d a yanık sekeli, 1 olguda k r o n ik o s te o m iy e lit, 1 o lg u d a e le k tr ik yaralan m ası, 1 o lg u d a d o n m a ve 1 o lguda m ayın yaralanm ası idi (Tablo 1). T ü m travm a olgu ların d a alt ek stre m ited e angiografık tetkik de yapıldı. Yine travm alı iki olguda renkli US D o p p le r ile ile r i te tk ik y ap ıld ı. T ü m ö r o lg u ların d a lokal BT, NM R tetkikleri ve uzak m etastaz ara ştırm a sı yapıldı. T ra n sfe r ed ilen serbest dok u sekiz olguda latissim us dorsi {2’si kas-deri flebi, 6'sı kas flebi), sekiz olguda gracilis kas flebi, altı o lg u d a ra d ia l ö n k o l flebi (beş tanesi nöro sen so riy el olarak hazırlandı) ve b ir olguda rektus abdom inis kas flebi idi (Tablo 2).

4 o lg u d a girişim o rto p e d i ekibi ile ard ışık gerçekleştirildi; 3 o lg u d a diz dezartikülasyonu ile total diz protezi ve b ir olguda Uizarov cihazı uygulandı. N ö rosensoriyel radial önkol serbest fleb i ile o n a rım y ap ılan 5 o lg u d a n ıed ial a n te b r a k ia l sin ir, s u ra l s in ir d o rs o la te r a l k u ta n ö z d a lm a dikildi. A ltı o lg u d a g irişim

epid u ral anestezi ile yapılırken 17 olguda genel anestezi terc ih edildi. T ü m o lg u lard a arteriyel açıklık p o sto p e ra tif erken d ö n em d e D op p ler ile günde iki kez takip edildi. B u n u n dışında takip;

renk, ısı, k a p ille r d o lu m testi, d o lg u n lu k ve ş ü p h e li o lg u la rd a iğ n e ile fle b in d e lin e re k k a n la n m a sın ın g ö zlen m e sin e dayalı s ta n d a rt çizelgelere işaretlem eyle yapıldı. Sadece serinin ilk 8 o lg u su n d a a n a sto m o z d a n h e m e n önce p e ro p e ra tif başlanan ve beş gün sü re n sistem ik h ep a rin iz a sy o n tedavisi ve b e r a b e r in d e PTT tak ib i y ap ıld ı. T ü m o lg u la rd a a n a sto m o z s ıra s ın d a d a m a r lü m e n i ve çevresi se ru m fizyolojik içinde 250 U /c c k o n san tra sy o n u n d a H e p a rin so lü sy o n u ile y ıkandı, P o s to p e ra tif d ö n e m d e h a sta la rın tü m ü n e 3 h afta boy u n ca 320 m g /g ü n asp irin ve 5 g ü n b o y u n ca 500 m İ/g ü n R heom acrodex verildi. Açık yarası olan olgularda, k ü ltü r antibiyogram so n u c u n a göre d u y arlı a n tib iy o te ra p i, d iğ e r o lg u la rd a ise b irin ci kuşak se fa lo sp o rin le r ile p ro fllak tik antib iy o tik tedavisi uygulandı. T ü m olgu lard a a n a s to m o z la r d a n s o n r a te k d o z o la ra k ç o c u k la rd a 40 ıng, e r iş k in le r d e 80 rng.

m etilprednizolon ve p a re n te ra l tedavi süresince cim etidine 150 m g /g ü n uygulandı. O lgulara ait özet bilgiler Tablo 3’te verilm iştir.

Tablo 1: Olguların etyolojilerine göre dağılımı.

Etyopatogenez Olgu Sayısı

Malign tümör ekstirpasyonu 8

Travma ve Trafik kazası 4

Yanık sekeli 2

Ateşli silah yaralanması 2

Atonik yara 3

Osteomiyelit 1

Elektrik yanığı 1

Donma yaralanması 1

Mayın travması 1

Toplam j 23

Tablo 2: Serbest fleplerin sayısal dağılımı

Serbest Flep Olgu Sayısı

Latissimus Dorsi flebi 8 (2 tanesi kas-deri flebi)

Gracilis kas flebi 8

Radial önkol flebi 6 (5 tenisi nörosensitif)

Rektus Abdominis kas flebi 1

Toplam 23

152

(3)

Türk Plast Cer Derg (1996) Ciit: 4, Sayı: 3

Tablo 3: Olguların dökümü ve Özet bilgiler.

j No. YAŞ

CİNS

YIL Mevcut patoloji Serbest Flep ^Yatış

( g ü n ) * T a k ip

(ay) Sonuç

1 1 4 E 1 9 9 3 E le k tr ik y a n ığ ı s o n u c u el b ile ğ i v e c r u r is te g e n iş d o k u d e fe k ti

L a tis s im u s d o r s i k a s fle b i+ S S G (E l b ile ğ in e s e r r a tu s a n t. s e r b e s t fle b i)

2 2 3 0 B a ş a r ılı

2 5 7 E 1 9 9 3 T o p u k t a m a lig n e k rin p o r o m a

N ö r o s e n s it if ra d ia l ö n k o l fle b i

12 3 0 B a ş a r ılı

3 2 0 E 1 9 9 3 C r u r is t e m a y ın y a r a la n m a s ı

L a tis s im u s d o r s i k a s fle b i+ S S G

3 5 3 0 B a ş a r ıs ız

4 2 0 K 1 9 9 3 A y a k t a b a n ın d a y a n ık s e k e li

1 7 1 8 B a ş a r ılı

5 3 5 E 1 9 9 3 C r u r is ö n y ü z d e a ç ı k k ır ık L a tis s im u s d o r s i k a s fle b i+ S S G

2 2 1 8 B a ş a r ılı

6 2 5 E 1 9 9 4 A y a k b ite ğ in d e a te ş li s ila h y a r a la n m a s ı

G r a c ilis k a s fle b i+ S S G 1 4 2 4 B a ş a r ılı

7 2 5 E 1 9 9 4 T o p u k ta m a r jo lin ü ls e r N ö r o s e n s it if r a d ia l ö n k o l fle b i

8 2 7 E 1 9 9 4 T K s o n u c u tib ia - fib u la a ç ı k k ır ığ ı v e y u m u ş a k d o k u d e fe k ti

R e k tu s a b d o m in u s k a s fle b i+ S S G

4 2 2 2 B a ş a r ıs ız

9 4 6 E 1 9 9 4 T ib ia ö n y ü z d e o s t e o m iy e lit

G r a c ilis k a s fle b i+ S S G 1 6 1 7 B a ş a r ılı

1 0 2 9 E 1 9 9 4 A y a k s ır t ı v e t a b a n ın d a a te ş li s ila h y a r a la n m a s ı

11 4 2 E 1 9 9 4 T K s o n u c u a y a k t a b a n ı n d a d o k u d e fe k ti

G r a c ilis k a s fle b i+ S S G 1 5 16 B a ş a r ılı

1 2 6 8 K 1 9 9 4 T o p u k t a m a r jo lin ü ls e r G r a c ilis k a s fle b i+ S S G 1 4 1 6 (â ) B a ş a r ılı

13 5 2 K 1 9 9 4 A y a k s ır t ın d a m a lig n t ü m ö r

S e r b e s t g r a c ilis k a s fle b i 17 1 6 B a ş a r ılı

21 2 2 E 1 9 9 4 A y a k t a b a n ın d a d o n m a y a r a la n m a s ı

G r a c ilis k a s fle b i + S S G

( i ) ( i ) B a ş a r ılı

1 4 2 8 E 1 9 9 5 A c h ille ü z e r in d e a to n ik y a r a

1 5 8 E 1 9 9 5 C r u r is ö n y ü z d e d o k u k a y b ı+ tib ia d a a ç ı k k ır ık

lliz a r o v e k s te rn a l te s p it+ r a d ia l ö n k o l fle b i

1 6 1 2 B a ş a r ılı

1 6 3 5 K 1 9 9 5 F e m u r a it u ç ta m a lig n f ib r ö z h is tiy o s ito m

T o ta l d iz p r o te z i+ la tis s im u s d o r s i k a s fle b i

1 2 1 0 B a ş a r ılı

1 7 8 K 1 9 9 5 A y a k t a b a n ı n d a y a n ık s e k e li

1 8 2 2 E 1 9 9 5 F e m u r a lt u ç ta o s te o s a r k o m

E k s p o z e to ta l d iz

p r o te z i+ la tis s im u s d o r s i k a s - d e ri fle b i

19 2 8 E 1 9 9 5 F e m u r a lt u ç ta r e k u r r a n m a lig n tm .

T o ta l d iz p r o te z i+ la tis s im u s d o r s i k a s - d e r i fle b i

2 0 6 0 K 1 9 9 5 T o p u k ta a t o n ik y a r a D .M . G r a c ilis k a s fie b i+ S S G 7 2 5 B a ş a r ıs ız

2 2 2 5 E 1 9 9 6 T o p u k ta m a r jo lin ü ls e r N ö r o s e n s it if r a d ia l ö n k o l fle b i

2 3 3 8 E 1 9 9 6 T o p u k t a b a s ı y a r a s ı G r a c ilis k a s fle b i+ S S G 19 3 B a ş a r ıl!

* Serbest doku aktarımından sonraki yatış süresi; I Interplast Türkiye, Azerbaycan 1994 aktivitesi olgusu; â Exitus

BULGULAR

T ü m se rid e k i b a şa rı o ra n ı % S7 idi. U ç olguda flepte tam nekroz ortaya çıktı. Başarısız o lu n a n b irin c i o lg u d a m ay ın y a ra la n m a s ı sonucu cruris 1 /3 alt bölgede kem ik defekti ve

kirli geniş dok u kaybı m evcuttu. P o s to p e ra tif e rk e n d ö n e m d e k a y b e d ile n latissim u s d o rsi fleb in in yerine, fasy o k u tan o lara k h az ırlan an çapraz bacak flebi ile o n a rım yapıldı. Flebin ay rılm asın ı ta k ib e n h a sta y a lliz aro v cihazı

(4)

ALT EKSTREMITEDE SERBEST DOKU AKTARIMLARI

Şekil 1: Olgu 9. Bir başka merkezde müdahaleler görmüş, tibia kemiği ön korteksi olmayan ve defekti daha önce greftlenmiş hastada unstable nedbe ve çok sayıda osteomiyelit odağının ameliyattan önceki görünümü (A) ve serbest gracilis kas aktarımı ve greftlemeden 3 ay sonraki görünüm (B).

Şeki! 2: Olgu 11. Trafik kazası sonucu sağ ayak tabanında doku kaybı olan hasta. Kaviter defektin ameliyattan önceki görünümü, bölgesel dokular onarım için elverişli değil (A). Serbest gracilis kas aktarımı ve greftlemeden 3 ay sonra ayak tabanının görünümü (B). Bu olguda posterior tibial damarlar anastomoz için seçilmiştir.

u y g u la n d ı, b u h a s ta d a tam fo n k siy o n ve aınbulasyon elde edildi. Başarısız o lu n an ikinci olgu 68 yaşında idi ve diabetik nöropatiye bağlı to p u k yarası m evcuttu. S erbest gracilis kas flebi a k ta rım ın d a n s o n ra e rk e n d ö n e m d e g elişen venöz y etm ezlik n e d e n iy le fle p te tam kayıp o rta y a çıktı. F le b in d e b r id m a n m d a n s o n ra y o ğ u n b io lo jik p a n s u m a n ve ik i aylık hospitalizasyon ile tam ikincil yara iyileşmesi sağlandı. B aşarısız o lu n a n son olgu araç dışı trafik kazası so nucu m ultiple travm a nedeniyle yoğun b akım da takip edilen, D am ar C errahisi K liniğince p o p lite a l trifü rk a sy o n seviyesinde m ü d ah ale uygulanm ış ve bize k ru ris 2 / 3 alt bölgede ihm al edilm iş geniş ve kirli yaralanm a ile r e f e r e e d ile n h a s ta id i. Y a p ılan seri d e b r i d m a n l a r d a n s o n r a s e r b e s t r e k tu s abdom inıs kas flebi uygulandı. E rken d ö n em d e venöz yetm ezlik gelişen h astad a re o p era sy o n a ra ğ m e n uygun alıcı v en b u lu n am ad ı. S erbest

d eri g reftleri ile yarası k apatılan hasta o rtopedi k lin iğ in d e k i u z u n h o s p ita liz a sy o n s ü re sin c e yapılan girişim lerden yarar görm edi. Bu olguda dizaltı am p u tasy o n u ve p ro te z ile am bulasyon sağlandı.

S e rb e s t d o k u a k ta rım ı a m e liy a tla rın d a cerrahi işlem süresi 5.5 saat ile 13 saat arasında değişm ekteydi (ortalam a 7.5 saat). Takip süreleri 3 ay ile 30 ay arasında idi (ortalam a 15.3 ay). Bir tü m ö r olgusu sistem ik tü m ö r yayılımı nedeniyle p o s to p e r a tif 16 ncı ayda k aybedildi. D iğer m a lig n ite o lg u la rın ın o rta la m a 13.8 aylık takiplerinde lokal ve uzak tü m ö r saptanm adı.

T o p u k ve ayak ta b a n ın d a o n arım yapılan olgularda 3 ay süreyle o n arım bölgesine basm a engellenm iş, bu sü re d en so n ra kadem eli olarak basm aya izin v erilm iştir. N ö ro sen so riy el flep u y g u la n a n tü m o lg u la rd a his geri dön m ü ş, s e r b e s t kas fleb i ile o n a r ım y a p ıla n la rd a k o ru y u c u his bası y a ra la rın ın ö n len m esin d e 154

(5)

Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3

Şekil 3: Olgu 22. Sol ayak tabanında yanık zemininde gelişmiş marjolin ülserli olgunun ve eksızyon planlamasının görünümü (A) ve nörosensorıyel radial önkol flebî aktarımı ameliyatından 3 ay sonra topuğun ve verici alanın görünümü (B).

y e te rli o lm u ş tu r. S e rb e s t d o k u a k ta rım ın ı takiben h astan e d e kalış süresi, tam flep kaybı olan hastalar dışında, ortalam a 14.6 gündür.

İRDELEME

A lt ekstrem i ten in geniş ve kom plike doku y o k lu k la r ın ın o n a r m a m d a s e r b e s t d o k u ak tarım ları sıklıkla gerekli o lm aktadır. Ç ünkü b ö lg e se l d o k u la r, ş id d e tli y u m u ş a k d o k u d e f e k tle r in d e s ın ırlı k a lm a k ta d ır; tra v m a o lg u la rın d a bö lg esel d o k u la rın k a n lan m a la rı y etersiz ve şü p h eli; yanık ve trav m a sekeli o lg u ların d a ise lokal d o k u la r fib ro tik tir T ü m ö r o lg u la rın d a lo k al d o k u p la n la rın d a yapılacak aşırı d isek siy o n lar h a sta lığ ın lokal yayılım ına n e d e n olabilecektir 7j9.

Alt ekstrem i tenin enfekte yaralarında serbest kas fle p le ri çok sayıda y a ra r sağ lam ak tad ır.

Serbest flepler h e r ne kad ar enfeksiyonu direkt o la ra k iy ile ş tirm e s e d e, c a n lılığ ı azalm ış bölgelere zengin k an akım ı sağlayarak sistem ik d i r e n ç m e k a n i z m a l a r ı n ı n d e ğ i ş i k k o m p o n en tlerin in ve antibiyotiklerin iskemik ve k ro n ik e n fe k s iy o n b ö lg e le r in e u la şm a sın ı sağlarlar 20. Özellikle açık kalan kem ik yapılara

k o r u y u c u b i r ö r t ü o l u ş t u r m a k t a ve re enfeksiyonlara engel olm aktadırlar. Enfekte ve canlılığı şü p h eli d o k u ların ce rrah i d eb rid m an ı d a h a ra d ik a l o la ra k y a p ıla b ilm e k te d ir. Kas f le p le ri, fa s y o k u ta n f le p le r e k ıy a sla Ölü b o şlu k la ra d a h a iyi a d a p te o la b ilm e k te ve g ü v e n le k a p a tm a k ta d ır . S e r b e s t k e m ik g re tle m e si g e re k e n o lg u la rd a işle m in flep uygulam asından e n az 6 hafta so n ra yapılm ası ö n erilm ek ted ir 1.

S e rb e st flc b in s e ç im in d e alıcı b ö lg e n in gereksinim leri ve d u ru m u incelenin elidir. Bizim serim izde, uygun o lg u lard a n o rm a l anatom iyi y eniden oluşturm aya yönelik olarak enfekte ve v o lü m lü k a y ıp la rın te d a v is in d e s e rb e s t kas fle p le ri s e ç ilirk e n y a ln ız c a cilt, c ilt altı k ay ıp ların d a se rb e st fasy o k u tan fle p le r terc ih

edilm iştir.

S erim izde geniş d o k u kayıpları, eklem ve kem ik iştirakli k ru ris o n arm alarında latissim us d o rsi kas fle b i te rc ih ed ild i. Bu tip kas fle p le rin d e ileri d e re c e d e ad a p ta sy o n özelliği m e v c u ttu . K a s-d e ri f l e p l e r i n d e s ık lık la g ö r ü l e b i l e n f le b in k a b a r ık ve d o lg u n g ö r ü n ü m ü ; s e r b e s t k a s f î e b i + g r e f t

(6)

ALT EKSTREMİTEDE SERBEST DOKU AKTARIMLARI

uygulam alarıyla ö n le n m iştir. Bu u ygulam ada g re ft kasa kısa z a m a n d a yapışm akta, baskılı p an su m an gerek m em ek te ve am eliyattan sonra a rte r açıklığı anastom oz h a ttın d a n uzakta, kas ü z e r i n d e , US D o p p l e r ile r a h a t l ık l a iz le n e b ilm e k te d ir. T o ta l diz p ro te z le rin d e , fle b in p ro s te tik m a te ry e le kolay to le ra n sı nedeniyle, yine latissim us dorsi kas-deri flebi s e ç ilm iş tir . D iz ç e v r e s in d e d a h a Ö nce uygulanan rad y o terap iy e bağlı cilt hasarı olan iki o lg u d a p a te lla r b ö lg e d e d a h a k alın ve dayanıklı b ir ö rtü sağlam ak gayesi ile latissim us dorsi kas-deri H epleri kullanılm ıştır. S eride 8 o lg u d a la tiss im u s d o rs i fle b i k u lla n ılm ış;

yalnızca gecikm eli olarak başvuran bir olgudaki uygulam a başarısız olm uştur.

S erbest gracilis kasının u zun dam ar sapı ve yeterli d a m a r çapı olm ası, iki ce rrah i ekibin e ş z a m a n lı ç a lış m a s ın a im k a n v e r m e s i, am eliyatın ep id u ra l anestezi ve tu rn ik e altında yapılabilm esi, d o n ö r sk a n n ın uyluk m edialinde sa k la n a b ilm e si ve d o n ö r a la n d a fo n k siy o n k ay b ın ın m in im al o lm a ü stü n lü k le ri verdir.

G e re k tiğ in d e o b t u r a t o r s in ir ile b irlik te h az ırlan ara k işlevsel kas olarak k aldırılabilir.

Gracilis kas flebi uyguladığım ız olgularda flebi, o n a r ım ın y a p ılm a d ığ ı k a rşı e k s tre m ite d e n kald ırm ay ı te rc ih ettik . F lebin zayıf y ö n leri olarak; kas-deri fle b in d e cilt ad a sın ın sınırlı oluşu ve kas ile zayıf bağlantısı, cilt adasının duyusal re s to ra s y o n u n u n m ü m k ü n olm am ası sayılabilir, serideki 8 olguda serbest gracilis kas aktarım ı g erçek leştirilm iştir. Bu o lg u lard a n 3 tan esin e ait so n u çlar d ah a önce yayınlanm ıştır 5. T o p lam 8 o lg u n u n 7'sinde o n arım başarılı olmuş, diabetik n ö ro p atiy e bağlı to p u k ve ayak ta b a n ın d a k a v ite r lezy o n u o lan b ir o lg u d a venöz yetm ezliğe bağlı tam flep kaybı ortaya çıkmıştır.

R adial ö n k o l s e rb e st flebi, elin b ir an a d am arını feda etm esin e karşın arta n uygulam a ve yayınlar b u yöndeki çekinceyi azaltm aktadır 21_23. Ameliyat tu rn ik e altında yapılabilm ekte ve göreceli olarak kansız olm aktadır. Radial a rte r ve eşlik e d e n v en lerin anato m ik varyasyonları azdır. A rte r ön k o ld ak i trasesi b o y u n ca palpe ed ileb ilir, yüzeyel v en leri işa re tle n e b ilir; bu n e d e n le fleb in p lan lam ası kolay ve cerrah isi g ü v en lid ir, ö n k o l u n du y u sal s in irle ri flebe d a h il e d i l e r e k n ö r o s e n s o r i y e l f l e p l e r

hazırlanabilir. A lt ek stre m ited e n uzak oluşu iki ekibin aynı a n d a çalışm asına im k an v e rir ve a m e liy a t s ü r e s in i k ıs a ltır . D e z a v a n ta jla rı a r a s ı n d a u l n a r a r t e r a ç ık lığ ı o lm a y a n e k s tre m i te n in se ç ile m e m e si, V e rici a la n ın g r e f t l e n m e s i v e d o la y ıs ıy la k o z m e tik y a k ı n m a l a r ı n o l a b i l m e s i s a y ı l a b i l i r 24.

S e rim iz d e k i 6 o lg u d a ra d ia l ö n k o l fleb i kullanılm ıştır. Bir olguda k ruris 1 /3 alt bölgesi, 1 o lg u d a ayak ta b a n ı ve 4 o lg u d a to p u k onarm aları b u flep ile yapılm ıştır. T ü m radial önkol flep uygulam aları başarılı olm uştur.

S e rim iz d e to p u k a la n ı o n a rm a la rın d a , k alk an e u s k e m iğ in d e b ü y ü k b ir d e fe k t söz konusu ise serbest gracilis kası yeterli yum uşak d o k u y a stığ ı s a ğ la m a k ü z e r e k a tla n a r a k kullanıldı. E ğer kalkaneus kem iği büyük o ra n d a k o ru n a b ilm iş ise o n a n ın d a n ö ro s e n s o riy e l radial önkol flebi tercih edildi. Ayak tab am n d a geniş dok u kayıplarında se rb e st latissim us kas flebi+greft uygulam ası, d ah a sınırlı kayıplarda n ö ro s e n so riy e l ra d ia l ö n k o l fleb i, ta rs ve m e ta ta r s a l k e m ik le ri iç in e a la n k a v ite r defektlerde ise gracilis kas flebi tercih edildi.

B ir olguda u zun ve enli yapısı, uzun dam ar sap ı o la n ve p o z isy o n d e ğ iş im in e g e re k d u y u lm ay an re k tu s a b d o m in is kas fleb i 25 seçilm iştir. K ru ris 2 / 3 alt b ö lg e sin d e ihm al ed ilm iş, açık ve p a rç a lı k ırık la r ile gen iş yum uşak dok u yaralanm ası olan ve septisem i a ta k la n ile gecikm eli o larak sevk ed ilen bu olguda, g en e l d u ru m d ü z e ltild ik te n ve seri d e b r id m a n la r y a p ıld ık ta n s o n ra u y g u lan an se rb e st dok u ak tarım ı b aşarılı o lm a d ı.. U zun s ü r e li h o s p i t a l iz a s y o n s o n u n d a d iz a ltı a m p u ta s y o n u ve p r o t e z u y g u la m a s ı ile am bulasyon sağlandı.

O rto p e d i ve P lastik c e rra h in in k o m b in e y ak laşım ları, özellikle k em ik kay ıp ları olan y a r a la n m a la r d a 11 ve alt ek stre m iten in büyük e k le m le r in i tu t a n m a lg in ite le r d e fa y d alı olm aktadır. Kom pleks kem ik kırığı ya da kem ik k ay b ı o la n o lg u la r d a îliz a r o v c ih a z ın ın uygulanm ası h em etkili stabiliteyi sağlam akta, h e m d e h a s ta n ın e rk e n d ö n e m d e ayağına basm asın a yardım cı olm ak tad ır, G e rek tiğ in d e cihaz k em ik u ç la rın ın d istra k siy o n u yoluyla k e m ik k a y ı p l a r ı n ı n k a p a t ı l m a s ı n ı d a s a ğ l a m a k ta d ır 11,12. Biz serim izd e k i travm a so n u cu yaralanan b ir o lg u d a îlizaro v cihazını

156

(7)

Türk Plast Cer D erg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3

serbest doku aktarım ı ile b irlik te uyguladık ve başarılı so n u ç elde ettik. M ayın y aralan m ak olgum uzda ise serb est flep te olan başarısızlık, çap raz b ac ak flebi uy g u lam ası ve a r d ın d a n îlizaro v cihazı takılm ası ile giderildi; h a sta d a tam ekstrem ite u zu n lu ğ u ve tam fonksiyonel sonuçlar elde edildi.

ö n c e le ri d a h a yüksek olan kom plikasyon o r a n la r ı m ik ro v a s k ü le r c e r r a h i te k n ik te kay d ed ilen ile rle m e le r so n u c u n d a azalm ıştır.

Y ine d e b ö lg e n in Ö zellikleri n e d e n i ile kom plikasyon o ra n la rı alt e k stre m ite d e dah a y ü k se k s e y r e tm e k te d ir , s o n z a m a n la r d a y a y ın la n a n s e r ile r d e fle p k a y b ı % 1 0 'u geçm em ektedir (K houri ve Shaw (%8), Katsaros ve ark. (%5) 26’2'7. Dalay ve ark. 28 25 olguluk serilerindeki genel başarı oranım %92, açık tibia k ı r ı k l ı o l g u l a r d a is e % 8 4 .6 o l a r a k bildirm işlerdir. Serim izde 23 flepte elde edilen genel b aşa rı o ra n ı %87 idi. G ö zlen en 3 flep kaybının tü m ü n d e n venöz oklüzyon so ru m lu idi; b u n la rd a n b iri d iab etik , d iğ e r iki olgu ihm al edilm iş geniş yum uşak dok u defekti ile b ir l ik te t ib ia p a r ç a lı a ç ık k ır ığ ı id i, N ö ro s e n s o riy e l s e r b e s t f le p le r le y a p ıla n onarm aların (5 o lg u d a rad ial önkol) dışındaki olgularda m inim al m orbiditeye önem verildi (8 olguda gracilis kas flebi (olguların %47’si)).

A lt e k s tre m ite d e ço k say ıd a yeni flep ta n ım la n m a sın a k arşın , b u n la r k a rm a şık ve geniş doku yokluklarının tedavisinde ve özellikli o n a r m a la r d a y e te r s iz k a l m a k ta d ır . A lt e k stre m ite d e m ik ro c e rra h i tek n ik ile se rb e st doku aktarım ı, klasik cerrahi tekniklerle tedavi e d ilm e le ri g üç o la n , a m p u ta s y o n a ad ay h a sta la rd a uzuv k u rta rıc ı b ir y ö n tem o larak görülm ektedir.

Dr. Cemal ŞENYUVA Posta K u tu m 21

34301 Gerrahpaşa-Î STANB UL

K A Y N A K L A R

1. Acland R.D.: Refınements in lower extremity free flap surgery. Clin. Plast. surg. 17:733, 1990.

2. Wal ton R.L., Rothkopf D.: Judgment and ap- proach for management of severe lower extremity injuries. Clin. plast. Surg. 18:449, 1991.

3. Arnez Z.M.: Immediate reconstruction of tlıe lower extrcmity -an update. Clin. Plast. Surg. 18:

449, 1991.

4. Antlıony J.P.y, Mathers S.J. : Update on chronic osteomyelitis. Clin. Plast. Surg. 18:515, 1991.

5. Şenyuva C., Yıldırım M., Yücel A., Bayramiçli M,, Yıldırım 1.: Topuk ve ayak bileği alanının sorun

lu yumuşak doku yokluklarında serbest gracilis kası aktarımı ve işlevsel değerlendirilmesi. Türk Plastik Cerrahi Dergisi. 3:17, 1995.

6. Raution J.: Resurfacing and sensory recovery of the sole. Clin. Plast. Surg. 18:615, 1991.

7. Drake D.B.: Reconstruction for limb-sparing procedures in soft -tissue sarconıas of the extremi- ties. Clin. Plast. Surg. 22:123, 1995.

8. Budny P.J., Fix R.J.: Salvage of prosthetic grafts and joİnts in the lower extremity. Clin. Plast.

Surg. 18: 583, 1991.

9. Golberg J.A., Alpert B.S., Lineaweawer W., Buncke H.J.: Microvascular reconstruction of the lower extremity in the elderly. Clin. Plast. Surg.

18:459, 1991.

10. Eckardt J.J., Lesavoy M.A., Dubrovv T.J., Wackym P.A.: Exposed endoprosthesis: Management proto- col using muscle and myocutaneous flap coverage.

Clinical Orthopedics and Related Research.

251:220, 1990.

11. Vasconez H.C., Nicholls P.J.: Management of extremity injuries with external fixator or Îlizarov device s. Cooperative effort between orthopedic and plastic surgeon. Clin. Plast. Surg. 18:505, 1991.

12. Jüpiter J.B., Kour A.K., Palumbo M.D., Yarem- clıuk M.J.: Limb reconstruction by free-tissue transfer combined witlı Îlizarov method. Plast. Re- constr, Surg. 88:943, 1991.

13. Dalay C., Yavuz M., Acartürk S., Kaya E., Aksun- gur E.: Bacakta periferİk vasküler bozukluğa bağlı iyileşmeyen yara ve mikrocerrahi teknikle onanmı: 2 olgu sunumu. Türk Plastik Cerrahi Dergisi. 3: 79, 1995.

14. SearlesJ.M., Colen L.B.: Foot reconstruction in the diabetes mellitus and peripheral vascular in- suffıciency. Clin. Plast. Surg. 18:467, 1991.

15. Serletti J.M., Deuber M.A., Guider P.M., Herrera R., Reading G., Hunvitz S.R., jones J.A., Ouriel K., Green R.M.: Atherosclerosis of the lower extremity and free - tissue reconstruction for limb salvage. Plast. Reconstr. Surg. 96:1136, 1995.

16. Strauch B., Yu H.: Atlas of Microvascular surgery.

Thieme Medical Publishers, 187, 1993.

17. Saltz R., Hochberg J., Given K.S.: Muscle and musculocutaneous flap s of the foot. Clin. Plast.

Surg, 18: 627, 1991.

18. Devansh S.: Prefabricated rccipient vascular pedi- cîe for free composite tissue transfer İn the chronic stage of severe leg trauma. Plast. Re-

(8)

ALT EKSTREMÎTEDE SERBEST DOKU AKTARIMLARI

constr. Surg. 96: 392, 1995.

19. Aydın Y., Şenyuva C., Yücel A., Yazar Ş., Okur t., Güzel Z., : Kasık fîebi ile inguinal bölgede tümör İınplaııtasyonu gösteren elde sarkom olgusu.

TPCD El Cerrahisi Simpozyumu, 13-14 Mayıs 1996, İstanbul (poster).

20. Mathes S.J., Alpert B.S., Chang N.: Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: Experİuıen- tal and Clinical correlation. Plast. Reconstr. Surg.

69: 815, 1982.

21. Kleinmann W.B., O'Connell S., Mirage R.: Effects of the fasciocutaneous radial forearm flap on the vascularity of the hand. J. Han d. Surg. 18 A: 953, 1993.

22. Khaslıaba A.A,, McGregor I.A.: Hemodynamics of the radial forearm flap. Br. J. Plast. Surg, 39:441, 1986.

23. Şenyuva C., Güzel Z., Aydın Y., Çelik N., Yücel A., Bayramiçli M., Mmdıkoğlu A.N.: İki ve üç boyut

lu mikrovasküler r e ko n s trük s iy o nl ar d a serbest ra

dial önkol flebi kullanımı. Türk Plastik Cerrahi

Dergisi. 2:107, 1994.

24. Timmons M.J., Missotten F.E.M., Poole M.D., Da- vies D.M.: Compîİcadons of radial forearm flap donor sites. Br. J. Plast. Surg. 39:176, 1986.

25. Şenyuva C., Yücel A., Güzel Z., Okur I., Bayrı O., Orak F.: Mikrovasküler cerrahide güvenli bir re- konstrüksiyon seçeneği: Alt transvers rektus al>

dominis kas-deri flebi (Alt TRAM). Türk Plastik cerrahi Dergisi. 3:337, 1995.

26. Khouri R.K., Shaw W.W.: Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flap s: A 10-year experience witlı 304 consecutive cases. J, Trauma 29: 1086, 1989.

27. Katsaros J.: Soft-tissue defects of the lower limb.

Microvascular surgery and free tissue transfer, Ed. D.S. Soutar. Boston, Little, Brown and Com- pany. 97, 1993.

28 Dalay C., Yavuz M., Acartürk S., Kıvanç Ö., Kaya E.: Serbest doku transferi ile alt ekstremite onarımı; ardışık 25 olgunun analizi. Türk Plastik Cerrahi Dergisi. 4: 1, 1996.

158