■-'■■t b*:^SUD«!İÜ' DfL . ' ■ - - ■
LATİSSİMUS DORSİ KAS - DERİ ADA FLEBİ İLE AKSİLLA ONARIMI
“OLGU BİLDİRİMİ"(*)
aPjfe §ab|ribACARTÜRKf**), Dr.. Yalçın KAYA{***), Dr. Ertuğrul ÖZMENf****)
Ö Z E T
Koltuk altındaki kronik rekürrent hldradenitîs süpürativa lezyonunun geniş eksizyonu sonucu oluşan defekte uygulanan sol latissimus dorsi kas-deri ada flebi olgusu sunuldu.
Hasta, sol alt ekstremîtesindeki polyo sekeli nedeni ile koltuk değneği Ne yürümek mecburiyetinde idi. Ameliyat sonrası koltuk altında iyi bir örtücü doku temin edildi. Er
ken ve geç postoperatif dönemde kas-deri ada fiebine ait bir komplikasyon görülmedi.
Hastanın 14 ay sonraki kontrolünde flebin yerine iyi adapte olduğu ve hastanın koltuk değneğini rahatlıkla kullandığı gözlendi. Latissimus dorsi kas-deri ada flebinin koltuk altının geniş defektlerinin örtülmesinde iyi bir alternatif olduğu kanısındayız.
G İ R İ Ş
Kasa ait damarlar tarafından beslenen derî alanlarının belirlenmesin- den sonra kas-deri flepleri ile defekt onarımında yeni bir çığır açılmıştır.
Deri greftleri ve fleplerinin bazı dezavantajlarını ortadan kaldıran tek seanslı girişim imkânları doğmuştur.
Latissimus dorsi kas-deri fiebine ait bilgiler 'VVatson ve Lendrum(l) ile Döwden ve McCrafw’(2) a göre 1896 ve 1906 yıllarında Tansini tarafın- dan neşredilmiştir. Ancak kas-deri flepleri ne ait kanlanma alanlarının belir- lenmesinden sonra latissimus dorsi flebinin de değişik uygulama alanları içine girdiğini görmekteyiz. Flep, 01ivari(3), Mühlbauer ve 0lbrish(4) ile Schneider ve ark.(5) tarafından meme rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır, Daha sonraları ada flebi olarak da kullanılmağa başlanılarak Quillen ve
(*)V1II. TPCD Kongresinde tebliğ edildi. [Mayıs 1982, Adana)
(**) Ç.Ü, Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Doçenti.
(***) Ç.Ü. Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi.
(****) Ç 0 plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Profesörü.
40
ark.(6), Quillen(7), Watson ve Lendrum(l) tarafından baş boyun defektle- rinde uygulandı. Lai ve ark.(8) omuz bölgesi defektlerinde kullandılar.
Bostwîck ve ark.(9) îatissimus dorsi kas-deri flebi ile 52 ve kas flebi olarak 8 olgu neşretti. Bu olgulardan birinde flep aksilla bölgesi defekti için uy- gulanmıştır.
Latissimus dorsi kası yassı, geniş bir kastır. Superiyor kan damarları subskapular arterin dalı olan torakodorsal arterden gelir. Arter kasa, hume- rusa yapıştığı yerin 8-10 cm proksimalinden girer(6, 9). Interkostal ve üst lumber arterlerin perforan dalları da kasın distalinden girerler(2, 7, 10). Fle- bin rotasyon aksı posteriyor aksi iler çukurun en yüksek noktasında bulunur (2, 10). Kasın rotasyon aksının genişliği nedeni ile sırt, interskapular bölge, boyun arka kısmı, oksipital bölge, omuz, aksilla, ön göğüs duvarı ve üst abdomene çevri lebi 1 ir(2, 9).
Olgu Bildirimi :
Hasta Y.Ö., 34 yaşında erkek. Sol koltuk altındaki 12 yıldan beri de- vam eden kronik, nükseden hidradenitis süpürativa lezyonları İle müracaat
Şekil t : Sof koltuk altı hidradenitis süpü- Şekil 2 : Latissimus dorsi kas-deri ada ratîva : lezyonunun geniş eksizyonundan flebinin rotasyona hazır durumdaki görü- sonra koltuk altında oluşan defekt ve ha- nümü,
zırlanan latissimus dorsi kas-deri flebi alanı.
41
ettik İdezyon bütün koltuk altı bölgesini kapsayan genişlikte idi. Fizik muaye- nede mültipl mikroapse ve fistüller saptandı. Daha önceden konservatif te- davi ve lokal eksizyonlar şeklinde cerrahi girişimler geçirmişti. Hastanın ço- cukluğunda geçirdiği poüo’ya bağlı olarak sol aSt ekstremitesinde sekel var- dı. Mevcut atrofileri ve uyluk bacak kısalığı nedeni ile koltuk değneği ile yü- rümek mecburiyetinde idi. Hastaya, birinci seansta sol koltuk altında mev- cut enfekte dokuların geniş ve derîn eksizyonu ve ikinci seansta bölgenin kas-deri ada flebİ ile örtülmesi planlandı. 19.1.1982 tarihinde genel anes- tezi ile . geniş eksizyon yapıldı. Sekiz günlük lokal yara tedavisinden sonra genel anestezi altında sol latissimus dorsi kasımn antero-lateral serbest ke- narı üzerinde îongiîudina! yönde 24x18 cm lik bir deri adası ile kas - deri fj.ebi oluşturuldu (Çekili, 2). Torakodorsal arter, ven ve sinir korundu. Flep longitudinal aksında 180 derecelik bir rotasyonla çevrilerek koltuk altındaki defektli alana diküdi. Donör alanın 2 /3 bölgesi primer kapatıldı ve orta 1/3 bölgeye (8x8 cm) "sp'it thickness" greft konuldu (Şekil 3,4). Flep altına 5 gün süre ile negatif basınçlı drenaj uygulandı. Onuncu gün dikişler alındı.
Pektoperatif dönemde herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. 14 ay sonra- ki'kontrol muayenesinde flebin yerine iyi adapte olduğu, kas kitlesinin kü- çüldüğü, kopek kulağı oluşmadığı ve koltuk değneğini rahatlıkla kullanabil- diği saptandı1 (Şekil 5, 6, 7). Flebin sensitif muayenesinde duyarlılığının az
olduğu bulundu.
Şekil 3 : Latissimus dorsi kas-deri ada Şekil-4 : Flep koltuk altına dikildikten son- flebi 180 derecelik bir rotasyonla koltuk ra donör alanın: orta 1 /3 bölümü greftlen- altı bölgesine getirilmiştir. mistir.
' nnraki kontrolde has-
. 6 , Lat\ssiwus dors> k a s -d e n fltbmin tak» " " » 1 ato- - .
Seki! 7 Hasta
fcoltujc değneğini ratalı kla
|,u U e .n a b ilm c k ic .
TARTIŞMA
Hidradenitis süpürativanın akut ve lokalize şekilleri konservatif yöntem- lerle önlenebilir ve kronikleşen tiplerinde lokal eksizyonlar yârarli olabilir Ancak geniş alanları kaplayan lezyonlarda daha geniş eksizyonlar gerekir ve defektli alanın örtülmesi için "split thickness" greft veya lokal flep uygula- ması endikasyonu va rd ır(ll).
Olgumuzda sol koltuk altında, kronik, mültipf mikroapse ve fistüller gösteren, nükseden hidradenitis süpürativa mevcuttu. Hasta daha önceden yapılan konservatif önlemler ve lokal eksizyon tedavilerinden yararlanmamış- tı. Bunda hastanın sol koltuk altına dayalı koltuk değneği kullanmasının bü- yük rolü olduğu kanısındayız. Ancak hastanın sağıtımında hidradenitis sü- püratîva lezyonlarmın tedavisi yanında, koltuk değneğinin baskısını İyi kar- şılayabilmek için flep gerektiğini düşünerek latissimus dorsi kas - deri flebj seçilmiştir. Bazı araştırıcılar Poiio sekeli olan hastalarda pelvis hareketleri açısından latissimus dorsi kasının ihtiyatla kullanılması gerektiğini öne sü- rerler.^). Ancak hastamızda kasın antero-iateral serbest kenarı deri adası- nı taşımak için kullanılmış, postoperatif takiplerde latissimus dorsi kasının kullanılmasına bağlı olarak omuz, sırt ve pelvis hareketlerinde belirgin bir fonksiyon kaybı saptanmamıştır. Hasta tarafından da fonksiyonel bir yakın- maya neden olmamıştır. Quillen ve ark.(6) olgularında fonksiyon kaybının minimal olduğunu gözlemişlerdir. Mühlbauer ve 0ibrish(4) kas kitlesi 1/3 oranında kalsa bile sırttaki fonksiyonel kaybın minimal olacağı görüşünde-
dirler.
Olgumuzda, kas - deri flep uygulamasını takiben kas atrofisinin mini- mal olmasının hastanın yararına olacağı düşüncesi ile torako-dorsa! siniri koruduk. Ancak hastanın 14 ay sonraki muayenesinde kas kitlesinde küçül- me saptadık. Sinirin korunmasına rağmen yapıştığı yerler ve gerginliği de- ğiştiğinden, kasta belirgin atrofi meydana gelmiştir. McCra'vv ve ark.(10) ile Mathes ve ark.(12) da kasların yapıştıkları yerlerde ayrıldıktan sonra hacim- lerinde % 50 ye kadar varan kayıplar olacağına dikkati çekerler.
Olgumuzda kas-deri flebi, koltuk altında köpek kulağı oluşmasını ön- lemek amacı ile ada flebi olarak hazırlanmış ve longitudinal aksında 180 derecelik bir rotasyonla koltuk altına dikilmiştir. Fonksiyonel iyi neticeler ya- nında estetik iyi görünümlü bir örtücü doku elde edilmiştir.
S U M M A R Y
Reconstructîon of the Axi1la With a Latissimus Dorsi Myocutaneous island Flap
«Case Report»
We presented a case with a left latissimus dorsi myocutaneous island flap whîch was used for reconstruction of the axi!lary defect due to large excision of chronic recurrent hidradenitis suppurativa.
44
The patient had to walk with a crutch because of polio sequela on his left lovver extremîty. A proper covering tissue was obtained on the axilla after operation. There was no complîcation due to myocutaneous island flap in early and late postoperatlve period,
When the patient was seen 14 months after operation, he was using the crutch comfortabiy and the fiap adaptation was good. We believe that the latissimus dorsi myocutaneous island flap is a good alternative technic to cover the large defects of the axillary region.
K A Y N A K L A R
1. Watson, J.S., Lendrum, J. : One stage pharyngeal reconstruction using a compound latissimus dorsi island flap. Brit. J. Plast. Surg,, 34:87, 1981.
2. Dowden, R.V., McCraw, J.B. : Latissimus dorsi myocutaneous flaps, in Recent Advances in Plastic Surgery, ed by by I.T. Jakson, No 2 P:33, Churchill Livingstone, London, 1981.
3. Olivari, N. : The Latissimus Flap. Brit. J. Plast. Surg., 29 : 126, 1976.
4. Mühlbauer, W., Olbrish, R .: The latissimus dorsi myo-cutaneous flap for breast reconstruction. Chir. Piastica, [Berlin), 4:27, 1977.
5. Schneider, W.J., Hill, H.L., Brown, R.G. : Latissimus dorsi mycutaneous flap for breast reconstruction. Brit. J. Plast. Surg., 30:277, 1977.
6. Quillen, C.G., Shearin, J.C. Jr,, Georgiade, N.G.: Use of the latissimus dorsi myöcut- aneous island flap for reconstruction in the head and neck area. Plast. Reconstr.
Surg., 62:113, 1978.
7. Ûuillen, C.G.: Latissimus dorsi myocutaneous flaps in head and neck reconstruction.
Plast. Reconstr. Surg., 63:664, 1979.
8. Lai, M.F., Milroy, B.C., Pennington, D.G.: Shoulder defect cover with functional restoration using the latissimus dorsi myocutaneous flap: a case report. Brit. J.
Plast. Surg., 35:140, 1982.
9. Bostvvick, J,, Nahai, F., Wallace, J.C., Vasconez, L.O.: Sixty latissimus dorsi flaps.
Plast. Reconstr. Surg., 63:31, 1979.
10. McGraw, J.B., Dibbell, D.G., Carraway, J.H.: Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories. Plast. Reconstr. Surg,, 60:341, 1977.
11. Paletta, F.X.: Hidradenitis suppurativa, in Reconstructive Plastic Surgery, ed. by J.M. Converse 2 nd ed. Vol. 5, p. 2879, W.B. Saunders Co., Philadelphîa, 1977.
12. Mathes, S.J., Vasconez, L.O., Jurkievvicz, M.J. : Extensions and further applications of muscle flap transposition. Plast. Reconstr. Surg., 60:6, 1977.
45
