SERBEST LATİSSİMUS DORSİ KAS - DERİ FLEBİ(*)
Dr. Ö. Onur EROL(**), Dr. Abdullah KEÇİK(***), Dr. CemalettSn ÇELEBİf****)
Ö Z E T
Bir hastamızda iatissimus dorsi kas-deri flebinin, mikrovasküler cerrahi yöntemi ile naklini takdim ediyoruz. Bu flep, genişliği, altındaki kasın büyüklüğü, damar sapının uzun- luğu ve damar çapının genişliği nedeni ile çeşitli avantajları içeren bir flep olarak gö- rülmektedir.
G İ R İ Ş
Büyük defektlerin tek seansta kapatılabilmesi, geniş fleplerin kullanıl- masına olanak vermesi nedeniyle, son beş yıl içinde kas-deri flepleri (Myocutaneous veya Musculocutaneous flep) Plastik ve Rekonstrüktif Cerra- hide büyük bir gelişme göstermiş ve popülarite kazanmış, uzak fleplerle ay- lar süren tedavi yöntemleri artık son derece nadir kullanılmaya başlanmış- tır. Kas - deri fleplerinden İatissimus dorsi ise gerek genişliği, mobiIİtesi ve donör alanda yarattığı morbiditenin çok az olması nedeniyle en çok ilgi çeken bir flep olmuştur. Aslında bu flebin tarihi 1896 yılına ve İtalya'dan Professor Iginio Tansini'nin radikal mastektomiden sonra meme rekonstrüksiyonu de- nemelerine dayanmaktadır(l, 2)
O tarihlerde Avrupa’da geniş fakat kısa bir popülarite kazanan bu flep son yıllarda kullanımına tekrar başlanana kadar(3, 8) unutulmuştu. Ayrıca bu flep damar pedikülünün yeterli olması nedeniyle 1976 yılından itibaren serbest flep olarak ta kullanılmaya başlandı(9, 14).
Biz de aynı flep ile yaptığımız bir uygulamayı burada takdim ediyoruz.,
C*) VIII. Türk Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresinde sunuldu.
[**)H .Ü ., Tıp Fak., Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Profesörü.
(***) H. lk, Tıp Fak., Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Doçenti.
(****} Qazj ü „ Tıp Fak,, Plastik Cerrahi Anabilim Dalı, Yardımcı Doçenti.
VASKÜLER ANATOMİ
Aksiller arterin en geniş dalı olan subskapuler arter, 5 cm. lik bir uzun- luktan sonra skapular circumflex arter ve torakodorsa! arter dallarına ayrılır.
Tcrakodorsal arter ise aksi Man ı n posterior kısmı boyunca latissimus dorsi kasına girmeden 8 ilâ 14 cm. uzanır. Bu arter serratus anterior kasa bir ilâ iki dal verir. Subskapular arter dış çap olarak 3 ilâ 4 mm., torakodorsa] arter orijininde 1. 5- 3 mm. çapındadır. Torakodorsa! sinir ve bir veya iki adet ven arterle beraber seyreder.
Kasın en posterior kısmı ikinci damar kaynağı olarak posterior interkos- tal arterlerden kanlanma sağlar.
CERRAHİ TEKNİK
Latissimus dorsi kasının lokalizasyonu pre-operatif olarak tayin edilir, eller kaiça üzerine konur, aşağı doğru bastırılır, bu sırada kasın anterior kenarı ortaya çıkar. Pedikülü üzerinde damarın giriş yeri bu kenar üzerinde işaret- lenir, bu yer yaklaşık olarak kasın humerus insersiyon bölgesinden 5 cm.
aşağıdadır. Kasın ve derinin kullanılacak bölgesi olgu’ya öz olmak üzere ta- yin edilir.
Torakodorsa! damar sisteminin diğer kollaterallere dominansı vardır, bu nedenle geciktirme işlemine gerek kalmadan tek seansta latissimus dorsi kas deri flebi sadece bu damardan kanlanmasını alacak şekilde isîand flep ola- rak kaldırılabilir.
İntraoperatif olarak, disseksiyon latissimus dorsi ve serratus anterior kasları arasındaki fasya! plan arasında yapılır ve torakodorsa! sap kolaylıkla bulunur. Damar sapı tamamen ortaya konduktan sonra uzun bir pedikül elde etmek için proksimale doğru disseksiyona devam etmek gerekir.
GEREÇ YÖNTEM ve BULGULAR
Sağ bacak baldırında büyük bir defektİ tamir için bir hastada uygula- dığımız serbest latissimus dorsi kas - deri flebi transferini takdim etmek- teyiz.
Olgu 1 : Hasta 23 yaşında, hanım, iki yıl önce bomba ile yaralanarak her iki bacakta büyük defekt + Damar yaralanması meydana gelmiş. Kardio- vasküler cerrahide damar tamirleri yapıldıktan sonra defekt deri grefti ile örtülmüş, ancak deri greftinin alttaki kas ve kirişlere yapışarak ayak dorso-
fleksiyonuna mani olduğu için bu 15 x 8 cm, boyutlarındaki defekte flep ta- şınması endikasyonu doğmuş; bu kadar geniş ve derin defekte ise Latissi- mus dorsi kas-deri flebi getirmek uygun görülmüştür. Sırtta, yukarda detay- larını verdiğimiz teknikle ortaya konan latissimus dorsi kas - deri flebi, da- mar pedikülü uzun elde edilecek şekilde island flep olarak hazırlandı.
Daha sonra bacağa geçilip posterior tibial damarlar disseke edildi ve ortaya kondu. Baldırdaki deri grefti bu aşamadan sonra, yani alıcı damar- lar ortaya konduktan sonra eksize edilip çıkarılarak latissimus dorsi kas-deri flebi damar sapının en proksimal seviyesinden kesildi. Arteri uç-yan, venası uç uca anastamoz edild ikten sonra deri dikişleri kondu. Sırtta ki defekt i n önemli bir kısmı primer olarak kapatılıp açık kalan bölüme 5 x 5 cm. boyut- larında greft kondu. Ameliyat sonrası seyrinde hiçbir komplikasyon olmayan hasta şifa ile taburcu edildi. Erken devrede ve bir yıl sonundaki kontrolün- de, alınan sonucun hem estetik hem fonksiyonel yönden çok olumlu olduğu gözlendi (Şekil 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Şekil 1 : Latissimus Dorsi kas-deri fle- Şekil 2 : Fiebin tamamen ayrılıp masa üs-
binin planlanması. tüne konması.
Şekil 3 - :J ıBacak medial yüzündeki geniş /doku def ekti.
Şekil 4 : Aym defekte serbest latisslmus dorsi kas - deri flebi nakledildikten sonra.
Şekil 5 Defektin arkadan görünüşü Şekil1 6 : Aym bölgenin ameliyat sonrası 3 ncü ayda görünümü.
Şekil 7 : Defektin yakın görünümü. Şekil 8 : Serbest flep ile tamirinden bir yıl sonraki görünüm.
TARTIŞMA
Bir vaka olarak takdim ettiğimiz hastamızda diğer bacaktaki daha kü- çük defekti gastreknemius kas-deri flebi ile kapatmıştık. Her iki bacağın so- nuçları karşılaştırıldığında latissimus dorsi serbest flep ile rekonstrüksiyona yapılan bacaktaki estetik ve fonksiyonel sonucun daha iyi olduğu kolayca an-
laşılmaktadır.
Latissimus dorsi kas-deri fiebinin geniş damar sapı kolayca hazırlanan bir flep olması, geniş ve derin defektleri kapatma kabiliyeti nedeni ile birçok plastik cerrah tarafından tercih edilmektedîr(6, 7, 8, 14). Bu kasın üstündeki deri parçası 12 cm. genişliğini geçmezse donor alan primer olarak kapatıla- bilmektedir, aksi takdirde primer kapamaya ek olarak deri grefti gereksindir- mektedir. Kasık flebine üstünlüğü, daha geniş olması, damar sapının daha uzun olması, damar çapının daha geniş olması olarak özetlenebilir. Derin defektlerin kapatılmasında tercih sebebi olmakla birlikte kalınlık istenmeyen durumlarda kasık flebi tercih edilebilir.
Free Transfer of a Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap «Case Report»
We report the successful microvascıılar free transfer of a latissimus dorsi myocut- aneous flap to the leg. The great size potential of this flap allovvs one to covcr most vvounds. The entire muscle can be utilized to fiîl cavities and combot residual infection and it will accept a skin graft on ils deep surfacc the flap is not well suited for defects requiring smali thin flaps. We consider this flap a versatile and dependable one for many reconstructions.
S U M M A R Y
K A Y N A K L A R
1. Tansini, I . : Nuovo processo per Tamputaziöne della mamella per cancre; Reforma Med., 12 : 3, 1896.
2. Tansini, I . : Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mamella, Gaz. Med.
Ital., 57 : 141, 1906.
3. Mc Craw, J.B., Dibbeîl, D.G., and Carraway, J.H.: Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories. Plast. Reconstr. Surg., 60:341, 1977.
4. Olivari, N .: The latissimus flap. Brit. J. Plast Surg., 29 : 126, 1976.
5. Mendelson, B.C. and Masson, J.K.: Treatment of chronic radiation injury över the shoulder with a latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg., 60:
681, 1977.
6. Mc Craw, J.B., Penix, J.O. and Baker, J:W.: Repair of majör defects of the chest wall and spine wîth the latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg.,
62 : 197, 1978.
7. GtuilSen, C.G., Shearin, J.C., and Georgiade, N.G.: Use of the latissimus dorsi myocutaneous island flap for reconstruction in the head and neck area. Plast.
Reconstr. Surg., 62:113, 1976.
8. Bostvvick, J., Vasconez, L.O., and Jurkiewicz, M.J.: Breast reconstruction after a radîcal mastectomy. Plast. Reconstr. Surg., 61 : 682, 1978.
9. Baudet, J„ Guîmberteau, J.C., and Nascimento, E.: Successful clinical transfer of two free thoraco- dorsal axillary flaps. Plast. Reconstr. Surg., 58:680, 1976.
10. Taylor, G.I., and Daniel, R.K.: The anatomy of several free flap donor sites. Plast.
Reconstr. Surg., 56 : 243, 1975.
11. Harii, K., Torii, S., and Sekiguchi, J .: Free lateral thoracic flap. Plast. Reconstr.
Surg., 62 : 212, 1978.
12. Mathes, S.J., Nahai, F. and Vasconez, L.O.: Myocutaneous free-flap transfer. Plast.
Reconstr. Surg., 62:162, 1978.
13. Maxwell, G.P., Stueber, K., and Heepes, J.E.: A free latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg., 62:462, 1978.
14. Maxwell, M.D., Manşon, P.N., Hoopes, J.E.: Experience with thirteen latissimus dorsi myocutaneous free flap. Plast. Reconstr. Surg., 64:1, 1-979, - •
