Elektif Sezaryen Olgularında Kordon Dolanması ZKTB

(1)

Özet:

Amaç: Elektif sezaryen doğumlarda kordon dolanması sıklığını ve yenidoğan sonuçlarını araştırmak

Gereç ve yöntemler: Ocak 2005 ile Nisan 2011 tarihleri arasında elektif sezaryen ile doğumu gerçekleşen 1786 olgu çalışmaya dahil ed- ildi. Maternal ve fetal komplikasyonlu olgular çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma grubunda kordon dolanması insidansı saptandı. Kordon dolanması olan ve olmayan grupların karakter- istikleri ve perinatal sonuçları karşılaştırıldı.

İstatistiksel değerlendirmede Ki-kare testi kullanıldı. Değerlendirmede p değerinin 0.05’den küçük olması anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Doğumda boyunda kordon dolanması oranı % 10.3 idi. Çalışmaya alınan bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatışı, 1. daki- ka apgar skorları, bebek kiloları, cinsiyetleri ve anne yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Doğumda boyunda kordon dolanması olanların daha ileri haftada doğduğu gözlendi (p <0.001). Doğumda boyunda kordon olanlarda mekonyumlu amnios mayi ile doğma oranın arttığı gözlendi (p <0.001).

Sonuç: Boyunda kordon dolanması ile kötü peri- natal sonuçlar arasında anlamlı bir ilişki mevcut değildir. Son trimester gebelikleri ve gün dolması olguları değerlendirilirken araştırılmalı ve boy- nunda kordon tespit edilen gebelikler mekony- um ve buna bağlı oluşabilecek komplikasyonlar açısından dikkatle izlenmelidir.

Anahtar kelimeler: Boyunda kordon dolanması, elektif sezaryen, mekonyum, perinatal sonuçlar.

ABStrAct :

Nuchal cord entanglement and elective cesar- ean Delivery

Objective: The aim of this study was to investi- gate the incidence of nuchal cord entanglement and neonatal outcomes after elective cesarean delivery.

Material and methods: In the study, 1784 vi- able singleton pregnancies who were delivered by elective caesarean at term from January 2005 to April 2011 were included. Maternal and fetal complications were excluded from the study. The incidence of nuchal cord entanglement was found in the study group. Characteristics of the groups with and without cord entanglement and perina- tal outcomes were compared. Chi-square test was used for the statistical analysis. Statistical signifi- cance was defined as p < 0.05.

results: The incidence of nuchal cord entangle- ment was 10.3%. There were no statistically sig- nificant differences in either NICU admission, ma- ternal age,1-minute Apgar score, neonatal gender and birth weight between the two groups. The incidence of nuchal cord increases as gestational age at delivery increased (p <0.001). Newborns with nuchal cord demonstrated an increased rate for meconium-stained amniotic fluid (p<0.001).

conclusion: There were no statistically signifi- cant association between adverse neonatal out- comes and nuchal cord. When evaluating the last trimester and post term pregnancies, we should investigate nuchal cord for preventing the meco- nium-stained amniotic fluid and complications of meconium.

Keywords: nuchal cord, elective cesarean deliv- ery, meconium-stained amniotic fluid, neonatal outcomes.

147

CiLT: 42 YIL : 2011 SAYI: 4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ

KLiNiK ARAŞTIRMA

Elektif Sezaryen Olgularında Kordon Dolanması

Serkan ERTUĞRUL, Nuri KAYA, İsmet GÜN

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi, Üsküdar/İSTANBUL

ZKTB

İletişim Bilgileri

İlgili Doktor : Dr. İsmet GÜN

Yazışma Adresi : GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi, Üsküdar/İSTANBUL E-mail : drsmetgun@yahoo.com

GİRİŞ:

Biz bu çalışmada Ocak 2005 ile Nisan 2011 tarihleri arasında Gülhane Askeri Tıp

Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi’nde doğum yapan 5513 gebeden 2834 sezaryen doğum yapan gebe ve bu gebelerin GATA

(2)

Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde (YYBÜ) yatan bebek- lerini retrospektif olarak inceledik. Sezaryen doğum yapan gebelerden uygun olan 1784 gebe çalışmaya dâhil edildi. Çalışmaya alınan gebelerin gebelik haftaları son adet tarihler- inin ilk gününe ve ilk trimestirde yapılan ul- trasona göre belirlendi (5). Hesaplanan gebelik haftası 37 hafta ve üzerinde olan gebeler çalışmaya dâhil edildi. Sezaryen ile doğum yapan annelerden kötü obstetrik öyküsü olanlar; hipertansiyon, kronik bağırsak hastalıkları gibi kronik hastalıkları olanlar ve mevcut gebeliği esnasında bebeği kötü etkileyebi- lecek (çoğul gebelikler, gestasyonel diyabet, preeklampsi, IUGR, prematürite, polihidram- nios, oligohidramnios, 12 saatten fazla erken membran rüptürü (EMR) ve fetal anoma- liler gibi) gebelik problemleri yaşayanlar çalışmaya dâhil edilmedi. YYBÜ’de yatan ve ilk 28 gününü tamamlamamış bebeklerin cinsiyetini ve doğum ağırlığını, mekonyum durumlarını, boyunlarındaki kordon sayılarını, Apgar skorlamalarını kaydet- tik. Yenidoğanda yatış endikasyonu olarak görülen veya yatış esnasında tesbit edilen konjenital, genetik hastalıklar ve metabolik sendromlu yenidoğanlar çalışma kapsamı dışında bırakıldı.

İstatistiksel değerlendirme Ki-kare kullanılarak yapıldı. İstatistiksel önemli- lik için p<0.05 değeri kabul edildi. Tüm karşılaştırmalarda iki yönlü p değeri dikkate alındı.

BUGULAR

Doğumda boyunda kordon dolanması oranı % 10.3 idi. Boynunda bir kordon olanların sayısı 114 (% 6.4) idi. Boynunda iki, üç ve dört kordon olanların sayısı ise sırası ile 59 (% 3.3), 10 (%0.6) ve 1 (% 0.06) olarak tespit edildi. Kordonunda gerçek düğüm olan iki (0.11) hasta tespit edildi.

Çalışmaya alınan 1786 gebenin bebeklerinin boyunda kordon olup olmadığına göre karşılaştırması tablo 1’de özetlenmiştir. Be- beklerin 931’i (% 52.1) erkek ve 855’i (%

47.9) kız idi. Cinsiyet dağılımı bakımından bebeklerin cinsiyetleri ile doğumda boyunda

kordon dolanması arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p= 0.343).

YYBÜ yatan bebek oranı % 11.2 idi.

YYBÜ yatan bebeklerinin 23’ünde (% 1.29) doğumda boyunda kordon dolanması tespit edildi. YYBÜ yatış ile doğumda boyunda kordon dolanması arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0.554). Ayrıca bebeklerin 1 dakika Apgar skorları, bebek kiloları ve anne yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.

Çalışmada bebeklerin boynunda kordon olanların ortalama doğum haftası 39,0023±1,0234 ve boynunda kordon olmayanların ortalama doğum haftası 38,729± 0,8773 idi. Doğumda boyunda kordon dolanması olanlar ile doğum haftaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı. Doğumda boyunda kordon dolanması olanların daha ileri haftada doğduğu gözlendi (p <0.001).

Çalışmada gebelerin 45’inde (% 2,5) mekonyum tespit edildi. Bunların doğumda boyunda kordon olanların sayısı ise 17 (%0.95) idi. Mekonyum ile doğumda boyunda kordon dolanması arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p<0.001). Doğumda boyunda kordon olanlarda mekonyumlu amnios mayi ile doğma oranın arttığı gözlendi.

Tablo1: : Olguların boyunda kordon olup olmadığına göre karşılaştırması.

A. Boyunda Kor- don Var n= 184 (%)

Boyunda Kor- don Yok

n=1602 (%) p

Mekonyum 17 (9,2) 28 (1,7) <0.001

Cinsiyet

0.343

Kız 4 (2,2) 4 (2,2)

Erkek 4 (2,2) 4 (2,2)

1. dakika apgar

0.157

<7 4 (2,2) 16 (1)

≥7 4 (97,8) 1586 (99)

YYBÜ yatış 23(12,5) 177 (11) 0.554

A. Boyunda

Kordon Var n= 184 ort ± sd

Boyunda Kordon Yok

n=1602 ort ± sd p Değeri Gebelik haftası 39,02±1,02 38,72±0,88 <0.001 Doğum Ağırlığı 3418,32±431,51 3425,05±434,55 0.842 Maternal Yaş 29,54±4,33 29,73±4,6 0.194

TARTIŞMA

Bizim çalışmamızda doğumda boyunda kordon dolanması oranı % 10.3 idi.

Diğer çalışmalara baktığımızda boyunda kordon dolanması oranı % 12,6-33,3 arasında değişmektedir (6-9). Bizim çalışmamızda -148-

(3)

oranın düşük çıkma nedeni riskli hastaların çalışma dışı bırakılması olabilir.

Çalışmamızda doğum esnasında bebeğin boyunda kordon dolanması olup olmadığının oranına baktığımızda boyunda kordon dolanması ile bebeklerin sezaryen doğum haftaları arasında ileri derecede anlamlı bir ilişki saptandı. Doğumda boyunda kordon dolanması olanların daha ileri haftada doğduğu gözlendi (p <0.001). Uludağ ve arkadaşları (4) yapmış olduğu çalışmada boyunda kordon dolanması saptadıkları olgularda 41 hafta ve üzerinde doğum yapma oranının, boyunda kordon dolanması olmayan olgulara göre anlamlı derecede fazla olduğunu saptadı.

Boyunda kordon dolanması genel olarak mü- dahaleli doğum ve özellikle sezaryen oranını arttırmaktadır (4).

Umblikal kord oklüzyonu ve uterin art- er oklüzyonu fetal organ gelişimini ve metabolizmasını etkilemektedir (10). Kord basısı kronik, intermittan ya da akut olarak fetüse kan akımının kesintiye uğramasına neden olmaktadır. Bu da ekstremitelere giden kan akımını merkezi dolaşıma ( kalp, adrenal ve beyin) yönlendirmekte ve fetusun kendini koruyucu önlen almasını sağlamaktadır (3).

Bu durum baroreseptör ve kemoreseptörlerin katekolamin, kortizol, vazopressin, anjio- tensin ve diğer biyokimyasalların salınımını sağlayarak fetal hipoksi gelişimini tetikle- mektedir. Ayrıca kord basısı fetal glukoz metabolizmasını ve glukoneogenezisi etkilemektedir. Arterial laktat artışı belki de kord basısının bir etkisidir (3). Umblikal kordonun sıkışmasının kötü neonatal sonuçlara neden olabileceği belirtilmektedir (1, 11- 13). Tersine boyunda kordon dolanması ile kötü perinatal sonuçlar arasında bir bağlantı olmadığını belirten yayınlar da vardır (14- 16). Bizim çalışmamızda bebeklerin YYBÜ yatışı, 1 dakika apgar skorları ve anne yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.

Boyunda kordon ile doğum kiloları arasında bir ilişki olmadığını belirten yayınlar vardır (8). Biz de çalışmamızda istatistiksel fark tespit etmedik. Bizim çalışmamız seçilmiş risksiz hasta grubu olduğundan risk faktörü içeren gebeler (IUGR gibi) dahil edildiğinde belki de bir fark tespit edilebilirdi. Çünkü Carey ve

arkadaşları (17) boyundaki kordonun doğum kilosunu düşürdüğünü söylemektedir.

Çalışmada doğumda boyunda kordon olanlarda mekonyumlu amnios mayi ile doğma oranın arttığı gözlendi (p<0.001).

Mekonyum yapışkan ve visköz özelliğinden dolayı erken dönemde, hava yollarında me- kanik obstrüksiyona, trakeobronşial mu- kosilier transportta değişikliklere ve gaz değişiminde zorluklara neden olur (18). Geç dönemde ise inflamasyon, kimyasal pnömoni, vaskülit, iskemi, mukozal nekrozis, endojen sürfaktan sentezinin azalmasına ya da inak- tivasyonuna sebep olur. Mekonyum, direkt olarak endojen sürfaktan üretimini ve fonksiy- onunu inhibe etmektedir (19,20). Küçük hava yollarının kısmi tıkanması, alveoller içinde hava birikmesine ve alveol rüptürüne neden olurken, tam tıkanmalar ise atelektaziye yol açar (21). Mekonyum ve içerisindeki safra tuzları akciğer dokusuna ve kan damarlarına direkt toksik etki de göstermektedir (18). Me- konyum etkisi ile fetal membranlar, plasenta, umblikal kordda nekrozis, ülserasyon, plasenta ve fetal kan damarlarında ise vazokon- striksiyon meydana gelir (22). Aspirasyondan birkaç saat sonra akciğerlerde inflamatuar cevap oluşur. Makrofajlardan inflamatuar proceste rol alan sitokinlerin salınımı artar.

Salınan bu maddeler, akciğer parankiminde oluşan hasardan, kan damarlarında meydana gelen ciddi vasokonstriksiyondan ve pulmo- ner hipertansiyonadan sorumludur (22,23).

Gebelik yaşı ilerledikçe fetusun mekonyumlu doğma ihtimali de artmaktadır (24). Ayrıca mekonyumlu doğan bebeklerin yaklaşık

%10.5’inde MAS görülür. Ciddi MAS gelişen yenidoğanlarda morbidite ve mortalite oranı

%12 dir (23).

Bunlar göz önüne alındığında boyunda kordon dolanması risksiz olduğu düşünülen ve elektif sezaryen planlanan son trimester gebelikleri ve gün dolması olguları değerlendirilirken araştırılmalı ve boynunda kordon tespit edilen gebelikler mekonyum ve buna bağlı oluşa bilecek komplikasyonlar açısından dikkatle izlenmelidir.

-149-

(4)

KAyNAKlAr

1. Hankins GDV, Synder RR, Hauth JC, Gilstrap III LC, Hammond T: Nuchal cords and neonatal outcome. Obstet Gynecol 1987; 70: 687-691.

2. Clapp JF III, Stepanchak W, Hashimoto K, et al. The natural history of antenatal nuchal cords.

Am J Obstet Gynecol 2003;189: 488–493.

3. Singh CG, Sidhu MK. Nuchal Cord: A Retro- spective Analysis MJAFI, 2008; 64(3): 237-240.

4. Uludağ S, Azli TM, Şen C, Ocak V. Boyunda ko- rdon dolanmasının doğum eylemi üzerine etkisi.

Perinatoloji Dergisi,1994; 2: 251-254.

5. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists.

Guidelines for perinatal care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2007.

6. Martin GC, Green RS,Holzman IR. Acidosis i n newborns with nuchal cords and normal Apgar Scores. Journal of Perinatology 2005 ;25: 162-5.

7. González-Quintero Víctor Hugo, et al. Out- comes of pregnancies with onographically de- tected nuchal cords remote from delivery. J Ultra- sound Med 2004; 23:43-7.

8. Mastrobattista JM, Hollier LM, Yeomans ER,Ramin SM, Day MC, Sosa A, Gilstrap III LC.

Effects of Nuchal Cord on Birthweight and Imme- diate Neonatal Outcomes. Am. J Perınatol 2005;

22(2):83-85.

9. Schaffer L, Burkhardt T, Zimmermann R, Kurmanavicius J. Nuchal cords in term and post term deliveries - do we need to know? Obstetrics

& Gynecology 2005; 106: 23-8.

10. De Haan HH, Gunn AJ, Gluckman PD. Fe- tal heart rate changes do not reflect cardiovascu- lar deterioration during brief repeated umbilical cord occlusions in near-term fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1997;177: 480.

11. Larson JD, Rayburn WF, Crosby S, Thurnau GR. Multiple nuchal cord entanglements and in- trapartum complications. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1228–1231.

12. Jauniaux E, Ramsay B, Peellaerts C, Scholler Y. Perinatal features of pregnancies complicated

by nuchal cord. Am J Perinatol 1995;12:255–258.

13. Rhoades DA, Latza U, Mueller BA. Risk factors and outcomes associated with nuchal cord. A population-based study. J Reprod Med 1999;44:39–45.

14. Kan-Pun-Shui, Eastman NJ. Coiling of the umbilical cord around the foetal neck. J Obstet Gynaecol Br Emp1957; 64: 227-228.

15. Dippel L. Maligned umbilical cord entangle- ments. Am J Obstet Gynecol 1964; 88: 1012-1017.

16. Spellacy WN, Gravem H, Fish RO. The um- bilical cord complications of true knots, nuchal coils and cords around the body: report from the collaborative study of cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 1966; 94: 1136-1142.

17. Carey JC, Rayburn WF. Nuchal cord encircle- ments and birth weight. J Reprod Med 2003; 48:

460-462.

18. Çetin H, Altın H. Mekonyum aspirasyon send- romu. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2006; 13(1): 42-46.

19. Ward M, Sinn J. Steroid therapy for meconi- um aspiration syndrome in newborn infants. Co- chranc Databasc Syst Rev 2003; 4: 3485.

20. 163Halliday HL, Speer CP, Robertson B.

Treatment of severe meconium aspiarion syn- drome with porcine surfactant. Eur J Pediatr 1996; 155: 1047-1051.

21. Ogawa Y, Shimizu H. Current strategy for manegement of meconium aspiration syndrome.

Acta Paediatr Taiwan 2000; 41: 241-5.

22. Costa DE, Nair AK, Pai M.G, Khusaiby SM. Ster- oid in full term infants with respiratory failure and pulmonary hypertension due to meconium aspiration syndrome. Eur J Pediatr 2001; 160: 150-153.

23. Salvia-Roiges MD, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J and Rodrigues-Miguelez JM.

Efficacy of three treatment schedules in severe meconium aspiration syndrome. Acta Paediatr 2004; 93: 60-65.

24. Pulmonary Diseases. In Tricia Lacy Gomel- la with Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE.(Ed.) Neonatology, Fourth Ed, Appleton&Lange 1999;

506-510.

-150-