2011; 19(3): 106-108
Piyojenik karaci¤er abseleri s›kl›kla biliyer sistem patolojileri sonucu gelifl-mekte olup, hastadan hastaya de¤iflmekle birlikte tedavide en s›k antibiyotik tedavisi ve perkütan drenaj uygulanmaktad›r. Bunlara ilave olarak ancak cer-rahi giriflim ile tedavi edilebilen durumlar da söz konusudur. Son dönemde özellikle biliyer sistem patolojileri sonucu geliflen abselerin sfinkterotomi, darl›k dilatasyonlar›, stent yerlefltirilmesi ve daha da nadir olarak abse poflu-na poflu-nazobiliyer dren yerlefltirilmesi ile endoskopik tedavileri gündeme gelmifl-tir. Burada asendan kolanjit sonucu pyojenik abse geliflen 3 olgunun abse po-fluna nazobiliyer dren yerlefltirilmesi ve sonras› seyirleri ile ilgili verileri sun-may› amaçlad›k.
Anahtar kelimeler: Karaci¤er absesi, endoskopik retrograde kolanjiyografi, drenaj
Pyogenic liver abscess generally occurs secondary to biliary system patholo-gies, and first-line treatment consists of antibiotherapy together with percu-taneous drainage, although it can vary patient to patient. In addition, in so-me cases, surgical manageso-ment may be necessary. Recently, endoscopic tre-atment of liver abscesses, especially those secondary to biliary system patho-logies, via sphincterotomy, dilatation of strictures, stent replacement, and na-sobiliary drain replacement to the abscess pouch, has became a current issu-e of intissu-erissu-est. In this casissu-e sissu-eriissu-es, wissu-e aimissu-ed to prissu-esissu-ent thissu-e clinical coursissu-e of three patients with pyogenic liver abscess secondary to ascending cholangitis who were managed by nasobiliary drain replacement to the abscess pouch. Key words: Liver abscess, endoscopic retrograde cholangiography, drainage
G‹R‹fi
Pyojenik karaci¤er abseleri (PKA)’nin etiyoloji, tan› ve tedavi-sinde son 20 y›lda belirgin de¤ifliklikler olmakla birlikte insi-dans›nda belirgin bir gerileme söz konusu de¤ildir (1). Her-hangi bir infektif odaktan hematojen yay›l›m (örne¤in: ap-pendisit) sonucu geliflen karaci¤er abse s›kl›¤› giderek azal›r-ken, son dönemde hepatobiliyer patolojiler özellikle de ma-lignitelerin idaresindeki geliflmeler olgular›n sa¤ kal›m›n› olumlu yönde etkilemifl ancak yine bu olgularda biliyer obs-trüksiyonlar›n giderilmesine yönelik uygulanan perkütan ve-ya endoskopik giriflimlerin bir komplikasyonu olarak biliyer sistem kökenli piyojenik abse görülme s›kl›¤› artm›flt›r (1). Günümüzde PKA’nin en s›k nedeni (%28-50) hepatobiliyer malignitelerinin de aralar›nda bulundu¤u biliyer patolojiler-dir. Küçük abselerde tedavide ço¤u zaman tek bafl›na yotik uygulamalar› yeterli iken daha büyük abselerde antibi-yotik tedavisi ile birlikte perkütan abse drenaj uygulanmakta-d›r. Bunlara ilave olarak ancak cerrahi giriflim ile tedavi edile-bilen durumlarda söz konusudur (1-5). Son y›llarda sfinkte-rotomi, darl›k dilatasyonlar›, stent yerlefltirilmesi ve daha da nadir olarak abse pofluna nazobiliyer dren (NBD) yerlefltiril-mesi ile endoskopik tedavileri gündeme gelmifltir (1-5). Bura-da asenBura-dan kolanjit sonucu pyojenik abse geliflen 3 olgunun abse pofluna NBD yerlefltirilmesi ve sonras› seyirleri ile ilgili verileri sunmay› amaçlad›k.
OLGU SUNUMLARI
Olgu-1
54 yafl›nda metastatik safra kesesi karsinomu (Ca) tan›l› kad›n olguya t›kanma ikteri nedeniyle geçmifl dönemde 4 kez endos-kopik retrograde kolanjiyografi (ERCP) yap›l›p, metastaz nede-niyle geliflen hiler sa¤ ve sol dallar› ay›ran malign darl›¤a dre-naj amaçl› giriflimler (plastik-metalik stent uygulamalar›, dila-tasyon tedavileri) yap›lm›flt›. Son 2 hafta içerisinde genel duru-munda bozulma ve atefl flikayeti geliflen hastan›n çekilen abdo-men bilgisayarl› tomografi (BT)’sinde, segabdo-ment 7 ve 8’i kapla-yan 10x8 cm boyutunda abse ile uyumlu lezyon ve intrahepa-tik safra yollar› (‹HSY)’nda dilatasyon saptand›. ERCP’de, papil-ladan sarkan iki adet metalik stent ve bunlar›n her birinden sarkan birer plastik stent görüldü. Plastik stentler “snare” ile ç›-kart›ld›. Yap›lan kolanjiyogramda intrahepatik safra yollar› bi-lateral dilate idi. Sol daldaki metalik stentin proksimaline do¤-ru tümör “overgrowth”‘u gözlenerek buraya 10F 17 cm plastik stent yerlefltirildi. Sa¤ intrahepatik safra yolundaki metalik stentin proksimaline do¤ru da tümör “overgrowth”’u söz konu-su idi. Ayr›ca yine sa¤da, BT’de saptanan abse poflunun safra yollar› ile iliflkili oldu¤u görüldü ve pofl içerisine 7F nazobiliyer drenaj (NBD) konuldu. Onüç gün sonraki kolanjiyogram›nda pofl tamamen hava ile doluydu (Resim 1 A, B). Üç hafta sonra çekilen kontrol BT’de abse boyutlar›n›n 7x7 cm’e geriledi¤i gö-rüldü ancak seyirde olgu asinetobakter sepsisinden kaybedildi.
‹‹n
nttrra
ah
he
ep
pa
attiik
k ssa
affrra
a y
yo
olllla
arr›› iille
e iilliiflflk
kiissii g
gö
össtte
erriille
en
n p
piiy
yo
ojje
en
niik
k k
ka
arra
accii¤
¤e
err a
ab
bsse
elle
erriin
niin
n
e
en
nd
do
ossk
ko
op
pii n
na
az
zo
o--b
biilliiy
ye
err k
ka
atte
ette
err iille
e d
drre
en
na
ajj››
Endoscopic nasobiliary drainage of a pyogenic liver abscess that communicates with intrahepatic bile ducts
Erkin ÖZTAfi, Selçuk D‹fi‹BEYAZ, Erkan PARLAK, Bülent ÖDEM‹fi, ‹smail Hakk› KALKAN, Di¤dem ÖZER ET‹K, Rahflan Olga MET‹N, Fatih O¤uz ÖNDER
Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:Erkin ÖZTAfi Ankara Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Servisi K›z›lay SK. No:4 S›hhiye Alt›nda¤, Ankara, Türkiye Posta kodu: 06100 Tel: + 90 312 306 13 34 • E-mail: droztaserkin@gmail.com
Endoskopik karaci¤er abse drenaj›
107
Olgu-2
K›rk iki yafl›nda kad›n olgu, safra kesesi Ca tan›s›yla izlen-mekte olup geçmiflte bu nedenle palyatif safra kesesi rezeksi-yonu öyküsü mevcuttu. Hiler bölgeye metastaz ve bunun so-nucu geliflen t›kanma ikteri bulgular› ile, baflka bir merkezde 1 kez ERCP yap›l›p 2 adet plastik stent konulmufltu. Klini¤i-mize kolanjit semptomlar› ile baflvurusu sonras› çekilen abdo-men BT’sinde ‹HSY’nda dilatasyon ve segabdo-ment 8’de 4x5 cm boyutlar›nda abse saptand›. BT bulgular› ve kolanjit tablosu nedeniyle yap›lan ERCP’de; papilladan sarkan plastik stentler görüldü ve ç›kar›ld›. Hilusta darl›k söz konusuydu ve ‹HSY bilateral dilate idi. Sa¤ anterior dallar›n ucunda yaklafl›k 4 cm’lik safra yollar› ile iliflkili abse görüldü. Abse içine 7F NBD konuldu. NBD safra kültüründe genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz üreten Echerichia coli üredi. Etkin antibiyotik tedavi-si alt›nda, 5 gün sonraki kolanjiyogramda abse poflunun ta-mamen hava ile doldu¤u görülürken, klinik bulgular belirgin geriledi. 3 hafta sonra NBD çekilerek hilusta hem sa¤ hem sol dallar› tutan darl›¤a balon dilatasyonu ve bilateral stent yer-lefltirildi. 2 ay sonraki kolanjiogramda sa¤da abse poflu izlen-medi. Takibine devam ediliyor.
Olgu-3
Altm›fl yedi yafl›nda erkek hasta klini¤imize kolanjit semp-tomlar› ile kabul edildi. Hastan›n yap›lan ERCP’sinde papil a¤z›na s›k›flm›fl tafl görüldü ve bu tafl sfinkterotomi sonras› ba-lonla ç›kart›ld›. Di¤er taraftan segment 2’de safra yollar› ile iliflkili abse poflu izlendi. Bu pofl içerisine 7F NBD konuldu.
Kontrol kolanjiyogramda poflun küçüldü¤ü görüldü. (fiekil 2 A, B, C) Klinik bulgular› tamamen gerileyen hastan›n 3 hafta sonra NBD’i çekildi. 2 ay sonraki görüntülemelerinde poflun tamamen kayboldu¤u görüldü.
TARTIfiMA
Safra yollar› ile iliflkisi gösterilen PKA’nin idaresi ile ilgili kesin klavuzlar mevcut de¤ildir. Baz› hastalar antibiyotik ve perkütan abse drenaj› ile tedavi edilirken baz› hastalarda cerrahi abse drenaj› gerekebilmektedir. Di¤er taraftan yap›lan çal›flmalara bak›ld›¤›nda, safra yollar› ile iliflkisi olan ve olmayan PKA’nin perkütan drenaj› ile ilgili veriler karfl›laflt›r›ld›¤›nda her iki grupta da iyileflme oranlar› benzer iken, safra yollar› ile iliflkisi olan abselerde perkütan drenaj süresi belirgin uzamaktad›r (2, 6-9). Abse içerisine safra ak›fl›n›n devam etmesi, absenin iyilefl-mesini geciktirmektedir. Safra yolu iliflkili piyojenik abselerde, safra ak›fl›n›n abse içine de¤il de biliyer stent veya NBD ile nor-malde olmas› gereken yöne çevrilmesi absenin ve abse trakt›-n›n h›zl› iyileflmesini sa¤lamaktad›r (2). Bizim olgular›m›zda oldu¤u gibi biliyer drenaja engel olarak abse oluflumuna neden olan, kolaylaflt›ran sebebin ortadan kald›r›lmas› amaçl› yap›lan terapotik ERCP’de safra yolu iliflkili abselerin içerisine ayn› se-ansta NBD veya stent yerlefltirilmesi çok ta zor olmayacakt›r. Keza NBD yerlefltirilmesi ile absenin ve/veya biliyer drenaj›n tekrar kolanjiogramlar yap›larak görsel takibi ciddi kolayl›k sa¤lamaktad›r. Yine biliyer stent yerlefltirilmesinden farkl› ola-rak NBD, t›pk› bir sifon vazifesi görerek abse drenaj›n›n daha h›zl› ve efektif olmas›n› sa¤lamaktad›r. NBD uygulamas›n›n de-Resim 1. A. Yap›lan kolanjiyogramda, bilgisayarl› tomografi de tariflenen segment 7-8’i kaplayan 10 x 8 cm çap›ndaki absenin safra yollar› ile iliflkili oldu¤u görüldü ve bu abse poflunun içerisine 7 F NBD konuldu. B. Onüç gün sonraki kolanjiogram›nda pofl tamamen hava ile doluydu.
ÖZTAfi ve ark.
108
KAYNAKLAR
1. Rintoul R, O'Riordain MG, Laurenson IF, et al. Changing management of pyogenic liver abscess. Br J Surg 1996;83:1215-8.
2. Sharma BC, Agarwal N, Garg S, et al. Endoscopic management of liver abscesses and cysts that communicate with intrahepatic bile ducts. En-doscopy 2006;38:249-53.
3. Hayashi H, Hosokawa O, Dohden K, et al. Endoscopic transpapillary abscess drainage for a patient with giant pyogenic liver abscess. Digesti-ve Endoscopy 2004;16:71-3.
4. Lam YH, Wong SK, Lee DW, et al. ERCP and pyogenic liver abscess. Gastrointest Endosc 1999;50:340-4.
5. Boron B. Can endoscopic internal drainage treat a hepatic abscess? J Clin Gastroenterol 1997;25:711-3.
6. Sugiyama M, Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary communi-cation. Am J Surg 2002;183:205-8.
7. Agarwal DK, Baijal SS, Roy S, et al. Percutaneous catheter drainage of li-ver amoebic abcess with or without intrahepatic biliary communication: a comparative study. Eur J Radiol 1995;20:61-4.
8. Do H, Lambiase RE, Deyoe L,et al. Percutaneous drainage of hepatic abs-cesses: comparison of results in abscesses with or without intrahepatic biliary communication. Am J Radiol 1991;157:1209-12.
9. Bayraktar Y, Arslan S, Sivri B, et al. Percutaneous drainage of hepatic abs-cesses: therapy does not differ for those with identifiable biliary fistula. Hepatogastroenterology 1996;43:620-6.
fiekil 2. A. Kolanjiyogramda, segment 2’de safra yollar› ile iliflkili abse poflu izlendi B. Bu pofl içerisine 7 F NBD konuldu. C. Kontrol kolanjiyogramda poflun küçül-dü¤ü görüldü.
A B C
zavantajlar› ise hasta aç›s›ndan konforsuz olmas›, yerinden ko-layl›kla kayabilmesi ve safran›n intestinal sistemden tamamen uzaklaflt›r›lmas› olarak say›labilir (2). Biliyer sistem iliflkili PKA’nde, hastadan hastaya de¤iflmekle birlikte, kolanjiyogram kontrolleri ile ve varsa efl zamanl› perkütan drenaj miktar› ta-kip edilerek ortalama 15-25 günde NBD ç›kart›labilmektedir
(2). Bugüne kadar yap›lan çal›flmalara bak›ld›¤›nda biliyer sis-tem iliflkili PKA’nin tedavisinde bire bir perkütan abse drenaj›, biliyer stent arac›l› drenaj ve NBD arac›l› drenaj› karfl›laflt›ran prospektif çal›flma yoktur. Eldeki kan›tlarla, NBD arac›l› abse drenaj›n›n, özellikle perkütan giriflimin uygun olmad›¤› olgu-larda uygun bir tedavi yöntemi olabilece¤i öne sürülebilir.
