Dr. Güler ve Arkadaþlarý
Aort Koarktasyonu Sonrasý Psödoanevrizma
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:54-6
54
AORT KOARKTASYONU ONARIMINDA PATCHPLASTÝ SONRASI GEÇ
DÖNEMDE GELÝÞEN PSÖDOANEVRÝZMA VE AORTO - BRONÞÝYAL
FÝSTÜL
LATE DEVELOPMENT OF AORTIC PSEUDOANEURYSM AND AORTO
-BRONCHIAL FISTULA AFTER COARCTATION REPAIR WITH PATCHPLASTY
Dr. Mustafa GÜLER, Dr. Cüneyt KELEÞ, Dr. Ercan EREN, Dr. Suat ERÞAHÝN, Dr. Cevat YAKUT
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, ÝSTANBUL
Adres: Dr. Mustafa GÜLER, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniði, 81020, Kadýköy / ÝSTANBUL
Özet
Aort koarktasyonu onarýmýnda kullanýlan patchplasti yönteminden sonra görülen psödoanevrizma ve beraberinde geliþen aorto-bronþiyal fistül nadir görülen, fakat tedavi edilmediðinde fatal sonuçlanan ciddi bir komplikasyondur. Bu olgularda hemoptizi ilk semptomdur. Geçirilmiþ torakal aortik giriþimi olan bir hastada öncelikle düþünülmeli ve erken taný ile hasta vakit kaybedilmeden opere edilmelidir. Bu yazýda 17 yýl önce baþka bir merkezde aort koarktasyonu operasyonu geçiren ve hemoptizi þikayeti ile baþvuran 42 yaþýndaki hasta sunulmaktadýr. Ýnen aortadaki patchplasti bölgesinde psö-doanevrizma geliþen hasta ameliyat edilerek psöpsö-doanevrizma ve aorto-bronþiyal fistül onarýmý gerçekleþtirilmiþtir. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon geliþmeyen hasta sorunsuz olarak taburcu edilmiþtir.
Anahtar kelimeler: Aort koarktasyonu, psödoanevrizma, aorto-bronþiyal fistül
Summary
Pseudoaneurysm and concomittant aortobronchial fistula formation following repair of coarctation with patchplasty is a rare but almost fatal if it is left untreated. Commonly, hemoptysis is an initial symptom. It is a possible occurence in a patient undergone previous thoracal aortic intervention as a complication, but it should be considered and treated with surgical intervention immediately. In this report, we presented a 42 years old male who was operated for coarctation of the aorta in another hospital 17 years ago and admitted to our institution with hemoptysis. A pseudoaneurysm resulting from the previous aortic patch repair was revealed and surgical treatment was performed for aneurysm and fistula. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged without any complaint.
Keywords: Coarctation of the aorta, pseudoaneurysm, aorto-bronchial fistula
Giriþ
Aort koarktasyonunun cerrahi tedavisinde patch aortoplasti yöntemini ilk defa Vosschulte [1] 1957 yýlýnda, rezeksiyon ve uç uca anastomoz tekniðine alternatif olarak tanýmlamýþtýr.
Gerekçesi ise, sirkumferensiyal sütür hattýndan kaçýnarak bu bölgenin büyümeye engel olmamasý, dolayýsý ile de restenozun azalmasýný saðlamaktýr. Ancak daha sonra bu teknikle opere edilen hastalara ait geç dönem sonuçlarda anastomoz bölgesinde anevrizma geliþtiði görülmüþtür [2]. Gerçek anevrizma, kullanýlan yamanýn tam karþýsýndaki aort duvarýnda meydana gelirken, bazen de sütür hattýndan kaynaklanan psödoanevrizma ortaya çýkabilmektedir. Literatürde patch aortoplasti sonrasý geliþen anevrizma sýklýðý hakkýnda farklý rakamlar verilmektedir. Anevrizma sýklýðý, 68 eriþkini içeren bir seride %27 olarak bildirilmektedir [3]. Bu hastalardan ikisi rüptür sonucu kaybedilmiþtir. Aorto-bronþiyal fistül, torasik aort cerrahisinden sonra görülebilen nadir, ama tedavi edilmediðinde ölümle sonuçlanan bir komplikasyondur. Literatürde aort koarktasyonu tamiri sonrasý geliþen psödoanevrizma ile aorto-bronþiyal fistül birlikteliði nadirdir ve vaka bildirimi þeklindedir. Genellikle ilk semptom hemoptizidir ve tekrarlayan ataklar þeklindedir. Torakal aortik giriþim geçirmiþ bir hastada hemoptizinin ortaya çýkmasý aorto-bronþiyal fistülü akla getirmelidir. Taný ve tedavisinde geç kalýnan vakalar masif hemoptizi ile kaybedilebilirler. Yerinde ve uygun cerrahi tedavi ile bu vakalarýn %76’sý kurtarýlabilmektedir [4,5].
Olgu
yaygýn sineþiler görüldü. Anevrizmatik bölgenin proksimal ve distali eksplore edilerek dönüldü ve disseksiyonla anevrizma kesesi ile akciðer dokusu arasýndaki iliþki ortaya kondu. Sol subklavyan arterin 2 cm kadar distalinden baþlayan ve daha önceki patchplasti bölgesini de içine alan psödoanevrizmanýn yaklaþýk 4 x 6 cm büyüklüðünde olduðu belirlendi (Resim 2). Kros klemp konarak anevrizma kesesi açýlarak daha
önce konulan prostetik materyal ve anevrizmatik dokular rezeke edildi. Psödoanevrizmanýn sütür hattýndan kaynaklandýðý düþünüldü. Posterior membranýn eksize edilmediði belirlendi. Aort arka duvarýnýn saðlam olduðu görüldü. Bu nedenle polytetrafluoroetilen (PTFE) greft ile yeniden patch aortoplasti uygulandý ve akciðer parankimindeki küçük fistül aðzý primer olarak onarýldý. Postoperatif yoðun bakým ve servis takipleri sorunsuz seyreden hasta þifa ile taburcu edildi.
Tartýþma
Aort koarktasyonu tamirinde kullanýlan teknikler içinde özellikle klasik uç uca anastomoz yöntemindeki yüksek restenoz oranlarýna alternatif olarak 1957 yýlýnda Vosschulte [1] istmusplasti olarak tanýmladýðý patch aortoplasti yöntemini
önermiþtir. Bu yöntem ile fazla disseksiyon ve uzun kros klemp zamaný gerekmemekte, kollateral damarlar korunabilmekte, gerek duyulursa istmus hipoplazisi de onarýlabilmekte ve geç dönemde aortun büyümesine imkan saðlanmaktadýr. Bu avantajlarýnýn yanýnda geç dönemde bildirilen anevrizma formasyonu, bu tekniðin en önemli komplikasyonudur [6]. Bunun yanýnda hem yeni doðan, hem de eriþkin grupta yapýla-bilen alternatif cerrahi teknikler de mevcuttur [7,8]. Patchplasti vakalarýnda gerçek anevrizma kullanýlan yamanýn tam karþýsýndaki aort duvarýndan geliþirken, bundan tamamen fark-lý olarak bizim olgumuzdaki gibi anastomoz hattýndan kaynaklanan psödoanevrizma þeklinde de olabilmektedir [4,5,9]. Aort koarktasyonunda uygulanan patchplasti sonrasý geç dönemde geliþen anevrizma formasyonunun tam mekanizmasý bilinmemektedir. Bu konuda ileri sürülen bazý teoriler mevcuttur. Bunlardan birincisi ve en eskisi kullanýlan rijit sentetik materyal ile aort duvarý arasýndaki komplians fark-lýlýðýdýr. Fakat daha sonra yapýlan çalýþmalarda duvar geriliminin yamanýn karþýsýndaki anevrizma geliþen aort duvarýnda deðil, anastomoz hattýnda olduðu görülmüþtür [10]. Bizim olgumuzda olduðu gibi nadiren anastomoz hattýnda geliþen psödoanevrizma vakalarý bu görüþü desteklemektedir. Bromberg ve arkadaþlarý [10] anevrizma geliþiminde iki predispozan faktör ileri sürmüþlerdir. Bunlardan birincisi kullanýlan yamanýn cinsidir. Dacron yama kullanýlan 17 hastanýn 6’sýnda geç dönemde anevrizma geliþirken, PTFE kullanýlan 10 hastanýn sadece 1 tanesinde anevrizma tespit edilmiþtir. Oysa PTFE yamanýn kompliansý Dacron yamadan %20 daha azdýr. Bu da komplians teorisine ters düþmektedir. Diðer bulgu ise, daha önce koarkte segmentin rezeke edildiði vakalarda uygulanan patch aortoplasti sonrasý anevrizma görülmemesidir. Histolojik incelemelerde rezeke edilen koarkte segmentte duktal doku gösterilmiþtir. Bu bulgular anormal duktal dokunun geç dönemde anevrizma geliþiminde etkili olduðunu düþündürmektedir [11]. Histopatolojik çalýþ-malarda sentetik yamalarýn lokal doku reaksiyonlarý da araþtýrýlmýþtýr ve Dacron yamanýn aþýrý yabancý cisim dev hücre infiltrasyonuna neden olduðu, ayný durumun PTFE greftte meydana gelmediði görülmüþtür [10].
Bir baþka teori de patchplasti uygulanan hastalarda posterior membran rezeksiyonunun anevrizma geliþimine neden olduðudur. Bu konuda en büyük serilerden birine sahip olan Hehrlein ve arkadaþlarý [12] 317 hastanýn 18’inde anevrizma geliþtiðini bildirmiþ, iyi dökümante ettiði 14 hastanýn 12’sinde fibröz koarktasyon membranýn rezeke edildiðini tespit etmiþtir. Buna göre de ilk giriþimdeki fibröz koarktasyon membranýnýn rezeksiyonunun postoperatif anevrizma geliþiminde temel pre-dispozan faktör olduðunu ve kesinlikle rezeke edilmemesi gerektiðini savunmaktadýr.
Olgumuzda bulunan diðer komponent psödoanevrizma sonucu geliþen aorto-bronþiyal fistüldür ve bu komplikasyon çoðunlukla desandan aort anevrizmalarýyla birliktedir [13]. Anevrizmanýn geniþlemesi ile trakeo-bronþiyal kompresyon meydana gelmekte, çevre dokulara yapýþarak kronik inflamasyon, enfeksiyon ve yabancý cisim reaksiyonuna, ya da basýnç nekrozuna neden olmaktadýr. Aorto-bronþiyal fistülün klinik seyri tekrarlayan hemoptizi ile karakterizedir. Günlük 400 ml ve daha fazla kan ekspektorasyonu massif hemoptizi olarak bilinir ve terminal dönemde ortaya çýkar [4]. Olgumuzda da hemoptizi ilk semptom olarak ortaya çýkmýþtý. Operasyonda psödoanevrizma ile akciðer dokusu ileri derecede yapýþýklýk gösterdiði belirlenmiþ ve anevrizma tamirinden sonra fistül primer olarak onarýlabilmiþtir. Geçirilmiþ torakal aortik giriþimi bulunan bir hastada hemoptizi ortaya çýktýðýnda 55
Resim 1: Preoperatif MR anjiogram
Resim 2: Anevrizmanýn intraoperatif görünümü
J Turkish Thorac Cardiovasc Surg 2001;9:54-6
ilk önce aorto-bronþiyal fistül düþünülmeli ve ileri tetkiklere geçilmelidir. Bilgisayarlý tomografi ve/veya MR anjiyo hem anevrizmanýn tespiti, hem de mediastinal veya paramediastinal kitlelerle ayýrýcý taný yapýlmasý açýsýndan elzemdir.
Taný konan vakalarda derhal cerrahi tedavi planlanmalý ve uygulanmalýdýr. Cerrahi tedavide teknik olarak primer kapama, patchplasti veya prostetik greft interpozisyonu uygulanabilir. Prensip olarak daha önce konmuþ olan prostetik materyel muhtemel enfeksiyon riski nedeniyle çýkarýlmalýdýr. Enfekte vakalarda omentum veya kas flepleri kullanýlabilir ve elde edilebiliyorsa elbette aortik homogreft tercih edilmelidir [14]. Bizim olgumuzda enfeksiyon yoktu ve posterior aortik membranýn ilk ameliyatta rezeke edilmemiþ olduðu görüldü. Fakat muhtemelen ilk operasyonda konan yamanýn küçük olduðu ve proksimal uçta darlýk oluþturduðu düþünüldü. Prostetik materyal ve psödoanevrizma kesesi rezeke edildikten sonra özellikle ilk operasyonda posterior membrana müdahale edilmediði için geriye yeterli, saðlam aort dokusu kalmýþtý. Bundan dolayý tekrar patchplasti yapýlabileceðine karar verildi ve bu kez daha az reaksiyona neden olduðunu bildiðimiz PTFE yama kullanýldý.
Sonuç olarak, aort koarktasyonu tamirinde kullanýlan patchplasti yönteminde geç dönemde görülen en sýk komplikasyon anevrizma geliþimidir. Anevrizma gerçek veya psödoanevrizma þeklinde olabilir. Oluþ mekanizmalarý ne olursa olsun ciddi bir komplikasyondur ve beraberinde aorto-bronþiyal fistül görülmesi tabloyu daha ciddi hale getirir. Daha önce torakal aort müdahalesi geçirmiþ bir hastada hemoptizi ortaya çýkmasý durumunda anevrizma ve/veya aorto-bronþiyal fistülden þüphelenilmeli ve ileri tetkik yapýlarak uygun cerrahi giriþim hemen uygulanmalýdýr.
Kaynaklar
1. Vosschulte K. Istmusplastik zur Behandlung der aorten Isthmusstenose. Thoraxchir 1957;4:443-50.
2. Bergdahl L, Ljungqvist A. Long-term results after repair of coarctation of the aorta by patch grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:177-81. 3. Ala-Kulju K, Jarvinen A, Maamies T, Mattila S, Merikallio
E. Late aneurysms after patch aortoplasty for coarctation of the aorta in adults. Thorac Cardiovasc Surg 1983;31:301-6. 4. Miramontes C, Villasenor C, Cadena V, Olivares JC,
Calderon M. Late development of aortic pseudoaneurysm after coarctation repair with fistulization to the bronchial tree. A case report. Heart Surg Forum 1998;1:136-41. 5. Lawrence WA, Kern JA, Tribble CG. Repair of
aortobronchial fistula using extraanatomic grafts and hypothermic arrest. Ann Thorac Surg 1997;63:1158-60. 6. Backer CL, Mavroudis C. Coarctation of the aorta and
interrupted aortic arch. In: Baue AE, ed. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery. Connecticut: Appleton & Lange, 1996:1243-69. 7. Sarýoðlu T, Kýnoðlu B, Sarýoðlu A, et al. Early and
moderate long-term results of a new surgical technique for repair of aortic coarctation. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:884-8; discussion 889. 8. Kýrali K, Yakut N, Güler M, ve ark. Kompleks form
eriþkin aort koarktasyonlarýnda lateroistmik bypass prosedürünün uzun dönem sonuçlarý. Damar Cer Derg 2000;9:6-9.
9. Milano A, De Carlo M, Mussi A, Falaschi F, Bortolotti U. Aortobronchial fistula after coarctation repair and blunt chest trauma. Ann Thorac Surg 1999;67:539-41.
10. Bromberg BI, Beekman RH, Rocchini AP, et al. Aortic aneurysm after patch aortoplasty repair of coarctation: A prospective analysis of prevalence, screening tests and risks. J Am Coll Cardiol 1989;14:734-41.
11. Ho SY, Anderson RH. Coarctation, tubular hypoplasia, and the ductus arteriosus. Histological study of 35 specimens. Br Heart J 1979;41:268-74.
12. Hehrlein FW, Mulch J, Rautenburg HW, Schlepper M, Scheld HH. Incidence and pathogenesis of late aneurysms after patch graft aortoplasty for coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:226-30. 13. MacIntosh EL, Parrott JC, Unruh HW. Fistulas between
the aorta and tracheobronchial tree. Ann Thorac Surg 1991;51:515-9. 14. Vogt PR, Brunner-La Rocca HP, Carrel T, et al.
Cryopreserved arterial allografts in the treatment of major vascular infection: A comparison with conventional surgical techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:965-72.
56
Dr. Güler ve Arkadaþlarý
Aort Koarktasyonu Sonrasý Psödoanevrizma
