DAMAR CERRAH‹S‹
Tip I aort diseksiyonu onar›m›ndan sonra
geç dönemde görülen parapleji: Nadir bir komplikasyon
Late paraplegia after repair of a type I aortic dissection: an uncommon complication
Ani geliflen parapleji ya da parapareziyle acil servi-se baflvuran hastalarda akut diservi-seksiyon akla getirilmesi gereken bir patolojidir. Bu hastalarda bilinç kayb› olma-mas› serebrovasküler bir olay›n ay›r›c› tan›s›nda önem tafl›yabilir. Akut diseksiyonlarda nörolojik hasar görül-me olas›l›¤› %3-5 aras›ndad›r.[1-3]Aorta yönelik,
özellik-le torakal ya da torako-abdominal düzeydeki ameliyat-lardan sonra geç dönemde parapleji geliflmesi klinisyen için daima korkulan bir komplikasyondur. Ç›kan aorta yönelik cerrahi giriflim sonras›nda bu komplikasyon son derece nadirdir. Kesin nedeni bilinmemekle birlikte, medulla spinalis kanlanmas›n› sa¤layan arteryel siste-min embolik olaylar ya da aterosklerotik debrislerle t›-kanmas› söz konusu olabilir. E¤er parapleji yeni olufl-mufl ise, beyin omurilik s›v›s› drenaj› ve anti-ödem
te-davi olarak steroid verilmesi, hipotansiyondan sak›n›l-mas› ve hematokrit düzeylerinin yüksek tutulsak›n›l-mas› önemlidir.
OLGU SUNUMU
Yetmifl alt› yafl›nda, 20 y›ll›k hipertansiyon öyküsü olan kad›n hasta, s›rt ve gö¤üs a¤r›s›, bayg›nl›k yak›n-malar›yla baflvurdu¤u bir hastaneden aort diseksiyonu öntan›s›yla merkezimize gönderildi. Genel durumu or-ta, fluuru aç›k, koopere durumda olan hastan›n kan ba-s›nc› 140/70 mmHg, kalp h›z› 90/dakika ölçüldü; hasta normal sinüs ritmindeydi. ‹ki kol aras›nda kan bas›nc› yönünden anlaml› bir fark yoktu, femoral nab›zlar iki tarafl› al›n›yordu. Ekstremitelerde motor kay›p yoktu. Aort oda¤›nda diyastolik aort yetersizli¤i üfürümü
var-Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 21 Nisan 2004 Kabul tarihi: 27 Nisan 2004
Yaz›flma adresi: Dr. Abdullah Kemal Tuygun. Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 34668 ‹stanbul. Tel: 0216 - 349 91 20 / 4273 e-posta: aktuygun@ttnet.net.tr
Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesi, 1
Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 2
Radyoloji Klini¤i, 3
Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul
Paraplegia is a known complication after thoracic and tho-racoabdominal aortic surgery. It is rarely seen after type I aortic dissections, and its occurrence postoperatively is even more uncommon. We present a 76-year-old female patient who underwent emergency surgery for a type I aortic dis-section. Although there were no symptoms of paraplegia or neurologic deficits preoperatively, she developed paraplegia on the third day of surgery. Magnetic resonance angiogra-phy performed, on the seventh postoperative day, to evalu-ate the blood supply to the spinal cord showed total occlu-sion of the thoracic intercostal arteries and partial occluocclu-sion of the L1-2lumbar artery by a short dissection flap, with
communication through a pseudolumen. The patient was referred for physical therapy and rehabilitation. During a-year follow-up, systolic and diastolic blood pressures were under control and no complications occurred related to the aortic dissection.
Key words: Aneurysm, dissecting; aortic aneurysm/surgery; para-plegia/etiology; postoperative complications.
‹nen torasik aort ve torako-abdominal aort cerrahisi sonra-s›nda parapleji görülmesi bilinen bir komplikasyondur. Pa-raplejiye tip I aort diseksiyonlar›nda nadir rastlan›r; ameli-yat› takiben ortaya ç›kmas› ise çok enderdir. Bu yaz›da, tip I aort diseksiyonu tan›s›yla acil olarak ameliyat edilen 76 yafl›ndaki bir kad›n hasta sunuldu. Bafllang›çta parapleji semptomlar› ve nörolojik hasar› olmayan hastada ameli-yattan üç gün sonra parapleji geliflti. Ameliyat sonras› ye-dinci günde, medulla spinalis kanlanmas›n› de¤erlendir-mek amac›yla manyetik rezonans anjiyografi yap›ld›. Me-dulla spinalisi besleyen torakal interkostal arterlerin tama-men t›kand›¤›, L1-2lomber kök arterinin k›sa bir
diseksi-yon flebiyle k›smen kapanm›fl oldu¤u ve yalanc› lümenden beslendi¤i görüldü. Hasta 14. günde fizik tedavi ve rehabi-litasyon klini¤ine sevk edildi. Bir y›ll›k takibinde, aort di-seksiyonuna ait bir sorun olmad›¤›, tansiyonlar›n›n kontrol alt›nda oldu¤u görüldü.
Anahtar sözcükler: Anevrizma, diseksiyon; aortik anevriz-ma/cerrahi; parapleji/etyoloji; ameliyat sonras› komplikasyon.
Abdullah Kemal Tuygun,1
V
ASCULAR SURGER
Y
d› (grade 2). Dinlemede her iki akci¤erin solunuma eflit kat›ld›¤› izlendi; akci¤er bazalinde nadir krepitan raller duyuldu. Transözofajiyal ekokardiyogramda ç›kan aor-tta diseksiyon flebi, perikardiyal s›v›, hafif aort yeter-sizli¤i ve ventrikül duvar kal›nl›klar›nda art›fl görüldü; ejeksiyon fraksiyonu %50 bulundu. Hasta bu bulgular-la acil obulgular-larak ameliyata al›nd›. Sa¤ subkbulgular-laviküler insiz-yonla arteryel kanülasyonu takiben, orta hattan sterno-tomi yap›ld›. Perikard gergin bulundu, içinde hemorajik s›v› vard›. Perikard aç›lmadan, sa¤ atriyum apendiksi üzerinden venöz kanülasyon dikiflleri konuldu ve venöz kanülasyon sonras›nda perikard aç›ld›. Sa¤ atriyuma konan koroner sinüs kanülasyon dikifliyle retrograd ko-roner sinüs kanülasyonu yap›ld›. Sistemik hipotermiyle hasta 16 °C’ye kadar so¤utuldu; innominat arter proksi-maline damar klempi konduktan sonra, aksiller arter yoluyla antegrad serebral perfüzyon yap›larak total sir-külatuvar arrest uyguland›. Kalp fibrile olunca, retrog-rad koroner sinüs yoluyla kan kardiyoplejisi verildi. Sa¤ koroner arterin 0.5 cm kadar üzerinden bafllayan di-seksiyon flebi aortik ark boyunca uzan›yordu. Aort, in-nominat arterin hemen proksimalinden transekte edildi; inklüzyon yöntemiyle ve 4/0 prolen dikifller kullan›la-rak lümene do¤ru, d›fltan Teflon felt destekli prostetik greft yerlefltirildi. Total sirkülatuvar arrestten ç›k›ld›. Hasta ›s›t›l›rken, grefte konan aort klempi sonras›nda proksimal uç suprakoroner Teflon sandviç dikifllerle sa¤lamlaflt›r›ld› ve greft implante edildi. Total sirkülatu-var arrest süresi 24 dakikayd›. Kanama kontrolünü izle-yen kapatmadan sonra hasta yo¤un bak›m ünitesine al›nd›. On alt› saat sonra uyand›¤›nda, a¤r›l› ve sözel uyaranlara karfl› ekstremitelerini oynat›yordu; önemli bir nörolojik defisit gözlenmedi. Ameliyat sonras› 29. saatte ekstübe edildi¤inde hastan›n alt ekstremitelerini
oynatabildi¤i görüldü. Kronik obstrüktif akci¤er hasta-l›¤› nedeniyle, hastaya yo¤un bak›mda solunum deste¤i verildi. Kan gazlar›nda yeterli oksijenizasyonu sa¤la-mak için inhalasyon ve bronkodilatatör tedavisi gör-mekte olan hasta uykulu bir durumda oldu¤undan, pa-rapleji bafllang›çta fark edilemedi. Geç dönemde (3. gün) fark edildi¤inde ise, yarar sa¤lamayaca¤› düflünü-lerek beyin omurilik s›v›s› drenaj› uygulanmad›. Ame-liyat sonras› yedinci günde, solunum fonksiyonlar› dü-zelmeye bafllayan hastaya medulla spinalis kanlanmas›-n› de¤erlendirmek amac›yla manyetik rezonans anji-yografi yap›ld›. Medulla spinalisi besleyen torakal in-terkostal arterlerin tamamen t›kand›¤›, L1-2 lomber kök
arterinin k›sa bir diseksiyon flebiyle k›smen kapanm›fl oldu¤u ve yalanc› lümenden beslendi¤i görüldü (fiekil 1). Hasta, servise ç›kar›ld›ktan sonra olays›z bir dönemi takiben 14. günde fizik tedavi ve rehabilitasyon klini¤i-ne sevk edildi. Bir y›ll›k takibinde, aort diseksiyonuna ait bir sorun olmad›¤›, tansiyonlar›n›n kontrol alt›nda oldu¤u görüldü. Nörojenik mesaneye ba¤l› üriner sis-tem sorunlar› d›fl›nda bir flikayeti yoktu.
TARTIfiMA
Tip I aort diseksiyonlar› sonras›nda parapleji kal›c› ya da geçici olarak karfl›lafl›labilen bir sorundur.[1]
Spi-nal kord infarktüsüne ba¤l› olarak akut aort diseksiyon-lar› sonras›nda parapleji ve nörolojik defisit görülme oran› %3-5 civar›ndad›r.[1,3] Bu hastalar›n birço¤unda
a¤r› en önemli semptomdur. Klasik olarak, s›rtta ve gö-¤üste ani bafllayan, y›rt›lma veya t›rmalama hissini ve-ren fliddetli bir a¤r› görülür. Akut diseksiyona ba¤l› pa-raplejinin a¤r›s›z ortaya ç›kmas› da olas›d›r.[2,3]Ani
geli-flen parapleji ya da parezi durumlar›nda akut aort disek-siyonu akla getirilmesi gereken bir lezyondur. En kolay
fiekil 1. Manyetik rezonans anjiyografik incelemede, (a) sagittal kesitte distal aortta lomber kök arteri ç›k›m›nda diseksiyon flebi, (b) aksiyel kesitte diseksiyon flebi ile ayr›lm›fl gerçek ve yalanc› lümen.
(a) (b)
264 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):263-266
DAMAR CERRAH‹S‹
265 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):263-266
Tuygun ve ark. Tip I aort diseksiyonu onar›m›ndan sonra geç dönemde görülen parapleji: Nadir bir komplikasyon
tan› yöntemlerinden biri olan transözofajiyal ekokardi-yogram yatak bafl›nda yap›labilir.[4-6]
Ç›kan aort ve abdominal aort ameliyatlar›ndan son-ra geç dönemde pason-rapleji ya da pason-raparezi geliflmesi çok nadirdir. Ç›kan aort ameliyatlar›ndan sonra gelifl-mesi ancak sporadik olgular fleklinde bildirilmifltir. Ab-dominal aort anevrizma onar›m› sonras› için bu oran 1/400, aort-iliyak t›kay›c› hastal›k sonras› yap›lan arte-ryel rekonstrüksiyon sonras› için 1/5000 olarak bildiril-mifltir.[7] ‹nen aort ameliyatlar› sonras›nda ise geç
dö-nemde parapleji geliflmesi bilinen bir komplikasyondur. Ameliyat sonras› dönemde parapleji gelifliminin to-tal sirkülatuvar arrest süresinin uzunlu¤uyla iliflkili ol-du¤unu öne sürenler olmakla birlikte,[8]
bu sürenin pa-raplejiyle do¤rudan iliflkili olmad›¤› da bildirilmifltir. Hastam›zda da, total arrest süresi oldukça k›sa (24 da-kika) olmas›na ra¤men, ameliyat sonras› dönemde pa-rapleji geliflmifltir. Spinal kordun beslenmesini sa¤layan Adamkiewicz arterinin ak›m›ndaki bozulmalar, bu arte-re olan kolesterol embolilerine ba¤l› spinal kord infark-tüsü sonucu geliflebilir.[8]
Ameliyat sonras› hipotansiyon geliflimi, marjinal kollateral ak›m› bozup iskemiye kar-fl› spinal kordu hassaslaflt›rarak nörolojik hasar gelifli-mine neden olabilir. Bu, hem aç›k cerrahi yap›lan hem de endovasküler aortik greft uygulanan hastalarda görü-lebilecek bir komplikasyondur.[9]
Diseksiyon flebinin gerçek lumene bas› yapt›¤›, fenestrasyonun olmad›¤› olgularda da medulla spinalis kanlanmas›n›n bozulmas› beklenen bir durumdur. Olgumuzda, medulla spinalisin en çok beslendi¤i bölge olan T8-L1aras› interkostal
ar-terlerin t›kal› oldu¤u gözlendi. Ancak, bunun ameliyat-tan önce mi, sonra m› oldu¤unu kesin olarak belirlemek mümkün de¤ildir. Hastan›n ameliyat öncesinde ekstre-mite hareketlerinin bozuk olmamas› nedeniyle, paraple-jinin ameliyat sonras›nda geliflti¤i söylenebilir. Burada da en akla yak›n neden embolik olayd›r. L1
seviyesinde-ki diseksiyon flebinin arter lümenini tam olarak kapat-mad›¤› görülmüfltür. Bu bulgu da embolik olay lehine-dir.
Beyin omurilik s›v›s› drenaj›n›n geç dönemde baflla-yan nörolojik hasar› düzeltti¤ine dair bulgular vard›r. Drenaj, beyin omurilik s›v›s›nda toplanm›fl olumsuz özelliklere sahip nörotrofik faktörlerin boflalt›lmas›nda rol oynar. Spinal kord ödemini azaltarak spinal kord kompresyonunu önler. Beyin omurilik s›v›s› bas›nc›n›n 10 cm su bas›nc› alt›na indirilmesi bugün için kabul görmektedir. Daha önce geçirilmifl abdominal aort anevrizmas› ameliyatlar›, aort cerrahisi s›ras›nda parap-leji geliflimi yönünden ayr› bir risk oluflturabilir. Grave-reaux ve ark.[9] endoluminal torasik stent greft
uygula-mas› yapt›klar› üç hastada parapleji geliflti¤ini, bunlar-da ya ayn› seansta veya bunlar-daha önce abdominal aort anev-rizma cerrahisi onar›m› yap›ld›¤›n› bildirmifllerdir.
Pa-raspinal a¤› besleyen lomber kollaterallerin kayb› bu durumun geliflmesinde önemli olabilir. Abdominal aort cerrahisi sonras›nda paraparezi geliflme oran› %1’den azd›r. Lomber arterlerin pek ço¤u anevrizma trombüsü içinde kalmas›na karfl›n, yine de parapleji geliflme ola-s›l›¤› vard›r. Epidural lokal anestezik ajanlar›n direkt toksik etkisine ya da volümden kaynaklanan mekanik etkilere ba¤l› olarak spinal kord venöz trombozu görü-lebilir.[10]
Bu da, spinal kordun beslenmesini etkileyerek paraplejiye neden olabilir.
Spinal kordun servikal bölgesinde anterior spinal ar-ter, vertebral arterlerin ilk dal›n› oluflturur. Subklavyan arterdeki t›kanmalar bu ak›m› bozarak parapleji gelifli-mine neden olabilir. Olgumuzda anterior serebral koru-ma için sa¤ subklavyan arter kanülasyonu yap›ld› ve in-nominat artere klemp konarak 300 ml/dk perfüzyon h›-z›nda serebral korunma sa¤land›. Yeterli pompa perfüz-yon bas›nc› ve ak›m›n›n tüm kardiyopulmoner bypass süresince sa¤lanmas›na dikkat edildi. Kullan›lan kanü-lün bu bölgeye bas› yaparak t›kan›kl›k yaratma olas›l›¤› da vard›r. Ancak, hasta obez oldu¤u için manipülasyon sahas› oldukça dard› ve kanül güçlükle ileriye itilebildi. Total arrest süresinin nispeten k›sa olmas› ve 16 °C’ye kadar sistemik so¤utma sa¤lanmas› nöral koruma için yeterlidir.
Aort cerrahisi sonras›nda parapleji ya da parezi ola-s›l›¤›n› azaltmak ya da geç dönemde ortaya ç›kmas›n› önlemek için hematokrit de¤erinin %30’un üzerinde tu-tulmas›, akut doku ödemini en düflük düzeye indirmek için volüm replasman›n›n kolloid s›v›larla yap›lmas›, hemodinamik durum stabil gitti¤i takdirde ekstübasyo-nun ilk 24 saatte yap›lmas›, ortalama arter bas›nc›n›n 90 mmHg ve sistolik kan bas›nc›n›n en az 120 mmHg’de tutulmas› önerilmektedir. Bu amaçla, hipotansiyona yol açabilecek herhangi bir giriflimden ve yeniden entübas-yon ya da diyaliz gibi ifllemlerden önce rutin vazopres-sör tedavi uygulamas›na bafllanmal›d›r. Nitroprussid kullan›m› ve rutin heparin uygulamas›ndan sak›n›lmal›-d›r.[11]
Hipotansiyon, gerek ameliyat s›ras›nda gerekse ameliyat sonras›nda erken ya da gecikmifl paraplejide rol oynayan faktörlerdendir. Maniar ve ark.[11]
geç dö-nemde parapleji geliflen befl hastan›n üçünde hipotansif ataklar oldu¤unu bildirmifller; Azizzadeh ve ark.[12]
da bu konuya dikkat çekmifllerdir.
hi-V
ASCULAR SURGER
Y
potansif kalmas› tercih edilmifltir. Literatürde hipotansif atak yaflanan ve 48 saat sonra parapleji görülen hastalar bildirilmifltir.[11]
Sonuç olarak, parapleji genelde akut diseksiyonlar›n bir semptomu olarak ortaya ç›kmaktad›r. Tip I diseksi-yon onar›m› sonras›nda geç dönemde oluflan parapleji çok nadirdir. Nedeni kesin olarak bilinmemekle birlik-te, bu durumdan spinal kordun kanlanmas›n›n bir flekil-de bozulmas› sorumlu tutulmaktad›r. Embolik olaylar, re-entrisi olmayan diseksiyon flebinin yapt›¤› perfüz-yon bozuklu¤u bunda rol oynayabilir. Kalp cerrahisine nazaran daha yüksek morbidite ve mortalite riski tafl›-yan aort cerrahisi, günümüz flartlar›nda çok küçük ay-r›nt›larla baflar› flans›n› yükseltmeyi deneyecek olan bir aland›r. Deneyimli t›bbi personel ya da hastabak›c›n›n olmas› ve ameliyat sonras› dönemde de azami dikkat gösterilmesi özellikle geç dönem paraplejilerin önlen-mesinde çok önem tafl›maktad›r.
KAYNAKLAR
1. Syed MA, Fiad TM. Transient paraplegia as a presenting fea-ture of aortic dissection in a young man. Emerg Med J 2002;19:174-5.
2. Inamasu J, Hori S, Yokoyama M, Funabiki T, Aoki K, Aikawa N. Paraplegia caused by painless acute aortic dissec-tion. Spinal Cord 2000;38:702-4.
3. Donovan EM, Seidel GK, Cohen A. Painless aortic dissec-tion presenting as high paraplegia: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1436-8.
4. Walsh DV, Uppal JA, Karalis DG, Chandrasekaran K. The role of transesophageal echocardiography in the acute onset of paraplegia. Stroke 1992;23:1660-1.
5. Waltimo O, Karli P. Aortic dissection and paraparesis. Eur Neurol 1980;19:254-7.
6. Krishnamurthy P, Chandrasekaran K, Rodriguez Vega JR, Grunewald K. Acute thoracic aortic occlusion resulting from complex aortic dissection and presenting as paraplegia. J Thorac Imaging 1994;9:101-4.
7. Szilagyi DE. A second look at the etiology of spinal cord dam-age in surgery of the abdominal aorta. J Vasc Surg 1993;17: 1111-3.
8. Miyairi T, Kotsuka Y, Morota T, Kubota H, Shibata K, Ikeda Y, et al. Paraplegia after open surgery using endovascular stent graft for aortic arch aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1240-3.
9. Gravereaux EC, Faries PL, Burks JA, Latessa V, Spielvogel D, Hollier LH, et al. Risk of spinal cord ischemia after endo-graft repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2001; 34:997-1003.
10. Rutegard NJ, Janunger KG. Abdominal aortic aneurysm with postoperative delayed paraparesis. Case report. Eur J Surg 1991;157:235-6.
11. Maniar HS, Sundt TM 3rd, Prasad SM, Chu CM, Camillo CJ, Moon MR, et al. Delayed paraplegia after thoracic and thora-coabdominal aneurysm repair: a continuing risk. Ann Thorac Surg 2003;75:113-20.
12. Azizzadeh A, Huynh TT, Miller CC 3rd, Safi HJ. Reversal of twice-delayed neurologic deficits with cerebrospinal fluid drainage after thoracoabdominal aneurysm repair: a case report and plea for a national database collection. J Vasc Surg 2000;31:592-8.
266 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):263-266
