326
Assandan aort anevrizmas› ve aort koarktasyonlu bir olguda
tek aflamada tamir
A single stage operation in a case with ascending aortic aneurysm and aortic coarctation
Nezihi Küçükarslan, Mutas›m Süngün, Yücesin Arslan, Eralp Ulusoy*, Melih Hulusi Us, Ahmet Turan Y›lmaz
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi ve *Kardiyoloji Servisleri, Kad›köy, ‹stanbul, Türkiye
Girifl
Aort koarktasyonu cerrahi tedavi gerektiren ciddi bir patolo-jidir. Düzeltilmemifl izole aort koarktasyonu olgular›n›n %50’si 10 yafl›na kadar kaybedilmekte, sadece %10’u 50 yafl›na ulaflabil-mektedir (1). Tedavi edilmeyen aort koarktasyonunda en s›k ölüm nedeni %23 oran›nda aort ve yan dallar›n›n anevrizmas› ve-ya rüptürüdür (2). Aort koarktasyonu ile birlikte assandan aort anevrizmas› ve annuloaortik ektaziye ba¤l› aort yetersizli¤i pato-lojileri kombinasyonu nadir olarak görülür, cerrahi tedavisi güç-tür. Cerrahi giriflimin tek ya da iki basamakl› olaca¤›na karar ve-rilmesi, intraoperatif stratejinin belirlenmesi, oldukça önemlidir. Biz, bir olgu eflli¤inde böyle bir patoloji beraberli¤inde uygulana-bilecek cerrahi yaklafl›m› ve sonucumuzu sunmaktay›z.
Olgu Sunumu
Efor dispnesi, günlük eforla bacaklar›nda a¤r›, halsizlik, gö-¤üs ve s›rt a¤r›s› yak›nmas› olan 20 yafl›nda erkek hasta klini¤imi-ze müracaat etti. Hastan›n sorgulamas›nda bu flikayetlerinin yak-lafl›k 2-3 y›ld›r devam etti¤i ö¤renildi. Öz geçmiflinde hipertansi-yon öyküsü mevcut olan hastan›n yap›lan fizik muayenesinde, her iki üst ekstremitede arteryel kan bas›nc› 200/120 mm Hg, alt ekstremitelerde 100/60 mm Hg, kalbin oskültasyonunda aort oda-¤›nda 3/4 diyastolik, 4/6 sistolik kreflendo-dekreflendo üfürüm, fe-moral arter ve distali nab›zlar palpasyonla bilateral ileri derece-de zay›f, di¤er sistem muayeneleri tabii olarak tespit edildi.
Hastan›n rutin biyokimyasal de¤erleri ve tam kan sonuçlar› normal olarak de¤erlendirildi.
Telegrafisinde; kardiyo-torasik oran normal s›n›rlarda, as-sandan aort belirgin dilate, elektrokardiyogramda sinüs ritmi ve sol aks deviasyonu paterni mevcuttu.
Ekokardiyografide; aort kapak biküspit yap›da, aort kökü: 58 mm, assandan aort 73 mm, aort kapakta 3(+) aort yetmezli¤i, aort kapakta ortalama 8 mm Hg - maksimal 15 mm Hg gradiyent mev-cut, sol ventrikül diyastolik çap›: 49 mm, sistolik çap: 35 mm, EF %60, FS %30, pulmoner arter bas›nc› 30 mm Hg olarak olarak tespit edildi.
Kontrastl› bilgisayarl› tomografi incelemesinde assandan aort çap›n›n 7.5 cm ve subklaviyan arterin distalinde koarktas-yon oldu¤u belirlendi.
Kardiyak kateterizasyonda kateter koarktasyon’lu segmenti geçemedi.
Assandan aort anevrizmas› ve aort koarktasyonu tan›s› ko-nulan hasta tek aflamal› cerrahi yaklafl›m uygulanmak üzere ameliyata al›nd›.
Mediyan sternotomi ile opere edilen hastada, antegrad aortik kanülasyon ve iki-aflamal› venöz kanülasyon ile kardiyo-pulmoner baypasa girildi. Sa¤ femoral arterin eksplorasyonun-da, kanüle edilemeyecek kadar ince oldu¤u gözlendi. Assan-dan aortan›n anevrizma boynu üzerindeki sa¤lam dokusunAssan-dan kanülasyonu yeterli bulundu. Sa¤ üst pulmoner venöz ve aortik vent ile pompaya girilerek kalbin dekompresyonu sa¤land›. Kalp retrakte edilerek posteriyor perikardiyotomi yap›ld›. Ko-arktasyon distalinde desandan aortaya lateral klemp konularak 16 mm spiralli hybrid PTFE tüp greft (Atrium hybrid PTFE®, At-rium medical corporation, U.S.A) desandan aortaya anastomoz edildi. Bu ifllem s›ras›nda pompa bas›nc› 80-100 mmHg düzey-lerinde tutuldu. Operasyon s›ras›nda idrar ç›k›fl› monitorizasyo-nu ile distal perfüzyon takibi yap›ld›. Anastomozun tamamlan-mas›n›n ard›ndan aortaya kross klemp konularak kardiyak ar-rest sa¤land›. Aortotominin ard›ndan her iki koroner ostiyum-dan selektif, kan kardiyoplejisi solüsyonu verilek miyokard ko-runmas› amaçland›. Her 20 dakikada bir kardiyopleji tekrarlan-d›, 18 ºC’ e kadar so¤uma ifllemi esnas›nda koroner ostiyumlar buton fleklinde haz›rland›. Assandan aort replasman›, 25 no. St.Jude “bileaflet” mekanik kapak ve 30 mm Dacron tüp greft ile yap›ld›. Koroner butonlar ayr› ayr› grefte implante edildi. Hasta Trendelenburg pozisyonuna al›nd›, total sirkulatuar ar-rest perioduna geçilerek kross klemp aç›ld›. ‹nnominate arter ç›k›fl yerinin hemen alt›nda greft aort dokusuna Teflon destek-le sandviç tarz›nda anastomoz edildi. Aortik kanül greft üzerine tafl›nd›. Is›nma periyodunda assandan aortaya lateral klemp konulan 16 mm’lik tüp greft proksimal anastomozu gerçekleflti-rildi (Resim 1). Postoperatif 10. saatte ekstübe edilen hasta 8. günde flifa ile taburcu edildi.
Yaz›flma adresi: Dr. Nezihi Küçükarslan, GATA Askeri Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi, 06018 Etlik, Ankara, Türkiye
Tel: 0312 304 52 71, Fax: 0312 304 52 00, E-posta: nezihimd@hotmail.com, nkucukarslan@gata.edu.tr
Olgu Sunumu
Case Report
Tart›flma
Aort koarktasyonuna müdahale zaman› ve yöntemini belirle-mede; proksimaldeki anevrizman›n boyutu, sol ventrikül fonksi-yonu ve aort kapa¤›n durumu önemlidir. Aort koarktasfonksi-yonuna efllik eden kapak patolojisi ve assandan aort anevrizmas› olan durumlarda, öncelikli olarak koarktasyona müdahale edip, bir hafta ile 4 ayl›k bir periyot sonras› anevrizma ve kapak müdaha-lesi yap›lan olgular mevcuttur (3). ‹lk olarak koarktasyon tamiri-nin yap›lmas›, sol ventrikül ve assandan aortan›n önündeki gra-diyenti kald›rarak anevrizmatik segmentteki duvar direncini dü-flürecek, sonuç olarak efllik eden aort patolojisi rahatlayacakt›r. Annuloaortik ektazi ve Marfan sendromu gibi aort duvar›nda morfolojik bozuklu¤un ön planda oldu¤u hasta grubunda bu bek-leme periyodunun riskli olaca¤› flüphesizdir. Bu grup hastalarda assandan aort çap› 5-6 cm’nin üzerine ç›kt›¤›nda akut rüptür ve-ya disseksiyon için zaman› kestirmek çok zor olacakt›r.
Büket ve ark.lar› (4) akut aortik disseksiyon ve koarktasyo-nun beraber opere edildi¤i bir olgu sunumlar›nda, her iki ameli-yat›n da tek seansta yap›lmas›n›n aort koarktasyonu için kullan›-lan greftin proksimal anastomozu s›ras›ndaki frajil aort sütür hatt› kanamalar›n› da azaltmas› sebebiyle, tercih edilen bir yön-tem oldu¤unu vurgulam›fllard›r.
Jacob ve ark. n›n (5) rekoarktasyon nedeni ile müdahale et-tikleri 10 olguda, ilk olarak sol torakotomi ile assandan-desan-dan aortik baypas greftinin distal anastomozunun torasik aorta-ya gerçeklefltirildi¤i, daha sonra hasta s›rt üstü pozisyona çevri-lerek mediyan sternotomi ile greftin proksimal anastomozunun assandan aortaya yap›ld›¤› fleklinde bir cerrahi yaklafl›m bildiril-mifltir.
Sar›o¤lu ve ark. (6) assandan aort anevrizmas› ve aort koark-tasyonu birlikte olan 2 olguda, tek seansta iki ayr› insizyonla, önce sol posterolateral torakotomiyle koarktasyonun greft ile baypas
tekni¤i kullan›larak düzeltilmesi, ard›ndan torakotomi kapat›l›p, ay-n› seansta hastaya pozisyon verilerek mediyan sternotomiyle as-sandan aort patolojisinin baflar›yla tamir edildi¤ini bildirmifllerdir. Bu teknikte tek operasyon gibi görülmesine ra¤men, aflamal› bir giriflim ve iki ayr› insizyon bulunmaktad›r. Tarif edilen olgular›n hepsinde koarktasyon’lu segment greft ile baypas edilmektedir.
Koarktasyona efllik eden aort patolojisi müdahale fleklini ve zaman›n› belirleyen major patolojidir. Tesler (7), rüptüre aort dis-seksiyonu ile koarktasyon birlikteli¤inde disseksiyona müdahale edip, koarktasyon tamirini ilk operasyondan 4 ay sonra gerçek-lefltirmifltir .
Svensson (8) mediyan sternotomiyle ayn› seansta, aort ko-arktasyonuna assandan aortadan abdominal aortaya greft ile baypas, hem de assandan aort disseksiyonunu kompozit greft implantasyonuyla baflar›yla tamir etmifltir .
Mediyan steronotimide koarktasyon’lu segmente ulaflma zorlu¤u mutlaka olacakt›r. Fernandez ve ark. (9) olgu sunular›n-da, mediyan sternotominin supraumbilikal olarak uzat›ld›¤›, bu sternolaparotomi ile assandan - abdominal aort aras› baypas ve sonras›nda koroner baypas yap›ld›¤› bildirilmektedir. ‹fllemin ilk bölümünün kardiyopulmoner baypas gerektirmemesi ve bu ne-denle olas› ani kan bas›nc› düflmelerine ba¤l› spinal kord perfüz-yonunun bozulma riskinin olmamas› nedeniyle, abdominal aorta-y› distal anastomoz yeri olarak tercih etmektedirler. Bu yaklafl›m da cerrahi insizyonun uzat›larak bat›n içine girilmesi ve tam he-parinizasyona ba¤l› kanama riski dezavantajlar› göz önünde tu-tulmal›d›r.
Assandan-desandan aortik baypas ilk olarak Vijayanagar ta-raf›ndan tarif edilmifltir (10). Powell (11) birlikte görülen kalp ano-malilerinin intrakardiyak onar›m› s›ras›nda aort koarktasyonu onar›m›n›n da gerçeklefltirilebilmesi amac›yla kullanm›fl, özellik-le aort rekoarktasyonu olgular›nda az disseksiyon gerektirmesi nedeni ile tercih edilen bir yaklafl›m oldu¤unu bildirmifltir.
Kardiyopulmoner baypas eflli¤inde assandan-desandan aor-tik baypas yöntemi hem tek kesi ile ifllemin yap›labilmesi, hem de emin bir yol olmas› nedeni ile tercih edilebilir bir yöntemdir. Pos-teriyor perikardiyal yaklafl›mla kardiyopulmoner baypas’a giril-dikten sonra bir asistan›n yard›m›yla kalp apeksi yukar›ya kald›r›-larak lateral klemp alt›nda desandan aortaya tüp greft anastomo-zu rahatl›kla yap›labilir. Rekoarktasyon, koarktasyona efllik eden intrakardiyak anomali durumlar›nda, tarif edilen bu yöntemin ba-flar› ile uygulanabilece¤ini düflünmekteyiz. Biz olgumuzda medi-yan sternotomi ile kardiyopulmoner baypas alt›nda kalbin apek-sini yukar›ya kald›rarak desandan aortaya tüp greft anastomuzu-nu rahatl›kla gerçeklefltirdik. Bu ifllem s›ras›nda kalbin distansi-yonunun engellenmesi ve iyi dekomprese edilmesi en kritik basa-ma¤› oluflturur. Y kanül kullan›larak koarktasyonlu segmentin proksimal ve distalinden perfüzyon, operasyonun güvenli¤ini ar-t›r›r. Olgumuzda femoral arteryel kanülasyon imkan› olmad›¤›n-dan, operasyon öncesi planlanan sa¤ aksiller arter- sa¤ femoral arter Y kanül ile perfüzyon tekni¤i uygulanamam›flt›r. Ancak bizim hastam›zdaki mevcut klinik bulgular yeterli distal kollateral a¤›n›n geliflti¤i fleklindeydi. Büket ve ark. (4) olgular›nda belirttikleri gibi idrar ç›k›fl›n› monitorize ederek distal perfüzyon takibi tatmin edi-cidir. Biz de olgumuzda operasyon s›ras›nda distal perfüzyon ta-kibini idrar ç›k›fl› monitorizasyonu ile yapt›k. Bu olguda antegrad aortik kanülasyon yeterli distal perfüzyon sa¤lad›. Distal hipoper-füzyon ile karfl›lafl›labilece¤i düflünülen hastalarda torakal aorta-ya aorta-yap›lan baypas greftinden de perfüzyon uygulama alternatif bir yöntem olarak ak›lda tutulmal›d›r.
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 326-8 Aort anevrizmas› ve koarktasyonda tek aflamada tamirKüçükarslan ve ark.
327
Sonuç olarak aort koarktasyonuna efllik eden aort patolojisi oldu¤unda uygulanacak cerrahiyi belirleyici faktörün aort oldu-¤u, disseksiyon veya anevrizma varl›¤›nda operasyonu riske at-madan tek seansta düzeltmenin daha güvenle yap›labilece¤i kan›s›nday›z.
Kaynaklar
1. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Coarctation of the aorta and
inter-rupted aortic arch. In: Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. editors. Car-diac Surgery. 2nd ed. USA: Churchill Livingstone; 1993. p. 1263-325.
2. Reifenstein GH, Levine SA, Gross RE. Coarctation of the aorta: a
review of 104 autopsied cases of the "adult type," 2 years of age or older. Am Heart J 1947; 33: 146-68.
3. Yörüko¤lu Y, Yaveri A, Ekici E, Heper G, ‹kizler C. Aort
koarktas-yonuna sekonder akut assandan aort anevrizma disseksikoarktas-yonuna cerrahi yaklafl›m. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2000; 8: 734-7.
4. Büket S, Ya¤d› T, Ç›k›r›kç›o¤lu M, Alayunt EA, Single-stage
pericar-dial repair of acute aortic dissection associated with recoarc-tation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 987-9.
5. Jacob T, Çobano¤lu A, Starr A. Late results of ascending
aorta-descending aorta by-pass grafts for recurrent coarctation of aor-ta. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 782-7.
6. Sar›o¤lu T, Akçevin A, Polat B, ve ark. Aort koarktasyonu ile
birlik-te olan assandan aort anevrizmas› ve aort yebirlik-tersizli¤inin ayn› seansta cerrahi onar›m›. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1995; 3: 181-4.
7. Tesler UF, Tomasco B. Repair of acute dissection of the ascending
aorta associated with aortic coarctation. Tex Heart Inst J 1996; 23: 170-3.
8. Svensson LG. Management of acute aortic dissection associated
with coarctation by a single operation. Ann Thorac Surg 1994; 58: 241-3.
9. Fernandez de Caleya D, Duarte J, Eguren A, et al. Combined
ther-apy of coarctation and coronary heart disease in an adult. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41: 127-9.
10. Vijayanagar R, Natarajan P, Eckstein PF, Bognolo DA, Toole JC. Aortic valvular insufficiency and postductal aortic coarctation in the adult. Combined surgical management through median ster-notomy: a new surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 266-8.
11. Powell WR, Adams PR, Cooley DA. Repair of coarctation of aorta associated with intracardiac repair. Texas Heart Inst J 1983; 10: 409-13.
Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 326-8 Küçükarslan ve ark.
Aort anevrizmas› ve koarktasyonda tek aflamada tamir
