Adrenal lezyonların karakterizasyonunda 3T MRG'de kimyasal kayma görüntüleme için kullanılan sekansların (2 ve 3 boyutlu dual gradient eko, 3 boyutlu dual gradient eko dixon) 1.5T MRG'de kimyasal kayma görüntüleme için kullanılan 2 boyutlu dual gradient e

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

ADRENAL LEZYONLARIN KARAKTERİZASYONUNDA 3T MRG’DE KİMYASAL KAYMA GÖRÜNTÜLEME İÇİN KULLANILAN

SEKANSLARIN

(2 VE 3 BOYUTLU DUAL GRADİENT EKO, 3 BOYUTLU DUAL GRADİENT EKO DİXON)

1.5T MRG’DE KİMYASAL KAYMA GÖRÜNTÜLEME İÇİN KULLANILAN 2 BOYUTLU DUAL GRADİENT EKO SEKANSI İLE

KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ Dr. İlhan HEKİMSOY

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Mustafa HARMAN

ii İÇİNDEKİLER

ÖZET... iii

İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) ... v

ŞEKİLLER ... vii TABLOLAR ... viii SEMBOLLER ve KISALTMALAR... ix 1.GİRİŞ ... 1 2.GENEL BİLGİLER ... 3 2.1 Adrenal bez ... 3

2.1.1 Normal anatomi ve embriyoloji ... 3

2.1.2 Görüntüleme yöntemleri ... 4

2.1.2.1 Bilgisayarlı Tomografi (BT) ... 5

2.1.2.2 Adrenal Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi (PET/BT) ... 7

2.1.2.3 Adrenal Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ... 9

2.2 Kimyasal Kayma Görüntüleme (KKG) ... 11

2.2.1 Kimyasal Kayma Görüntülemenin Patolojik Temelleri ... 11

2.2.2 Kimyasal Kayma Görüntülemenin Fizik Prensipleri ... 11

2.2.3 Kimyasal Kayma Görüntüleme Tekniği, Yanılgılar ve Tuzaklar ... 12

2.2.4 Kimyasal Kayma Görüntülemede Kalitatif ve Kantitatif Analiz ... 15

3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 18 4. BULGULAR ... 22 OLGU ÖRNEKLERİ ... 31 5. TARTIŞMA ... 36 6. SONUÇ ... 43 7. KAYNAKLAR ... 45

iii

ÖZET

ADRENAL LEZYONLARIN KARAKTERİZASYONUNDA 3T MR’DA

KİMYASAL KAYMA GÖRÜNTÜLEME İÇİN KULLANILAN

SEKANSLARIN (2 VE 3 BOYUTLU DUAL GRADİENT EKO, 3 BOYUTLU DUAL GRADİENT EKO DİXON) 1.5T MR’DA KİMYASAL KAYMA GÖRÜNTÜLEME İÇİN KULLANILAN 2 BOYUTLU DUAL GRADİENT EKO SEKANSI İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Giriş ve Amaç: İnsidental adrenal lezyonlar günlük radyoloji pratiğinde sık olarak karşılaşılmakta olup çoğunluğunu benign adenomlar oluşturmaktadır. Ancak primer malignitesi bilinen olgularda adrenal adenom ile adenom dışı lezyonların ayrımının yapılması kritik öneme sahiptir. Bu konuda 1.5T MRG’de sekans parametreleri yapılan çalışmalar ile optimize edilmişken, 3T MRG’de ise kullanılacak optimal sekans hakkında görüş birliği bulunmamaktadır. Çalışmamızda 3T MRG’de kimyasal kayma görüntüleme (KKG) için kullanılabilen 2D spoiled gradient eko (sGRE), 3D VIBE ve 3D VIBE two point Dixon sekanslarının adrenal adenomlardaki mikroskobik yağı göstermedeki etkinliğini ve adenom ile adenom dışı lezyonları ayırt edebilme yeteneğini 1.5T MRG’de KKG için kullanılan 2D sGRE sekansı ile karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Araştırmaya 77 hastadaki 97 adrenal lezyon dahil edildi. Olguların yaşları 32-77 yıl arasında değişmekteydi (ortalama 59.05 yıl). 52 olgu kadın, 25 olgu erkekti. Tüm olgular bölümümüzde mevcut olan 1.5T ve 3T MRG cihazları ile incelendi. 1.5T MRG cihazında KKG 2D sGRE sekansı ile elde olundu. 3T MRG cihazında ise adrenal lezyona yönelik 2D sGRE, 3D VIBE ve 3D VIBE two point Dixon sekansları uygulandı. Tüm hastalarda 1.5T ve 3T cihazlarda elde edilen karşıt faz/iç faz görüntüler ve Dixon sekansından elde edilen sadece su/sadece yağ içeren görüntüler iş istasyonunda yan yana koyularak ölçüm yapılacak kesitler belirlendi. Tüm sekanslar için sinyal intensite indeks (SII) değeri ve Dixon sekansı için yağ fraksiyonu hesaplandı. Tüm lezyonlar için hesaplanan SII/yağ fraksiyonu değerleriyle sekansların adrenal adenom ile adenom dışı lezyonları ayırmadaki performansları ve adrenal adenom için her bir sekanstan elde edilen Sİİ değerleri

iv arasında anlamlı fark olup olmadığı sırsıyla ROC eğrisi analizi ve Wilcoxon işaretli sıra testi ile istatistiksel olarak analiz edildi.

Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 77 hastanın 66’sında bulunan 78 lezyona adenom tanısı konuldu. Elli sekiz olgudaki 67 lezyon en az 12 aylık MRG takibinde herhangi bir boyutunda %10’dan fazla artış görülmemesi ile tanı alırken, 8 olgudaki 11 lezyon ise kontrastsız BT’de 10 HU değerin altında dansite değerlerine sahip olması ile adenom tanısı aldı. Geriye kalan 11 olgudaki 19 adenom dışı lezyondan 18 tanesine metastaz, 1 tanesine ise feokromositoma tanısı konuldu. Dokuz hastada bulunan 17 metastatik lezyon, primer malignite öyküsü bilinen olgularda lezyonların takipte gelişmesi nedeniyle tanı alırken, 2 olgudaki 2 lezyon cerrahi operasyon sonucunda histopatolojik olarak metastaz ve feokromositoma tanısı aldı. Adrenal adenom ile uyumlu olarak değerlendirilen lezyonların 1.5T 2D sGRE, 3T 2D sGRE, 3D VIBE ve 3D VIBE-Dixon sekanslarındaki ortalama SII değerleri ve standart sapmaları sırası ile 72.32±13.66, 58.44±11.25, 69.11±11.39, 57.76±13.17 olarak hesaplandı. 1.5T MRG de elde edilen ortalama Sİİ değeri ile 3T MRG deki üç sekanstan elde edilen ortalama SII değerleri arasında Wilcoxon işaretli sıra testi ile yapılan analizde istatistiksel anlamlı farklılık bulundu (p=0.001). 3T 2D sGRE ve 3D VIBE-Dixon sekanslarındaki ortalama Sİİ değerleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.685). Çalışmada kullanılan her bir sekansın adrenal adenom ile adenom dışı lezyonu ayırmadaki performansı ROC eğrisi analizi ile değerlendirildi. 1.5T 2D sGRE, 3T 2D sGRE, 3D VIBE ve 3D VIBE-Dixon sekanslarındaki duyarlılık/özgüllük/doğruluk değerleri sırası ile %100/100/100, %97.4/89.5/95.9, %98.7/94.7/98, %98.7/94.7/98 olarak hesaplandı. Ayrıca 3D VIBE-Dixon sekansından elde edilen yağ fraksiyonu değerinin duyarlılık/özgüllük/doğruluk değerleri sırası ile %98.7/100/99 olarak hesaplandı. Sonuç: 1.5T ve 3T MRG’ de elde olunan KKG arasında adrenal lezyonların karakterizasyonu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmamakla birlikte çalışmamızda sekans parametreleri optimize edilmiş 1.5T MRG’de duyarlılık/özgüllük/doğruluk değerleri daha yüksek olarak saptandı.

v ABSTRACT

COMPARISON OF CHEMICAL SHIFT IMAGING SEQUENCES AT 3T (2D AND 3D DUAL GRADIENT ECHO, 3D DUAL GRADIENT ECHO DIXON) AND 1.5T (2D DUAL GRADIENT ECHO) FOR CHARACTERIZATION OF ADRENAL LESIONS

Aims and Objectives: Incidental adrenal lesions are frequently encountered in daily practice of radiology. Majority of these lesions are asymptomatic adenomas. However, accurate differentiation of benign adenomas and non-adenomas is crucial in patients with a known primary malignancy. The use of chemical shift imaging for characterization of adrenal lesions at 1.5T is well established, but there is paucity of data at 3T. Furthermore there is no consensus in the literature about the optimal sequence parameters for chemical shift MRI at 3T. The purpose of this study was to compare three chemical shift MRI sequences (two dimensional (2D) spoiled gradient echo (sGRE), 3D VIBE and 3D VIBE-Dixon) at 3T and 2D sGRE chemical shift imaging at 1.5T to assess the ability of detecting microscopic fat in adrenal adenoma and their usefulness for differentiation between adrenal adenomas and non-adenomas.

Methods and Materials: We evaluated 97 adrenal masses (78 adenomas, 19 non-adenomas) in 78 patients. There were 52 female and 25 male raging in age from 32 to 77 years (mean 59.05). All of the patients underwent both 1.5T and 3T chemical shift MRI. After localization imaging, T1W/T2W and chemical shift imaging were acquired. Chemical shift MRI was performed with 2D sGRE at 1.5T and 2D sGRE, 3D VIBE, 3D VIBE-Dixon at 3T MR unit. For each lesion, in/opposed phase and water/fat only images were viewed on the same screen to detect the slice that was used in quantitative image analysis and signal intensity (SI) values were measured. Using mean SI values of adrenal lesions on the in/opposed phase and water/fat only images, the signal intensity index (SII) and fat fraction values were calculated. The Wilcoxon signed-ranked test was used to determine if there was statistically significant difference between the SII values of the each sequence to assess their ability of detecting microscopic fat in adrenal adenomas. ROC analysis was performed for the SII values of each sequence and the fat fraction values of 3D

vi VIBE-Dixon sequence to identify optimal thresholds that maximizing the average of sensitivity and specificity.

Results: In 66 of 77 patients, 78 adrenal lesions were diagnosed as adenoma. Diagnostic confirmation of the 67 adrenal adenomas in 58 patients was based on less than 10% variation in the lesion’s maximum transverse diameter during MR imaging follow up for a minimum duration of 12 months. 11 adrenal lesions in 8 patients were classified as a benign adrenal adenoma on the basis of unenhanced CT attenuation values of less than 10 HU. The remaining 19 lesions in 11 patients were diagnosed as non-adenoma which included 18 metastases and 1 pheochromocytoma. Among the non-adenomas, 17 lesions in 9 patients were classified as metastasis due to new occurrence in follow up MR images. Proof of diagnosis was obtained on the basis of histological confirmation in two lesions (1 metastasis, 1 pheochromocytoma) after surgery. The mean SII values (± standard deviation of mean) of adrenal adenomas in 2D sGRE technique at 1.5T and 2D sGRE, 3D VIBE, 3D VIBE-Dixon techniques at 3T were calculated as 72.32±13.66, 58.44±11.25, 69.11±11.39, 57.76±13.17 respectively. The mean SII value of 2D sGRE technique at 1.5T was significantly higher than all of the chemical shift imaging techniques at 3T (p=0.001). There was no significant difference between the mean SII values of 2D sGRE and 3D VIBE-Dixon techniques at 3T (p=0.685). The sensitivity/specificity/accuracy values of 2D sGRE technique at 1.5T and 2D sGRE, 3D VIBE, 3D VIBE-Dixon techniques at 3T were calculated respectively as %100/100/100, %97.4/89.5/95.9, %98.7/94.7/98, %98.7/94.7/98 for the SII and %98.7/100/99 for the fat fraction values of 3D VIBE-Dixon technique at 3T.

Conclusion: Although there is no significant difference between diagnostic performance of chemical shift imaging techniques at 1.5T and 3T for differentiation adrenal adenomas from non-adenomas, the sensitivity/specificity/accuracy values were higher at 1.5T which has well established sequence parameters.

vii ŞEKİLLER

Şekil 1. Çalışmada değerlendirilen hastaların akış şeması... 19

Şekil 2. 1.5T 2D dual gradient eko sekansı ortalama SII değerleri için ROC eğrisi . 25 Şekil 3. 1.5T 2D dual gradient eko sekansı ortalama SII değerleri için kutu (box plot) grafiği ... 26

Şekil 4. 3T 2D dual gradient eko sekansı ortalama SII değerleri için ROC eğrisi .... 26

Şekil 5. 3T 2D dual gradient eko sekansı ortalama SII değerleri için kutu (box plot) grafiği ... 27

Şekil 6. 3T 3D VIBE sekansı ortalama SII değerleri için ROC eğrisi ... 27

Şekil 7. 3T 3D VIBE sekansı ortalama SII değerleri için kutu (box plot) grafiği ... 28

Şekil 8. 3T 3D VIBE-Dixon sekansı ortalama SII değerleri için ROC eğrisi... 28

Şekil 9. 3T 3D VIBE-Dixon sekansı ortalama SII değerleri için kutu (box plot) grafiği ... 29

Şekil 10. 3T 3D VIBE-Dixon sekansı ortalama yağ fraksiyon değerleri için ROC eğrisi ... 29

Şekil 11. 3T 3D VIBE-Dixon sekansı ortalama yağ fraksiyon değerleri için kutu (box plot) grafiği... 30 Şekil 12. Olgu 1 ... 31 Şekil 13. Olgu 2 ... 32 Şekil 14. Olgu 3 ... 33 Şekil 15. Olgu 4 ... 34 Şekil 16. Olgu 5 ... 35

viii TABLOLAR

Tablo 1. Mutlak Ve Göreceli Yıkanma Yüzdeleri İçin Formüller ... 7

Tablo 2. Kantitatif MRG Adrenal Kimyasal Kayma Görüntüleme Analizi ... 10

Tablo 3. Kantitatif Analiz Metotları ve Adenom Tanısında Kullanılan Eşik Değerleri ... 16

Tablo 4. Çalışmaya Alınma ve Alınmama Kriterleri ... 18

Tablo 5. 1.5 ve 3T MRG’de Elde Olunan Sekanslar ve Parametreleri ... 20

Tablo 6. Sinyal İntensite İndeks ve Yağ Fraksiyonu Formülleri ... 21

Tablo 7. 1.5 ve 3T MRG’deki Sekansların Ortalama SII Değerleri ve Standart Sapmaları... 23

Tablo 8. 1.5 ve 3T MRG’deki Sekansların Ortalama SII Değerleri Arasındaki Tutarlılık ... 24

Tablo 9. 1.5 ve 3T MRG’deki Sekansların Duyarlılık, Özgüllük, Doğruluk, Eşik SII ve Eğri altında kalan alan (AUC) Değerleri ... 25

ix SEMBOLLER ve KISALTMALAR

ACTH: Adrenokortikotropik hormon ADC: Apparent diffusion coefficient AUC: Area under the curve

BT: Bilgisayarlı Tomografi cm: Santimetre

D: Dimension dGRE: Dual gradient eko FDG: Fluorodeoksiglukoz FLASH: Fast Low Angle Shot

FSFSS: Frequency Selective Fat Suppression Sequences HU: Hounsfield Unit

Hz: Hertz

ICC: Interclass Correlation Coefficient IP: İç faz

IR: Inversion recovery IV: İntravenöz

KKG: Kimyasal Kayma Görüntüleme MEN: Multipl endokrin neoplazi mm: Milimetre

MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme ms: Milisaniye

OP: Karşıt faz

PET/BT: Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi pH: Power of Hydrogen

ppm: Parts per million RCC: Renal hücreli karsinom

ROC: Receiver Operating Characteristics ROI: Region of Interest

sGRE: Spoiled gradient eko SI: Sinyal intensitesi

x SII: Sinyal intensite indeksi

SIIP İç faz sinyal intensitesi SIOP Karşıt faz sinyal intensitesi SSFP: Steady State Free Precession SUV: Standard uptake value

T: Tesla

TE: The echo time (eko zamanı)

TR: The repetition time (tekrarlama zamanı) T1A: T1 ağırlıklı

T2A: T2 ağırlıklı

1 1. GİRİŞ

Görüntüleme yöntemlerinin artan kullanım sıklığı ile birlikte adrenal lezyonların saptanma oranı artmaktadır. Başta akciğer kanseri olmak üzere birçok tümörün adrenal beze metastaz yaptığı göz önüne alındığında saptanan lezyonların doğru tanısının koyulabilmesi özellikle bilinen malignitesi olan hastalarda daha da önem taşımaktadır (1-3). Bilinen endokrinolojik rahatsızlığı veya malignitesi olmayan hastalarda elde olunan abdomen bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiklerinin yaklaşık %5’inde adrenal lezyon saptanmaktadır (4, 5). Bilinen malignitesi olan hastalarda ise bu oran %9-13’e dek yükselmekte olup (4), bu lezyonların yalnızca %26-36’sının metastaz olduğu bildirilmiştir (6).

Adrenal lezyonların karakterizasyonunda BT’nin yanı sıra, MRG’de kullanılan T1A kimyasal kayma görüntüleme (KKG) kabul gören tanısal yöntemdir. Adrenal metastazların aksine adenomların yaklaşık %70’i intrasellüler yağ içerdiği için KKG ile aynı vokselde yer alan su ve yağ protonlarının farklı TE sürelerinde (iç/karşıt faz) oluşturduğu sinyal farkı sayesinde adrenal adenom içerisindeki intrasitoplazmik yağ tespit edilebilmektedir (1). Literatürde KKG’nin adrenal lezyonların karakterizasyonunda 1.5T MRG’de yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu gösteren pek çok çalışma bulunmaktadır. Ancak günümüzde artan sıklıkla kullanılmaya başlanan 3T MRG ile yapılan çalışma sayısı sınırlı olup uygun sekans parametreleri hakkında görüş birliği bulunmamaktadır. 3T ile 1.5T MRG arasında KKG’de çeşitli farklılıklar bulunması nedeniyle 1.5T cihazdan elde edilen veriler 3T cihazlarda kullanılamamaktadır (7).

Literatürde sınırlı sayıda çalışma KKG’nin 3T MRG’de adrenal lezyonların ayrımında etkin bir şekilde kullanılabileceğini belirmektedir (7-13). Ancak sadece iki çalışma adrenal lezyon karakterizasyonunda 1.5T ile 3T MRG’yi karşılaştırmıştır (8, 11). Bu çalışmalardan Nakamura ve ark. (8) tarafından yapılan çalışmada karşılaştırılan hasta popülasyonu büyük ölçüde farklı iken, Ream ve ark. (11)’nın yaptığı çalışmada ise 3T cihazda sadece 2D dual gradient eko (dGRE) sekansı kullanılmıştır.

Çalışmamızda ise 3T MRG’de KKG için kullanılabilecek optimal sekansı belirlemek için, 3T cihazda KKG’de kullanılabilen 2D dGRE, 3D VIBE ve 3D VIBE two point Dixon sekanslarının adrenal adenomlardaki mikroskobik yağı

2 göstermedeki etkinliğini ve adenom ile adenom dışı lezyonları ayırt edebilme yeteneğini 1.5T MRG’de KKG için kullanılan 2D dGRE sekansı ile aynı hasta popülasyonu üzerinde karşılaştırmayı amaçladık.

3 2. GENEL BİLGİLER

2.1 Adrenal bez

2.1.1 Normal anatomi ve embriyoloji

Adrenal bezler her iki böbreğin üst pol komşuluğunda, anterosüperior ve medialinde yer alan endokrin bezlerdir. Sağ adrenal bez karaciğer, inferior vena kava ile sağ hemidiyafram krusu arasında yer alırken, sol adrenal bez sol hemidiyafram krusu ile pankreasın kuyruğu arasında yer almaktadır. Adrenal bezler metabolizmayı düzenleyen, su ve tuz dengesini sağlayan, stres cevabında, gonad fonksiyonlarında rol oynayan hormonların üretiminden sorumludur. Adrenal bezlerin farklı embriyogenez, yapı ve fonksiyonu bulunan korteks ve medullası mevcuttur (14).

Medullayı çevreleyen korteksin üç tabakası mevcut olup, her bir tabaka birbirinden farklı kortikosteroid sentezinden sorumludur. En dışta kapsülün hemen altında yer alan zona glomerüloza mineralokortikoid üretiminden, orta kesimde yer alan zona fasikülata glukokortikoid üretiminden ve iç kesimde yer alan zona retikülaris gonadokortikoid üretiminden sorumludur. En içte yer alan medulla ise tabakalar şeklinde dizilmiş kromafin hücrelerden oluşur. Bu hücreler, bezin inferomedial ve santral kesiminde yoğunlaşmış olup ağırlıklı olarak epinefrin olmak üzere katekolamin sentezinden sorumludur (14).

Adrenal bez, sistemik fonksiyonda rol oynayan hormon üretiminden sorumlu olduğu için iyi kanlanan bir organdır. Süperior, orta ve inferior suprarenal arter olmak üzere üç adet arteri bulunmaktadır. Bu arterler sırasıyla inferior frenik arter, abdominal aorta ve renal arterlerden köken almaktadır. Venöz drenaj ise tek bir ven aracılığı ile sağlanmakta olup, solda sol renal veya inferior frenik vene drene olurken, sağda direkt olarak inferior vena kavaya açılır (14).

Adrenal bezin çift embriyolojik kökeni bulunmaktadır. Adrenal korteks ürogenital kabartının çölomik mezoderminden köken alırken, adrenal medulla ise nöral krest dokusundan köken alır (15). Fetal gelişimin beşinci haftasında, arka abdomen duvarında barsak mezenter kökü ile gelişmekte olan ürogenital kabartı arasındaki mezotelyal hücreler çoğalarak fetal (primitif) adrenal korteksi oluşturur. Altıncı haftada mezotelyal hücrelerin ikinci dalgası erişkin adrenal korteksi

4 oluşturmak üzere fetal korteksi çevreler. Sekizinci hafta itibariyle kortikal kitle geri kalan mezotelyal dokudan ayrılarak bağ dokusu ile çevrelenir (15).

Adrenal medulla ise çölyak pleksus düzeyindeki komşu sempatik ganglionlarda bulunan nöral krest hücrelerinden köken alır. Krom tuzları ile sarı ve kahverengine boyandığı için kromafin hücreler olarak adlandırılan nöral krest hücreleri yedinci haftada adrenal kortekse doğru göç etmeye başlarlar ve kademeli olarak kortikal dokunun medial kesmine santral ven boyunca ilerleyerek santral pozisyon kazanırlar. Fetal gelişimin geç dönemine dek adrenal medullanın enkapsülasyonu tamamlanmaz. Zona glomerüloza ve fasikülata doğumda mevcut iken zona retikülaris daha sonra gelişir ve adrenal korteksin üç tabakaya farklılaşması üç yaşın sonunda tamamlanır (15).

2.1.2 Görüntüleme yöntemleri

Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin artan kullanım sıklığı ile birlikte adrenal lezyonların saptanma oranı artmaktadır. Birçok tümörün adrenal beze metastaz yaptığı göz önüne alındığında saptanan lezyonların doğru tanısının koyulabilmesi özellikle bilinen primer malignitesi olan hastalarda daha da önem taşımaktadır (1-3). Bilinen endokrinolojik rahatsızlığı veya malignitesi olmayan hastalarda elde olunan abdomen bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiklerinin yaklaşık %5’inde adrenal lezyon saptanmaktadır (4, 5). Bilinen malignitesi olan hastalarda ise bu oran %9-13’e dek yükselmekte olup (4), bu lezyonların yalnızca %26-36’sı metastazdır (6). Ancak lezyon boyutu 4 cm ve üzerinde veya bir yıllık takipte belirgin boyut artışı göstermekte ise bu oran %71’e yükselmektedir (16). Bunların yanı sıra, multipl endokrin neoplazi (MEN) tip 1 ve Carney kompleksi gibi kalıtsal hastalığı olan kişilerde adrenal adenom sıklığı artmaktadır. Ayrıca yaş ile birlikte adrenal adenom sıklığı artmakta olup, altmış yaş üzerinde %6’ya ulaşmaktadır (17).

Adrenal lezyonların çoğunun yapısal özellikleri sadece görüntüleme yöntemleri kullanılarak karakterize edilebilecek kadar özgül değildir (18). Büyük lezyon boyutu, düzensiz kenar, heterojen içyapı ve takip sürecinde belirgin boyut artışı kontrastsız BT’de maligniteyi düşündüren görüntüleme bulgularıdır (18). Lezyon boyutu 4 cm’den büyük ise malign olma olasılığı daha yüksek olup, bilinen

5 primer malignitesi olmayan olgularda adrenokortikal karsinom akla gelmelidir (19). Bazı myelolipomlar da büyük boyutlara ulaşabilir, ancak makroskopik yağ barındırmaları nedeniyle kolayca tanınabilirler (20, 21). Çoğu adrenal adenom düzgün konturlu iken, bazı adenomlar malign lezyonlar gibi düzensiz kontur özelliğine sahip olabilmektedir (22). Dolayısıyla lezyon şekli tanıda yardımcı değildir. Adrenal multinodülarite ise daha çok benign lezyonlarla ilişkilidir (22). Tedavi edilmemiş malign lezyonların 6 aylık takip süresinde stabil kalması beklenmedik bir bulgu olduğu için takipte boyutsal olarak stabil kalan lezyonlar benign olarak değerlendirilmelidir (2, 23). Ancak bazı adenom ve myelolipomlar nadiren takipte boyutsal artış göstermekte olup, bu artış adrenokortikotropik hormon (ACTH) yüksekliğine bağlı olmadığı sürece adrenokortikal karsinomun aksine oldukça yavaş seyirlidir (18). Bunlara ek olarak, adrenal bez içerisine kanama da ani boyut artışına neden olabilmektedir (21). Birçok benign ve malign adrenal lezyon özellikle intravenöz (IV) kontrast madde enjeksiyonundan sonra daha belirgin olmak üzere heterojen atenüasyon gösterebilmektedir. Ancak lezyon içerisindeki geniş nekroz alanları malignite lehine değerlendirilmelidir. Bazı komplike adrenal kistler nekrotik malign kitleler ile karışabilseler de, çoğu basit adrenal kist tipik morfolojsii ile kolayca tanı alabilmektedir (2, 23, 24).

2.1.2.1 Bilgisayarlı Tomografi

Adrenal metastazların aksine adenomların yaklaşık %70’i intrasellüler yağ içerdiği için tanıda kontrastsız BT etkin olarak kullanılabilmektedir (25-27). Yüksek intrasellüler yağ komponenti adenomların kontrastsız BT’deki dansitesini düşürmekte olup, adenom dışı lezyonlardan kontrastsız BT ile etkin bir şekilde ayırt edilebileceği ilk olarak Lee ve arkadaşları tarafından raporlanmıştır (25). Bu çalışmada adenomların ortalama atenüasyon değeri (-2.2 HU) adenom dışı lezyonlarınkine (28.9 HU) göre belirgin olarak düşük çıkmıştır. Ayrım için eşik değeri 0 HU olarak kabul edildiğinde duyarlılık %47 ve özgüllük %100 olarak saptanmıştır. Daha sonra Korobkin ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada kontrastsız BT’deki atenüasyon değerleri ile lezyondaki yağ konsantrasyonu arasında ters orantı olduğu saptanmıştır (26). Hemen hemen tüm adenom dışı lezyonlar düşük intrasellüler yağ konsantrasyonuna sahip olduğu için kontrastsız BT’deki atenüasyon

6 değerleri adenomlara göre daha yüksektir. Bu konuda yayımlanan çalışmaların yapılan meta-analizinde eşik değeri 10 HU olarak alındığında duyarlılığın yükseldiği (%71), özgüllüğün ise korunduğu (%98) görülmüştür (28). Bu nedenle klinik pratikte 10 HU değeri yağdan zengin adenom tanısında en sık kullanılan eşik değerdir (18). Song ve arkadaşları 973 hastadaki 1049 adrenal lezyonu inceledikleri bir çalışmada lezyonların %75’ini adenom olarak değerlendirmiş olup, bunların %78’inin de kontrastsız BT’de 10 HU değerinin altında atenüasyon değeri olan yağdan zengin adenom olduğunu belirtmişlerdir (5).

Kontrastsız BT’de dansite ölçümünün bazı sınırlılıkları da mevcuttur. Günümüzde çoğu standart abdomen BT incelemesi, IV kontrast madde enjeksiyonundan sonra yapılmaktadır. Bu nedenle kontrastsız atenüasyon değerleri, sanal kontrastsız görüntüleri sağlayan çift enerji BT kullanılmadığı sürece elde olunamamaktadır. Ayrıca adrenal adenomların %30’u yağdan fakir olup kontrastsız BT’de malign lezyonlar gibi 10 HU’den yüksek atenüasyon değerlerine sahiptir (2, 23, 25, 27). Bu nedenle kontrastsız BT’de 10 HU değerinden daha yüksek atenüasyona sahip lezyonların karakterizasyonu için ek tetkikler gerekmektedir.

Adrenal adenomların hızlı kontrastlanıp, kontrast maddeden hızlı yıkandığı gösterilmiştir. Malign lezyonlar da hızlı kontrastlanma göstermekle birlikte kontrast maddeden yıkanmaları adenomlara göre daha yavaş olmaktadır (29-31). Buna ek olarak dinamik BT’de geç faz görüntülerdeki atenüasyon değerleri ile başlangıçta elde olunan görüntülerdeki atenüasyon değerlerinin oranlamasıyla adrenal lezyonların doğru bir şekilde karakterize edilebileceği gösterilmiştir (29). Bu bulgular ilk olarak MRG’de bildirilmiş olmasına rağmen klinik pratikte kullanılabilecek düzeyde güvenilir bulunmamıştır (32). Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda dinamik BT ile yıkanma yüzdelerinin hesaplandığı, hem yağdan zengin hem de yağdan fakir adenomlar için daha yüksek tanısal doğruluğa sahip yöntemler tanımlanmıştır (Tablo1) (2, 18, 27, 30, 33, 34). Geç faz görüntülerin on beş dakika sonra alındığı dinamik BT’de mutlak yıkanma %60 ve üzerinde ise %86-88 duyarlılık ve %92-96 özgüllük ile adenom tanısının koyulabildiği gösterilmiştir (27, 35). Benzer şekilde geç faz görüntüleri onuncu dakikada alındığı protokolde mutlak yıkanma için eşik değer %52 olarak kabul edildiğinde %100 duyarlılık ve %98 özgüllük ile adenom tanısını koyulabildiği belirtilmiştir (34).

7 Tablo 1. Mutlak ve göreceli yıkanma yüzdeleri için formüller (11).

Parametre Formül

Mutlak

yıkanma yüzdesi

100x(kontrastlı BT HU-geç faz BT HU)/(kontrastlı BT HU-kontrastsız BT HU)

Göreceli

yıkanma yüzdesi

100x(kontrastlı BT HU-geç faz BT HU)/kontrastlı BT HU

Kontrastlı BT görüntüleri kontrast verildikten 60-75 saniye sonra alınmaktadır.

Geç faz görüntülerin on dakika sonra alındığı protokolde göreceli yıkanma için eşik değer %38-40 olarak kabul edildiğinde %98 duyarlılık ve %100 özgüllük ile adenom tanısı konulabilirken (34), on beş dakika sonra alındığı protokolde ise eşik değer %40 olarak kabul edildiğinde %96 duyarlılık ve %100 özgüllükle adenom tanısı konulabileceği gösterilmiştir (27). Ancak Blake ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada kontrastsız BT’de 43 HU ve üzerinde atenüasyon değerine sahip lezyonların mutlak ve göreceli yıkanma değerlerine bakılmaksızın malignite yönünden kuşkulu olarak değerlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir (34). Nadir olmakla birlikte feokromositoma hem adenomların hem de malign lezyonların dansite ve yıkanma değerlerini taklit edebilmektedir (34). Bazı çalışmalarda kontrastlı BT’de 150 HU üzerinde dansite değerine sahip lezyonların feokromositoma lehine değerlendirilebileceği belirtilmiştir (30). Adrenal lezyonların kontrastsız ve kontrastlı BT’deki dansite değerleri yanı sıra yıkanma paternleri birlikte değerlendirilerek adenomla malign lezyon ayrımı yüksek doğruluk ile yapılabilmektedir.

2.1.2.2 Adrenal Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi (PET/BT) Adrenal kitlelerin tanısında PET/BT tetkiki de etkin bir şekilde kullanılabilmektedir (36). Adrenal bezlerin boyutu PET tetkikinin uzaysal çözünülürlüğünün üzerindedir. Ancak iyi kanlanmaları ve metabolik olarak aktif olmalarına rağmen yalnızca PET tetkiki ile görüntülenemezler. PET/BT tetkiki ise normal adrenal bezdeki metabolit tutulumunu daha iyi göstermektedir. Bagheri ve

8 arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada PET ile normal adrenal bezlerin yalnızca %5’i görüntülenebilirken, bu rakam PET/BT ile %68’e yükselmektedir (37).

Adrenal fluorodeoksiglukoz (FDG) tutulumu, karaciğerden yüksek olduğu zaman malignite lehine değerlendirilmektedir. Blake ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 32 benign adrenal lezyonun 30’unda (özgüllük %94) görsel olarak karaciğerden daha az FDG tutulumu saptanmıştır (38). Ancak normal adrenal bezlerin maksimum SUV değeri 0.95 ile 2.46 arasında değişmekte olup, normal karaciğerin ortalama SUV değerleri de 1.5 ile 2 arasında değişmektedir. Bu nedenle bazı olgularda fizyolojik adrenal FDG tutulumu malign lezyon sınırları içerisinde kalabilmektedir. Caoili ve arkadaşları yaptıkları çalışmada metastaz ile adenomun mutlak SUV değerleri arasında anlamlı farklılık saptamazken, SUV oranları (adrenal/karaciğer) arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptamışlardır (39).

Metser ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada benign ve malign adrenal lezyon ayrımında maksimum SUV değeri 3.1 olarak alındığında, duyarlılık %98.5 ve özgüllük %92 olarak saptanmıştır. Bu değeri, kontrastsız BT’deki dansite ölçümüyle birlikte kullandıklarında duyarlılığın %98.5’e özgüllüğün ise %93’e yükseldiğini belirtmişlerdir. Ayrıca yağdan fakir adenom ile yağdan zengin adenom arasında FDG tutulumu açısında istatistiksel anlamlı farklılık olmadığını göstermişlerdir (40). Boland ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise PET/BT tetkikinin benign lezyonları saptamadaki duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla %99 ve %100 olarak saptanırken, malign lezyonlar için bu değerler sırasıyla %100 ve %99 olarak hesaplanmıştır (36).

Sarkoidoz ve tüberküloz gibi inflamatuar hastalıklar, adrenal endoteliyal kist, bazı adrenal adenomlar, periadrenal bozukluklar ve adrenal kortikal hiperplazi metastaz ile karışabilecek şekilde yüksek FDG tutulumuna sahip olabilmektedir (41, 42). Bu nedenle PET/BT ile incelenen adrenal lezyonların yaklaşık %5’ine yanlış pozitif olarak malignite tanısı koyulabilmektedir.

PET tarayıcılarının uzaysal çözünülürlüğü yaklaşık 5 mm olup, PET/BT tetkiki ile adrenal metastaz saptanması primer tümöre, metastazın boyutuna ve farklılaşma derecesine bağlıdır. Ayrıca kanama ve nekroz da PET/BT‘de yanlış negatif sonuçlara neden olabilen diğer faktörlerdir (39, 43, 44). Nöroendokrin tümörler ve akciğer kanserinin bronkoalveolar alt tipi gibi kanser tiplerinin

9 metastazları da primer tümör gibi belirgin FDG tutulumu göstermediği için PET/BT ile yanlış negatif tanı alabilirler (43-45). Ayrıca FDG PET/BT tetkiki ile metastaz, adrenokortikal karsinom, malign feokromositoma ve lenfoma gibi malign lezyonlar birbirinden ayırt edilememektedir (18).

2.1.2.3 Adrenal Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Adrenal lezyonların değerlendirilmesinde MRG üstün doku karakterizasyon özelliği nedeniyle etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Normal adrenal bez T1A ve T2A görüntülerde düşük/ara sinyal intensitesinde izlenmektedir. Adrenal adenomlar, erken post kontrast görüntülerde genellikle homojen kontrast madde etkileşimi gösterirler (46). Adenom içerisinde kistik değişiklikler, kanama veya kanlanmadaki varyasyonlar nedeniyle değişken sinyal intensiteleri de izlenebilmektedir. Adrenal lezyonların MRG ile değerlendirilmesinde kimyasal kayma görüntüleme önemli rol oynamaktadır. Kimyasal kayma görüntülemede dalağın sinyal intensitesinin adrenal lezyonun sinyal intensitesi ile görsel olarak karşılaştırılması en sık kullanılan yöntem olup, kantitatif yöntemler kadar etkili olduğu gösterilmiştir (47). MRG aynı voksel içerisindeki su ve yağ protonlarının rezonans frekanslarının farklı olmasından yararlanarak intrasellüler yağı tespit edebilmektedir (23, 47-52). Yağ protonlarının salınım frekansı su protonlarından düşük olduğu için karşıt faz görüntülerde sinyal kaybına neden olmaktadırlar (52-55). Korobkin ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmalarda lezyondaki yağdan zengin hücre oranı ile MR’daki sinyal kaybı arasında doğrusal ilişki saptamışlardır (26, 51). Yağdan zengin adenomlarda olduğu gibi voksel içerisindeki su ve yağ konsantrasyonu birbirine ne kadar yakınsa karşıt faz görüntülerdeki sinyal kaybı o kadar artarken, tersine yağdan fakir adenomlarda olduğu gibi yağın suya oranı azaldıkça karşıt faz görüntülerdeki sinyal değişimi o kadar azalacaktır. MRG’de görsel değerlendirme yanı sıra adrenal/dalak kimyasal kayma görüntüleme oranı veya sinyal intensite indeksi hesaplanarak kantitatif analiz de yapılabilmektedir (Tablo 2). Kimyasal kayma görüntüleme oranı 0.71’in altında veya sinyal intensite indeksi %16.5’in üzerinde olan lezyonlar yağdan zengin adenom lehine değerlendirilmektedir (18). Ancak adrenokortikal karsinomların, berrak hücreli böbrek tümörü metastazlarının ve feokromositomanın da karşıt faz görüntülerde sinyal kaybı gösterebilecekleri unutulmamalıdır.

10 Tablo 2. Kantitatif MRG adrenal kimyasal kayma görüntüleme analizi (11).

Parametre Formül

Adrenal/Dalak kimyasal kayma görüntüleme oranı

[Lezyon SIOP/Dalak SIOP]/[Lezyon SIIP/Dalak SIIP]

Adrenal sinyal intensite indeks

100x[(SIIP-SIOP)/SIIP]

SIIP: iç faz sinyal intensitesi, SIOP: karşıt faz sinyal intensitesi

Kimyasal kayma görüntülemenin insidental olarak saptanmış adrenal lezyonların tanısındaki duyarlılık ve özgüllük değerleri, kontrastsız BT tetkikinin değerlerine yakın olup sırasıyla %81-100 ve %94-100 olarak bildirilmiştir (50, 52, 53). Yapılan çalışmalar yağdan zengin adenom tanısında, BT ile MRG arasında anlamlı farklılık saptanmadığını bildirirken, kimyasal kayma görüntülemenin kontrastsız BT tetkikinde 30 HU değerinin üstünde dansiteye sahip lezyonlarda duyarlılığının belirgin azaldığı gösterilmiştir (53).

Yapılan çalışmalarda difüzyon ağırlıklı MRG’nin adrenal lezyonları ayırmada ek katkı sağlamadığı belirtilmektedir. Tsushima ve arkadaşlarının 43 adrenal lezyon ile yaptıkları bir çalışmada, adenom ve metastazın görünüşteki difüzyon katsayıları (ADC) arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptamamışlardır (56). Miller ve arkadaşları da 160 adrenal lezyonu inceledikleri çalışmalarında benzer sonuca ulaştıklarını belirterek, ADC değerlerinin benign ve malign adrenal lezyonların ayrımında kullanışlı olmadığını göstermişlerdir (57).

Adrenal lezyonların ayrımında MR spektroskopinin yerini araştıran Faria ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, kolin-kreatin oranında eşik değer 1.2 olarak alındığında %100 duyarlılık ve %98 özgüllük ile (58), kolin-lipid oranı için ise eşik değeri 0.38 olarak alındığında %92 duyarlılık ve %96 özgüllük değerleri ile adenom ve feokromositomayı, metastaz ve karsinomdan ayırdıklarını belirtmişlerdir (59). Ayrıca 4.0-4.3 ppm/kreatin oranı 1.5’in üzerinde olduğunda %92.3 duyarlılık ve %96.9 özgüllük ile feokromositoma ve karsinomu, adenom ve metastazdan ayırabildiklerini göstermişlerdir (58).

11 2.2 Kimyasal Kayma Görüntüleme (KKG)

Son yıllarda abdomen MRG’nin artan kullanımı ile birlikte başka nedenlerle çekilen MRG tetkiklerinde insidental olarak saptanan adrenal lezyonların sayısı artmaktadır. Bu nedenle adrenal görüntülemede kullanılan MRG tekniklerini anlamak önem taşımaktadır (60). Kimyasal kayma MR görüntüleme, kontrastsız BT’de tanı konulamayan lezyonların değerlendirilmesinde etkin bir yöntemdir. Ancak adrenal lezyonları değerlendirirken bu tekniğin avantajlarını, dezavantajlarını ve görüntülemede potansiyel yanılgıya yol açabilecek durumları iyi bilmek gerekmektedir.

2.2.1 Kimyasal Kayma Görüntülemenin Patolojik Temelleri

Adrenal hormon üretiminde kullanılan yüksek intrasitoplazmik yağ içeriği adrenal adenomların ayırıcı özelliği olup, mikroskobik olarak görüntülenebilir (26, 61). Günlük pratikte kullanılan inversion recovery (IR) veya frekans seçici yağ baskılama sekansları (FSFSS) gibi rutin yağ baskılı MR görüntüleme teknikleri ile makroskobik yağ tespit edilebilirken, mikroskobik yağ saptanamamaktadır (62). Ancak kimyasal kayma görüntüleme ile mikroskobik düzeydeki intrasitoplazmik yağ saptanabilmekte olup, adenom tanısı etkin bir şekilde konulabilmektedir (52). Adenom ile diğer lezyonların ayrımı adrenal görüntülemenin temel amacı olduğu için KKG adrenal MRG’nin temelini oluşturmaktadır.

2.2.2 Kimyasal Kayma Görüntülemenin Fizik Prensipleri

Yağ ve su moleküllerindeki hidrojen dışı atomların (karbon ve oksijen gibi) oluşturduğu elektron bulutu nedeniyle hidrojen atomlarının manyetik alandan etkilenmeleri farklılık göstermektedir. Bu elektron bulutunun oluşturduğu zayıf manyetik alan MRG cihazı tarafından oluşturulan dış manyetik alana karşı olup, MRG cihazının manyetik gücü arttıkça artar. Bu olaya kalkan etkisi adı verilmiş olup, yağ molekülünde su molekülüne göre daha güçlüdür. Bu nedenle yağ molekülündeki hidrojen atomları (proton) su molekülündekilere göre daha az dış manyetik alan etkisinde kalırlar (62).

12 MRG’nin temel prensibi, protonların MRG ünitesindeki manyetik alan içerisinde belirli bir frekans ile salınımına dayanmaktadır. Salınım frekansı etkin manyetik alan tarafından belirlenir. Yağ ve su moleküllerindeki protonların maruz kaldığı etkin manyetik alan farklı olduğu için salınım frekansları da farklılık göstermektedir. Etkin manyetik alan da dış manyetik alandan etkilendiği için yağ ve su moleküllerindeki protonların salınım frekansındaki farklılık dış manyetik alana göre de değişkenlik göstermektedir. 1.5 T cihazlarda bu değer 225 Hz iken 3 T cihazlarda ise 450 Hz olarak hesaplanmıştır. Buna ek olarak salınım frekansı ortamın pH düzeyinden, sıcaklığından ve yağ molekülünün yapısından da etkilenmektedir (63). Bu nedenle 1.5 T cihazlarda bu farkın 210 ile 225 Hz arasında olduğu belirtilirken, 3 T cihazlarda bu değer 420 ile 450 Hz arasında değişmektedir (62, 64, 65). Su ve yağ molekülleri için kimyasal kayma değeri, salınım frekansları arasındaki farkın dış manyetik alanın Larmor frekansına bölünmesi ile bulunur. Bu değer birimsiz olup yağ ve su molekülleri için 3.3-3.5 ppm olarak hesaplanmıştır.

2.2.3 Kimyasal Kayma Görüntüleme Tekniği, Yanılgılar ve Tuzaklar

KKG geleneksel iç faz ve karşıt faz görüntüleri içermekle birlikte, günümüzde yeni tanımlanan Dixon metodu ve modifikasyonları da kullanılmaktadır. İç faz ve karşıt faz görüntüleri, tip 2 kimyasal kayma artefaktı olarak da bilinen faz çıkarma artefaktı temeline dayanmaktadır (62). Yağ ve su molekülleri arasındaki salınım frekansındaki farklılık, bu moleküllerdeki protonların yalnızca belirli zamanlarda aynı longitudinal lokalizasyonda (iç faz) olmalarına neden olurken, bu protonlar diğer zamanlarda farklı derecelerde karşıt fazda yer alırlar. Aynı vokseldeki su ve yağ protonları aynı konumda (iç faz) oldukları zaman bu protonlardan gelen sinyaller aditif etki oluştururlar. Ancak tamamen zıt yönde olduklarında (karşıt faz) birbirlerinin sinyallerini silerler. Bu nedenle, mikroskobik yağ içeren dokular karşıt faz görüntülerde sinyal kaybına uğrayarak iç faz görüntülere göre daha koyu gözükürler. Bu periyodik bir süreç olup, her 1/frekans farkı sürede protonlar iç fazdan iç faza ve karşıt fazdan da karşıt faza geçiş gösterirler. İç fazdan dış faza geçiş süresi ise bu sürenin yarısı (eko zamanı) kadardır. 1.5T MRG’de iç fazdan karşıt faz olan faz kayma süresi 2.2 ms iken bu değer 3T MRG’de 1.1 ms’dir (66). Geleneksel iç faz ve karşıt faz görüntüler gradient eko sekanslar ile alınmakta olup, eko zamanı

13 haricinde tüm sekans parametreleri aynı olmalıdır. Günümüzde bu teknik dual-eko sekanslar ile elde olunduğu için eko zamanı dışındaki parametreler birebir aynı olmaktadır.

Dixon metodu ve modifikasyonları, iç faz ve karşıt faz görüntülerin elde olunması ile aynı temel prensiplere sahip olup, daha sonra kullanılan matematiksel hesaplamalar ile sadece su (water-only) ve sadece yağ (fat-only) sinyalleri içeren görüntüler oluşturulmaktadır. Orijinal Dixon metodunda iki zamansal nokta kullanılarak geleneksel iç faz ve karşıt faz görüntülerde olduğu gibi yağ molekülünün tek bir protonunun frekansı kullanılır. Ancak Dixon metodunun modifikasyonlarında ise faz kayması döngüsündeki üç veya daha fazla zamansal nokta hesaba katılarak, yağ molekülündeki farklı protonların frekansları da kullanılabilmektedir. Dixon metodu gradient-recalled eko, spin eko veya steady-state free precession (SSFP) sekanları ile elde olunabilmekte olup, birden fazla eko ile bir seferde bilgi toplanarak iç ve karşıt faz görüntüler elde edilir. Dixon sekansı ile elde olunan tetkik sonucunda sadece su (water-only), sadece yağ (fat-only), iç faz ve karşıt faz görüntüleri oluşturulabilmektedir. Bu metot mikroskobik yağın tespiti yanı sıra miktarının ölçülmesine de olanak sağlar. Bu metoda özgü artefakt ise su-yağ değişim (fat-water swapping) artefaktı olarak adlandırılır. Bu durum manyetik alan inhomojenitesi nedeniyle sadece su ve sadece yağ sinyallerini içeren görüntülerde suyun yağ, yağın da su olarak yanlış hesaplanması sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu artefakt meydana geldiği zaman bu görüntüler güvenilirliğini yitirir. Bu durumda geleneksel KKG’de olduğu gibi sadece iç faz ve karşıt faz görüntüler kullanılabilir (67).

Karşıt faz görüntülerde kullanılan metotlardan bağımsız olarak abdomen yağı ile komşu olan organların kenarlarında, yağ ile organın ara yüzünde siyah bir çizgi oluşur. Çini mürekkebi veya siyah kenar artefaktı olarak bilinen bu artefakt karşıt faz görüntülerin kolayca tanınmasına olanak sağlasa da bazı durumlarda tanısal yanılgılara neden olabilmektedir (60).

Eko zamanının doğru seçimi, sinyal intensitesi üzerindeki T2* bozulma (decay) etkisine bağlı kaybın azaltılması için önem taşımaktadır. Eko zamanı uzadıkça T2* bozulma etkisi artacak ve bu da sinyal intensitesinde azalmaya neden olacaktır. Bu durumda sinyal kaybının lezyondaki mikroskobik yağ nedeniyle mi yoksa T2* bozulma etkisine bağlı olarak mı azaldığını değerlendirmek güçleşecek ve

14 tanısal yanılgılara neden olacaktır (68). Bu nedenle eko zamanı olabildiğince kısa tutulmalıdır. Karşıt faz görüntülerde T2* etkisini en aza indirmek daha önemlidir. Çünkü karşıt faz görüntülerdeki sinyal kaybı sayesinde lezyon içerisinde mikroskobik yağ olup olmadığına karar verilmektedir. İç faz görüntüleri ise sinyal kaybı için yalnızca referans olarak kullanıldığından T2* bozulma etkisi iç faz görüntülerde daha az önem taşımaktadır (60). Karşıt faz görüntülerdeki T2* etkisini en aza indirmek ve adrenal adenom ile diğer lezyonların karışmasını önlemek için karşıt fazın eko zamanı, iç faz eko zamanından daima önce olmalıdır (7, 13). Bu bilgiler göz önüne alındığında 1.5T MRG’de en iyi eko zamanı çifti 2.2 ms (karşıt faz) ve 4.4 ms (iç faz) olarak belirlenmiştir. 3T MRG’de ise genel kabul gören optimal eko zamanı çifti net olarak tanımlanmamış olup, 1.5T MRG’de olduğu gibi ilk karşıt faz ve ilk iç faz görüntülerin elde olunması için sırası ile eko zamanları 1.1 ms ve 2.2 ms olmalıdır. Ancak karşıt ve iç faz görüntüler arasındaki eko zamanın 1.1 ms olması teknik güçlüklere neden olmaktadır. Alıcı band genişliğinin (receiver bandwidth) arttırılması ve paralel görüntüleme yöntemlerinin kullanılması görüntüleme zamanını düşürerek ilk karşıt ve iç faz görüntülerin elde olunmasını sağlasa da sinyal gürültü oranında kabul edilemez artışa neden olmaktadır. Bu nedenle her üç MR firması da (GE Healthcare, Philips Medical Systems, Siemens Medical Solutions) ilk iç faz ile üçüncü karşıt faz sinyalinin ya da ilk karşıt faz sinyali ile ikinci iç faz sinyalinin alınmasını önermektedirler (69, 70). Ancak 3T MR cihazında yapılan bir çalışmalarda ilk iç faz sinyali ile üçüncü karşıt faz sinyali elde olunduğunda adenom ile adenom dışı lezyonların SII değerlerinin çakıştığı saptanmıştır. İlk karşıt faz ve ikinci iç faz sinyalleri alındığında ise SII değerleri ile adenom ve adenom dışı lezyonların ayrımı net olarak yapılabilmiştir (13). Benzer şekilde bir diğer çalışmada da 3T MRG’de ilk karşıt faz sinyali ile ikinci iç faz sinyalinin (1.1ms - 4.4ms) veya ikinci karşıt ve iç faz sinyalinin (3.3ms - 4.4ms) kullanılmasını önermişlerdir (7). Birden fazla ekonun bir seferde toplandığı (multiecho-single acquisition) Dixon metodu kullanıldığında ise doğru eko zamanı seçimi sorun olmaktan çıkmaktadır (60).

KKG’de karşıt ve iç faz görüntüler tek bir nefes tutuma süresinde elde olunmalıdır. Hastaya birden fazla kez nefes tutturularak 3T MRG’de ilk iç ve karşıt faz sinyalleri alınabilmektedir. Ancak bu substraksiyon analizinde hataya yol açarak tanısal doğruluğu azaltmaktadır (68). Başka yöntemler ile kabul edilebilir kalitede

15 görüntü elde edilemeyip, karşıt ve iç faz görüntüleri farklı nefes tutma sürelerinde almak gerekirse iki boyutlu (2D) sekanslar tercih edilmelidir. Çünkü 2D sekanslar, üç boyutlu (3D) sekanslara göre hareket artefaktlarına daha az duyarlıdır. 2D sekanslarda, sinyal kaybı için kullanılan referans değerler 3D sekanslardakinden farklı olduğu için hesaplamalarda bu durum göz önünde bulundurulmalıdır (10, 71).

1.5 T MR ile karşılaştırıldığında 3 T MR ünitelerinde doğru eko zamanlarına bağlı kalmak büyük öneme sahiptir. 1.5 T MR ünitelerinde ideal karşıt ve iç faz eko zamanlarından az miktarda sapma kabul edilebilirken, 3 T cihazlarda karşıt ve iç faz eko zamanları birbirlerine çok yakın olduğu için az miktardaki sapma bile sinyalde belirgin değişikliklere neden olarak tanısal yanılgılara sebep olacaktır (68).

2.2.4 Kimyasal Kayma Görüntülemede Kalitatif ve Kantitatif Analiz

Adrenal lezyonların değerlendirilmesinde geleneksel karşıt ve iç faz görüntüler, Dixon metoduna göre daha sık kullanılmaktadır. Karşıt ve iç faz görüntülerde lezyonda mikroskobik yağ olup olmadığı değerlendirilirken, kalitatif ve kantitatif metotlar kullanılabilmektedir.

Kalitatif analiz karşıt faz görüntülerdeki sinyal kaybının görsel olarak değerlendirilmesine dayanmaktadır. Bunun için dalak veya karaciğer gibi referans organlar kullanılmaktadır. Kalitatif analiz, kolaylıkla uygulanabilmesi ve kantitatif analiz kadar güvenilir olması nedeniyle adrenal lezyonları değerlendirmede en sık kullanılan yöntemdir (11, 51, 72). Karşıt faz görüntülerdeki her bir voksel, iç faz görüntülerdeki karşılığından çıkarılarak subtraksiyon görüntüler elde edilebilmektedir. Bu görüntülerde mikroskobik yağ içeren dokular diğer dokulara göre daha parlak görülecektir. Bu sayede görsel değerlendirme daha kolay yapılabilmektedir (73).

Kantitatif analiz ise karşıt ve iç faz görüntülerde ilgilenilen alan – region of interest (ROI) kullanılarak, karşıt faz görüntülerdeki sinyal kaybının hesaplanmasına dayanmaktadır. Farklı hesaplama yöntemleri kullanılmakla birlikte, en yaygın kullanılan yöntem karşıt faz ile iç faz görüntüler arasındaki sinyal farkının iç faz sinyaline oranlanması ile elde edilen sinyal intensite indeksi (SII) olup, bu değer kullanılan sekans parametrelerinden etkilenmektedir. Bu nedenle farklı tekniklerin

16 uygulandığı farklı merkezlerde SII değerleri farklılık gösterebilmektedir (60). Bunun dışında karaciğer, dalak, paraspinal kas gibi referans doku ile lezyonun karşıt ve iç faz görüntülerdeki sinyallerinin oranlandığı formüller de kullanılmaktadır (Tablo 3). Karaciğer ve paraspinal kaslarda yağ infiltrasyonu olabileceği için dalak en sık kullanılan referans organdır (11). Dalakta demir depolandığında, dalak sinyali tanısal yanılgılara neden olduğu için bu durumda böbrek referans organ olarak kullanılabilmektedir (53). Aynı prensipler kalitatif değerlendirmede kullanılan referans organlar için de geçerlidir. Bunlara ek olarak manyetik alanın gücü de bu hesaplamaları etkilediği için 1.5 T ve 3 T MR ünitelerinde adenom ve adenom dışı lezyonları ayırmada kullanılan eşik değerler de farklılık gösterecektir (11). Bu konuda 1.5 T MRG ile yapılan çalışmalar daha fazla olduğu için 3 T MRG’ye göre 1.5T MR cihazlarındaki değerler literatürde (bazı yazarlar arasında farklılıklar olmakla birlikte) daha net olarak belirlenmiş olup, SII için % 16.5 ve adrenal/dalak oranı için %71 değerleri 1.5 T MRG’de yaygın kabul gören değerlerdir (60). 3 T MRG’de ise farklı yazarlar tarafından farklı eşik değer önerileri olmakla birlikte hangisinin en uygun olduğu hakkında genel bir görüş birliği bulunmamaktadır. Tablo 3’te 1.5T ve 3T MR için öngörülen eşik değerler bir arada verilmiştir (7, 10, 11, 53). Tablo 3. Kantitatif Analiz Metotları ve Adenom Tanısında Kullanılan Eşik Değerleri

17 Dixon metodu kullanılarak karşıt ve iç faz görüntülerden elde edilen verilerin yanı sıra lezyonun yağ içeriği de hesaplanabilmektedir. Bu metotta yağ oranı ve yağ fraksiyonu olmak üzere iki kantitatif parametre kullanılmaktadır. Yağ fraksiyonu lezyonun sadece yağ sinyalini içeren görüntüdeki sinyal intensitesinin, sadece yağ ve sadece su sinyalini içeren görüntülerdeki sinyal intensitelerinin toplamına bölünmesi ile bulunmaktadır. Yağ oranı ise lezyonun sadece yağ sinyalini içeren görüntüdeki sinyal intensitesinin anterior abdomen duvarındaki cilt altı yağ dokusunun sinyal intensite değerine bölünmesiyle hesaplanmaktadır. Lezyonun aynı yerine koyulan aynı ROI ile hesaplandığı için yağ fraksiyonu daha güvenilir kabul edilmektedir (12).

Dixon metodunun, adrenal lezyonlardaki kullanımı hakkında yeterli düzeyde çalışma mevcut değildir. Literatürde bu konuda yalnızca bir çalışma bulunmaktadır (12). Bu çalışmada 3 T MRG’de Dixon sekansından elde edilen üç kantitatif parametre karşılaştırılmış olup, bu parametreler geleneksel karşıt ve iç faz görüntülerden elde edilen parametrelerle kıyaslanmamıştır. Bu üç parametre arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Adrenal SII’nın eşik değeri %23 olarak kabul edildiğinde duyarlılığı %80 ve özgüllülüğü %93 olarak hesaplanmıştır. Yağ fraksiyonu ve yağ oranı için eşik değerler sırasıyla %16 ve %9 olarak kabul edildiğinde, duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla %86-78 ve %82-86 olarak bulunmuştur.

18 3. GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmamızda Kasım 2015 ve Şubat 2017 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’na adrenal kitle ön tanısı abdomen MRG çekilmek üzere gönderilen 84 olguda bulunan 115 lezyon değerlendirildi. Olgular Tablo 4’de belirtilen kriterlere göre seçildi. Hareket artefaktı nedeniyle 3 lezyon, herhangi bir planda 1 cm’nin altında boyuta sahip olan 4 lezyon, adrenal kist, myelolipom, hiperplazi lehine değerlendirilen 10 lezyon ve hemorajik içyapıdaki 1 lezyon araştırmadan çıkarıldı. Toplamda 77 hastaya ait 97 lezyon değerlendirildi.

Tablo 4. Çalışmaya Alınma ve Alınmama Kriterleri

Çalışmaya Alınma Kriterleri Çalışmaya Alınmama Kriterleri Kadın/Erkek olması Hareket artefaktı olan lezyonlar

19-80 yaş arasında olması Herhangi bir planda 1 cm’den küçük boyutlu lezyonlar

Adrenal bezde en az bir adet nodüler lezyon olması

Nodüler lezyonu adrenal kist veya myelolipom olan olgular

Adrenal hiperplazi olguları

Lezyon içerisinde belirgin hemoraji varlığı Tanısı kesin olmayan lezyonlar

Çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 16-3.2/21 sayılı karar ile onaylanmıştır.

Çalışmamıza dahil edilen 77 hastanın 66’sında bulunan 78 lezyona adenom tanısı konuldu. Elli sekiz olgudaki 67 lezyon en az 12 aylık MRG takibinde herhangi bir boyutunda %10’dan fazla artış görülmemesi ile tanı alırken, 8 olgudaki 11 lezyon ise kontrastsız BT’de 10 HU değerin altında dansite değerlerine sahip olması ile adenom tanısı aldı. Geriye kalan 11 olgudaki 19 adenom dışı lezyondan 18 tanesine metastaz, 1 tanesine ise feokromositoma tanısı konuldu. Dokuz hastada bulunan 17 metastatik lezyon, primer malignite öyküsü bilinen olgularda lezyonların takipte gelişmesi nedeniyle tanı alırken, 2 olgudaki 2 lezyon cerrahi operasyon sonucunda histopatolojik olarak metastaz ve feokromositoma tanısı aldı (Şekil 1).

19 Tüm olgular bölümümüzde mevcut olan 1.5T (Magnetom Symphony, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) ve 3T (Magnetom Verio, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany) MRG cihazları ile incelendi. 1.5T MRG cihazında lokalizer görüntü alındıktan sonra üst abdomene yönelik T1A, T2A ve kimyasal kayma MRG görüntüleri alındı. Kimyasal kayma görüntüleri dual echo fast low angle shot (FLASH) sekansı ile elde olundu (Tablo 5). 3T MRG cihazında ise adrenal lezyona yönelik 2D, 3D dual gradient eko (dGRE) ve 3D dual gradient eko two point Dixon sekansları uygulandı (Tablo 5).

Şekil 1. Çalışmada değerlendirilen hastaların akış şeması. (*) En az 12 aylık MRG takibinde, herhangi bir plandaki boyutunda %10’dan fazla artış görülmeyen lezyon.

Değerlendirilen hasta popülasyonu

 84 hasta 115 lezyon

Çalışmaya dahil edilmeyen olgular

 Hareket artefaktı (3 lezyon)

  1cm (4 lezyon)

 Adrenal kist veya myelolipom (2 lezyon)

 Adrenal hiperplazi (8 lezyon)

 Hemorajik lezyon (1 lezyon) Hasta popülasyonu  77 hasta 97 lezyon Adenom  66 hasta 78 lezyon Non-adenom  11 hasta 19 lezyon BT <10 HU 8 hasta 11 lezyon MRG takip* 58 hasta 67 lezyon MRG takip 9 hasta 17 lezyon Cerrahi 2 hasta 2 lezyon

20 Tablo 5. 1.5 ve 3T MRG’de Elde Olunan Sekanslar ve Parametreleri

1.5 T 3T Sekans FLASH 2D dual

gradient eko

3D dual gradient eko

3D Dixon

Plan Transvers Transvers Transvers Transvers

TR (ms) 100 130 4.36 5.47 TE OP/IP (ms) 2.32/5.24 6.15/2.46 1.33/2.45 2.45/3.675 Flip angle 70 70 9 9 Bandwith (Hz/pixel) 380 280 980/680 500/780 Matrix 173/256 203/320 169/320 168/320 FOV (mm) 400 380 380 380 Kesit kalınlığı (mm) 5.5 5 3 3

Kesitler arası boşluk 2.1 1 - -

Parelel görüntüleme - GRAPPA GRAPPA GRAPPA Solunum kontrolü Nefes

tutmalı

Nefes tutmalı Nefes tutmalı Nefes tutmalı

Kantitatif görüntü analizi aynı radyolog tarafından Leonardo (Siemens Medical Solutions) iş istasyonunda yapıldı. Tüm hastalarda 1.5T ve 3T cihazlarda elde edilen karşıt faz/iç faz görüntüler ve Dixon sekansından elde edilen sadece su/sadece yağ içeren görüntüler iş istasyonunda yan yana koyularak ölçüm yapılacak kesitler belirlendi. Adrenal lezyonların sinyal intensite değeri manüel olarak yerleştirilen ROI ile hesaplandı. ROI mümkün olan en fazla adrenal dokusu içerecek şekilde lezyonların homojen artefakt içermeyen kesimlerine koyuldu. Her lezyon için tüm sekanslarda aynı seviyeden ve lezyonun aynı yerinden eşit büyüklükteki ROI ile

21 ölçüm yapıldı. Tüm lezyonlar için iki kez ölçüm yapılarak ortalama sinyal intensite değerleri hesaplandı. İkinci ölçüm lezyon boyutu uygun olgularda ardışık kesitten yapılırken, artefakt içermeyen homojen kesimi tek kesitte görülen lezyonlarda ise aynı kesitten yapıldı. Elde edilen değerlerden tüm sekanslar için sinyal intensite indeks değeri ve Dixon sekansı için yağ fraksiyonu hesaplandı (Tablo 6). Tüm lezyonlar için hesaplanan SII/yağ fraksiyonu değerleriyle sekansların adrenal adenom ile adenom dışı lezyonları ayırmadaki performansları ve adrenal adenom için her bir sekanstan elde edilen SII değerleri arasında anlamlı fark olup olmadığı istatistiksel olarak analiz edildi.

Tablo 6. Sinyal İntensite İndeks ve Yağ Fraksiyonu Formülleri

SII = SI (adrenal)iç faz - SI (adrenal)dış faz / SI (adrenal)iç faz

Yağ fraksiyonu = SI (adrenal)sadece yağ / SI (adrenal)sadece yağ + SI (adrenal)sadece su

SII: sinyal intensite indeks, SI: sinyal intensite

İstatistiksel analiz SPSS for Windows 18.0 programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma ile, nominal değişkenler için yüzde dağılımları ile sunuldu. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov Smirnov testi ile test edildi. 1.5T ve 3T MRG’de elde edilen sekansların tanısal performansını belirlemek amacı ile ROC eğrisi analizi yapılarak; duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerleri hesaplandı. Adrenal adenom için her bir sekanstan elde edilen SII değerleri arasında fark olup olmadığı Wilcoxon işaretli sıra testi ile test edildi. Tip 1 hata %5 olarak kabul edildi.

22 4. BULGULAR

Çalışmamızda yaşları 32-77 arasında değişen 84 olgudaki 115 adrenal lezyon değerlendirildi. Hareket artefaktı nedeniyle 3 lezyon, herhangi bir planda 1 cm’nin altında boyuta sahip olan 4 lezyon, adrenal kist, myelolipom, hiperplazi lehine değerlendirilen 10 lezyon ve hemorajik içyapıdaki 1 lezyon araştırmadan çıkarıldı. Toplamda 77 hastaya ait 97 lezyon değerlendirildi. Araştırmaya dahil edilen 77 olgunun 52’si (%67.5) kadın, 25’i (%32.5) ise erkek olup yaş ortalaması 59.05 olarak hesaplandı. Adrenal lezyonların en büyük boyutları 1 ile 9.6 cm (ortalama 2.53 cm) arasında değişmekteydi. Lezyonların 46’sı (% 47.4) sağda, 51 tanesi (%52.6) ise sol tarafta yer almaktaydı. Lezyonları adenom tanısı alan 66 olgudan 12 (%18.2) tanesinde lezyonlar bilateral iken, adenom dışı lezyon tanısı alan 11 olgudan 5 (%45.5) tanesinde lezyonlar bilateraldi.

Çalışmamızda değerlendirilen 97 adrenal lezyonun 78 (%80.4) tanesi adenom tanısı alırken, 19 (%19.6) tanesi adenom dışı lezyon tanısı aldı. Adrenal adenom tanısı alan 78 lezyondan 67 (%85.9) tanesi en az 12 aylık MRG takibinde herhangi bir boyutunda %10’dan fazla artış görülmemesi ile tanı alırken, adenom tanısı alan diğer 11 (%14.1) lezyon ise kontrastsız BT’de 10 HU değerin altında dansite değerlerine sahip olması ile tanı aldı. Adenom dışı lezyon tanısı alan 19 lezyondan 17 (%89.5) tanesi primer malignite öyküsü bilinen olgularda lezyonların takipte gelişmesi nedeniyle metastaz tanısı alırken, 2 (%10.5) tanesi ise cerrahi operasyon sonucunda histopatolojik olarak metastaz ve feokromositoma tanısı aldı.

Çalışmamızda 1.5T ve 3T MRG’de kullanılan tüm sekansların lezyonlar içerisinde mikroskobik yağı göstermedeki etkinliği, adrenal adenom tanısı alan 66 olgudaki 78 lezyonun her bir sekanstan elde edilen ortalama SII değerleri karşılaştırılarak, Wilcoxon işaretli sıra testi ile istatistiksel olarak analiz edildi. Adrenal adenom ile uyumlu olarak değerlendirilen lezyonların 1.5T 2D dGRE (FLASH), 3T 2D dGRE, 3D VIBE ve 3D VIBE-Dixon sekanslarındaki ortalama SII değerleri ve standart sapmaları sırası ile 72.32±13.66, 58.44±11.25, 69.11±11.39, 57.76±13.17 olarak hesaplandı (Tablo 7). Yapılan analizde 1.5T 2D dGRE sekansından elde edilen SII değeri ile 3T MRG’de kullanılan sekanslardan elde edilen SII değerleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptandı (p=0.001). 3T MRG’deki sekanslar kendi içerisinde karşılaştırıldığında ise 2D dGRE sekansından

23 elde edilen SII değeri ile 3D VIBE-Dixon sekansından elde edilen SII değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmazken (p=0.685), 3D VIBE sekansından elde edilen SII değeri ile 3T MRG’de kullanılan diğer iki sekanstan elde edilen SII değerleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptandı (p=0.001).

Tablo 7. 1.5 ve 3T MRG’deki Sekansların Ortalama SII Değerleri ve Standart Sapmaları

Sekans SII Değeri ve Standart Sapması

1.5T 2D dual gradient eko 72.32±13.66

3T 2D dual gradient eko 58.44±11.25

3T 3D VIBE 69.11±11.39

3T 3D VIBE-Dixon 57.76±13.17

SII: sinyal intensite indeks, VIBE: volumetric interpolated breath hold examination

1.5T ve 3T MRG’de kullanılan sekanslardan elde edilen ortalama SII değerleri arasındaki tutarlılık interclass correlation coefficient (ICC) ile değerlendirildi. Yapılan analizde 1.5T MRG’de kullanılan sekanstan elde edilen değerler ile 3T MRG’de kullanılan sekanslardan elde edilen değerler arasındaki tutarlılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ayrıca 3T MRG’de kullanılan sekanlardan elde edilen ortalama SII değerlerinin kendi içlerindeki tutarlılığı da istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 8). 1.5T 2D dGRE sekansı ile 3T 3D VIBE sekansı arasındaki tutarlılık ve 3T 2D dGRE sekansı ile 3T 3D VIBE-Dixon sekansı arasındaki tutarlılık diğerlerinden daha yüksek olarak saptandı.

24 Tablo 8. 1.5 ve 3T MRG’deki Sekansların Ortalama SII Değerleri Arasındaki Tutarlılık

Sekanslar ICC p Değeri

1.5T 2D dGRE-3T 2D dGRE 0.292 0.001 1.5T 2D dGRE-3T 3D VIBE 0.636 0.001 1.5T 2D dGRE-3T 3D VIBE/Dixon 0.336 0.001 3T 2D dGRE-3T 3D VIBE 0.371 0.001 3T 2D dGRE-3T 3D VIBE/Dixon 0.544 0.001 3T 3D VIBE-3T 3D VIBE/Dixon 0.425 0.001

ICC: interclass correlation coefficient, dGRE: dual gradient eko VIBE: volumetric interpolated breath hold examination

1.5T ve 3T MRG’de kullanılan sekansların adenom ile adenom dışı lezyonları ayırmadaki performansları ROC eğrisi analizi ile değerlendirildi (Şekil 2-11). 1.5T 2D dual gradient eko, 3T 2D dual gradient eko, 3T 3D VIBE ve 3T 3D VIBE two point Dixon sekanslarındaki duyarlılık/özgüllük/doğruluk değerleri sırası ile %100/100/100, %97.4/89.5/95.9, %98.7/94.7/98, %98.7/94.7/98 olarak hesaplandı. Ayrıca 3D VIBE two point Dixon sekansından elde edilen yağ fraksiyonu değerinin duyarlılık/özgüllük/doğruluk değerleri sırası ile %98.7/100/99 olarak hesaplandı. Her bir sekans için adenom ile adenom dışı lezyonu ayırmada kullanılacak eşik SII değerleri 1.5T 2D dGRE sekansı için 11.2, 3T 2D dGRE sekansı için 38.4, 3T 3D VIBE sekansı için 12.3 ve 3T 3D VIBE two point Dixon sekansı için 17.1 olarak hesaplanırken, 3D VIBE two point Dixon sekansından elde edilen yağ fraksiyonu değeri için eşik değer 12.9 olarak hesaplandı (Tablo 9).

25 Tablo 9. 1.5 ve 3T MRG’deki Sekansların Duyarlılık, Özgüllük, Doğruluk, Eşik SII ve Eğri altında kalan alan (AUC) Değerleri

Sekans Duyarlılık Özgüllük Doğruluk Eşik SII/Yağ fraksiyonu (%) AUC 1.5T 2D dGRE 100 100 100 11.2* 1.00 3T 2D dGRE 97.4 89.5 95.9 38.4* 0.991 3T 3D VIBE 98.7 94.7 98 12.3* 0.999 3T 3D VIBE-Dixon 98.7 94.7 98 17.1* 0.993 3T 3D VIBE-Dixon yağ fraksiyonu 98.7 100 99 12.9** 0.999

*SII değeri, **Yağ fraksiyonu değeri, dGRE: dual gradient eko, VIBE: volumetric interpolated breath hold examination

Şekil 2. 1.5T 2D dual gradient eko sekansı ortalama SII değerleri için ROC eğrisi. Eğri altında kalan alan: 1.00, %95 güven aralığı: 1.00-1.00

26 Şekil 3. 1.5T 2D dual gradient eko sekansı ortalama SII değerleri için kutu (box plot) grafiği. Optimal eşik değer: 11.2 olarak hesaplandı.

Şekil 4. 3T 2D dual gradient eko sekansı ortalama SII değerleri için ROC eğrisi. Eğri altında kalan alan: 0.991, %95 güven aralığı: 0.978-1.04

27 Şekil 5. 3T 2D dual gradient eko sekansı ortalama SII değerleri için kutu (box plot) grafiği. Optimal eşik değer: 38.4 olarak hesaplandı.

Şekil 6. 3T 3D VIBE sekansı ortalama SII değerleri için ROC eğrisi. Eğri altında kalan alan: 0.999, %95 güven aralığı: 0.995-1.02

28 Şekil 7. 3T 3D VIBE sekansı ortalama SII değerleri için kutu (box plot) grafiği. Optimal eşik değer: 12.3 olarak hesaplandı.

Şekil 8. 3T 3D VIBE-Dixon sekansı ortalama SII değerleri için ROC eğrisi. Eğri altında kalan alan: 0.993, %95 güven aralığı: 0.979-1.07

29 Şekil 9. 3T 3D VIBE-Dixon sekansı ortalama SII değerleri için kutu (box plot) grafiği. Optimal eşik değer: 17.1 olarak hesaplandı.

Şekil 10. 3T 3D VIBE-Dixon sekansı ortalama yağ fraksiyon değerleri için ROC eğrisi. Eğri altında kalan alan: 0.999, %95 güven aralığı: 0.995-1.02

30 Şekil 11. 3T 3D VIBE-Dixon sekansı ortalama yağ fraksiyon değerleri için kutu (box plot) grafiği. Optimal eşik değer: 12.9 olarak hesaplandı.

31 OLGU ÖRNEKLERİ

Şekil 12. Olgu 1: 63 yaşında kadın. Sol adrenal bezde tüm sekanslarda [1.5T 2D (A,B), 3T 2D (C,D), 3T 3D VIBE (E,F), 3T VIBE-Dixon (G,H)] iç faz ve karşıt faz görüntülerde belirgin sinyal kaybı gösteren adenom ile uyumlu lezyon izlendi. 3T VIBE-Dixon sekansından elde edilen sadece su/yağ görüntülerinden (I,J) elde edilen yağ fraksiyonu %28 olarak hesaplandı.

A B

C D

E F

G H

32 Şekil 13. Olgu 2: 67 yaşında erkek. Sağ adrenal bezde herhangi bir sekansta [1.5T 2D (A,B), 3T 2D (C,D), 3T 3D VIBE (E,F), 3T VIBE-Dixon (G,H)] iç faz ve karşıt faz görüntülerde sinyal kaybı göstermeyen adenom dışı lezyon izlendi. 3T VIBE-Dixon sekansından elde edilen sadece su/yağ görüntülerinden (I,J) elde edilen yağ fraksiyonu %6.9 olarak hesaplandı. Bilinen akciğer kanserli olguda metastaz tanısı histopatolojik olarak doğrulandı.

A B

C D

E F

G H

33 Şekil 14. Olgu 3: 54 yaşında erkek. Sağ adrenal bezde herhangi bir sekansta [1.5T 2D (A,B), 3T 2D (C,D), 3T 3D VIBE (E,F), 3T VIBE-Dixon (G,H)] iç faz ve karşıt faz görüntülerde sinyal kaybı göstermeyen adenom dışı lezyon izlendi. 3T VIBE-Dixon sekansından elde edilen sadece su/yağ görüntülerinden (I,J) elde edilen yağ fraksiyonu %6.5 olarak hesaplandı. Feokromositoma tanısı histopatolojik olarak konuldu. A H G F E D C B I J

34 Şekil 15. Olgu 4: 56 yaşında kadın. Sağ adrenal bezde 1.5T 2D (A,B) sekansı dışındaki sekanslarda [3T 2D (C,D), 3T 3D VIBE (E,F), 3T VIBE-Dixon (G,H)] iç faz ve karşıt faz görüntülerde anlamlı sinyal kaybı göstermeyen lezyon izlendi. Sadece su/yağ görüntülerinden (I,J) elde edilen yağ fraksiyonu %8.9 olarak hesaplandı. Kontrastsız BT’de dansitesi 26 HU olan lezyonun mutlak yıkanma değeri %61 olup yağdan fakir adenom olarak değerlendirildi.

A B

C D

E F

G H