Multipl Sklerozda Uyum Felci

(1)

51

Multipl Sklerozda Uyum Felci

Accommodation Palsy in Multiple Sclerosis

O L G U S U N U M U / C A S E R E P O R T

ÖZET

Multipl sklerozda yak›n görme bozuklu¤u olan hastalarda daha nadir görülebilen bir oküler komplikasyon olarak uyum felci izlenebi- lir. Uyum felci yapan di¤er nedenler d›ﬂland›ktan sonra bu olgular yak›n gözlü¤ü ile rahatlat›labilirken, uyum felcinin de kendili¤inden zaman içinde düzelebildi¤i izlenmektedir.

Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz, uyum, oküler.

ABSTRACT

Accommodation Palsy in Multiple Sclerosis

Fatma Yülek¹, Ahmet Elbeyli¹, Ebru Bilge Dirik², fiaban fiimflek¹, Ömer Anlar²

Ankara Ataturk Training and Research Hospital,

1Department of 1^stOphthalmology, ²Department of 1^stNeurology, Ankara, Turkey

In patients with multiple sclerosis and disturbed near vision, accommodation palsy can be observed as a relatively rare ocular comp- lication. After ruling out other causes that may cause accommodation palsy, these patients may benefit from near glasses and the palsy may be self-limited with complete recovery over time.

Key Words: Multiple sclerosis, accommodation, ocular.

Fatma Yülek¹, Ahmet Elbeyli¹, Ebru Bilge Dirik², fiaban fiimflek¹, Ömer Anlar²

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

11. Göz Kliniği, ²1. Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye

Turk Norol Derg 2010;16:51-54

(2)

G‹R‹ﬁ

Multipl skleroz (MS), genellikle genç eriﬂkinleri etkile- yen, santral sinir sisteminde beyaz cevherde demiyelinizan plaklarla seyreden kronik bir hastal›kt›r. Demiyelinizan pla-

¤›n yerleﬂimine göre çeﬂitli semptomlar görülmektedir.

MS’te görsel etkilenme %90 civar›ndad›r (1-3). Diplo- pi, nistagmus, optik nevrit ve buna ba¤l› ani görme kayb›, görme azl›¤›, renkli görme kusuru, kontrast sensitivite azalmas› gibi de¤iﬂik oküler komplikasyonlar bildirilmiﬂtir.

Bu çal›flmada nadir bir bulgu olarak uyum felci geliflen bir olgu irdelenmifltir (1,2).

OLGU

Otuz befl yafl›nda erkek hasta, yaklafl›k dört y›ld›r se- konder progresif MS tan›s›yla izlenmektedir. Önceki iki y›l- da da MS’e ba¤l› üriner inkontinans flikayetleri olan hasta, ani geliflen yak›n› görememe flikayetiyle baflvurdu. Hasta- n›n lokal anestezi gerektirecek bir cerrahi geçirmedi¤i, antikolinerjik bir ilaç ya da son birkaç ay içinde steroid kullan- mad›¤› ö¤renildi. Yak›n zamanda konserve, bal gibi botu- linum intoksikasyonu düflündürecek yiyecek tüketim hikayesi yoktu.

Nörolojik muayenede; afla¤›ya bak›flta ortaya ç›kan bir- kaç at›ml›k rotatuar nistagmus vard›. Sol alt ekstremitesin- deki kas gücü sa¤ alt ekstremitesine göre daha iyi olmak üzere paraparezisi bulunmaktayd›. Derin tendon refleksle- ri artm›flt›; plantar refleksler bilateral ekstensör, alt ekstre- miteler spastikti.

Her iki gözde düzeltilmemifl uzak görme keskinlikleri tam, yak›n görme keskinlikleri J5 düzeyindeydi. Sikloplejin ile ve sikloplejinsiz otrefraktometre de¤erleri sa¤ ve sol gözde -0.25 D’lik sferik bir refraktif kusuru yans›tmaktay- d›. Hastan›n latent hipermetropisi yoktu. Subjektif olarak deneyerek saptad›¤›m›z +2 diyoptrilik (D) düzeltmeyle ya- k›n görmeleri tama ulaflmaktayd›. Pinhole ile görme keskinli¤i artmamaktayd›. Ortoptik muayenesinde yak›n ve uzakta foryas› yoktu. Gözün uzak noktas›na odaklanm›fl konumdan, yak›n noktas›na odaklanm›fl konuma geçer- ken yapt›¤› uyum miktar› olarak tan›mlanabilen uyum genli¤i her iki gözde 3-4 D aras›ndayd› (uyumun yak›n nokta- s› yaklafl›k 29 cm idi; hastan›n yafl›na göre normal uyum genli¤i 5.5 D, uyumun yak›n noktas› ise 18 cm’dir). Biyo- mikroskobik muayenesi normaldi. Her iki gözde pupil çap- lar› ›fl›kta 2.5 mm, karanl›kta ise 3.5 mm idi. Yak›n yan›t›

s›ras›nda miyozisi mevcuttu, ancak konverjans› zay›ft› (Re- sim 1). Iﬂ›k reaksiyonlar›, renkli görmesi ve görme alanlar›

do¤ald›. Di¤er kraniyal sinirler sa¤lamd›.

Rutin biyokimya, hemogram, sedimentasyon, C-reaktif protein de¤erleri normal s›n›rlardayd›. Son beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de bilateral temporal lob beyaz cevherde, sa¤ internal kapsül ön bacakta, perivent-

riküler beyaz cevherde, sentrum semiovalelerde yayg›n demiyelinizan plaklar› vard›. Bilateral görsel uyar›lm›fl potan- siyelde P100 dalga latans› normalin üst s›n›r›ndayd›. Uy- gun yak›n gözlü¤ü verilerek hasta takibe al›nd›. Alt› ay sonra hastan›n yak›n görmesi düzeltmesiz tama ulaflt›, ancak konverjans› hala zay›ft›. Bu süre içinde baflka bir teda- vi almamakta olan hasta, bir y›ld›r tekrarlayan bir uyum problemi olmadan izlenmektedir.

TARTIﬁMA

Uyum, yüksek rezolüsyonlu fovea üzerine odaklanan bir görüntüyü elde etmek ve devaml›l›¤›n› sa¤lamak için, gözde yaflanan lens temelli refraktif de¤iflimlerin tamam›- d›r. Odaklanmam›fl bir obje görüntüsünün alg›lanmas›, siliyer cisme nöromotor bir uyar›n›n gitmesiyle lensin defor- masyonuna ve gözün refraktif gücünün de¤iflmesine neden olur; bu de¤iflim optik kalitenin artmas› ve retinal gö- rüntünün netleflmesini sa¤lar. Uyum için aferent yol optik sinir, optik traktus, korpus geniculatum laterale, optik rad- yasyonlar ve oksipital kortekstir. Eferent yol ise optikome- zansefalik yol, Eddinger-Westphall çekirde¤i, okülomotor sinir içindeki parasempatik lifler, siliyer gangliyon, k›sa siliyer sinirler ve siliyer cisimdeki siliyer kaslard›r (3-5).

Uyum felci birçok faktörden kaynaklanabilir. Kafa çif- ti felçleri, beyin tümörleri, antikolinerjik ajanlar ya da steroid kullan›m›, siliyer gangliyon ve siliyer kas lezyonlar›, in-

52

Yülek F, Elbeyli A, Dirik EB, Şimşek Ş, Anlar Ö. Accommodation Palsy in MS

Turk Norol Derg 2010;16:51-54 Resim 1. Hastan›n yak›n yan›t› öncesi (A) ve yak›n yan›t› s›ras›n- da miyotik (B) pupil görünümü.

A

B

(3)

feksiyöz nedenler, inme, travma, zehirlenmeler ve psikojenik hastal›klar bildirilmiﬂ olan nedenler aras›nda izlen- miﬂtir (3-11).

Bizim hastam›zda okülomotor sinir felcine dair bir mu- ayene bulgusu yoktu. Serebral bir tümör ya da menenjit ile uyumlu nörolojik bulgular izlenmemekteydi. ‹ntoksi- kasyon düflündürecek flüpheli bir g›da ya da ilaç al›m›, ya- k›n zamanda steroid ya da antikolinerjik bir ilaç kullanma hikayesi bulunmamaktayd›. Psikojenik hastal›k aç›s›ndan psikiyatri bölümü taraf›ndan de¤erlendirilen hastada bu tür nedenler düflünülmedi. Hastan›n ›fl›k reaksiyonu normaldi. Laboratuvar tetkikleri diyabet ve infeksiyöz neden- leri d›fllamam›za yard›mc› oldu. Oftalmolojik muayenesinde siliyer cisimde de bir lezyona rastlanmad›. Görme ala- n› normaldi.

Daha önce literatürde tarif edilmifl olan tek hasta, okü- ler yorgunlukla birlikte yak›n görme problemi olan 20 yafl›nda bir kad›n MS olgusudur. Zaman zaman frontal bafl a¤r›s› tarif eden hastan›n oftalmoskobik ve biyomikrosko- bik muayenesi normalken uyum genli¤inin azalm›fl oldu-

¤u, sol homonim hemianopsi, ataksi ve hemiparezisinin bulundu¤u bildirilmifltir. Bu hastada görüntüleme yöntem- leriyle sa¤ optik traktus, internal kapsülde demiyelinizan lezyonlar saptanm›fl ve MS tan›s› konmufltur. Takibinde hastan›n homonim hemianopsi d›fl›ndaki uyum yetersizli¤i de dahil olmak üzere oküler bulgular›n›n tamamen düzel- di¤i belirtilmifltir. Bu olguda da bizim hastam›zda oldu¤u gibi pupil ve pupil reaksiyonlar›n›n normal oldu¤u bildirilmifltir (12).

Bizim hastam›zda MS’e ba¤l› di¤er nörolojik bulgular daha önce ortaya ç›km›fl, MRG’de sa¤ internal kapsül ön bacakta, periventriküler beyaz cevherde, sentrum semiovalelerde yayg›n demiyelinizan plaklar saptanm›fl, takipte yak›n görmedeki problemi kendili¤inden düzelmifltir.

MS’te görsel ifllevlerin bozulmas› s›k rastlanan bir prob- lemdir. Görme yollar›nda tutulum MS olgular›n›n %90’›n- da görülür (1-3). Hastalar›n s›kça bildirdi¤i oküler flikayet- ler; ›fl›¤a karfl› hassasiyet, renkli görme bozukluklar› ve bulan›k görme ataklar›d›r. Bunlar›n bir k›sm› psikofiziksel tek- niklerle aç›klanm›flt›r. Örne¤in; ›fl›k hassasiyetindeki art›fl, yüksek ›fl›k seviyesine adaptasyondan sonra görme keskinli¤inde azalma ile ölçülmüfltür (13). Bulan›k görme atakla- r› ya da bir flekil içinde ince detaylar› kaybetme, s›kl›kla gö- zün diyoptrik sistemindeki optik faktörlerden (refraktif ku- surlar, bir uyaran karfl›s›nda yetersiz uyum gibi) kaynakla- n›r. Ancak bulan›kl›k, retinal görüntü kontrast›n› iflleyen görsel nöral yollardaki bozukluklardan da kaynaklanabilir.

MS’teki görsel bozukluklar›n alt›nda diyoptrik mekanizma- lardan çok nöral patolojilerin rolü olabilece¤i birçok çal›flmada ileri sürülmüfltür (14). Hess ve Plant, optik nevritli hastalarda kronik kontrast sensitivite kayb›n› tarif etmek için “nöral bulan›kl›k” terimini kullanm›fllard›r (13). Görme

bulan›kl›¤›n›n, çeflitli uzaysal frekanslar için spesifik görsel kanallar›n ifllem yeteneklerindeki bozukluklardan kaynakla- nabilece¤ini ileri sürmüfllerdir. Ancak MS’in lensin fizyolo- jik özelliklerini de¤ifltirmesi beklenmemekle birlikte, lensi kontrol eden yukar›da bahsetti¤imiz aferent ya da eferent yollar›n demiyelinizasyonu söz konusu olabilir. Nitekim daha önce bahsedilen olgudaki uyum bozukluklar› bunu des- teklemektedir. Görsel adaptasyon gibi alg›sal ifllem fonksi- yonlar›ndaki bozukluklar da geçici bulan›kl›klara neden olabilir. Küçük görsel uyaranlar›n retinada çözünürlü¤ünün devaml›l›¤›, ayr›ca iyi odaklanm›fl yüksek kalitede bir retinal görüntüye ihtiyaç duyar. Görüntünün kalitesi de görsel uyum yetene¤inin hassasiyetine ba¤l›d›r. Sonuçta hassas bir uyum yetene¤i ve bunun devaml›l›¤›, küçük bir nesne- nin çözünürlü¤ünün ne kadar fazla ve ne kadar uzun sa¤- lanaca¤›n› belirler. Uyum yan›t›n›n etkinli¤ini belirleyen en önemli uyaran parametresi, gören özne ile uyaran aras›n- daki optik mesafedir. Uyaran›n büyüklü¤ü, fliddeti ve kontrast sabit tutuldu¤unda, görüfl mesafesi, uyumun hassasi- yetinde ve sonuç olarak görme keskinli¤inde de¤ifliklikler sa¤lar (15,16). Küçük objelerin çözünürlü¤ünün korunma- s› da uyaran›n optik mesafesine ba¤l›d›r (17). Uyum hassasiyetinin ayr›ca “uyum tonusuna” da ba¤l› oldu¤u, bunun ise insanlar aras›nda de¤iflken oldu¤u (normalde 1.5 D) ve normalde uyum hassasiyetinin bu tonusa uyan mesafede en yüksek düzeyde bulundu¤u belirtilmektedir (15). Farkl›

mesafelerde uyumun devaml›l›¤› ise hassasiyetin azalma- s›yla beraber daha fazla çaba sarf edilmesini de gerektir- mektedir. MS’te genelde devam eden çabayla musküler ya da nöral bir yorgunluk söz konusu oldu¤u için hastalarda uyum yan›t›n›n devaml›l›¤›n›n sa¤lanmas›n›n da bozulabile- ce¤i düﬂünülebilir (18). Bu hipotezler do¤ruysa uygun refraktif düzeltme ile hastalar›n bulan›k görmesinin azalaca¤›

beklenir. Bizim hastam›zda da bu geçici uyum felci ata¤›n- da verilen yak›n gözlü¤ü, hastan›n bu dönemi ﬂikayetsiz geçirmesini sa¤lam›ﬂt›r.

Psödouyum gözün optik gücünde de¤ifliklik olmadan fokus derinli¤inin artmas›na ba¤l› olarak fonksiyonel yak›n görmede iyileflmedir. Bu olgudaki yak›n görme problemi- nin psödouyum fonksiyon eksikli¤i neticesinde geliflti¤i dü- flünülebilir. Çünkü klasik bir uyum paralizisi olgusunda pu- pillada dilatasyon, yak›n yan›t›nda azalma gibi bulgular ol- mas› gerekirken, olgumuzun pupil muayenesinde bir anor- mallik bulunmamaktad›r, sadece yak›n yan›t› bozulmufltur, uyum genli¤i azalm›flt›r. Pinhole ile de görme keskinli¤inde art›fl olmamaktad›r. Daha önce literatürde bahsedilen olguda da pupil reaksiyonlar› normal olarak belirtilmifltir (12). Pupil tutulumu olmadan uyum genli¤inin düflmesi uyumda kullan›lan yukar›da bahsetti¤imiz aferent ya da eferent yollardaki sorunlarla iliflkili olabilir. Bu durum, uyumun sadece siliyer kaslar›n kas›lmas› ile gerçekleflen diyoptrik mekanik bir yan›t olmad›¤›n› yans›tmaktad›r.

Odaklanm›ﬂ bir obje görüntüsünün elde edilmesiyle sonuç-

53 Turk Norol Derg 2010;16:51-54

MS’te Uyum Felci Yülek F, Elbeyli A, Dirik EB, Şimşek Ş, Anlar Ö.

(4)

lanan uyum; duyusal, motor, nörolojik, anatomik, biyome- kanik ve alg›sal komponentleri bulunan karmaﬂ›k bir olay- lar dizisidir.

Sonuçta bulan›k görme ﬂikayetleri olan MS hastalar›n- da uyum problemleri bulunabilir. Bizim olgumuz ve daha önce bildirilen olguda kendili¤inden düzelen bu patolojide yak›n gözlü¤ü ile yap›lan refraktif düzeltme ile takibin uygun oldu¤unu düﬂünmekteyiz (11).

KAYNAKLAR

1. Paty DW, Poser CM. Clinical symptoms and signs of multiple sclerosis. In: Poser C (ed). The Diagnosis of Multiple Sclerosis.

New York: Thieme-Stratton, 1984:27-43.

2. Regan D, Silver R, Murray TJ, Beverley KI. Visual acuity and contrast sensitivity in multiple sclerosis-hidden visual loss. Brain 1977;100:563.

3. Bayramlar H, Miman MC, Demirel S. Inferior oblique paresis, mydriasis, and accommodative palsy as temporary complicati- ons of sinus surgery. J Neuroophthalmol 2004;24:225-7.

4. Fahad B, Helveston EM. Horizontal displacement of the reading ad- dition in third nerve palsy. Arch Ophthalmol 1997;115:276-8.

5. Ohtsuka K, Maeda S, Oguri N. Accommodation and conver- gence palsy caused by lesions in the bilateral rostral superior colliculus. Am J Ophthalmol 2002;133:425-7.

6. Firth AY, Walker K. Visual side-effects from transdermal scopo- lamine (hyoscine). Dev Med Child Neurol 2006;48:137-8.

7. Baykara M, Do¤ru M, Özçetin H. Steroide ba¤l› akomodasyon paralizisi: Olgu sunumu. Medical Network Oftalmoloji 2002;

9:392-3.

8. Fugimoto F, Ghanem RC, Monteiro ML. Bilateral tonic pupil as the only remaining ophthalmic sign of Lyme disease: Case re- port. Arq Bras Oftalmol 2005;68:381-4.

9. Ross LM, Heron G, Mackie R, McWilliam R, Dutton GN. Reduced accommodative function in dyskinetic cerebral palsy: A novel management strategy. Dev Med Child Neurol 2000;42:701-3.

10. Aguirre-Balsalobre F, González-Herrera M, Mengual-Verdú E, García-Conca V, Hueso-Abancens JR. Simultaneous botulism in two brothers addicted to cocaine. Arch Soc Esp Oftalmol 2007;82:583-6.

11. Miller NR. Neuro-ophthalmologic manifestations of psychoge- nic disease. Semin Neurol 2006;26:310-20.

12. Gutteridge IF. An unusual ocular presentation of multiple scle- rosis. American Journal of Optometry and Physiological Optics 1985;62:69-71.

13. Enoch JM, Campos EC, Bedell HE. Visual resolution in a patient exhibiting visual fatigue or saturation-like effect. Arch Ophthal- mol 1979;97:76-8.

14. Hess RF, Plant GT. The psychophysical loss in optic neuritis:

Spatial and temporal as pects. In: Hess RF, Plant LT (eds). Op- tic Neuritis. Cambridge Press, 1986:86-7.

15. Johnson CA. Effects of luminance and stimulus distance on ac- commodation and visual resolution. J Opt Soc Am 1975;66:

138-42.

16. Lindblad IM, Raymond JE, Leibowitz HW, MacDuffee E. Cont- rast sensitivity as a function of the resting position of accom- modation. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;24(Suppl):91.

17. Raymond JE. Viewing distance affects reaction time to discrimi- nate letters of a constant size. Perception and Psychophysics 1986;40:281.

18. Paty DW, Poser CM. Clinical symptoms and signs of multiple sclerosis. In: Poser C (ed). The Diagnosis of Multiple Sclerosis.

New York: Thieme-Stratton, 1984:27-43.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Fatma Yülek

SB Ankara Atatürk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi 1. Göz Klini¤i

Bilkent, Ankara/Türkiye

E-posta: fatmayulekt@yahoo.com

geliﬂ tarihi/received 30/05/2009 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 24/07/2009

54

Yülek F, Elbeyli A, Dirik EB, Şimşek Ş, Anlar Ö. Accommodation Palsy in MS

Turk Norol Derg 2010;16:51-54