Multipl Sklerozda Kraniyal N

(1)

Multipl Sklerozda Kraniyal Nöropati

Cranial Neuropathy in Multiple Sclerosis

ÖZET

Amaç: Multipl sklerozlu hastalarda, beyin sap›nda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile lezyon gösterilemedi¤i halde klinik ola- rak kraniyal sinir tutulumu olabildi¤i bildirilmiﬂtir. Bu çal›ﬂman›n amac›; multipl sklerozlu hastalarda atak dönemlerinde beyin sap›n›n ve olfaktör ve optik sinirler haricindeki kraniyal sinirlerin tutulum s›kl›klar›n› ve beyin sap›ndaki lezyon lokalizasyonu ile kraniyal nöro- pati bulgular›n›n aç›klanabilme oranlar›n› belirlemektir.

Hastalar ve Yöntem: Çal›flmaya 86 multipl skleroz hastas›n›n toplam 95 ata¤› al›nm›flt›r. Bu ataklar›n hepsinde hastalar›n nörolojik muayeneleri yap›lm›fl ve kraniyal nöropatisi olanlar belirlenerek, kraniyal MRG görüntüleri incelenmifltir.

Bulgular: Doksan befl ataktan 7 (%7.4)’sinde üçüncü sinir, 1 (%1.1)’inde dördüncü sinir, 6 (%6.3)’s›nda beflinci sinir, 12 (%12.6)’sin- de alt›nc› sinir, 5 (%5.3)’inde yedinci sinir, 4 (%4.2)’ünde sekizinci sinir, 2 (%2.1)’sinde dokuzuncu ve onuncu sinir tutulumu saptan- m›flt›r. Befl (%5.4) atakta internükleer oftalmopleji, 37 (%38.9)’sinde nistagmus, 9 (%6.3)’unda vertigo ve 14 (%14.7)’ünde diplopi tespit edilmifltir. Pons, mezensefalon ve bulbusta lezyon görülme oranlar› s›ras›yla %58.5, %41.5 ve %21.1’dir. Befl atakta kraniyal nöropati bulgular› beyin MRG ile aç›klanamam›flt›r; bunlar›n ikisinde üçüncü kraniyal sinir tutulumu (bir hastada beraberinde internük- leer oftalmopleji de vard›), ikisinde alt›nc› sinir tutulumu, birinde ise alt›, yedi ve sekizinci sinir tutulumu mevcuttu.

Yorum: Multipl skleroz hastalar›nda en s›k etkilen kraniyal sinir alt›nc› sinir, en s›k tutulan beyin sap› bölgesi ponstur. Hastalar›n kü- çük bir k›sm›nda kraniyal nöropati bulgular›na ra¤men beyin sap› MRG normal olabilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz, kraniyal sinir hastal›klar›, beyin sap›.

ABSTRACT

Cranial Neuropathy in Multiple Sclerosis

Mine Hayriye Sorgun, Bilge Koçer, Funda Kaplan, Nesrin Y›lmaz, Nezih Yücemen, Canan Yücesan

Department of Neurology, İbn-i Sina Hospital, Faculty of Medicine, University of Ankara, Ankara, Turkey

Objective: It has been reported that cranial neuropathy findings could be seen in the neurologic examination of multiple sclerosis (MS) patients, although brain magnetic resonance imaging (MRI) may not reveal any lesion responsible for the cranial nerve involve-

Mine Hayriye Sorgun, Bilge Koçer, Funda Kaplan, Nesrin Y›lmaz, Nezih Yücemen, Canan Yücesan

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Turk Norol Derg 2011;17:137-142

(2)

G‹R‹ﬁ

Multipl skleroz (MS), genç eriflkinlikte bafllayan kronik bir hastal›kt›r. Patolojik olarak santral sinir sistemi (SSS) beyaz cevherinde multipl alanlarda inflamasyon, demiyelinizasyon ve gliyal skleroz alanlar› görülür. Klinikte beyin ve spinal kord boyunca özel bölgelerin etkilenmesi sonucu çok çeflitli semptom ve bulgular görülür. Klinik tablo SSS’nin hangi bölgesinin etkilendi¤ine ba¤l›d›r. En çok optik kiazma, beyin sap›, serebellum, spinal kord ve özellikle lateral ve posterior traktuslar etkilenir (1,2).

MS’li hastalarda baz› kraniyal sinirlerle ilgili olarak, beyin sap›nda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile lezyon gösterilemedi¤i halde klinik olarak kraniyal sinir tutulumu olabildi¤i bildirilmiﬂtir (3-5). Vestibülokoklear sinirin periferik tutulumunun görüldü¤ü bir olgu bildirimi var- d›r (4). Kraniyal sinir felçlerinin görüldü¤ü ço¤u olguda beyin sap› MRG lezyon gösterilememesi kraniyal sinirlerde periferik demiyelinizasyonun söz konusu olup olamayaca-

¤› sorusunu akla getirmektedir. Bazen de tersi durum ge- çerli olup MRG’de lezyon izlendi¤i halde hastada semptom ve nörolojik muayenede bulgu bulunmamaktad›r. Bu da subklinik tutulum olas›l›¤›n› akla getirmektedir.

Bu çal›ﬂman›n amac›; MS’li hastalarda atak dönemlerin- de; beyin sap›n›n ve olfaktör ve optik sinirler haricindeki kraniyal sinirlerin tutulum s›kl›klar›n› ve beyin MRG ile kraniyal sinir tutulumlar›n›n ne ölçüde aç›klanabildi¤ini belirlemektir.

HASTALAR ve YÖNTEM

Çal›flmaya Haziran 2002-2008 tarihleri aras›nda Anka- ra Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›nda takip edilen MS hastalar› al›nd›. MS tan›s› alm›fl olan hastalardan akut ata¤› olan hastalar seçildi. Çal›flma süresi boyunca birden fazla atak geçiren hastalar›n yeni ataklar› da çal›flmaya dahil edildi.

MS tan›s›n›n kesin olmas›, atak ve remisyonlarla seyre- den MS olmas›, hastan›n atak döneminde olmas›, bulgula-

r›n baflka etyoloji ile aç›klanamamas› ve çal›flmaya kat›lma- y› kabul etmek çal›flmaya dahil edilme kriterleridir. MS ile kar›flabilecek sistemik lupus eritematozus, Behçet hastal›¤›

gibi baﬂka hastal›¤› olmak d›ﬂlanma kriterleridir.

Hastalar›n tan› ald›klar› tarih, di¤er akut ve kronik hasta- l›klar›, kullanmakta olduklar› ilaçlar ve o ilaçlar› kullanma sü- releri kaydedilmifltir. Hastalar›n akut atak s›ras›nda öncelikle ayr›nt›l› nörolojik muayeneleri yap›lm›flt›r ve kraniyal sinir tutulumuna ait bulgular› olan hastalar kaydedilmifltir. Klinik de-

¤erlendirmeleri Kurtzke’nin geniflletilmifl disabilite skorlama- s› EDSS (Expanded Disability Status Scale) ile yap›lm›flt›r (6).

Ayr›ca, tüm hastalar›n 1.5 tesla beyin-beyin sap›

MRG’si yap›lm›ﬂt›r. T1, T2 ve FLAIR görüntüler al›nm›ﬂt›r.

T2 görüntülemede küçük boyutlardaki beyin sap› lezyon- lar›n› daha iyi de¤erlendirebilmek için aksiyel 5.0 mm’lik kesitler al›nm›flt›r. MRG’ler iki araflt›rmac› taraf›ndan ortak de¤erlendirilmifl, klinik bulgular› aç›klayan beyin sap› lez- yonlar›n›n varl›¤› veya yoklu¤u tart›fl›lm›fl, sonuç aç›kl›yor veya aç›klam›yor fleklinde kaydedilmifltir.

Çal›flmaya dahil edilen ilk 48 ata¤a odyometrik de¤er- lendirme ve beyin sap› iflitsel uyar›lm›fl potansiyel yap›lm›fl- t›r. Bu hastalar›n hiçbirinde anormallik saptanmamas›n› ta- kiben sonraki hastalarda bu çal›flmalar yap›lmam›flt›r. Be- yin sap› uyar›lm›fl potansiyelleri için hastalar›n C_z ve C₇ noktalar›na aktif ve referans olmak üzere kay›t platin elektrodlar yerlefltirilmifltir. ‹stirahat halinde gözler kapal›

iken bir kulaktan 99 dB klik sesi verilirken di¤er kulak mas- kelenmifltir. 2000 averaj yap›lm›flt›r ve her iki kulak için ay- r› ayr› ve ikifler defa tekrarlanm›flt›r. Elde edilen traselerde birinci, üçüncü ve beflinci dalgalar›n latanslar› ölçülmüfltür.

‹statistiksel Analiz

Çal›flmada grup oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda ki-kare, ortalamalar›n karfl›laflt›r›lmas›nda Student’s t testi kullan›l- m›flt›r. ‹statistiksel anlaml›l›k için p< 0.05 kabul edilmifltir.

‹statistiksel analiz için SPSS 11.5 versiyonu kullan›lm›ﬂt›r.

ment. The aim of this study was to determine the frequency of brainstem and cranial nerve involvement, except for olfactory and optic nerves, during MS attacks, and to investigate the rate of an available explanation for the cranial neuropathy findings by lesion localization on brain MRI.

Patients and Methods: Ninety-five attacks of 86 MS patients were included in the study. The patients underwent a complete ne- urological examination, and cranial nerve palsies (CNP) were determined during MS attacks.

Results: CNP were found as follows: 3^rdCNP in 7 (7.4%), 4^thCNP in 1 (1.1%), 5^thCNP in 6 (6.3%), 6^thCNP in 12 (12.6%), 7^thCNP in 5 (5.3%), 8^thCNP in 4 (4.2%), and 9^thand 10^thCNP in 2 (2.1%) out of 95 attacks. Internuclear ophthalmoplegia (INO) was detected in 5 (5.4%), nystagmus in 37 (38.9%), vertigo in 9 (6.3%), and diplopia in 14 (14.7%) out of 95 attacks. Pons, mesencepha- lon and bulbus lesions were detected in 58.7%, 41.5% and 21.1% of the patients, respectively, on the brain MRI. Cranial nerve palsy findings could not be explained by the localization of the lesions on brainstem MRI in 5 attacks; 2 of them were 3^rdCNP (1 with INO), 2 were 6^thCNP and 1 was a combination of 6^th, 7^thand 8^thCNP.

Conclusion: The most frequently affected cranial nerve and brainstem region in MS patients is the 6^thcranial nerve and pons, respectively. A few of the MS patients have normal brainstem MRI, although they have cranial neuropathy findings in the neurologic examination.

Key Words: Multiple sclerosis, cranial nerve diseases, brain stem.

(3)

BULGULAR

Çal›flmaya 86 MS hastas›n›n toplam 95 ata¤› al›nm›fl- t›r. MS hastalar›n›n 60 (%69.8)’› kad›n, 26 (%30.2)’s› erkek idi. MS hastalar›n›n yafl ortalamas› 34 ± 9 (17-57) y›l idi. Ortalama atak say›s› MS hastalar›nda 5 ± 4 (1-20) idi.

MS hastalar›n›n ortanca EDSS puan› 3.5 (0-9) idi (Tablo 1).

MS hastalar›n›n 77 (%89.5)’si relapsing-remitting MS, 6 (%7)’s› sekonder progresif MS, 3 (%3.5)’ü ise progresif- relapsing MS idi. MS hastalar›n›n hepsi atak döneminde idi.

Tablo 2’de kraniyal sinir tutulumlar›n›n s›kl›¤› göste- rilmifltir. Doksan befl ataktan 7 (%7.4)’sinde üçüncü kraniyal sinir tutulumu klinik muayenede tespit edilmifltir.

Sadece 1 (%1.1)’inde dördüncü sinir tutulumu izlenmifltir. Alt› (%6.3) hastada beflinci sinir tutulumu tespit edilmifltir. Hastalar›n 12 (%12.6)’sinde alt›nc› sinir tutulumu izlenmifltir. Ataklar›n 5 (%5.3)’inde periferik fasiyal paralizi görülmüfltür. Bu çal›flmada 4 (%4.2) hastada sekizinci sinir tutulumuna ait klinik tutulum tespit edilmifltir.

‹ki (%2.1) hastada dokuzuncu ve 10. sinir tutulumu klinik muayenede tespit edilmiﬂtir. Hiçbir hastada 11. ve 12. kraniyal sinir tutulumu tespit edilmemiﬂtir.

Yaln›zca 5 (%5.4) hastada internükleer oftalmopleji (‹NO) tespit edilmifl olup, bulgular sadece bir hastada beyin- beyin sap› MRG ile aç›klanamam›flt›r. Ataklar›n 37 (%38.9)’sinde nistagmus saptanm›flt›r; 9 (%6.3)’unda vertigo ve de 14 (%14.7)’ünde diplopi yak›nmas› tan›mlanm›flt›r.

Hastalar›n 82’sinin beyin MRG’si vard›. Seksen iki MS ata¤›n›n 34 (%41.5)’ünde MRG’de mezensefalon tutulumu görülmüﬂtür; bunlar›n 10’unda sa¤, 10’unda sol ve 14’ünde bilateral mezensefalonda MS pla¤› izlenmiﬂtir.

K›rk sekiz (%58.5) hastada ponsta plak tespit edilmiﬂtir;

bunlar›n 14’ünde sa¤, 10’unda sol ve 24’ünde bilateraldir.

Yirmi atakta bulbusta pla¤a rastlanm›flt›r (%21.1); bunla- r›n alt›s› sa¤da, befli solda ve dokuzu bilateraldir. S›kl›k s›- ras›na göre en fazla pons pla¤› görülmekte (%58.5), ikinci ve üçüncü s›kl›kta mezensefalon (%41.5) ve bulbus (%21.1) tutulumu izlenmektedir. Tüm ataklardaki beyin sap› tutulumu düflünüldü¤ünde kraniyal MRG’si olan 82 ata¤›n 48 (%58.5)’inde beyin sap›nda plak görülmüfltür.

Kraniyal sinir tutulumu bulgular› olan 82 ata¤›n 5 (%6.1)’inde MRG ile bulgular aç›klanamam›ﬂt›r. Bu hastalar›n ikisinde üçüncü kraniyal sinir tutulumu, ikisinde alt›n- c› kraniyal sinir tutulumu, birinde ise alt›, yedi ve sekizinci kraniyal sinir tutulumu mevcuttu. Üçüncü kraniyal sinir tutulumu olan hastalar›n birinde ‹NO da vard›.

TARTIﬁMA

‹zole okülomotor sinir tutulumu ile bafllayan MS hastalar› literatürde sunulmufltur (7,8). Ksiazek ve arkadafllar›

Tablo 1. MS hastalar›n›n demografik özellikleri MS n= 95 atak

86 hasta

Yaﬂ, y›l (ortalama ± SD) 34 ± 8.8

Cinsiyet, n (%)

Kad›n 60 (69.8)

Erkek 26 (30.2)

Hastal›k süresi, ay,

Ortalama (min-maks) 69.5 (1-276)

EDSS median (min-maks) 3.5 (0-9)

Ortalama atak say›s›

Ortalama (min-maks) 5 (1-20)

Hastal›k seyri

RRMS, n (%) 77 (89.5)

SPMS, n (%) 6 (7)

PRMS, n (%) 3 (3.5)

MS: Multipl skleroz, SD: Standart deviasyon, RRMS; Relapsing-remitting multipl skleroz, SPMS: Sekonder progresif multipl skleroz, PRMS:

Progresif-relapsing multipl skleroz.

Tablo 2. Klinik olarak kraniyal sinir ve beyin sap› tutulumu bul- gular›n›n da¤›l›m›

Kraniyal sinirler S›kl›k, n (%) Alt›nc› kraniyal sinir (N. Abducens) 12 (12.6)

Üçüncü kraniyal sinir 7 (7.4)

(N. Oculomotorius)

Beﬂinci kraniyal sinir (N. Trigeminalis) 6 (6.3) Yedinci kraniyal sinir (N. Fasialis) 5 (5.3)

Sekizinci kraniyal sinir 4 (4.2)

(N. Vestibulokoklearis)

Dokuzuncu kraniyal sinir 2 (2.1)

(N. Glossofaringeus)

Onuncu kraniyal sinir (N. Vagus) 2 (2.1) Dördüncü kraniyal sinir (N. Trochlearis) 1 (1.1) On birinci kraniyal sinir (N. Aksesorius) 0 (0) On ikinci kraniyal sinir (N. Hipoglossus) 0 (0)

‹nternükleer oftalmopleji 5 (5.4)

Nistagmus 37 (38.9)

Vertigo 9 (6.3)

Diplopi 14 (14.7)

Trigeminal nevralji 0 (0)

Glossafaringeal nevralji 0 (0)

(4)

okülomotor sinir paralizisi ile giden, mezensefalonda lezyonu olan iki olgu bildirmifltir (9). Pupil bozukluklar›n›n da efllik etti¤i vertikal diplopisi ve pitozu olan olgu bildirimleri de vard›r (10). Bildirilen hastalar›n baz›lar›na bafl a¤r›s› da efllik etmektedir (11,12). De Seze ve arkadafllar› bilateral üçüncü kraniyal sinir paralizisi olan iki hasta sunmufltur (11). Thömke ve arkadafllar›n›n 1218 kesin ve 271 labora- tuvar destekli MS hastalar› ile yapt›¤› izole kraniyal sinir pa- rezilerini araflt›ran çal›flmada bir hastada ilk bulgu olarak okülomotor sinir tutulumu saptanm›flt›r (13). Yetimalar ve arkadafllar› al›fl›lmad›k semptomlar ile bafllayan 21 MS hastas›n›n bir tanesinde okülomotor sinir paralizisi gösterilmifl- tir (14). Zadro ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada 483 MS hastas›nda üçüncü kraniyal sinir paralizisi olan iki olgu tespit edilmifltir (3). Biz çal›flmam›zda 7 (%7.4) hastada üçüncü kraniyal sinir tutulumuna rastlad›k. Hastalar›m›z›n hiçbirinde okülomotor felci ilk atak bulgusu veya tek bulgu de¤ildir, efllik eden baflka nörolojik bulgular› da vard›r.

Thömke ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada bir hastada ilk bulgu olarak dördüncü kraniyal sinir tutulumu saptanm›flt›r (13). Jacobson ve arkadafllar› ise befl tane izole troklear sinir paralizisi olan MS hastas› bildirmifllerdir (5).

Biz sadece bir hastada atak döneminde baﬂka bulgular›n yan›nda dördüncü kraniyal sinir tutulumu gördük.

Trigeminal nevralji ve MS birlikteli¤inin s›k oldu¤u belirtilmifltir (15). Clifford ve Trotter taraf›ndan yap›lan çal›flmada 317 MS hastas›nda a¤r›n›n s›kl›¤› ve fliddeti retros- pektif olarak araflt›r›lm›flt›r ve bir hastada trigeminal nevralji bildirilmifltir (16). Trigeminal nevralji hastalar›n

%0.3’ünde ise bafllang›ç bulgusudur. Genç eriflkinlerde refrakter trigeminal nevralji olgular› MS gelifltirme aç›s›n- dan yüksek risklidir (17). Trigeminal nevralji MS %2-3 ora- n›nda görülür (18). Boneschi ve arkadafllar› ise 428 MS hastas›nda trigeminal nevralji s›kl›¤›n› %2.3 olarak bulmufl- tur (19). Liu ve arkadafllar› taraf›ndan bildirilen bir olguda trigeminal otonomik a¤r› ile beraber allodini bafllam›flt›r.

Yap›lan tetkiklerde kraniyal MRG’de spinal trigeminal nük- leusun lokalize oldu¤u alt ponsun sa¤ lateral tegmentumunda ve dördüncü ventrikül taban›nda plak tespit edilmifltir. Spinal trigeminal nükleusdaki lezyonun bu klini¤i aç›klayabilece¤i belirtilmifltir (20). Trigeminal sinirin motor dal›ndan çok duyusal dal› etkiledi¤i bildirilmifltir. Zadro ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada ise trigeminal sinir tutulumunun en s›k bulgu oldu¤u (23 hastada) bildirilmifltir (3). Putzki ve arkadafllar› 491 MS hastas›nda %6.3 ora- n›nda trigeminal nevralji bildirmifllerdir (21). Bizim alt› ol- gumuzda trigeminal sinir etkilenimi mevcuttu; klinikte trigeminal nevraljisi olan MS hastalar› takip ediyoruz ama bu çal›flma süresince atak döneminde trigeminal nevraljisi olan olgumuz olmam›flt›r.

Rose ve arkadafllar› abdusens paralizili dört hasta bildirmifllerdir (22). Thömke ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada en s›k etkilenen alt›nc› kraniyal sinirdir. Bu hastala-

r›n alt›s›nda ilk atakta, di¤er alt›s›nda ise ikinci ve üçüncü atakta abdusens parezisi görülmüfltür (13). Bir baflka çal›flmada ise MS’in bafllang›ç belirtisi olarak izole alt›nc› kraniyal sinir paralizisi %5 bulunmufltur. MS hastal›¤›n›n neden oldu¤u alt›nc› kraniyal sinir paralizisi 18-50 yafl aras›nda

%1.6, tüm yafl grubunda ise %0.8 olarak tespit edilmifltir (23). Literatürde MS bafllang›ç bulgusu olarak alt›nc› kraniyal sinir tutulumu olan olgu sunumlar› bulunmaktad›r (24-27). Tsuda ve arkadafllar› ise oküler semptomu olan 80 MS hastas›n›n beflinde abdusens paralizi bildirmifllerdir (28). Zadro ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada alt›nc› kraniyal sinir paralizisi üç MS hastas›nda gösterilmifltir (3). Bi- zim çal›flmam›zda da 12 olguda alt›nc› kraniyal sinir paralizisi mevcuttur; bu çal›flma boyunca MS ataklar› s›ras›nda en fazla etkilenen kraniyal sinirin alt›nc› kraniyal sinir (%12.6) oldu¤unu gördük.

Literatürde fasiyal paralizili MS hastalar› olgu sunumlar›

fleklinde bildirilmifltir (29,30). Thömke ve arkadafllar›n›n yap- t›klar› çal›flmada fasiyal paralizi üç hastada ilk bulgu olarak bafllam›flt›r (13). Fukazawa ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada 107 MS hastas›n›n 21 (%19.6)’inde fasiyal paralizi tespit edilmifltir (30). Critchley taraf›ndan sunulan bir olguda MS hastal›¤›n›n ilk belirtisi fasiyal sinir paralizisidir (31).

Yetimalar ve arkadafllar› al›fl›lmad›k semptomlar ile bafllayan 21 MS hastas›n›n birinde periferik fasiyal paralizi göstermifl- lerdir (14). Zadro ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada ise yedinci kraniyal sinir paralizisi 18 hastada mevcuttur (3). Bi- zim çal›flmam›zda çal›flmaya ald›¤›m›z hastalardan 5 (%5.3)’inde atak döneminde periferik fasiyal paralizi saptanm›flt›r.

‹flitme kayb›na hemifasiyal paralizi veya spazmlar, fasiyal güçsüzlük, nistagmus, tinnitus, vertigo ve ekstremite ataksisi efllik edebilir (32). Commins ve Chen VII ve VIII kraniyal sinirin birlikte tutuldu¤u bir MS hastas› bildirmifllerdir (17). Thömke ve arkadafllar› üç hastada ilk atakta, dört hastada ise sonraki ataklarda vestibülokoklear sinir tutulumu bildirmifllerdir (13). Ani iflitme kayb›, MS hastala- r›n›n %4-5’inde görülebilir. Vertigo insidans› da benzer flekilde %4-5’tir (17). ‹lk semptom olarak görülmesi ise çok ender bir durumdur (18,34). Zadro ve arkadafllar›n›n yap- t›klar› çal›flmada ise sekizinci kraniyal sinir paralizisi iki hastada mevcuttur (3). Bizim hastalar›m›zda vertigo yak›nma- s› 9 (%6.3) hastada, sekizinci kraniyal sinir etkilenme bulgular› ise 6 (%4.2) hastada saptanm›flt›r.

Alt kraniyal sinir defisiti hastal›¤›n erken dönemlerinde çok nadir görülür, daha çok progresif formlarla birliktedir (9-12). MS hastalar›nda vokal kord paralizisi ve spastik dis- foni bildirilmifltir. Vagal ve hipoglossal tutulum yüksek mor- talite ile birliktedir (17). Yetimalar ve arkadafllar› 21 MS hastas›n›n birinde hipoglossal sinir paralizi göstermifllerdir (14).

Çal›flmaya ald›¤›m›z hastalar›n ikisinde 9. ve 10. kraniyal sinir tutulumu mevcuttur. Çal›flma süresince atak dönemle- rinde 11. ve 12. kraniyal sinir tutulumu görülmemifltir.

(5)

Kahada ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada 295 MS hastas›n›n 44 (%14.9)’ünde kraniyal mononöropati bildirilmifltir (34). En çok alt›nc› kraniyal sinir etkilenir. Alt›nc› kraniyal sinir, ponstan kompakt demet halinde do¤rudan ge- çer; bu nedenle alt›nc› kraniyal sinirin en s›k etkilenen sinir oldu¤u ileri sürülmüfltür. Sekizinci ve üçüncü kraniyal sinir ise intraaksiyel olarak daha da¤›n›k geçer. Ayr›ca, intrapontin alt›nc› kraniyal sinir, intrapontin vestibüler ve intrame- zensefalik üçüncü ve dördüncü kraniyal sinirlere göre daha uzundur; bunun da alt›nc› kraniyal sinir tutulumunun s›k görülmesinin nedeni olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Ancak intraaksiyel uzunluk tek neden olamaz çünkü fasiyal sinir, alt›nc› kraniyal sinirden daha uzun intraaksiyal uzan›ml› olmas›na ra¤men MS hastalar›nda daha az s›kl›kta etkilenir (13). Bizim olgular›m›zda da daha önceki bildirimlerle uyumlu olarak MS ataklar› s›ras›nda en fazla etkilenen kraniyal sinir alt›nc› sinirdir (%12.6).

MS’de gözlenen en s›k beyin sap› anormalli¤i nistag- mustur ve %40 hastada ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir (10). Tsu- da ve arkadafllar› 80 MS hastas›n›n beflinde nistagmus bul- mufllard›r (28). Peyvandi ve arkadafllar› 30 MS hastas›n›n 9 (%30)’unda nistagmus tespit etmifllerdir (35). Çal›flmaya al- d›¤›m›z hastalar›n ataklar›n›n %38.9’unda nistagmus tespit edilmifltir ve bu durum daha önceki çal›flmalarla uyumludur.

Üçüncü, dördüncü ve alt›nc› kraniyal sinir veya çekirde-

¤ini etkileyen demiyelinizasyon, ekstraoküler kas güçsüzlü-

¤üne ve diplopiye neden olur. Ayr›ca ‹NO da, MS’lilerde s›k rastlanabilen bir oküler bozukluktur (17). Baz› literatür kaynaklar›na göre diplopi %19 oran›nda görülebilmektedir (36). Diplopi en s›k alt›nc› kraniyal sinir paralizisi ve ‹NO ile birliktedir; bizim olgular›m›z aras›nda diplopi s›kl›¤› %14.7 oran›nda tespit edilmiﬂtir (5).

‹NO, muhtemelen MS ile iliflkili en patognomonik bul- gulardand›r. MS hastalar›n›n %35-50’sinde ‹NO geliflebilir, s›kl›kla bilateraldir (37,38). Tsuda ve arkadafllar› 80 MS hastas›n›n 18 (%22.5)’inde ‹NO tespit etmifllerdir (28).

‹NO’lu birçok hastada MRG’de T2 a¤›rl›kl› görüntülerde medial longitudinal fasiküle uyan pontin veya mezensefalon tegmentumunda anormallikler gösterilebilir (37). Ça- l›flmam›za ald›¤›m›z hastalardan 5 (%5.4)’inde MS ata¤› s›- ras›nda ‹NO görülmüfltür; bu düflük oran çal›flmam›z›n ke- sitsel olmas›, çal›flma süresince rastlant›sal olarak ‹NO hastalar›n›n daha az görülmesine ba¤l› olabilir.

MS ataklar› s›ras›nda baz› olgularda MRG bulgular› ile klinik bulgular›n aç›klanamad›¤› bilinmektedir. Zadro ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada kraniyal nöropatilerin sadece %54 (27 hasta)’ü beyin sap› MRG ile aç›klanabilmifltir.

MRG ile aç›klanamayan hastalar›n biri üçüncü kraniyal sinir tutulumu, 12’si beﬂinci kraniyal sinir tutulumu, üçü alt›nc›

kraniyal sinir tutulumu, alt›s› yedinci kraniyal sinir tutulumu ve ikisi sekizinci kraniyal sinir tutulumu göstermiﬂtir (3).

Bizim çal›ﬂmam›zda olgular›m›z›n 5 (%6.1)’inde MRG bulgular› ile hastan›n klini¤i aç›klanamam›ﬂt›r. Bu olgular›n

ikisinde sadece alt›nc› kraniyal sinir tutulumu, ikisinde üçüncü kraniyal sinir tutulumu ve birinde alt›, yedi ve sekizinci kraniyal sinir tutulumu birarada saptanm›flt›r. ‹NO’su olan befl hastan›n sadece birinde MRG ile klinik bulgular aç›klanamam›flt›r.

Bizim çal›flmam›zda her ne kadar 1.5 tesla MRG ile 5 mm olacak flekilde ince kesitler al›nm›flsa da küçük lezyon- lar kesite girmemifl olabilir ve bu nedenle MRG klinik bulgular› aç›klayamam›fl olabilir veya 1.5 tesla MRG lezyonla- r›n tümünü göstermede yetersiz kalm›fl olabilir. Öte yan- dan bu sinirlere ait periferik tutulum olas›l›¤› da akla gel- mektedir. Özellikle sekizinci kraniyal sinir için bu iddiay›

destekleyen literatür bilgisi vard›r (4).

Beyin sap› tutulumu MS hastalar›nda s›k görülür. Van der Paul ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, 28 MS hastas›n›n %45’inde beyin sap› lezyonu bildirilmifltir (39). Bir baflka çal›flmada ise 50 MS hastas›n›n 41 (%82)’inde beyin sap› lezyonu bildirilmifltir. Bu hastalar›n 20’sinde tek lezyon varken, 21’inde birden fazla lezyon bulunmaktad›r. On dördünde bulbusda, 55’inde ponsta ve 24’ünde mezensefalonda plak görülmüfltür (40). Bizim çal›flmam›zda ataklarda beyin sap› plak oran› %58.5 bu- lundu. Beyin sap› plaklar›n›n en s›k yerleflim yeri pons (%58.5) idi. Sonra s›ras›yla mezensefalon (%41.5) ve bulbus (%21.1) etkilenmiflti.

Sonuç olarak; MS hastalar›nda atak dönemlerinde en s›k etkilenen kraniyal sinir N. abdusensdir. Beyin sap› tutulumu atak dönemlerinde s›k görülür ve en s›k etkilenen beyin sap› bölgesi ponstur. MS hastalar›nda seyrek olarak kraniyal nöropati bulgular›n›n varl›¤›na ra¤men beyin sap›

MRG normal olabilir; bunun sebebi varolan lezyonun MRG ile gösterilemiyor olmas› olabilece¤i gibi, spekülatif olarak ilgili kraniyal sinirler beyin sap›n› terk ettikten sonra etki- lenmiﬂ olma olas›l›¤›d›r. Bu son yorum oldukça zorlay›c› ol- makla birlikte, beyin sap›nda MRG ile lezyon gösterileme- yen hastalarda, daha ileri görüntüleme teknikleri kullan›la- rak bu konunun araﬂt›r›lmas› ayd›nlat›c› olabilir.

KAYNAKLAR

1. Rowland LP (ed). Merritt’s Textbook of Neurology. 9^thed. Phi- ladelphia: Williams & Wilkins, 2000.

2. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6^th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.

3. Zadro I, Barun B, Habek M, Barinar V. Isolated cranial nerve palsies in multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 2008;110:886-8.

4. Bergamaschi R, Romani A. MRI and brainstem auditory evoked potential evidence of eighth cranial nerve involvement in mul- tiple sclerosis. Neurology 1997;48:270-2.

5. Jacobson DM, Moster ML. Isolated trochlear nerve palsy in pa- tients with multiple sclerosis. Neurology 1999;53:877-9.

(6)

6. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis:

an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444-52.

7. Uitti RJ, Rajput AH. Multiple sclerosis presenting as isolated oculomotor nerve palsy. Can J Neurol Sci 1986;13:270-2.

8. Beleza P, Machado A, Soares-Fernandes J, Carneiro G, Jordao MJ, Almeida F, et al. Isolated oculomotor nerve paresis as pre- senting sign of multiple sclerosis. Arg Neuropsiquiatr 2008;66(2A):254-5.

9. Ksiazek SM, Repka MX, Maquire A, Harbour RC, Savino PJ, Mil- ler NR, et al. Divisional oculomotor nerve paresis caused by int- rinsic brain stem disease. Ann Neurol 1989;26:714-8.

10. Newman NJ, Lessell S. Isolated pupil sparing third nerve palsy as the presenting sign of multiple sclerosis. Arch Neurol 1990;47:817-8.

11. de Seze J, Vukusic S, Viallet-Marcel M, Tilikete C, Zephir H, De- lalade S, et al. Unusual ocular motor findings in multiple scle- rosis. J Neurol Sci 2006;243:91-5.

12. Bhatti MT, Schmalfuss IM, Williams LS, Quisling RG. Peripheral third cranial nerve enhancement in multiple sclerosis. Am J Ne- uroradiol 2003;24:1390-5.

13. Thömke F, Lensch E. Isolated cranial nerve palsies in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:682-5.

14. Yetimalar Y, Seçil Y, ‹nceo¤lu AK, Eren S, Baﬂo¤lu M. Unusual primary manifestations of multiple sclerosis. N Z Med J 2008;121:47-59.

15. Editorial. Headache in multiple sclerosis. Br Med J 1969;713- 714.

16. Clifford DB, Trotter JL. Pain in multiple sclerosis. Arch Neurol 1984;41:1270-2.

17. Dermot J. Multiple sclerosis: a consideration in acute cranial nerve palsies. Am J Otology 1997;18:590-5.

18. Zaffaroni M, Baldini SM. Cranial nerve, brainstem and cerebel- lar syndromes in the differential diagnosis in multiple sclerosis.

Neurol Sci 2001;22:S74-S78.

19. Boneschi FM, Colombo B, Annovazzi P, Martinelli V, Bernasco- ni L, Solaro C, et al. Lifetime and actual prevalence of any type of pain and headache in multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:514-21.

20. Liu FC, Fuh JL, Wang SJ. Symptomatic trigeminal autonomic cephalalgia associated with allodynia in a patient with multip- le sclerosis. J Chin Med Assoc 2008;71:583-6.

21. Putzki N, Pfriem A, Limmroth V, Yaldizli O, Tettenborn B, Di- ener HC, et al. Prevalence of migraine, tension-type headache and trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2009;16:262-7.

22. Rose JW, Digre KB, Lynch SG, Harnsberger RH. Acute 6^thcrani- al nerve dysfunction in multiple sclerosis. Evaluation by magne- tic resonance imaging. J Clin Neuroophthalmol 1992;12:17-20.

23. Barr D, Kupersmith MJ. Isolated sixth nerve palsy: an uncom- mon presenting sign of multiple sclerosis. J Neurol 2000;247:701-4.

24. Frohman EM, Frohman TC. Horizontal monocular saccadic fa- ilure: an unusual clinically isolated syndrome progressing to multiple sclerosis. Mult Scler 2003;9:55-8.

25. Bartosik-Psujek H, Psujek M, Stelmasiak Z. Rare first symptoms of multiple sclerosis. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 2004;59:242-4.

26. Mitchell JP, Beer J, Yancy A. Saint-Louis LA, Rosberger DF. La- teral rectus muscle palsy, facial numbness and ataxia as the ini-

tial manifestation of multiple sclerosis. J Natl Med Assoc 2008;100:572-4.

27. Kocer B, Ergan S, Nazliel B. Isolated abducens nerve palsy fol- lowing mandibular block articaine anesthesia, a first manifesta- tion of multiple sclerosis: a case report. Quintessence Int 2009;40:251-6.

28. Tsuda H, Ishikawa H, Matsunaga H, Mizutani T. A neuron- ophthalmological analysis in 80 cases of multiple sclerosis. Rins- ho Shinkeiqaku 2004;44:513-21.

29. Kwon JY, Kim JY, Jeong JH, Park KD. Multiple sclerosis and pe- ripheral multifocal demyelinating neuropathies occurring in a same patient. J Clin Neurol 2008;4:51-7.

30. Fukazawa T, Moriwaka F, Hamada K, Hamada T, Tashiro K. Fa- cial palsy in multiple sclerosis. J Neurol 1997;244:631-3.

31. Critchley EP. Multiple sclerosis initially presenting as facial palsy. Aviat Space Environ Med 2004;75:1001-4.

32. Bozidar D, Ksenija RJ. Sudden hearing loss as the initial mo- nosymptom of multiple sclerosis. Neurology 1993;43:2703-5.

33. Oh YM, Oh DH, Jeong SH, Koo JW, Kim JS. Sequential bilate- ral hearing loss in multiple sclerosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:186-91.

34. Kahada E, Leibowitz U, Alter M. Brainstem and cranial nerve involvement in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1973;49:269-79.

35. Peyvandi A, Naghibzadeh B, Ahmady Roozbahany N. Neuro- otologic manifestations of multiple sclerosis. Arch Iran Med 2010;13:188-92.

36. Galer BS, Lipton RB. Apoplectic headache and oculomotor ner- ve palsy: an unusual presentation of multiple sclerosis. Neuro- logy 1990;40:1465-6.

37. Frohman EM, Zhang H. MRI characteristics of the MLF in MS patients with chronic internuclear ophthalmoparesis. Neuro- logy 2001;57:762-8.

38. Jozefowicz-Korczynska M, Lukomski M, Pajor A. Identification of internuclear ophthalmoplegia signs in multiple sclerosis pati- ents saccade test analysis. J Neurol 2008;(255):1006-11.

39. van der Poel JC, Jones SJ, Miller DH. Sound lateralization, bra- instem auditory, evoked potentials and magnetic resonance imaging in multiple sclerosis. Brain 1988;111:1453-74.

40. Comi G, Flippi M, Martinelli V, Scotti G, Locatelli T, Medaglini S, et al. Brain stem magnetic resonance imaging and evoked potential studies of symptomatic multiple sclerosis patients.

Eur Neurol 1993;33(3):232-7.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Mine Hayriye Sorgun

Çank›r› Devlet Hastanesi Nöroloji Bölümü Aksu Mahallesi Çank›r›/Türkiye

E-posta: drmsorgun79@yahoo.com.tr

geliﬂ tarihi/received 24/05/2011 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 24/07/2011