D‹RENÇL‹ BAKTER‹ SUﬁLARI ARASINDAK‹ KLONAL ‹L‹ﬁK‹N‹NBEL‹RLENMES‹

(1)

ÖZET

Dirençli bakteriler nozokomiyal ve toplum kaynakl› infeksiyonlardan gittikçe artan oranlarda izole edilmektedir. Olufl- turulan infeksiyonun tipi, rezervuar›, kayna¤› ve bulafl yollar›n›n bilinmesi, dirençli klonlar›n yay›lmas›n› kontrol etmek için gereklidir. DNA parmak izi olarak adland›r›lan moleküler tipleme yöntemleriyle kökenler aras›ndaki klonal iliflki ortaya ko- nularak, infeksiyonlar›n epidemiyolojisi hakk›nda oldukça yararl› bilgiler elde edilmektedir. Ayr›ca, moleküler tipleme yön- temleri dirençli klonlar›n tarihsel geliflimi, direncin spektrumu, epidemik klonlar›n ülkeler aras› yayg›nl›¤› ve tekrarlayan infeksiyonlar›n özellikleri hakk›nda da bilgi vermektedir. Klonal iliflkinin bilinmesiyle daha etkili kontrol önlemleri gelifltirilmek- te, uygulanan kontrol yöntemlerin etkinli¤i denetlenebilmekte ve infeksiyonlar›n görülme s›kl›¤›nda önemli derecede azalma kaydedilmektedir.

Anahtar sözcükler: dirençli bakteri, klonal iliflki, MLST, moleküler tipleme, PFGE SUMMARY

Investigation of Clonal Relationship among Resistant Bacterial Strains

Resistant bacterial pathogens have been isolated in both nosocomial and community infection with increasing in- cidences. Information regarding to type of the infection, reservoirs, source and transmission ways are necessary to control the spread of resistant clones. Molecular typing methods called DNA fingerprinting determine clonal relationship among the strains and provide very useful data for epidemiology of the infections. Moreover, molecular typing methods can provide data regarding to historical evolution of the resistant strains, resistance spectrum, international dissemination of the epidemic clones and characteristics of the repeated infections. By the determination of clonal relatedness, more effective control measurements can be developed, effectivity of the control measurements can be checked and the rates of infections have been decreased significantly.

Keywords: clonal relationship, MLST, molecular typing, PFGE, resistant bacteria

D‹RENÇL‹ BAKTER‹ SUfiLARI ARASINDAK‹ KLONAL ‹L‹fiK‹N‹N BEL‹RLENMES‹

R›za DURMAZ

‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, MALATYA rdurmaz@inonu.edu.tr

Ayn› türden izolatlar aras›ndaki klonal iliflkiyi ortaya koymak amac›yla yap›lan mole- küler tipleme yöntemlerinde; tür içinde de¤ifl- ken, ancak sufllarda stabil olan, belirli bir gene- tik gösterge kullan›larak, izolatlar›n DNA parmak izleri (DNA fingerprinting) belirlenmekte- dir. Böylece, epidemiyolojik bilgiler eflli¤inde, ayn› tür içindeki izolatlar›n klonal bak›mdan birbirleriyle olan iliflkileri de¤erlendirilmekte, izolatlar›n ayn› veya farkl› kaynaktan geldikle- rine karar verilmektedir. DNA parmak izi ayn›

olan sufllar›n, klonal yönden iliflkili olduklar› ve bu izolatlar›n ortak bir kaynaktan köken ald›k- lar› kabul edilmektedir⁽⁹⁾. Dirençli sufllar aras›n- daki klonal iliflkinin belirlenmesiyle epidemik

izolatlar, sporadik veya endemik olanlardan ay- r›lmakta; salg›nla iliflkili sufllar belirlenmekte;

salg›n›n kapsam›, kaynak ve rezervuar› hakk›n- da bilgi edinilebilmekte; halk sa¤l›¤› kontrolün- de kullanmak üzere ulusal ve uluslararas› sal- g›nlara ait veri bankalar› oluflturulabilmekte;

herhangi bir yer ve zaman içindeki infeksiyonun özellikleri (lokal infeksiyonun reaktivasyo- nu veya yeni bir infeksiyonun kümeleflmesi gibi) tan›mlanabilmektedir^(17,26). Bu bilgiler, has- tanelerde ve toplumda dirençli klonlar›n yay›l- ma derecesini anlamak ve kontrol alt›na almada yararl› olmakta, bunun sonucu olarak infeksiyon kontrol stratejilerinin etkinli¤i art›r›labilmektedir(15,16,22,23).

ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):178-183

(2)

Moleküler tipleme yöntemleri

Dirençli ve ço¤unlukla nozokomiyal patojen olan bakterilerin tiplendirilmesinde en iyi yöntemler, kromozomal DNA polimorfizmine dayal› olanlard›r. Ribotipleme, PFGE (pulsed- field gel electrophoresis), PZR-RFLP (polimeraz zincir reaksiyon-restriction fragment length polymorphism), rep-PZR (repetitive extragenic palindromic element-PZR), RAPD (random amplified polymorphic DNA), ARDRA (amplified ribozomal DNA restriction analysis), AFLP (amplified fragment length polymorphism) ve MLST (multilocus sequence typing) yayg›n olarak kullan›lan kromozomal DNA bazl› tipleme yöntemleridir^(1,16). Çok say›da moleküler tipleme yöntemi bulunmas›na ra¤men, bugün itiba- riyle, tekrarlanabilirlik, ay›rt edicilik, kolayca uygulanabilirlik, ekonomik ve karfl›laflt›r›labilir sonuçlar verme bak›m›ndan mükemmel olan bir yöntem henüz bulunmamaktad›r. Hangi yöntem kullan›l›rsa kullan›ls›n, klasik epidemiyolojik veriler olmadan yap›lan moleküler tipleme bofla harcanm›fl zaman ve masraftan baflka bir fley de¤ildir. Bu yaz›da birçok bakterinin tip- lendirmesinde standart yöntem olan PFGE ve son zamanlarda, baflta Gram pozitif koklar ol- mak üzere birçok bakterinin tiplemesinde gide- rek daha fazla kullan›lmaya bafllanan MLST yöntemleriyle dirençli bakteriler üzerinde yap›l- m›fl çal›flmalara a¤›rl›k verilecektir.

Makro-restriksiyon endonüklez enzimle- riyle oluflturulmufl kromozomal DNA parçalar›- n›n, PFGE ile ayr›flt›r›lmas›ndan elde edilen DNA parmak izi, birçok bakterinin (>38 patojen bakteri) klonal iliflkisini analiz etmede yayg›n olarak kullan›lan referans yöntemdir⁽¹⁾. Bu yön- temle lokal salg›nlar›n de¤erlendirilmesi yan›n- da, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisine dirençli Enterococcus (VRE) türleri, genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae üyeleri ve ço¤ul ilaca dirençli Salmonella enterica serovar Typhimurum (set DT104) kökenlerinin ülkeler aras› yayg›nl›k derecesi de araflt›r›labilmektedir^(1,25).

MLST, çok say›da bakteriyel patojenin mo- leküler analizinde yayg›n olarak kullan›l›r hale gelmifltir. Bu yöntemle virülan veya antibiyotik-

lere dirençli klonlar›n tiplendirilmesi yan›nda, klonlar›n evrimsel geliflimi de izlenebilmekte- dir⁽¹⁰⁾. MLST prensip olarak, multilokus enzim elektroforez (MLEE) sistemine benzemektedir.

Farkl› olarak, bunda, temel metabolik fonksiyo- nu kodlayan “housekeeping” genlerdeki de¤i- fliklik do¤rudan DNA dizi analizi ile gösteril- mektedir. Yedi “housekeeping” genin yaklafl›k 500 baz çiftlik internal fragmentlerinin dizi analizi ç›kar›lmakta, her bir lokus için, her farkl› di- zilim farkl› bir alel numaras› ile gösterilmekte ve böylece sufla ait bir alelik profil tan›mlan- maktad›r⁽¹²⁾. Her bir alelik profil, dizi tipi (sequence type=ST) olarak ifade edilmektedir. Örne-

¤in 4-4-2-4-4-1-1 (MLST lokusundaki aleller) alelik profile sahip olan Streptococcus pneumoniae izolatlar›, antibiyotiklere dirençli, yayg›n klon olan ST81’e aittir. Belirlenen alelik profiller, MLST veri bankas›ndaki (http://www.mlst.net) bilinen alellerle karfl›laflt›r›larak, saptanan alel profilinin di¤er ülkelerdeki yayg›nl›k derecesi hakk›nda bilgi edinmek mümkün olabilmektedir. MLST’deki 7 lokusun her birinde çok say›- da alel bulunmaktad›r ve bunlar›n say›s›

MLEE’dekinden daha fazlad›r. Böylece MLST’de kullan›lan yedi lokusla, MLEE’dekine benzer oranda ay›r›m gücü elde edilebilmekte- dir. MLST sonuçlar›n›n elektronik ortama akta- r›labilmesi, kolayca saklanabilmesi ve tiplendirilen herhangi bir suflun sonucunu daha önce- den var olanlarla k›yaslama olana¤›n›n bulunmas›, bu yöntemin MLEE’e üstünlükleridir.

MLST, S.pneumoniae, S.aureus, Enterococcus tür- leri ve Neisseria meningitidis gibi birçok patoje- nik bakterinin virülan ve/veya dirençli klonla- r›n›n tan›mlanmas›nda kullan›lan ana yöntem haline gelmifltir⁽¹⁾.

Moleküler tiplemenin dirençli bakteriler üze- rinde kullan›ld›¤› alanlar

‹nfeksiyon etkenleri aras›ndaki klonal iliflkinin ortaya konulmas›na en fazla gereksinim duyulan alanlardan birisi, dirençli bakterilerin moleküler epidemiyolojisidir. Moleküler tipleme yöntemleriyle MRSA, VRE, penisiline di- rençli S.pneumoniae=PRSP, GSBL üreten Entero- bacteriaceae, glikopeptidlere dirençli S.aureus, karbapenem ve/veya florokinolonlara dirençli

(3)

Pseudomonas aeruginosa gibi bakterilerin herhangi bir hastane, toplum, bölge, ülke ve hatta dün- ya genelindeki yay›lma derecelerinin de¤erlendirilmesi mümkün olabilmektedir.

Dirençli bakterilerce oluflturulan hastane infeksiyonlar›n›n izlenmesi: Dirençli bakterilerce oluflturulan hastane infeksiyonlar›n›n büyük bir k›sm› yo¤un bak›m birimlerindeki immün sistemi bozulmufl olan hastalarda gözlenmekte- dir. Uygulanmakta olan invaziv ifllemler, sa¤l›k personellerinin elleri ve nadiren do¤rudan te- mas dirençli bakterilerin yay›lmas›na sebep ol- maktad›r. Moleküler tiplemeyle dirençli bakterilere ba¤l› infeksiyonlar›n özellikleri belirlene- rek, kimin nerede, ne zaman, ne ile ve nas›l etki- lendi¤i, muhtemel bulafl yollar›, potansiyel kaynak ve vektörlerin tan›m› yap›labilmektedir.

Böylece daha etkin korunma ve kontrol önlem- leri al›nabilmektedir. Moleküler tiplemeye dayal› olarak uygulanan hastane infeksiyon kontrol yöntemleriyle, infeksiyon oranlar›n›n önemli derecede azalt›ld›¤› ve moleküler yön- temlerin infeksiyon kontrol programlar›na ek- lenmesinin maliyet etkin oldu¤u vurgulanm›fl- t›r^(1,17,20).

Bir üniversite hastanesinin pediatri ve or- topedi kliniklerinde salg›nlara sebep olan ve karbapenem ve kolistin d›fl›ndaki antibiyotiklere de¤iflik derecelerde direnç gösteren Acineto- bacter baumannii izolatlar›n›n, PFGE ve AP-PCR yöntemleriyle tiplendirilmesinde; epidemiyolojik verilere uygun olarak salg›n izolatlar› kendi içinde klonal yönden iliflkili bulunmufltur. Fakat farkl› klinik ve de¤iflik zamanlarda ayni klinik içinde gözlenen salg›n sufllar›n›n iliflkisiz olduklar› saptanm›flt›r. Moleküler tipleme yöntemle- riyle do¤rulanm›fl olan salg›nlar›n kontrolü için mevcut hastane infeksiyon yöntemleri revize edilmifl, daha s›k› antisepsi ve dezenfeksiyon yöntemleri uygulanarak yeni salg›nlar›n önüne geçilebilmifltir⁽²⁾. Yine bir üniversite hastanesinin yo¤un bak›m ünitesinde gözlenen karbapenem ve tobramisin d›fl›nda test edilen ilaçlara

% 90’n›n üzerinde direnç gösteren A.baumannii infeksiyonlar›n›n klonal iliflkisi ve kayna¤a yö- nelik moleküler tipleme çal›flmalar›nda; klinik örnekler ve tarama kültürlerinden tek tip PFGE profili saptanm›fl ve infeksiyona neden olabile-

cek kaynaklar belirlenebilmifltir⁽¹¹⁾.

‹talya’da bir üniversite hastanesinin yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde GSBL üreten Klebsiella pneumoniae infeksiyonlar›n›n molekü- ler epidemiyolojisini irdeleme amac›yla PFGE ile izolatlar aras›ndaki klonal iliflki araflt›r›lm›fl- t›r. Sa¤l›k personellerinin elleri, lavabolar, hasta odalar› gibi yerlerden tarama kültürleri yap›larak muhtemel kaynaklar tan›mlanm›flt›r. Mole- küler tipleme sonuçlar› yard›m›yla daha etkin el y›kama, önlük giyme, temizlik ve dezenfeksiyon kurallar› uygulanarak yeni infeksiyonlar›n önüne geçilebilmifltir. Araflt›r›c›lar, hastanele- rinde yüksek oranda saptad›klar› GSBL pozitif K.pneumoniae nedeni olarak; dirençli klonlar›n selektif yay›lmas› ve ayr›ca blaSHV-12 geninin farkl› klonlar aras›nda horizontal yay›lmas›n›

göstermifllerdir⁽³⁾.

Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde gözle- nen MRSA’a ba¤l› kan dolafl›m› infeksiyonunun kayna¤›na yönelik yap›lan araflt›rmada; kayna-

¤›n, seviste çal›flan ve MRSA’un etken oldu¤u kronik orta kulak iltihab› olan bir sa¤l›k personeli oldu¤u ve çal›flan›n servisten uzaklaflt›r›l- mas› sonucunda servisteki MRSA’lar›n önüne geçilebildi¤i vurgulanm›flt›r⁽⁴⁾. Tayvan’da bir üniversite hastanesindeki MRSA infeksiyonlar›- n›n kayna¤› ve kontrol önlemlerinin etkinli¤ini denetlemek amac›yla sa¤l›k personeli ve hasta- lardan üretilen MRSA sufllar›n›n PFGE ile tiple- mesi yap›lm›fl, iki bask›n genotip saptanm›fl, tafl›y›c›lar›n topikal mupirosin ile tedavi edilme- siyle, nozokomiyal MRSA infeksiyonlar›nda ya- r›dan daha fazla azalma kaydedilmifltir⁽²³⁾.

Bir kulak burun bo¤az servisinde 10 gün içinde ortaya ç›kan ve 7 kifliyi etkileyen PRSP salg›n›, PFGE yöntemiyle do¤rulanm›fl ve uygulanan etkili kontrol önlemleriyle salg›n kontrol alt›na al›nabilmifltir⁽¹⁹⁾. PFGE yöntemi kullan›- larak AIDS hastalar›n›n bulundu¤u klinikte sal- g›na yol açan, ço¤ul ilaca dirençli PRSP klonunun üç y›l süreyle kalabildi¤i gösterilebilmifl- tir⁽⁷⁾.

Dirençli bakteri klonlar›n›n ülke içi veya ülkeler aras› da¤›l›mlar›n›n de¤erlendirilmesi:

Avrupa’n›n farkl› ülkelerinden toplanan epidemik MRSA sufllar›n›n, MLST ve PFGE tipleme yöntemleriyle, birçok Avrupa ülkesinde ortak

(4)

klonlar›n oldu¤u görülmüfltür⁽²⁵⁾. MLST yönte- miyle uluslar aras› yay›l›m gösteren nozokomiyal MRSA klonlar›n› bulunduran befl klonal kompleks (CC) tan›mlanm›flt›r. Bunlardan ST5 ve ST8, en yayg›n olan iki tiptir⁽¹⁰⁾. ST36, ‹ngiltere’de saptanan epidemik klon olan EMRSA- klon 16’y› iflaret etmektedir. Farkl› ülkelerde bil- dirilmifl olan toplum kaynakl› MRSA’lar›n MLST tipleri de de¤ifliklik göstermektedir.

Amerika’da ST8; Kanada ve Bat› Avustralya’da ST1; Brezilya, Çin-Hong Kong, Yeni Zelanda, Uruguay, ‹sveç, Sigapur ve Letonya Cumhuri- yeti’nde ST30; Danimarka, Fransa, Almanya, Yunanistan, Hollanda, ‹ngiltere ve ‹sviçre’de ST80 yayg›n MLST tipleridir⁽²⁴⁾. Ancak, MLST tiplerinin toplum içindeki da¤›l›m›nda zaman içinde de¤ifliklikler olabilece¤i bilinmelidir. Za- man içinde birçok antibiyoti¤e direnç gösteren MRSA klonlar› (örne¤in; ST247) daha nadir gö- rülürken, daha dar direnç profiline sahip, yeni saptanan MRSA tipleri (ST45 ve ST22 gibi) s›kça saptanmaya bafllam›flt›r⁽²⁵⁾.

Avustralya, Hollanda ve ‹ngiltere’de hastane salg›nlar›na yol açan vankomisine dirençli Enterococcus faecium (VREF) sufllar›n›n AFLP yöntemiyle yap›lan tiplemesinde, epidemik izolatlar›n ortak bir alttip profili oluflturduklar›

gösterilmifltir⁽⁵⁾. ‹talya’da üç y›l içinde 19 hastanede kan kültürlerinden üretilen 39 VRE izolat›, PFGE ve MLST yöntemleriyle analiz edilmifl;

E.faecium olarak tan›mlanan 31 izolat›n 28’i benzer PFGE profili göstermifltir. MLST analizi ile hastane salg›nlar›ndan sorumlu olan tipin ST78 oldu¤u tan›mlanm›flt›r. Ayn› araflt›r›c›lar, ‹talya’daki kan dolafl›m› infeksiyonlar›ndan izole edilmifl olan VRE’lerin uluslararas› yay›l›m gös- teren ve hastane adaptasyonu olan bir ço¤ul di- rençli VREF klonu oldu¤unu kaydetmifller- dir⁽¹⁸⁾. E.faecium izolatlar›n›n MLST analizi sonucunda saptanm›fl olan CC17 (ST17) tipinin birçok ülkedeki hastane kaynakl› infeksiyonlardan sorumlu olan ve genellikle kinolon ve ampisilin dirençli köken oldu¤u vurgulanm›fl- t›r^(6,14).

PFGE yöntemi kullan›larak SPM-1 metallo-beta-laktamaz üreten karbapenemlere di- rençli bir P.aeruginosa klonunun, Brezilya’da birçok hastanede gözlenen epidemik klon oldu-

¤u do¤rulanm›flt›r⁽⁸⁾.

Dirençli bakteri klonlar›n›n evrimsel geli- flimlerinin de¤erlendirilmesi: MLST ve “staphy- lococcal cassette chromosome mec (SCCmec)”

tiplendirme yöntemleri kullan›larak, MRSA klonunun tarihsel geliflimi ayd›nlat›labilmektedir.

1960’lar›n bafllar›ndaki MRSA klonlar›n›n MLST analizi, bu izolatlar›n ço¤unun ST250- MRSA-I oldu¤unu göstermifltir. Yine bu izolat ile, 1950’lerde Danimarka’da epidemik olan MSSA suflunun ayn› MLST profili gösterdikleri ortaya konulmufl ve ilk MRSA sufllar›n›n, SCCmec-I (SCC, mecA genini tafl›yan bir mobil DNA elementi) kazanan MSSA sufllar›ndan kö- ken ald›klar› önerilmifltir. MSSA sufllar› ço¤unlukla ST30 (CC30), MRSA sufllar› ise ST36 ve ST38 MLST profillerinde bulunmaktad›r. MRSA sufllar›n› içeren ST36’n›n, SSCmec-II kazanm›fl olan ST30 MSSA suflundan geliflti¤i kabul edilmektedir. ST38, ST36’nin “tek lokuslu varyant›

(single locus variant=SLV) olup, ortak bir SCCmec elementi bulundurmaktad›r⁽¹⁰⁾. MLST tiplerinin BURST (based upon related sequence types) analizleri de, epidemik MRSA klonlar›- n›n, genifl yay›l›m gösteren MSSA atasal köken- den geliflmifl olabilece¤ini desteklemektedir⁽²⁵⁾. Benzer flekilde, herhangi bir ülkedeki VRE izolatlar›n›n MLST profillerinin uluslararas› veri bankas›yla karfl›laflt›r›lmas› ile VRE’lar›n evrimi hakk›nda varsay›mlar yap›labilmektedir⁽²¹⁾.

Dirençli klonlardaki antibiyotiklere di- renç spetrumunun belirlenmesi: SCCmec tipleme yöntemiyle, S.aureus izolatlar›ndaki direncin spektrumu hakk›nda bilgi edinilebilmektedir.

Bugüne kadar saptanm›fl olan befl SCCmec tip (tip I-V)’inden tip I, IV ve V, mecA geni d›fl›nda herhangi bir direnç determinant› bulundurmaz- ken; tip II ve III di¤er birçok antibiyoti¤e de di- renç oluflumundan sorumlu direnç elemanlar›

(makrolit direncinden sorumlu olan Tn554 gibi) bulundurabilmektedir⁽²⁴⁾.

Direncin yay›lma flekli ile ilgili hipotezlerin de¤erlendirilmesi: Dirençli bakteriler aras›n- daki klonal iliflkinin ortaya konulmas›yla, direncin yay›lma flekli ile ilgili hipotezlerin do¤ru- lamas› yap›labilmektedir. Temel olarak bakteri- lerdeki antibiyotik direnci iki yolla yay›lmakta- d›r: a) dirençli soylar›n klonal yay›lmas›yla,

(5)

b) direnç geninin horizontal aktar›lmas›yla⁽²⁵⁾. Herhangi bir hastane veya toplumdaki dirençli sufllar›n oran› yüksek, buna karfl›n dirençli sufllar aras›ndaki klonal iliflki düflük ise, direnç nedeni olarak sufllar›n klonal yay›lmas› de¤il, di- renç geninin horizontal aktar›lmas› düflünülme- lidir. Hastalardaki gastrointestinal enterokok tafl›y›c›l›k oran›, antibiyotiklere direnç ve kö- kenler aras›ndaki klonal iliflkinin araflt›r›ld›¤›

bir üniversite hastanesinde; yüksek seviyede aminoglikozit (% 40) ve ampisilin (% 56) direnç oranlar› oldukça fazla oranlarda bulunmufl olmas›na karfl›n, dirençli kökenler aras›ndaki klonal benzerlik, duyarl› olanlardan anlaml› derecede yüksek bulunmam›flt›r. Bu bulgular, hastanede saptanm›fl olan yüksek direnç oranlar›n›n klonal yay›lmaya ba¤l› olmad›¤› fleklinde yo- rumlanm›flt›r⁽¹³⁾. Ancak, klonal olarak ayn› olan sufllar›n antibiyotik direnç profillerinin her zaman ayn› olmas› da beklenmemelidir. Direnç genlerinin veya mutasyonlar›n›n farkl› zamanlarda kazan›lm›fl olmas› olas›d›r⁽²⁵⁾.

Kontrol önlemlerinin etkinli¤inin de¤erlendirilmesi: Direncin klonal ya da horizontal yay›lma ile oldu¤unun belirlenmesi, kontrol ön- lemlerinin etkinli¤ini de¤erlendirme bak›m›n- dan önemlidir. Etkin kontrol önlemlerinin uy- guland›¤› sa¤l›k kurulufllar› veya toplumlarda, dirençli bakterilerin yay›lmas› s›n›rland›r›lmakta, bunun sonucu olarak dirençli kökenler ara- s›ndaki klonal heterojenlik artmaktad›r. Tersi durumda, kontrol önlemleri yetersiz oldu¤un- da, ço¤unlukla tiplendirilen sufllar aras›nda bir veya birkaç bask›n klonun varl›¤› dikkat çek- mektedir. Buradan hareketle, dirençli kökenler aras›ndaki klonal iliflkinin saptanmas›, dirençli kökenlerin yay›lmas›n› engellemek için olabile- cek en etkili kontrol önlemlerinin al›nmas› ve al›nan önlemlerin etkinliklerinin denetlenmesi bak›m›ndan katk›da bulunmaktad›r.

Dirençli bakterilerce oluflturulan, tekrarlayan ve birden çok anatomik bölgeyi tutan infeksiyonlar›n irdelenmesi: Dirençli bakteriler aras›ndaki klonal iliflkinin ortaya konulmas›yla;

dirençli bakteriler taraf›ndan oluflturulan tekrarlanan infeksiyonlar›n ve ayn› ya da farkl› zamanlarda oluflan ve de¤iflik yerleflim yerlerini tutan infeksiyonlar›n irdelemesi yap›labilmek-

tedir. Rölaps-yeniden infeksiyon ayr›m› yap›labilmektedir. Rölapsa ba¤l› olarak geliflen infeksiyonlarda, hastan›n primer infeksiyondaki izolat› ile tekrarlayan infeksiyon dönemindeki izolat› ayn› klonal özellik göstermektedir. Ayn›

türden bakterinin yeniden al›nmas›na ba¤l› tekrarlanan infeksiyonlarda ise primer infeksiyondaki sufl ile ikinci infeksiyondaki sufl farkl› ge- notipik profil oluflturmaktad›r. Ayn› anatomik bölgeyi ilgilendiren tekrarlayan infeksiyonlarda kökenler aras›ndaki klonal iliflki, farkl› anatomik bölgelerde görülen tekrarlanan infeksiyonlarda saptanandan daha yüksek oranda bulunmaktad›r⁽²⁷⁾. Klonal iliflkinin araflt›r›lmas›yla;

bir konakta infeksiyon oluflturan ayn› türden, fakat farkl› klonlardan iki ya da daha fazla di- rençli suflun ayr›m› yap›labilmekte, ayn› kona-

¤›n farkl› anatomik bölgelerinden üretilen bakterilerin ayn› olup olmad›¤› gösterilebilmekte- dir.

Sonuç olarak; bakteriler aras›ndaki klonal iliflkiyi ortaya ç›karmay› hedefleyen moleküler tipleme yöntemleri, özellikle, tedavideki zor- luklar nedeniyle kontrol edilmesinde özel çaba- lar gerektiren dirençli bakterilere ba¤l› infeksiyonlar›n kontrolünde, önemli yararlar sa¤la- maktad›rlar. Moleküler tipleme yöntemini uy- gulayan hastaneler, dirençli bakterilere ba¤l› infeksiyonlar› önemli oranlarda azaltm›fllard›r.

Bakteriler aras›ndaki klonal iliflkiyi ortaya koymak amac›yla gelifltirilmifl birçok yöntem var- d›r. PFGE ve özellikle Gram pozitif bakteriler için MLST yayg›n olarak kullan›lan moleküler metotlard›r. Ancak, hangi tipleme yöntemi kullan›l›rsa kullan›ls›n, tipleme sonuçlar›n›n arzu edilen amaca hizmet edebilmesi için mutlaka klasik epidemiyolojik bulgular eflli¤inde de¤erlendirilmesi gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. Andrei A, Zervos MJ: The application of molecular techniques to the study of hospital infection, Arch Pathol Lab Med 2006;130(5):662-8.

2. Ayan M, Durmaz R, Aktas E, Durmaz B: Bacteriological, clinical and epidemiological characteristics of nosocomial Acinetobacter baumannii infections in a teaching hospital, J Hosp Infect 2003;54(1):39-45.

3. Bagattini M, Crivaro V, Di Popolo A et al: Molecular

(6)

epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase- producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit, J Antimicrob Chemother 2006;57(5):979-82.

4. Bertin ML, Vinski J, Schmitt S et al: Outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection in a neonatal intensive care unit epidemiologi- cally linked to a healthcare worker with chronic otitis, Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(6):581-5.

5. Bruinsma N, Willems RJ, van den Bogaard AE et al: Dif- ferent levels of genetic homogeneity in vancomycin-resistant and -susceptible Enterococcus faecium isolates from different human and animal sources analyzed by amplified-fragment length polymorphism, Antimicrob Agents Chemother 2002;46(9):2779-83.

6. Camargo IL, Gilmore MS, Darini AL: Multilocus sequence typing and analysis of putative virulence factors in vancomycin-resistant and vancomycin-sensitive Entero- coccus faecium isolates from Brazil, Clin Microbiol In- fect 2006;12(11):1123-30.

7. Carter RJ, Sorenson G, Heffernan R et al: Failure to control an outbreak of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in a long-term-care facility: emergence and ongoing transmission of a fluoroquinolone-resistant strain, Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(3):248-55.

8. Carvalho AP, Albano RM, de Oliveira DN, Cidade DA, Teixeira LM, Marques Ede A: Characterization of an epidemic carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa producing SPM-1 metallo-beta-lactamase in a hospital located in Rio de Janeiro, Brazil, Microb Drug Re- sist 2006;12(2):103-8.

9. Durmaz R: Moleküler epidemiyolojinin prensipleri,

“Durmaz R (ed): Uygulamal› Moleküler Mikrobiyoloji, 2. bas›m” kitab›nda s.139-47, Nobel T›p Kitabevleri, ‹s- tanbul (2001).

10. Feil EJ, Enright MC: Analyses of clonality and the evolution of bacterial pathogens, Curr Opin Microbiol 2004;7(3):308-13.

11. Guducuoglu H, Durmaz R, Yaman G, Cizmeci Z, Berk- tas M, Durmaz B: Spread of a single clone Acinetobacter baumannii strain in an intensive care unit of a teaching hospital in Turkey, New Microbiol 2005;28(4):337-43.

12. Hanage WP, Feil EJ, Brueggemann AB, Spratt BG: Mul- tilocus sequence typing: Strain characterization, popula- tion biology, and patterns of evolutionary descent, “Per- sing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang Y-W, Unger ER, Relman DA, White TJ (eds): Molecular Microbio- logy. Diagnostic Principles and Practice” kitab›nda s.235-43, ASM Press, Washington, DC (2004).

13. Kuzucu C, Cizmeci Z, Durmaz R, Durmaz B, Ozerol IH:

The prevalence of fecal colonization of enterococci, the resistance of the isolates to ampicillin, vancomycin, and high-level aminoglycosides, and the clonal relationship among isolates, Microb Drug Resist 2005;11(2):159-64.

14. Leavis HL, Bonten MJ, Willems RJ: Identification of high-risk enterococcal clonal complexes: global disper- sion and antibiotic resistance, Curr Opin Microbiol 2006;9(5):454-60.

15. Pfaller MA: Molecular approaches to diagnosis and ma- naging infectious diseases: practicality and costs, Emerg Infect Dis 2001;7(2):312-8.

16. Pfaller MA: Molecular epidemiology in the care of pa- tients, Arch Pathol Lab Med 1999;123(11):1007-10.

17. Singh A, Goering RV, Simjee S, Foley SL, Zervos MJ:

Application of molecular techniques to the study of hospital infection, Clin Microbiol Rev 2006;19(3):512-30.

18. Stampone L, Del Grosso M, Boccia D, Pantosti A: Clonal spread of a vancomycin-resistant Enterococcus faecium strain among bloodstream-infecting isolates in Italy, J Clin Microbiol 2005;43(4):1575-80.

19. Subramanian D, Sandoe JA, Keer V, Wilcox MH: Rapid spread of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae among high-risk hospital inpatients and the role of molecular typing in outbreak confirmation, J Hosp Infect 2003;54(2):99-103.

20. Tansel O, Kuloglu F, Mutlu B et al: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak in a new University hospital due to a strain transferred with an infected pa- tient from another city six months previously, New Mic- robiol 2003;26(2):175-80.

21. Titze-de-Almeida R, Van Belkum A, Felipe MS, Zanella RC, Top J, Willems RJ: Multilocus sequence typing of hospital-associated Enterococcus faecium from Brazil reveals their unique evolutionary history, Microb Drug Resist 2006;12(2):121.

22. Tompkins LC: Molecular epidemiology in infectious diseases, “Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds):

Infectious Diseases, 2nd ed.” kitab›nda s.28-35, W.B. Sa- unders Company, Philadelphia (1998).

23. Wang JT, Lin SF, Chiu HL et al: Molecular epidemiology and control of nosocomial methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus infection in a teaching hospital, J For- mos Med Assoc 2004;103(1):32-6.

24. Wijaya L, Hsu L-Y, Kurup A: Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: overview and local situation, Ann Acad Med Singapore 2006;35(7):479-86.

25. Witte W: International dissemination of antibiotic resistant strains of bacterial pathogens, Infect Genet Evol 2004;4(3):187-91.

26. Wu F, Della-Latta P: Molecular typing strategies, Semin Perinatol 2002;26(5):357-66.

27. Yetkin G, Otlu B, Cicek A, Kuzucu C, Durmaz R: Clini- cal, microbiologic, and epidemiologic characteristics of Pseudomonas aeruginosa infections in a University Hospital, Malatya, Turkey, Am J Infect Control 2006;34(4):188-92.