Tip 2 distal klavikula k r klar n n korakoklaviküler vida ile tedavisi

(1)

Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(5):291-296 künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi et

TRAUMATOLOGICA TURCICA

Tip 2 distal klavikula k›r›klar›n›n korakoklaviküler vida ile tedavisi

Cem Zeki ESENYEL¹, Hasan Hüseyin CEYLAN², Semih AYANO⁄LU¹, Alper KEBUD‹³, Oktay ADANIR⁴, Murat BÜLBÜL⁵

1Okmeydanı E¤itim ve Araﬂtırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul;

2Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul;

3Özel Gaziosmanpaﬂa Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul;

4Ba¤cılar E¤itim ve Araﬂtırma Hastanesi, ‹stanbul;

5Samsun E¤itim ve Araﬂtırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Samsun

Amaç:Çal›ﬂmam›z›n amac› deplase distal klavikula k›r›klar›n›n korakoklaviküler vida ile tespi- tiyle yap›lan tedavi sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi idi.

Çal›ﬂma plan›:Tip 2 deplase distal klavikula k›r›¤› olan 16 hasta aç›k redüksiyon ve internal fik- sasyonla tedavi edildi. Fiksasyon korakoklaviküler vida uygulamas› yoluyla yap›ld›. Kaynamay›

takiben vidalar lokal anestezi alt›nda ç›kar›ld›. Tüm hastalar radyolojik olarak takip edildi. Kli- nik sonuçlar Constant skoru ile de¤erlendirildi.

Bulgular: Tüm hastalarda a¤r›s›z k›r›k kaynamas› oluﬂtu. Yaln›z bir hastada, cerrahiden bir ay sonra, vidan›n s›yr›lmas›na ba¤l› redüksiyon kayb› gözlendi. Vidan›n ç›kar›ld›¤› bu hastada da hafif deformite ile kaynama gerçekleﬂti. Hastalar›n tamam› 3 ay içinde travma öncesi duruma geldi. Ortalama Constant skoru 98 idi.

Ç›kar›mlar:Distal klavikula k›r›klar›n›n tedavisinde korakoklaviküler vida uygulama yöntemi güvenilir, basit ve düﬂük maliyetli bir tekniktir.

Anahtar sözcükler:Distal klavikula k›r›¤›; k›r›k; klavikula; korakoklaviküler vida.

Yaz›flma adresi:Dr. Cem Zeki Esenyel. Okmeydanı E¤itim ve Arafltırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Darülaceze Cad. No.25, fiiflli,

‹stanbul. e-mail: esenyel@yahoo.com

Baﬂvuru tarihi:11.04.2010 Kabul tarihi: 20.12.2010

Klavikula k›r›¤› omuz bölgesi k›r›klar›n›n

%44’ünü ve tüm iskelet sistemi k›r›klar›n›n %5’ini oluﬂturur. Klavikula k›r›klar›n›n %10-15 kadar›, distal klavikula bölgesinde görülmektedir.^[1]

Distal klavikula k›r›klar› Neer s›n›flamas›na göre üçe ayr›l›r.^[2]Tip 1’de ba¤lar sa¤lamd›r ve k›r›k deplasman› azd›r. Bu tür k›r›klarda önerilen tedavi kon- servatiftir. Tip 2’de korakoklaviküler ligaman k›r›-

¤›n medial parças›ndan kopmuﬂtur. Dolay›s›yla lateral parça yerinde kal›rken, medial parça deplase olur.

Tip 2 k›r›klar için genel olarak internal tespit öneril-

mektedir. Tip 3’te ise k›r›k sadece akromiyoklavikü- ler eklem yüzeyini ilgilendirir. Tip 3 k›r›klardaki problem ise geç dönemlerde akromiyoklaviküler eklemde artroz veya osteoliz oluﬂabilmesidir. Bu nedenle distal klavikulan›n rezeksiyonu gerekebilir.^[3-5]

Neer Tip 2 distal klavikula k›r›¤›, korakoklavikü- ler ba¤ rüptürünün ﬂekline göre iki ayr› alt gruba ay- r›labilir. Tip 2A’da distal parçaya tutunan konoid ve trapezoid ba¤lar›n ikisi de sa¤lamd›r. Tip 2B’de ise trapezoid ba¤ distal parçaya tutunmakla beraber konoid ba¤ kopmuﬂtur. Baz› hastalarda konoid ve tra-

(2)

pezoid ba¤lar›n ikisi de kopmuﬂtur. Dolay›s›yla Tip 2B’de korakoklaviküler ba¤›n medial parça ile irti- bat›n›n tümden yoklu¤una ba¤l› aﬂ›r› deplasman ve yüksek kaynamama riski vard›r.^[6]

Bu çal›ﬂmada Neer Tip 2 distal klavikula k›r›kla- r›nda redüksiyon sonras› spongioz vida tespiti ile tedavi edilen hastalar›n sonuçlar›n› de¤erlendirmeyi hedefledik.

Hastalar ve yöntem

2000 ila 2008 y›llar› aras›nda, Neer s›n›flamas›na göre Tip 2 distal klavikula k›r›¤› olan 16 hasta (12 erkek, 4 kad›n) aç›k redüksiyon ve internal tespit ile tedavi edildi (fiekil 1). Hastalar›n ortalama yafl› 35.9 (da¤›l›m: 20-62) idi. Takip süresi 2 y›l ila 8 y›l ara- s›nda idi. K›r›klar›n nedeni 13 hastada düflme ve 3 hastada ise trafik kazas› idi.

Tüm hastalar Constant skoru ile klinik olarak de-

¤erlendirildi.^[7]

Tüm cerrahi giriflimler flezlong pozisyonunda ve genel anestezi alt›nda uyguland›. Hem redüksiyon, hem de floroskopi kullan›m› aç›s›ndan omuz ve klavikula masan›n d›fl›nda tutuldu. Yaklafl›k 3 cm boyunda bir insizyon Langer çizgisine paralel olacak flekilde klavikuladan korakoid prosese do¤ru yap›ld›. Cilt alt›

geçildikten sonra direkt olarak klavikula üzerinden insizyon yap›larak korakoide ulaﬂ›ld›. K›r›k indirekt olarak redükte edildikten sonra 3.2 mm’lik drill kulla- n›larak ilk önce klavikula ve sonras›nda korakoid de- lindi. Daha sonra klavikula 4.5 mm’lik drill ile delin- di ve uygun boydaki tam yivli olmayan 1 adet spongioz vida, pul da kullan›larak uyguland› (ﬁekil 2).

Ameliyat sonras› kol omuz ask›s›na kondu. Has- taya vida ç›kar›l›ncaya kadar kolunu 90 derece üze- rinde abdüksiyona ve fleksiyona getirmemesi söy- lendi.

Hastalar Constant skorlama sistemine göre puan- land›. Kaynama 1., 2., 3. ve 6. haftalarda çekilen gra- filerle radyolojik olarak de¤erlendirildi. Alt›nc› haf- tadaki grafilerde kaynama yoksa, hasta onar gün ara- larla kaynama oluncaya kadar kontrollere ça¤r›ld›.

Bulgular

Vidalar kaynama görüldükten sonra ç›kar›ld›. Vi- dalar›n ortalama olarak ç›kar›lma zamanlar›, ameliyat sonras› 7. veya 8. haftalard›. Vidalar ç›kar›ld›k- tan sonra omuz hareket aç›kl›¤›n› sa¤lamak için fiz- yoterapiye baflland›. Hastalar›n hiçbirinde vidan›n ç›kar›lmas›na ba¤l› k›r›k geliflmedi. Takiplerde hiç- bir hastada omuz ekleminde hareket k›s›tl›l›¤› ve kas gücü kayb› saptanmad›. Hareketler esnas›nda hiçbir hasta a¤r›dan flikayet etmedi.

Tüm hastalar için ortalama Constant skoru % 98 (da¤›l›m: 92-100) idi. Ço¤u hastada 7. haftada radyolojik iyileﬂme görüldü. Son kontrollerde hastalar›n hiçbirinde bir ﬂikayete rastlanmad› ve tümünde hareket aç›kl›¤› tamd›.

Takip esnas›nda 1 hastada implant yetmezli¤i saptand› (fiekil 3). Bu hasta kooperasyon güçlü¤ü olan, zeka özürlü bir hastayd›. Bunun üzerine vida ç›kar›ld› ve k›r›k kendi haline b›rak›ld›. Yaklafl›k olarak 10. haftada k›r›kta kaynama olufltu. Hastan›n 2. y›l›ndaki kontrolünde klavikulan›n distal ucunun

ﬁekil 1. Motosiklet kazas› sonras› geliﬂen Tip 2 distal klavikula k›r›¤›.

ﬁekil 2. Hastan›n k›r›k hatt›n› açmadan korakoklaviküler vida ile yap›lan redüksiyon ve tespit.

(3)

deforme olarak kaynad›¤› saptand› (ﬁekil 4). Bu k›- r›k hatt›ndaki deformasyona ra¤men hastan›n hareket aç›kl›¤›n›n tam oldu¤u gözlendi (ﬁekil 5). Omuz hareketleri esnas›nda herhangi bir a¤r› yoktu. Cilt enfeksiyonu dahil herhangi bir ameliyat sonras›

komplikasyon geliﬂmedi.

Tart›ﬂma

Klavikulan›n konservatif olarak tedavi edilebilen santral ve medial k›r›klar›n›n tersine, Neer Tip 2 distal k›r›klar›n›n cerrahi tedavileri önerilmektedir.^[4,8,9]

Biz de Tip 2 distal klavikula k›r›klar›n› cerrahi olarak tedavi etmeyi tercih ediyoruz. Zira, Neer Tip 2 k›r›klarda cerrahi olmayan yollarla yap›lan tedavi-

lerde %22 ila 33 civar›nda kaynamama ve % 45 ila 67 oran›nda kaynamada 3 ay kadar gecikme görüle- bilmektedir.^[3,4] ‹yileﬂme h›zlar›n›n yavaﬂ olmas›na

ﬁekil 4. ‹ki sene sonraki radyolojik görüntü. Deforme olan distal klavikula görünüyor. Akromiyoklaviküler eklemde artroz görülmemekte.

fiekil 3. (a) Düflme sonras› oluflan Tip 2 distal klavikula k›r›¤›n›n radyolojik görüntüsü. (b) Hastan›n ameliyat sonras› grafisi. (c) Bir ay sonraki kontrol grafisinde vidan›n korakoidden s›yr›lm›fl oldu¤u görülmekte.

(a) (b) (c)

fiekil 5. (a, b) Öne elevasyon. (c) D›fl rotasyon. Hastan›n 2 sene sonraki hareket aç›kl›¤›. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir]

(a) (b)

(c)

(4)

ilaveten bu tip k›r›klar kal›c› omuz deformitesi olufl- turabilirler.^[5] Ayr›ca oluflan kaynamama da a¤r›l›- d›r.^[10]Tip 2 distal klavikula k›r›¤› olan 30 olgunun yar›s›n›n cerrahi ve yar›s›n›n konservatif olarak tedavi edildi¤i bir seride, konservatif tedavi gören hastalar›n %40’›nda kaynamama ve di¤er %40’›nda da kaynamada gecikme tespit etmifltir. Kaynama gö- rülmeyen hastalar›n %83’ü semptomatik olup, bu hastalarda daha sonra cerrahi tedavi gerekmifltir.

Kaynamas› geciken hastalar›n tümü semptomatik olup, bir hastada da distal klavikula eksizyonu ge- rekmiﬂtir.^[11]

Literatürde birçok fiksasyon tekni¤i tan›mlan- m›ﬂt›r.^[4,12-14] Bu teknikler aras›nda transakromial K- teli ile fiksasyon,^[15,16] korakoklaviküler vida,^[12,14]

plak,^[15,17,18] dinamik transfer,^[19] Dacron bant veya PDS^[19]veya serklaj teliyle^[4]tespit bulunmaktad›r. Bu tekniklerin her birinin avantajlar› ve dezavantajlar›

vard›r. Yay›nlardan görüldü¤ü gibi bu tür k›r›klar›n cerrahi tedavisi için uygulanm›ﬂ birçok yöntem olmakla beraber, alt›n standart bir yöntem hala yoktur.

Neer, transakromial Kirschner teli ile tedaviyi öner- mektedir.^[1] Fakat Kirschner teli yönteminde %32 oran›nda enfeksiyon ve kaynamama bildirilmiﬂtir.^[9]

Kirschner teli, osteosentez, serklaj ve plak yöntemle- ri proksimal parçay› kald›ran kas güçlerini yenmede ve redüksiyon devaml›l›¤›n› sa¤lamada yetersiz olabilmektedir.^[20]Kirschner telinin torasik kaviteye veya mediastinuma migrasyonuna ba¤l› ölüm vakalar›

da bildirilmifltir.^[21-23]Ayr›ca, birçok yazar, omuz çev- resinde Kirschner teli ve serklaj kullan›m›n› önerme- mektedir.^[9] Korakoklaviküler Mersilen bant (Ethi- con Ltd, ‹skoçya) ile tespitte, korakoid proses taba- n›na ulaflmak için genifl diseksiyon yap›lmakta ve ayr›ca korakoid proseste yorgunluk k›r›¤› görülebil- mektedir.^[9,24,25] Plak ile yap›lan fiksasyon pratik de-

¤ildir. Çünkü distal parça küçüktür ve bu metafiziel tip kemikte fiksasyon zay›ft›r. Küçük olan lateral fragman›n plak ile tespiti güçtür.^[18,26]Fiksasyon akro- miyonun üzerine uzat›labilir.^[26] Ama bu durumda, bölge genifl flekilde ortaya kondu¤undan ve klavikulan›n devaskülarizasyon riski yükselmektedir. Cilt alt› materyal zay›f hastalarda estetik olarak pek hofl görünmeyebilir. Üstelik, materyal ç›kar›lmas›n› takiben tekrar k›r›k oluflumu söz konusu olabilmekte-

dir.^[9,18] Tüm bunlara ek olarak, pla¤›n akromiyona

do¤ru uzat›lmas› sonucu vidalar rotator manﬂeti ze-

deleyebilir.^[26]AO kanca plakas› kullan›ld›¤›nda, ak- romiyon osteolizi geliﬂebilmekte ve materyal ç›kar›- l›rken genel anestezi gerekmektedir.^[27] Transartikü- ler implantlar ve akromiyoklaviküler eklemin disek- siyonu uygulanan yöntemlerde, %10 oran›nda akro- miyoklaviküler eklem osteoartriti görülmektedir.

Büyük implantlar›n kullan›lmas› bu riski daha da ar- t›r›r.^[21]Çal›flmam›zda minimal yumuflak doku disek- siyonu uygulanm›fl ve akromiyoklaviküler eklem bü- tünlü¤ünü bozabilecek genifl giriflimlerden kaç›n›l- m›flt›r. Materyal ç›karma ifllemi, ameliyat sonras› 7 ve 10. haftalar aras› kaynama görüldükten sonra ve genel anesteziye ihtiyaç olmadan, lokal anestezi al- t›nda yap›lm›flt›r.

Yap›lan insizyon büyük de¤ildi. Cilt plilerine paralel yap›lan insizyonla skar dokusu oluﬂumu minimal seviyede tutulmuﬂtur.

Erken hareket vidada gevfleme ya da klavikula rotasyonuna ba¤l› k›r›k hatt›n›n deplasman›na neden olabilmektedir. Bu nedenle implant ç›kar›lmadan önceki dönemde omuz hizas›na kadar kol hareketle- rine izin verilmifltir. Alt›nc› haftada, vida ç›kar›ld›k- tan sonra tam harekete izin verilmifltir. Bu süreçte hastalar›n günlük aktivitelerinde hiçbir k›s›tlamaya gidilmemifltir. Sadece d›flar›da istirahat amaçl› omuz kol ask›s› kullan›lm›flt›r. Son kontrolde, hiçbir hastada omuz k›s›tl›l›¤› görülmedi.

Korakoid ve proksimal fragman aras›ndaki ba¤

devaml›l›¤› yok oldu¤undan, Tip 2 k›r›klar instabil- dirler. Dolay›s›yla, proksimal parça belirgin ﬂekilde süperiora ve posteriora deplasedir. Farkl› serilerde,

%30-45 gibi yüksek oranlarda gecikmiﬂ kaynama veya kaynamama bildirilmiﬂtir.[4,12,13,28,29]

Vida ile fiksasyonun kayb› olas› bir komplikas- yondur. Harris ve ark.’n›n yapt›klar› bir çal›flmada fiksasyon kuvveti oldukça iyi bulunmufltur.^[30]Kora- koidin bikortikal fiksasyonu 750 ila 1000 N aras›nda bir tartma kuvveti oluflturur. Bu, yaklafl›k olarak, do-

¤al akromiyoklaviküler ve korakoklaviküler ba¤

kompleksinin gücüne eﬂit iken, kanca pla¤›n yet- mezlik gücü 460 Newton’dur.^[30]

Çal›ﬂmam›za bir hastada vida s›yr›lmas› gözlen- miﬂtir. Burada dikkat edilecek noktalar, spongioz vidan›n kullan›lmas› ve vidan›n korakoidin taban›ndaki her iki korteksi tutmas› gereklili¤idir. Bu yöntem- de k›r›¤›n yeterli tespiti sa¤lanmakta ve ba¤ tamirine

(5)

ihtiyaç kalmamaktad›r. Fazal ve ark. da, Tip 2 distal klavikula k›r›klar›nda tespiti korakoklaviküler vida ile yapm›fllard›r.^[9]Fakat buradaki uygulamada k›r›k hatt› ve k›r›k fragmanlar ortaya konmufl, dolay›s› ile aç›k redüksiyon uygulanm›flt›r. K›r›k hatt› ve periost zedelenme nedeniyle indirekt kapal› redüksiyon uy- gulad›¤›m›z için, k›r›k iyileflmesini olumsuz etkile- medi¤imizi düflünmekteyiz. Daha öncede belirtti¤i- miz gibi, küçük distal parçalar›n ortaya konmas› bu parçalar›n kanlanmas›n› da bozabilmektedir.

Di¤er bir tart›flma konusu da korakoklaviküler ba¤lar›n tamir edilmelerinin gerekli olup olmad›¤›- d›r. Genellikle Tip 2 distal klavikula k›r›klar›nda bu ba¤lar proksimal fragmandan kopmufl olmakla beraber, distal fragmana tutunan bir miktar korakoklavi- küler ba¤ mevcuttur. K›r›k kaynad›ktan sonra akro- miyoklaviküler stabilitenin yeterli derecede güçlü oldu¤u gözlenmifltir.^[1,12] Ayr›ca korakoklaviküler ba¤ onar›m› yapanlarla,[5,6,8,12,21]

yapmayanlar›n[1,9,12,20]

sonuçlar› da benzerdir. Biz korakoklaviküler ba¤

onar›m› yapmad›k. Kaynama sonras› da hiçbir hastada akromiyoklaviküler eklem instabilitesi gözlemle- medik.

Sonuç olarak, distal klavikula k›r›klar›n›n tedavisinde korakoklaviküler vida uygulama yöntemi gü- venilir, basit ve düﬂük maliyetli bir tekniktir. Bu yöntemin avantajlar› aras›nda ortaya konan bölgenin küçüklü¤ü, k›r›¤›n indirekt redüksiyonu ve k›r›k hat- t›n›n aç›lmas›na gerek olmamas› say›labilir.

Ç›kar Örtüflmesi:Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.

Kaynaklar

1. Jin CZ, Kim HK, Min BH. Surgical treatment for distal clavicle fracture associated with coracoclavicular ligament rupture using a cannulated screw fixation technique. J Trauma 2006;60:1358-61.

2. Neer CS 2nd. Fractures of the distal third of the clavicle.

Clin Orthop 1968;(58):43-50.

3. Nordqvist A, Petersson C, Redlund-Johnell I. The natural course of lateral clavicle fracture: 15 (11–21) year follow- up of 110 cases. Acta Orthop Scand 1993;64:87-91.

4. Levy O. Simple minimally invasive surgical technique for treatment of Type 2 fractures of the distal clavicle. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:24-8.

5. Wang SJ, Wong CS. Wang SJ, Wong CS. Extra-articular Knowles pin fixation for unstable distal clavicle fractures.

J Trauma 2008;64:1522-7.

6. Chen CH, Chen WJ, Shih CH. Surgical treatment for distal clavicle fracture with coracoclavicular ligament disruption. J Trauma 2002;52:72-8.

7. Constant CR, Murley AH. A clinical method of function- al assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987;

(214):160-4.

8. Mall JW, Jacobi CA, Philipp AW, Peter FJ. Surgical treatment of fractures of the distal clavicle with polydioxanone suture tension band wiring: an alternative osteosynthesis. J Orthop Sci 2002;7:535-7.

9. Fazal MA, Saksena J, Haddad FS. Temporary coracoclavicular screw fixation for displaced distal clavicle fractures.

J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15:9-11.

10. Jupiter JB, Leffert RD. Non-union of the clavicle.

Associated complications and surgical management. J Bone Joint Surg Am 1987;69:753-60.

11. Rokito AS, Zuckerman JD, Shaari JM, Eisenberg DP, Cuomo F, Gallagher MA. A comparison of nonoperative and operative treatment of Type II distal clavicle fractures.

Bull Hosp Jt Dis 2002-2003;61:32-9.

12. Ballmer FT. Gerber C. Coracoclavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. J Bone Joint Surg 1991;73:291-4.

13. Edward DJ, Kavanagh TG. Flannery M.C. Fractures of the distal clavicle: A case for fixation. Injury 1992;23:44-6.

14. Yamaguchi H, Arakawa H, Kabayashi M. Results of the Bosworth method for unstable fractures of the distal clavicle. Int Orthop 1998;22:366-8.

15. Golser K, Sperner G, Thoni H, Resch H. Early and inter- mediate results of conservatively and surgically treated lateral clavicular fractures. [Article in German] Aktuelle Traumatol 1991;21: 148-52.

16. Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW. Type II distal clavicle fractures: A retrospective review of surgical trauma. J Orthop Trauma 1990;4:115-20.

17. Hessmann M, Gotzen L, Kirchner R, Gehling H. Therapy and outcome of lateral clavicular fractures. [Article in German] Unfallchirurg 1997;100:17-23.

18. Da¤lar B, Delio¤lu ÖM, Minareci E, Taﬂbaﬂ BA, Bayrakc›

K, Günel U. Distal klaviküla ayr›ﬂmal› k›r›klar için yeni bir tespit yöntemi: Kilitli distal uç radius pla¤›. Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43:324-30.

19. Katznelson A, Nerubay J, Oliver S. Dynamic fixation of the avulsed clavicle. J Trauma 1976;16:841-4.

20. Flinkkilä T, Ristiniemi J, Hyvönen P, Hämäläinen M.

Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle. A comparative study of Kirchner wire and clavicular hook plate fixation. Acta Orthop Scand 2002;73:50-3.

21. Bezer M, Ayd›n N, Güven O. The treatment of distal clavicle fractures with coracoclavicular ligament disruption: a report of 10 cases. J Orthop Trauma 2005;19:524-8.

22. Leonard JW, Gifford RW Jr. Migration of a Kirschner wire from the clavicle into the pulmonary artery. Am J Cardiol 1965;16:598-600.

(6)

23. Liu HP, Chang CH, Lin PJ, Chu JJ, Hsieh HC, Chang JP, et al. Pulmonary artery perforation after Kirschner wire migration: case report and review of the literature. J Trauma 1993;34:154-6.

24. Hughes PJ, Bolton-Maggs B. Fractures of the clavicle in adults. Curr Orthop 2002;16:133-8.

25. Webber MC, Haines JF. The treatment of lateral clavicle fractures. Injury 2000;31:175-9.

26. Basamina CJ, Rockwood CA. Fractures of the clavicle. In:

Rockwood CA, Matsen FA, Wirth Na, Lippitt SB, editors The shoulder. 4th ed. Philadelphia; Saunders-Elsevier;

2009. p. 381-451.

27. Tambe AD, Motkur P, Qamar A, Drew S, Turner SM.

Fractures of the distal third of the clavicle treated by the hook plating. Int Orthop 2006;30:7-10.

28. Neviaser RJ. Injuries to the clavicle and acromioclavicular joint. Orthop Clin North Am 1987;18:433-8.

29. Brunner U, Habermeyer P, Schweiberer L. Special status of lateral clavicula fracture. [Article in German] Orthopade 1992;21:163-71.

30. Harris RI, Wallace AL, Harper GD, Goldberg JA, Sonnabend DH, Walsh WR. Structural properties of the intact and the reconstructed coracoclavicular ligament complex. Am J Sports Med 2000;28:103-8.