ÖZET
Amaç: Bu çalışma, yeni olgu yayma pozitif akciğer tüberkülozlu olgularda yayma ve kültür konversiyonuna etki eden fak- törlerin araştırılması amacıyla yapıldı.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2002-Ekim 2003 tarihleri arasında servisimizde yatarak tedavi gören 99 yeni olgu yayma po- zitif akciğer tüberkülozlu hasta Doğrudan Gözetim Altında Tedavi (DGT) gördü. Yayma ve kültür konversiyon oranları ile yaş, sigara, eşlik eden hastalık, başlangıçtaki basil yükü, kavite varlığı, ilaç direnci, hipoalbuminemi ve beden kitle indek- si arasındaki ilişki araştırıldı.
Sonuçlar: Balgam yayma negatifleşme ortalama süresi 2.28 ± 1.52 ay, kültür negatifleşme ortalama süresi ise 1.60 ± 0.77 ay idi. Başlangıçtaki balgam yayma basil yükü, hipoalbuminemi, anemi ve yaş, balgam yayma negatifleşme süresinde et- kili faktörler olarak bulundu. Başlangıç basil yükü, hipoalbuminemi ve kavite varlığı kültür negatifleşme hızına etkili fak- törler olarak saptandı.
Yorum: Tedavi öncesinde hastaların bu risk faktörlerine göre değerlendirilmesi ve hastalara bilgi verilmesi durumunda, hastaların tedaviye uyumu artırılabilir. Ayrıca, hospitalizasyon kararının verilmesinde risk faktörlerinin değerlendirilmesi yardımcı olacaktır.
ANAHTAR KELİMELER: Akciğer tüberkülozu, mikrobiyoloji, balgam
Geliş tarihi: 17 Haziran 2008 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 16 Ekim 2008
SUMMARY
FACTORS AFFECTING SPUTUM SMEAR AND CULTURE CONVERSION IN SMEAR POSITIVE NEW PULMONARY TUBERCULOSIS CASES
Aim: The aim of this study was to investigate factors affecting smear and culture conversion in smear positive new pul- monary tuberculosis cases.
Material and Methods: Ninety-nine smear positive new pulmonary tuberculosis cases hospitalized between January 2002 and October 2003 in our clinic, were included. All the patients were treated under direct observation. Correlations between smear and culture conversion rate and age, smoking, concomitant diseases, initial bacilli load, presence of ca- vity, drug resistance, hypoalbuminemia, body mass index were assessed.
Results: Mean smear conversion rate was 2.28 ± 1.52 months; mean culture conversion rate was 1.60 ± 0.77 months.
Initial bacilli load, hypoalbuminemia, presence of anemia and age were found to be effective in smear conversion rate.
Initial bacilli load, hypoalbuminemia, presence of cavity were found to be effective in culture conversion rate.
Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleşme Süresini Etkileyen Faktörler
Dilek SAKA*, Nevin TACİ HOCA*, Mustafa ULUHAN**, Mihriban ÖĞRETENSOY*
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA
** Kayseri Göğüs Hastalıkları Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, KAYSERİ
GİRİŞ
Balgam yayması pozitif olan akciğer tüberkülozu (TB) olan hastalar, damlacık çekirdekleri yoluyla, hastalığı sağlam kişilere bulaştırmakta ve hastalığın yayılmasına neden olmaktadır. Hastaların tedavi edilerek balgam yaymalarının negatif hale getiril- mesi (konversiyonu), bulaştırıcılığın önlenmesi ve yeni ortaya çıkacak hasta sayısının azaltılması açı- sından önemlidir (1). Balgam konversiyonunu etki- leyen faktörlerin bilinmesi ve konversiyonun ne za- man olacağının tahmin edilmesi, özellikle hastala- rın bulaştırıcı olduğu dönemlerde izolasyonun sağ- lanması açısından önemlidir.
TB’li hastalar için yeterli tedavinin verilmesi ve bal- gam kültür negatifliğinin sağlanması çok ilaca di- rençli (ÇİD) TB’nin önlenmesi açısından da önem- lidir (2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) TB kontrolü için Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)’ni önermektedir. DGTS uygulanan bölge- lerde, uygulanmayan bölgelere oranla tedavi başa- rısı çok daha yüksektir (3).
Bu çalışmanın amacı, yeni olgu yayma pozitif akci- ğer TB’li olgularda, DGT altında, balgam yayma ve kültür negatifleşme hızına etki eden faktörlerin sap- tanması ve balgam konversiyonunun ne kadar sü- rede sağlandığının tespit edilmesidir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Ocak 2002-Ekim 2003 tarihleri arasında, kliniği- mizde yatarak tedavi gören ve DSÖ kriterlerine gö- re, yeni olgu yayma pozitif akciğer TB tanısı konan ve DGT uygulanan olguların kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir (4).
Akciğer dışı organ TB’si olması, başlangıç balgam kültürünün negatif olması, 15 yaşından küçük olunması, insan immünyetmezlik virüsü (HIV) pozi- tifliği, aylık kontrollerde balgam aside dirençli basil (ARB) yayması 3 kez negatif saptanmadan ölüm veya nakil olması, kontrolde sonradan balgam ARB yayma veya kültür pozitifliği saptanması, yan etki nedeniyle anti-TB ilaçlardan herhangi birisinin veya birkaçının kesilmesi ve kültür sonucunda atipik mi-
kobakteri üremesinin tespit edilmesi çalışmaya da- hil edilmeme kriterleri olarak belirlendi. Düzenli olarak aylık takiplerine gelen ve hastane kayıtları tam olan 99 olgu çalışmaya dahil edildi.
Hastalara başlangıç fazında 2 ay izoniazid (H), ri- fampisin (R), etambutol (E), pirazinamid (Z); ida- me fazında 4 ay HR doğrudan gözetim altında uy- gulandı. İkinci ay kontrolünde yayma pozitifliği de- vam eden hastaların başlangıç fazı 1 ay uzatıldı.
Çalışmaya alınan tüm hastaların, başlangıç ve teda- vi başladıktan sonraki her ay, 3 kez balgam yayma ve kültür incelemesinin sonuçları kaydedildi. Bal- gamda 3 kez ARB negatifliği sağlanınca hastalar ta- burcu edildi ve aylık kontrollere çağırıldı.
Balgam yayma negatifleşmesi; başlangıçta pozitif olan yaymanın aylık kontrollerde 3 kez negatif ola- rak gelmesi, balgam kültür negatifleşmesi; başlan- gıçta pozitif olan kültürün aylık kontrolde 3 kez ne- gatif olması olarak tanımlandı (5).
Tüm hastaların yaş, sigara ve alkol kullanma öykü- sü, boyu, kilosu, varsa önceki TB öyküsü, eşlik eden hastalıkları, balgam ARB, radyolojik olarak kavite varlığı, ilaç direnci, hemoglobin, albumin değerle- ri, balgam yayma ve kültür negatifleşme süreleri kaydedildi. Hastaların tedavi öncesi boy ve kilo ka- yıtlarından beden kitle indeksi (BKİ) hesaplandı.
Buna göre BKİ 20-25 arası normal kilolu, bunun al- tı düşük kilolu olarak yorumlandı (6). Başlangıç he- moglobin düzeyi 13.5 g/dL’nin altında olan hasta- lar anemik olarak değerlendirildi. Radyolojik değer- lendirme PA akciğer grafisine göre yapıldı.
Hastanemiz bakteriyoloji laboratuvarında, tüm bal- gam örnekleri, N-asetilsistein ve %4’lük sodyum hidroksit ile homojenizasyon ve dekontaminasyon sağlandıktan sonra, elde edilen süspansiyondan, hem yayma hazırlanmakta, hem de kültür için Lö- wenstein-Jensen besiyerine kültür için ekim yapıl- maktadır. Balgam yaymasında tüm preparatlar Zi- ehl-Neelson yöntemiyle boyanıp mikroskobik ola- rak incelenmekte, her bir preparatı değerlendirmek için en az 300 saha kontrol edilip, aşağıdaki şekilde değerlendirilmektedir:
Conclusion: Evaluation of patients according to these risk factors before treatment and inform patients about risk fac- tors may increase patient adherence to treatment. Also, it will be helpful in decision of hospitalization.
KEY WORDS: Tuberculosis, pulmonary, microbiology, sputum
Received: June 17, 2008 Accepted after revision: October 16, 2008
Basil yok: (-), 300 sahada 1-2 basil: Nadir basil, 100 sahada 1-9 basil: (+), 10 sahada 1-9 basil: (++), her sahada 1-9 basil: (+++), her sahada 9’dan fazla ba- sil: (++++) (7).
Löwenstein-Jensen besiyerine ekilen materyalden 6-8 hafta sonra, balgam kültür değerlendirmesi şu şekilde yapılmaktadır:
< 50 koloni sayısı: koloni sayısı belirtilir, 50-100 ko- loni sayısı: (+), 100-200 koloni sayısı: (++), 200- 500 koloni sayısı: (+++), > 500 veya silme koloni sayısı (7).
Laboratuvarımızda direnç testleri, indirekt propor- siyon yöntemi ile değerlendirilmektedir. Kontrol tüpündeki koloni sayısına göre, H, R, E için %1’den fazla, streptomisin (S) için %10’dan fazla olursa di- rençli kabul edilmektedir.
İstatistiksel Değerlendirme
İstatistiksel değerlendirme SPSS 10.0 paket progra- mında yapıldı. Değerlendirmede; tanımlayıcı ista- tistikler (ortalama, standart sapma), iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi (Student t-testi) ve korelasyon analizi yapıldı. Balgam yayma ve kültür negatifleşme süresine etki eden faktörler korelas- yon analizi ile değerlendirildi. Kendall ve Spearman analizleri kullanıldı. p≤ 0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
SONUÇLAR
Çalışmaya alınan hastaların yaş dağılımı, 26-45 yaş arasında yoğunlaşmaktaydı (Şekil 1).
Olguların 84 (%84.8)’ünde sigara öyküsü mevcut- tu. Otuz bir (%31.3) olguda ek hastalık mevcuttu.
En sık görülen ek hastalık diabetes mellitus (DM) idi (19 hasta, %19). Diğer görülen ek hastalıklar kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kalp yetmezliği, amiloidoz, silikoz, kömür işçisi pnömo- konyozu, akciğer kanseri, ankilozan spondilit ve ül- seratif kolit idi.
Olguların ilaç direnci sonuçlarını incelediğimizde;
80 (%80.9) olgunun tüm ilaçlara karşı duyarlı ol- duğu görüldü. On iki (%12.1) olguda tek ilaç (H, R, S) direnci, 7 (%7) olguda çok ilaç direnci (HR, HRS, HRE, HRES) saptandı.
PA akciğer grafisi incelendiğinde; 39 (%39.4) olgu- da kavite saptandı.
Hastaların 34 (%34.3)’ünde başlangıç albumin dü- zeyi düşük, 65 (%65.7) hastada normal idi. BKİ’ye göre 58 (%58.6) hasta düşük kilolu (BKİ ≤ 19 kg/m2), 41 (%41.4) hasta normal kilolu (BKİ ≥ 20 kg/m2) idi. Altmış yedi (%67.6) hastada anemi sap- tandı. Hastaların klinik, radyolojik, laboratuvar de- ğerlerine göre özellikleri Tablo 1’de görülmektedir.
Balgam yayma negatifleşme ortalama süresi 2.28 ± 1.52 (1-9) ay, kültür negatifleşme ortalama süresi ise 1.60 ± 0.77 (1-4) ay idi. Balgam yayma ve kül- tür konversiyonunun aylara göre dağılımı Tablo 2’de izlenmektedir. DSÖ’ye göre tedavinin 5. ayın- da balgam ARB yayması pozitif olan olgular tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmektedir (4). Ancak 2 olgumuzda 6. ayda, 1 olgumuzda 7. ayda, 1 ol- gumuzda da 9. ayda balgam ARB konversiyonu- nun sağlandığı görülmektedir. Ancak bu 4 olgunun balgam ARB kültürleri, 3. ve/veya önceki aylarda menfileşmiş, klinik ve radyolojik olarak belirgin dü- zelme sağlanmış ve ilaç duyarlılık sonuçları tüm
40 35 30 25 20 15 10 5 0
15-25 yaş 26-45 yaş 46-60 yaş 60 yaş üzeri
%
Şekil 1. Olguların yaş dağılımı.
ilaçlara hassas olduğundan dolayı, yaymadaki ba- siller ölü basil olarak değerlendirilmiş ve bu olgula- rın tedavi rejimleri değiştirilmemiştir (8).
Balgam yayma negatifleşme hızına etki eden en önemli faktörün kültür negatifleşme hızı olduğu saptandı. Sırasıyla başlangıçtaki balgam yayma ba- sil yükü, hipoalbuminemi, anemi ve yaş, balgam yayma negatifleşme süresinde etkili faktörler olarak bulundu. Sigara, ek hastalık, ilaç direnci, kavite var- lığı ve BKİ’nin balgam yayma negatifleşme süresi- ne istatistiksel olarak anlamlı düzeyde etki etmedi- ği saptandı (Tablo 3).
Kültür negatifleşme hızına etkili en önemli faktörün balgam yayma negatifleşme hızı olduğu saptandı.
Sırasıyla başlangıç balgam yayma basil yükü, hipo- albuminemi ve kavite varlığı istatistiksel olarak etki- li faktörler olarak saptandı. Yaş, sigara, ek hastalık, ilaç direnci, anemi ve BKİ istatistiksel olarak etkisiz faktörler olarak tespit edildi (Tablo 3).
Tablo 2. Olguların balgam yayma ve kültür konversiyonunun aylara göre dağılımı.
Aylara göre Yayma konversiyonu Kültür konversiyonu
konversiyon süresi Olgu sayısı % Olgu sayısı %
1. ay 38 38.3 56 56.5
2. ay 28 28.2 28 28.3
3. ay 17 17.1 14 14.2
4. ay 7 7.1 1 1
5. ay 5 5.1 - -
6. ay 2 2.2 - -
7. ay 1 1 - -
8. ay - - - -
9. ay 1 1 - -
Toplam 99 100 99 100
Tablo 3. Olguların balgam yayma ve kültür konversiyon süresine etki eden faktörlerin istatistiksel analizi.
Yayma konversiyon süresi Kültür konversiyon süresi
Korelasyon Korelasyon
Faktörler katsayısı p (2-tailed) katsayısı p (2-tailed) Yaş
Kendall’s tau-b 0.163* 0.033* 0.077 0.336
Spearman’s rho 0.213* 0.034* 0.096 0.346
Sigara 0.088 0.258 0.081 0.320
0.113 0.266 0.103 0.310
Tablo 1. Hastaların klinik, radyolojik ve laboratuvar değerlerine göre özellikleri.
Özellikler Olgu sayısı %
Sigara 84 84.8
Ek hastalık varlığı 31 31.3
Tüm ilaçlara karşı duyarlı 80 80.9
Tek ilaca direnç 12 12.1
Çok ilaca direnç 7 7.0
Kavite varlığı 39 39.4
Başlangıç balgam ARB (+) 28 28.3
Başlangıç balgam ARB (++) 18 18.2
Başlangıç balgam ARB (+++) 22 22.2 Başlangıç balgam ARB (++++) 31 31.3
Hipoalbuminemi 65 65.7
BKİ’ye göre düşük kilolu 58 58.6
Anemi varlığı 67 67.6
BKİ: Beden kitle indeksi.
TARTIŞMA
Akciğer TB’si damlacık çekirdeğinin inhalasyonu yoluyla yayıldığı için bireyi olduğu kadar toplumu da ilgilendiren bir hastalıktır. TB’nin kontrol ve ön- lenmesinde; yayma pozitif akciğer TB’li olguların erken tanısı, izolasyonu ve etkili tedavisi önemli rol oynamaktadır. Balgam yayma ve kültür negatifleş- mesinin olması ve negatif olarak devam etmesi, an- ti-TB tedavinin başarılı olduğunu ve olguların bu- laştırıcı olmadığını göstermektedir (4).
Balgam yayma ve kültür negatifleşme hızını etkile- yen faktörlerin bilinmesi durumunda, tedavinin planlanması aşamasında bu faktörler de değerlen- dirilerek, bulaştırıcılık süresi öngörülebilir. Balgam konversiyonunu geciktirici risk faktörlerine sahip olan hastalar, önceden bilgilendirilerek tedaviye uyumları artırılabilir. Bu nedenle yeni olgu yayma pozitif akciğer TB’li olgularımızda, balgam yayma ve kültür negatifleşme süresinin ne kadar olduğunu ve bu süreyi etkileyen faktörleri belirlemeye çalıştık.
Çalışmamızda yeni olgu yayma pozitif akciğer TB’li olgularımızda, tedavi başlandıktan sonra, balgam yayma negatifleşme ortalama süresinin 2.28 ± 1.52 ay olduğu tespit edildi. Olguların %66.5 (n=
66)’inin balgam yaymasının inisiyal fazda negatif- leştiği görüldü. Üçüncü ay kontrolünde ise tüm ol- guların %83.6 (n= 83)’sında balgam yayma nega- tifliği saptadı. Olgularımızda balgam kültür nega- tifleşme ortalama süresi ise 1.60 ± 0.77 ay olarak tespit edildi. Olguların %84.8 (n= 84)’inin balgam kültürünün inisiyal fazda negatifleştiği görüldü.
Üçüncü ay kontrolünde olguların %99 (n= 98)’un- da balgam kültür negatifliği sağlandı. Arpaz ve ar- kadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, DGT uygu- laması ile inisiyal fazda balgam yayma negatifleşme oranı %90, balgam kültür negatifleşme oranı ise
%96 olarak saptanmıştır (9). Ataç ve arkadaşlarının çalışmasında da inisiyal fazın sonunda olguların
%84.4’ünde balgam yayma, %97.7’sinde balgam kültür negatifliği saptanmıştır (10). Lienheart ve ar- kadaşları 1357 yeni olgu yayma pozitif hastada, Tablo 3. Olguların balgam yayma ve kültür konversiyon süresine etki eden faktörlerin istatistiksel analizi (devamı).
Yayma konversiyon süresi Kültür konversiyon süresi
Korelasyon Korelasyon
Faktörler katsayısı p (2-tailed) katsayısı p (2-tailed)
Ek hastalık 0.140 0.215 0.211 0.076
0.155 0.226 0.227 0.074
Direnç 0.023 0.796 0.101 0.284
0.025 0.805 0.108 0.285
Kavite 0.038 0.672 0.210* 0.024*
0.043 0.673 0.227* 0.024*
Başlangıç balgam basil yükü 0.359** 0.000** 0.354** 0.000**
0.418** 0.000** 0.400** 0.000**
Hipoalbuminemi 0.339** 0.000** 0.227* 0.019*
0.372** 0.000** 0.238* 0.018*
Anemi 0.215* 0.019* 0.163 0.091
0.238* 0.019* 0.171 0.091
Beden kitle indeksi -0.019 0.813 -0.075 0.364
-0.023 0.818 -0.090 0.378
Yayma negatifleşme süresi 1.000 0.628* 0.000**
1.000 0.699* 0.000**
Kültür negatifleşme süresi 0.628** 0.000** 1.000
0.699** 0.000** 1.000
* 0.05 (2-tailed) düzeyi korelasyon önemli.
** 0.01 (2-tailed) düzeyi korelasyon daha önemli.
DGT kullanılarak ulusal kontrol programının uygu- landığı Gambia’da, inisiyal fazda balgam yayma negatifleşme oranını %90 olarak raporlamışlardır (11). Bizim çalışmamızda ise DGT altında, inisiyal fazın sonunda, hem balgam yayma, hem de bal- gam kültür negatifleşme oranlarının daha düşük ol- duğu görülmektedir. Bu muhtemelen balgam kon- versiyonunu olumsuz etkileyen; yaygın hastalığı olan, başlangıç basil yükünün fazla olması gibi risk faktörlerine sahip olan olguları özellikle yatırarak tedavi etmemizden kaynaklanmaktadır. Literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da inisiyal fazın sonunda balgam kültür negatifleşme oranı, bal- gam yayma negatifleşme oranından daha yüksek bulundu. Bunun, yaymada ölü basillerin görülme- si, kültürde ise bu basillerin ürememesinden kay- naklanmış olabileceği düşünülmektedir.
Araştırdığımız faktörlerden yaşın balgam yayma ve kültür negatifleşme süresi üzerindeki etkisine bakı- lacak olursa; çalışmamızda yaş arttıkça balgam yay- ma negatifleşme süresinin istatistiksel olarak an- lamlı düzeyde arttığı görülmektedir (p= 0.03, r=
0.16). Liu ve arkadaşları, 780 balgam kültürü müs- pet hastada, DGT uygulayarak yaptıkları çalışmala- rında, inisiyal fazın sonunda balgam kültür negatif- leşme oranı; 25 yaş altı hastalarda %62.7 iken, 25- 44 yaş arasındaki hastalarda %64.6, 45-65 yaş ara- sı hastalarda %63.7 ve 65 yaş üzerindeki hastalar- da %36 olarak saptanmıştır. Altmış beş yaş üzeri hastalarda kültür negatifleşme oranının belirgin olarak düştüğü görülmektedir (5). Ancak Telzak ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, balgam yayma ve kültür negatifleşme süresinin yaştan etki- lenmediği saptanmıştır (7). Özellikle ileri yaşlarda öksürük refleksinde ve mukosiliyer klerenste azal- ma, nötrofil kemotaksisinde azalma, hücresel im- münitede zayıflama olabilir (12). Bu nedenle ileri yaşlarda hastalığın kontrolü ve tedaviye yanıtın ge- cikmesi beklenebilir.
Bu çalışmada sigara içimi ile balgam yayma (p=
0.25; r= 0.08) ve kültür (p= 0.32; r= 0.08) negatif- leşme süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.
Güler ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada, si- gara içme periyodu arttıkça balgam yayma nega- tifleşme süresinin uzadığını (p= 0.05), ancak bal- gam kültür negatifleşme süresinin etkilenmediğini (p= 0.46) saptamışlardır (13). Dominguez-Castel-
lano ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada ise sigara içimi ile balgam yayma konversiyon süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (14).
Ek hastalık varlığının balgam yayma (p= 0.21; r=
0.14) ve kültür (p= 0.07; r= 0.21) negatifleşme sü- resi üzerindeki etkisine bakıldığında; bu çalışmada DM’nin ve diğer ek hastalıkların balgam yayma ve kültür negatifleşme süresine etkisinin olmadığı gö- rüldü. Ataç ve arkadaşlarının çalışmasında, balgam yayma negatifleşme süresi DM’si olan hastalarda 2.08 ± 1.44 ay, DM’si olmayan hastalarda 1.46 ± 0.88 ay olarak bulunmuştur (p< 0.05) (10). Güler ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada, DM var- lığının, balgam yayma ve kültür negatifleşme süre- sini istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uzattığını raporlamışlardır (13). DM’nin balgam yayma ve kültür negatifleşme süresini etkilemediğini bildiren çalışmalar da vardır (15,16). Bu muhtemelen DM’si olan hastalarımızın genel olarak kan şekerlerinin re- güle edilmiş olmasına bağlı olabilir.
İlaç direnç sonuçlarının balgam yayma (p= 0.79;
r= 0.02) ve kültür (p= 0.28; r= 0.10) negatifleşme süresi üzerindeki etkisine bakıldığında; çalışmamız- da anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Singla ve arka- daşlarının çalışmasında herhangi bir ilaca direnç varlığı ya da ÇİD varlığının, tedavinin 2. ayında de- vam eden balgam yayma müspetliği için anlamlı bir faktör olmadığı rapor edilmiştir (17). Başka ça- lışmalarda da balgam yayma ve kültür negatifleş- me süresi ile ilaç duyarlılık paterni arasında anlam- lı bir ilişki bulunmamıştır (5,7,13).
Çalışmamızda, başlangıçtaki basil yükünün, bal- gam yayma (p= 0.00; r= 0.35) ve kültür (p= 0.00;
r= 0.35) negatifleşme süresi üzerinde anlamlı etkisi olduğu bulunmuştur. Rieder’in çalışmasında bal- gam yayma negatifleşme oranı zayıf basil yükü olanlarda %90.9, orta basil yükü olanlarda %77.9, güçlü basil yükü olanlarda ise %61.7 olarak rapor- lanmıştır (2). Lienhart ve arkadaşlarının çalışmasın- da başlangıçtaki basil yükü arttıkça inisiyal fazın so- nunda balgam yayma negatifleşme oranının azal- dığı belirtilmiştir (11). Güler ve arkadaşlarının yap- mış oldukları çalışmada da başlangıçtaki basil yükü arttıkça balgam yayma ve kültür negatifleşme süre- sinin anlamlı düzeyde uzadığı belirtilmiştir (13).
Radyolojik olarak kavite varlığının, çalışmamızda balgam kültür negatifleşme süresini uzattığı görül-
müştür (p= 0.02; r= 0.21). Güler ve arkadaşlarının çalışmasında kavitesi olan hastalarda balgam yay- ma ve kültür konversiyon süresinin istatistiksel ola- rak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu saptan- mıştır (13). Singla ve arkadaşları lezyonları bilateral olan ve/veya multipl kaviteleri olan hastalarda, te- davinin 2. ayında yaklaşık 3 kat daha fazla balgam yayma müspetliği görüldüğünü belirtmişlerdir (17). Dominguez-Castella ve arkadaşlarının çalış- masında, kavite varlığının balgam yayma konversi- yon süresini uzattığı (p= 0.03) belirtilmektedir (14). Telzak ve arkadaşlarının çalışmasında da kavi- te varlığında, balgam yayma ve kültür konversiyon süresinin arttığı gösterilmiştir (7).
Anemi, hipoalbuminemi ve düşük BKİ’yi, tedaviye yanıtı olumsuz etkileyebileceği düşüncesiyle araş- tırdık. Hipoalbuminemi varlığında balgam yayma ve kültür negatifleşme süresinin uzadığı görüldü.
Ancak beslenme durumunu yansıtan BKİ ile yay- ma ve kültür konversiyon süresi arasında istatis- tiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Anemi varlığında ise balgam yayma negatifleşme süresi- nin uzadığı, ancak kültür negatifleşme süresinin bundan etkilenmediği görüldü. Literatürde bu parametrelerin balgam yayma ve kültür negatif- leşme süresine etkileri incelendiğinde bunlarla il- gili veriye rastlanamadı. Akciğer TB’li olguların beslenme durumunun, albumin düzeyinin ve anemi varlığının balgam konversiyon süresine et- kilerini inceleyen ileri araştırmalara gerek olduğu kanaatine varıldı.
Sonuç olarak; balgam yayma negatifleşme süresini uzatan risk faktörleri; hastanın ileri yaşta olması, başlangıçtaki balgam yayma pozitiflik derecesinin yüksek olması, hipoalbuminemi ve anemi varlığı olarak tespit edildi. Balgam kültür negatifleşme sü- resine etki eden faktörlerin; balgam yayma negatif- leşme hızı, başlangıçtaki balgam yayma pozitiflik derecesi, hipoalbuminemi varlığı ve kavite varlığı- nın olduğu görüldü. Tedavi öncesinde hastaların bu risk faktörlerine göre değerlendirilmesi ve has- talara bilgi verilmesi durumunda, hastaların tedavi- ye uyumu artırılabilir. Hastane ortamında hastaları psikolojik yönden etkileyen önemli bir unsur, ben- zer hastaların daha çabuk tedaviye cevap verip bal- gam menfiliği sağlanarak taburcu olmasıdır. Ülke genelinde TB hastalarının yatırılabileceği servis sa-
yısının azalması giderek daha seçici olmamızı ge- rektirmektedir. Hastaneye yatış kararının verilme- sinde risk faktörlerinin değerlendirilmesi yol göste- rici olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Akkaynak S. Tüberküloz. Ankara: Ayyıldız Matbaası, 1986;13-7.
2. Rieder HL. Sputum smear conversion during directly ob- served treatment for tuberculosis. Tubercle and Lung Di- sease 1996;77:124-9.
3. Maher D, Mikulencak M. What is DOTS? A guide to un- derstanding the WHO-recommended TB control stra- tegy known as DOTS. World Health Organisation, Gene- va, Switzerland 1999;1-15.
4. World Health Organisation. Treatment of Tuberculosis:
Guidelines for National Programmes: 3rd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organisation 2003.
WHO/CDC/TB.
5. Liu Z, Kennet LS, Herman ME. Predictors of sputum cul- ture conversion among patients with tuberculosis in the era of tuberculosis resurgence. Arch Intern Med 1999;
159:1110-6.
6. Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N ve ark. Yayma pozitif ak- ciğer tüberkülozlu hastaların nütrisyonel durumu. Solu- num Hastalıkları 2003;14:200-6.
7. Telzak EE, Fazal BA, Pollard LC, et al. Factors influencing time to sputum conversion among patients with smear- positive pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis 1997;
25:666-70.
8. Al-Moamary MS, Black W, Bessuille E, et al. The signifi- cance of the persistent presence of acid-fast bacilli in sputum smears in pulmonary tuberculosis. Chest 1999;
116:726-31.
9. Arpaz S, Keskin S, Sezgin N ve ark. Doğrudan gözetimli tedavi uygulamalarında üç yıllık sonuçlar. Toraks Dergisi 2005;6:228-34.
10. Ataç G, Sevim T, Güngör G ve ark. Akciğer tüberkülozlu olgularda balgam yayma ve kültür negatifleşme süresini etkileyen faktörler. Toraks Dergisi 2001;2:16-20.
11. Lienhart C, Manneh K, Bauchier V, et al. Factors deter- mining the outcome of treatment of adult smear-positi- ve tuberculosis cases in the Gambia. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:712-8.
12. Stead WW, Lofgren JP, Warren E, et al. Tuberculosis as an endemic and nasocomial infection among the elderly in nursing homes. N Engl J Med 1985;312:1483-7.
13. Güler M, Ünsal E, Dursun B, et al. Factors influencing sputum smear and culture conversion time among pati- ents with new case pulmonary tuberculosis. Int J Clin Prac 2007;61:231-5.
14. Dominguez-Castellano A, Muniain MA, Rodriguez-Bano J, et al. Factors associated with time to sputum smear conversion in active pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:432-8.
15. Türker H, Yılmaz B. Atipik yerleşimli akciğer enfeksiyon- larında diabetin yeri. Solunum 1993;18:404-8.
16. Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C ve ark. Akciğer tü- berkülozu olgularında balgam tetkiklerinin sonuçları ve bunları etkileyen faktörler. Solunum Hastalıkları 2003;14:193-9.
17. Singla R, Osman MM, Khan N, et al. Factors predicting persistant sputum smear positivity among pulmonary tuberculosis patients two months after treatment. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:58-64.
Yazışma Adresi Dilek SAKA
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Kliniği 06280 Keçiören/ANKARA e-mail: dileksaka@gmail.com
