Tanısında Fiberoptik Bronkoskopinin Değeri
İsmail YÜKSEKOL*, Şenol BAL*, Metin ÖZKAN*, Arzu BALKAN*, İbrahim BEDİRHAN*, Ergün TOZKOPARAN*, Necmettin DEMİRCİ*, Olgaç SEBER*
* Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Tüberküloz (Tbc) tanısında altın standart kültür pozitifliği olmakla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği başlangıç yaklaşımı, solunum sistemine ait örneklerde asido rezistan basil (ARB)’in saptanmasıdır. Kültür sonuçlarına ulaşıncaya ka- dar geçen sürede hekim, yayma negatif ya da balgam çıkaramayan hastalar için önemli bir karar vermek durumundadır.
Bu hastalar ya kültür sonuçları alınıncaya kadar ilaçsız takip edilecek ya da ampirik anti-Tbc tedavi başlanacaktır. Çalış- mamızda yayma negatif ya da balgam çıkaramayan, klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc’sinden kuşkulanılan olgular- da fiberoptik bronkoskopi (FOB)’nin tanıya katkısının araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya yayma negatif akciğer Tbc’si kuşkulu toplam 56 olgu alındı. Tüm olgulara FOB ve rutin bronş lavajı yapıldı. Endobronşiyal anormallik görülen olgular- da mukoza biyopsileri, uygun olgularda transbronşiyal parankim ve ince iğne aspirasyon biyopsileri yapıldı. Mikrobiyolo- jik incelemeler elde edilen materyallerin Ziehl-Nielsen metoduyla boyanması ve Löwenstein-Jensen besiyerine ekim yapıl- ması ile gerçekleştirildi; histopatolojik incelemelerde ise tipik Tbc granülasyon yapısının varlığı araştırıldı. Bronş lavajı ARB direkt bakı 13 (%23) olguda pozitifti. Olguların 28 (%50)’inde kültür pozitifliği saptandı. Mukoza biyopsisi alınan 20 olgu- nun sekizinde, transbronşiyal parankim biyopsisi yapılan yedi olgunun dördünde, ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan üç olgunun ikisinde histopatolojik inceleme Tbc lehine değerlendirildi. Bronkoskopik prosedürlerle 27 (%48.21) olguda er- ken tanı elde edildi. Sonuç olarak; yayma negatif ya da balgam çıkaramayan, klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc’sinden kuşkulanılan olgularda FOB’un önemli bir yeri olduğu ve seçilmiş vakalarda FOB yapılmasının gerekli ve ya- rarlı olduğu kanısına varıldı.
Anahtar Kelimeler: Akciğer tüberkülozu, fiberoptik bronkoskopi, bronş lavajı.
SUMMARY
The Value of Fiberoptic Bronchoscopy in Diagnosis of Smear Negative Pulmonary Tuberculosis
Although mycobacterial culture positivity is the gold standart for the diagnosis, the initial approach to the diagnosis of pul- monary tuberculosis (PTbc) is the detection of acid-fast bacilli (AFB) in respiratory specimens as recommended by the
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. İsmail YÜKSEKOL, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 06018, Etlik, ANKARA-TÜRKİYE
e-mail: iyuksekol@gata.edu.tr
Akciğer tüberkülozu (Tbc) kliniği oldukça geniş bir yelpazeyi kapsar. Bu hastalıkta genel duru- mu iyi ve silik semptomlarla seyredebilen olgu- ların yanı sıra, hemoptizi, kaşeksi hatta solunum yetmezliği tablosu sergileyen ağır olgular da var- dır (1). Tbc’nin tanı, tedavi ve izleme sürecinde- ki zorluklar, hastalığın tam olarak kontrol edil- mesinde önemli engellerdendir. Tbc’nin kesin ta- nısı bakteriyolojiktir; ancak basilin izolasyonu ve üretilmesi her zaman kolay değildir (2,3). Diğer bir güçlük de balgam yayma negatif olan ya da balgam örneği veremeyen olgulardır. Bu olgular- da, ampirik tedaviye başlamak ya da kültür so- nuçları alınana kadar ilaçsız izlemek gibi çeşitli sakıncaları olan seçenekler vardır. Bu gibi du- rumlarda başta fiberoptik bronkoskopi (FOB) olmak üzere çeşitli tanısal yöntemlere başvur- mak gerekebilmektedir (4). Son yıllardaki im- münolojik ve genetik alanlardaki gelişmeler Tbc tanısında serolojik testler, yeni geliştirilmiş bak- teriyolojik yöntemler, biyolojik bileşiklerin kim- yasal yolla saptanması, immünolojik yöntemler ve moleküler biyolojik yöntemler gibi yeni tek- nolojilerin oluşturulmasına yardımcı olmuşlardır (1,5-14).
Bütün bu gelişmiş ve pahalı teknolojilere karşın Tbc tanısında kullanılabilecek hızlı ve duyarlı bir yöntem bulma arayışları sürmekte, klinik kuşku, radyolojik bulgular ve balgamın bakteriyolojik incelemesi, özellikle kültür yöntemleri altın stan- dart olma özelliğini korumaktadır.
Çalışmamızda, akciğer Tbc’si kuşkusu olan, yayma negatif ya da balgam örneği veremeyen
hastalarda, FOB uygulamasının tanıya katkısı- nın araştırılması amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOD
Bu çalışma, balgam asido rezistan basil (ARB) tetkikleri 15 gün içerisinde en az iki kez negatif olan ya da balgam çıkaramayan, klinik ve rad- yolojik olarak Tbc’den kuşkulanılan, yaşları 17- 72 (ortalama 22 ± 16) arasında değişen 56 olgu üzerinde gerçekleştirildi.
Olgularda PA akciğer grafisi, gereken olgularda bilgisayarlı tomografi (BT), eritrosit sedimentas- yon hızı ölçümü uygulandı. Her olguya FOB uy- gulandı ve olgulardan elde edilen bronş lavajın- dan direkt, homojenizasyon ve kültür ARB ince- lemeleri yapıldı. Bronş mukozasında anormal görünüm olan olgulardan bronş biyopsisi; rad- yolojik lokal veya difüz lezyonlu, miliyer ve no- düler lezyonlu olgulardan transbronşiyal biyopsi;
lob ya da segment karinalarında genişleme olan olgulardan histoloji iğnesi ile transbronşiyal ince iğne aspirasyonu örnekleri alınarak histopatolo- jik inceleme yapıldı.
Olgular sabah aç olarak bronkoskopi laboratu- varına indirildi. Uygulamadan 30 dakika önce 0.5 mg atropin + 10 mg morfin intramusküler (IM) enjeksiyonu ile premedikasyon sağlandı.
Ultrasonik nebülizatör yardımıyla 5 cc %10’luk lidokain inhale ettirilerek lokal anestezi işlemi ta- mamlandı. Daha sonra Olympus BF XT20 bron- koskopla transoral girişim ile FOB uygulandı.
Olgulardan elde edilen bronş lavaj sıvısı mikro- biyolojik ve sitolojik inceleme, bronş biyopsileri World Health Organization. But the physicians have to make a decision for the patients whose sputum smears are negati- ve or who can not produce sputum. Waiting for culture results with radiological follow up or empirical antituberculous the- rapy are the standart options. In our study we aimed to assess the diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in patients, suspected to have tuberculosis, whose sputum smears were negative or who could not produce sputum. Fifty six patients who suspected to have PTbc with sputum smear negative were enrolled in the study (fiberoptic bronchoscopy and selec- tive bronchial washings were done to all patients. Bronchial washings were obtained from the affected parts). Mucosal bi- opsies were done in patients in where endobronchial abnormalities were noted. Transbronchial biopsies were done in se- lected patients from the radiological localizations. Ziehl-Nielsen staining and culture in Löwenstein-Jensen medium were the microbiological studies. Typical granulomas were expected to detect on histopathologic examination. Bronchoscopic la- vage smears were positive for Mycobacterium tuberculosis in 13 (23%) patients. Twenty eight (50%) patients had positive culture. Histopathological results confirmed tuberculosis in eight of 20 patients who had undergone mucosal biopsies, four of seven of transbronchial biopsies, two of three of needle aspiration biopsies. By bronchoscopic proceduresearly diagnosis was performed in 27 (48.21%) patients. We concluded that fiberoptic bronchoscopy has an important role in the diagnosis of patients suspected to have tuberculosis, whose sputum smears were negative or who could not produce sputum. It is useful and necessary in selected cases.
Key Words: Pulmonary tuberculosis, fiberoptik bronchoscopy, bronchial lavage.
ve transbronşiyal ince iğne aspirasyon biyopsi materyalleri histopatolojik inceleme için gönde- rildi. Doku biyopsi örneklerine mikrobiyolojik in- celeme uygulanmadı. Bronkoskopik girişim sonrası endoskopik gözlem odasına alınan olgu- lar dört saat süre ile izlendi, hiçbir olguda ciddi bir komplikasyon gözlenmedi.
Tbc tanısı için uygun klinik ve radyolojik bulgu- ları olan hastalarda;
1. Balgam ya da diğer materyallerde ARB yay- ma ve/veya kültür pozitifliği olması ve/veya 2. Histolojik olarak kazeifiye olan ya da olmayan granülomatöz lezyonun saptanması ve diğer ne- denlerin dışlanması ve/veya
3. Kanıtlanarak ya da ampirik olarak başlatılan Tbc tedavisine klinik ve radyolojik yanıt alınma- sı ölçütleri kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya aldığımız 56 olguyu semptom ve bul- gular açısından değerlendirdiğimizde; 49 olguda öksürük, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsiz- lik ve hemoptizi gibi hastalık lehine değerlendiri- len semptomların tamamı ya da birkaçı bulun- makta, kalan yedi olguda ise belirgin bir semp- tom bulunmamaktaydı. Radyolojik incelemeler- de ise 39 olguda akciğer Tbc’si lehine yorumla- nan apikal, üst ve orta zonda fibroprodüktif dan- site artışı, beş olguda kavite, beş olguda hiler ve mediastinal genişleme, geriye kalan yedi olguda ise akciğer Tbc’si olasılığını fazlaca destekleme- yen görüntüler vardı. Olgularımızın 29’unda yük- sek, 27’sinde ise normal eritrosit sedimentasyon hızı saptandı.
Ellialtı olgunun tamamında bronş lavajı ARB in- celemesi yapıldı. ARB direkt bakı 13 (%23.2) ol- guda pozitif, 42 (%75) olguda negatif, 1 (%1.8) olguda ise kuşkulu pozitif saptandı. Olguların 28 (%50)’inde kültür pozitifliği, 28 (%50)’inde ise kültür negatifliği saptandı. Ancak bronş lavajı yayması pozitif beş olguda kültür negatif, kuşku- lu bir olguda ise kültür pozitifti. Mukoza biyopsi- si alınan 20 olgunun 8 (%40)’inde, transbronşi- yal parankim biyopsisi yapılan yedi olgunun 4 (%57.1)’ünde, ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan üç olgunun 2 (%66.7) histopatolojik in- celeme Tbc lehine değerlendirildi (Tablo 1).
Yaptığımız çalışmada erken tanıya ulaşma oranı
%48.21 olarak saptanmıştır. Bronş lavajı direkt bakıları, biyopsi örneklerinin incelenip tanı kon- ması ortalama bir hafta içerisinde gerçekleşmiş- tir (Tablo 2).
TARTIŞMA
Balgam yaymaları negatif, klinik ve radyolojik olarak Tbc’den kuşkulanılan hastaların tanısı göğüs hastalıkları hekimleri için zor bir klinik problemdir (15). Bu hastalarda kültür sonuçları- nı beklemek tedavi gecikmesine yol açmakta, diğer yandan ampirik tedavi başlanması da has- taya gereksiz tedavi yükü getirebilmektedir.
Tablo 1. Yayma negatif tüberküloz olgularında uygulanan bronkoskopik yöntemler.
Bronkoskopik girişimler n %
Bronş lavajı direkt yayma
Negatif 42 75.0
Pozitif 13 23.2
Kuşkulu 1 1.8
Bronş lavajı kültürü
Negatif 28 50
Pozitif 28 50
Mukoza biyopsisi
Negatif 12 60
Pozitif 8 40
Parankim biyopsisi
Negatif 3 42.9
Pozitif 4 57.1
İnce iğne aspirasyonu
Negatif 1 33.3
Pozitif 2 66.7
Tablo 2. Erken tanıya ulaşılma oranı.
Bronkoskopik incelemeler n %
Bronş lavajı direkt bakı 13 23.21
Mukoza biyopsisi 8 14.28
Parankim biyopsisi 4 7.14
İnce iğne aspirasyonu 2 3.57
Erken tanı konulan 27 48.21
Erken tanı konulamayan 29 51.78
Özellikle endobronşiyal Tbc olgularında Tbc yö- nünden klinik kuşkunun az olması hastaların bronşiyal astım, akciğer malignitesi gibi ön tanı- larla takip edilmeleri, efektif tedaviye rağmen bunlarda bronkostenozun gelişebilmesi diğer önemli noktalardır. Bu nedenle, bu grup hasta- larda tanıya ulaşmak için invaziv yöntemlerin de kullanıldığı daha ileri tanı yöntemlerine başvuru- labilir (16-20). Baran ve arkadaşlarının benzer çalışmalarında, intratorasik Tbc lenfadenopatile- rinde bronkoskopinin tanısal rolünün önemli ol- duğu ve diğer invaziv prosedürlerden önce düşü- nülmesi gerekliliği vurgulanmıştır (21).
Çalışmamızdaki 56 olguda balgam örneklerinde kültür pozitifliği oranı %27 olarak saptanmıştır.
Balgam çıkaramayan hastalar da dahil edildi- ğinde tanı konulamayan hasta oranı %79 ol- maktadır. Bu nedenle tedaviye başlanmadan kültür sonuçlarının beklenmesi, hekimi altı-se- kiz hafta sonrasında yeniden tanısı konulama- mış büyük bir grupla karşı karşıya bırakabil- mektedir. Bugüne kadar yapılan birçok benzer çalışmada bu şekilde balgam yayma negatif ya da balgam çıkaramayan hastalarda bronkosko- pinin tartışılmaz bir öneme sahip olduğu vurgu- lanmıştır (19,20,22,23).
Yapılan değişik çalışmalarda bronş lavajı kültürü- nün tanısal katkısı %4-96 arasında bildirilmiştir.
Danek ve Bower’in çalışmalarında bronş lavajı kültürünün sensitivitesi %63 olarak saptanırken, çalışmamızda da benzer olarak %55 saptanmıştır (24). Jett ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, bronş lavajı kültür sensitivitesi %94 gibi oldukça yüksek olarak saptanmış, buna karşılık Wallace ve arkadaşlarının çalışmasında da kültür pozitifli- ği oranı %4 olarak bildirilmiştir (25,26).
Ip ve arkadaşlarınınki gibi rutin olarak mikrobi- yolojik çalışmaların yapıldığı geniş serilerin ince- lendiği yayınlarda gözlenen sonuçlar, özellikle Tbc prevalansının yüksek olduğu yörelerde bronş lavajının mikrobiyolojik incelemesinin ge- rekli ve yararlı olduğunu ortaya koymaktadır (15,22,27). Norman ve arkadaşları çalışmala- rında bronkoalveoler lavaj (BAL)’ın, tanısal bo- yutta, gastrik lavaja olan üstünlüğüne işaret et- mişlerdir (28). Bu çalışmada Tbc tanısı konulan 14 hastanın 13’ünde BAL kültürü pozitif sapta- nırken, yedisinde gastrik lavaj kültürü pozitif ola- rak bulunmuştur.
FOB ile hem daha kolay ve erken tanı sağlana- bilmekte hem de altta yatan daha ciddi pulmo- ner hastalıklar ekarte edilebilmektedir (29).
%0.01’lik mortalite ve %0.08’lik morbidite oran- ları ile son derece güvenli bir yöntemdir (22).
Çalışmamızda, FOB uyguladığımız olguların hiç- birinde ciddi bir komplikasyon gözlenmemiştir.
Çalışmamızda endobronşiyal Tbc tanısı konulan hasta sayısı 8 (%14)’dir. Benzer çalışmalarda endobronşiyal Tbc oranının %6-18 olduğu ve gerçekte rutin olarak tüm Tbc olgularına FOB uygulanmadığından bu oranın daha yüksek ola- bileceği bildirilmiştir (17,18). Çalışmamızda en- dobronşiyal Tbc tanısı konulan hastaların altısın- da mukozada hiperemi, ödem ve karinada künt- leşme saptanırken, ikisinde ek olarak mukoza düzeninin bozulduğu, mukozadan kabarık en- dobronşiyal lezyonlar olduğu görülmüştür. En- dobronşiyal Tbc olgularında tanıda en yararlı yön- tem bronş mukoza biyopsisi olup, diğer tanısal yöntemlerden daha büyük oranda katkı sağla- maktadır (30). Çalışmamızda da sekiz endobron- şiyal Tbc olgusunda bronş mukoza biyopsileri Tbc tanısını kesinleştirmiştir. Bu sekiz olgunun ikisinde bronş lavajı ve balgam kültürleri pozitif iken, geri kalan altı olguda tek tanısal yöntem bronş mukoza biyopsisi olmuştur.
Çalışmamızda bronş lavajı direkt bakıları pozitif olan beş hastanın bronş lavajı kültür sonuçları negatif olarak saptanmıştır. Yapılan birçok çalış- mada bu durum lidokainin mikobakterilerin üre- mesi üzerine olan inhibitör etkisi, %4’lük NaOH ve yüksek frekansta santrifüj etkisine bağlan- mıştır (22,28).
Chan ve arkadaşlarının çalışmasında, çalışma- mıza benzer şekilde bronş lavajı direkt yaymala- rının pozitiflik oranı %14 iken, kültürde %93’lük yüksek bir pozitiflik oranı saptanmış ve bu da hastaların erken dönemde görülmesi, sağlık eği- timlerinin iyi olması ve erken başvurularına bağ- lanmıştır (17). Yaymada saptanamayacak kadar az sayıda basil olduğu, fakat altı-sekiz haftalık kültürde üremenin olduğu düşünülmüştür.
Al-Kassimi ve arkadaşlarının çalışmasında, bal- gam çıkaran ve çıkaramayan olgularda FOB’un tanısal katkısı ayrı ayrı değerlendirilmiştir (31).
Uygun şekilde balgam çıkaran ve balgam çıka- ramayan hastalarda benzer şekilde bronkosko-
pinin tanıya katkısı sırasıyla %70 ve %77 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ise aynı oranlar sı- rası ile %78 ve %91 olarak saptanmıştır.
FOB bizim hastalarımızda %48’lik bir erken tanı oranı sağladı. Karşılaştırılabilecek diğer çalışma- larda bu oranlar %34-73 arasında bildirilmekte- dir (15,24,26,32,33). Kesin tanıda ulaşılan
%91’lik sonuç ise diğer serilerle benzerdir.
Çalışmamız ve benzer çalışmalardan elde edilen verilerin ışığında, sonuç olarak balgam yayma negatif ya da balgam çıkaramayan Tbc kuşkulu olgularda FOB’un önemli bir yeri olduğunu dü- şündük.
KAYNAKLAR
1. Schuluger NW, Rom WN. Current approaches to the di- agnosis of active pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 264-7.
2. Heifest L. Mycobacteriology laboratory. Clin Chest Med 1997; 18: 35-51.
3. Kuyp FVD. The microbiology of the mycobacteria. In:
Fishmann AP (ed). Fishmann’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rded. New York: Mc Graw-Hill, 1998: 2441-5.
4. Ergün P, Atalay F, Güler M, Turgut D, Erdoğan Y. Fiberop- tik bronkoskopi ile tanı konulan tüberküloz olguları. So- lunum Hastalıkları 1999; 10: 1-5.
5. Kocabaş A. Günümüzde ve gelecekte tüberküloz tanısı.
In: Kocabaş A (ed). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Ada- na: Emel Matbaası, 1991: 243-62.
6. Kocagöz T. Tüberküloz tanısında yeni laboratuvar yön- temleri. İnfeksiyon Bülteni 1996; 1: 30-4.
7. Özşahin SL. Tüberküloz bakteriyolojisi. Türkiye Klinikle- ri Tıp Bilimleri Dergisi 1994; 14: 404-8.
8. Woodhead M. New approaches to the rapid diagnosis of tuberculosis. Thorax 1992; 47: 264.
9. Reddy VM, Srinovasan S, Andersen B. Rapid assessment of mycobacterial growth inside macrophage and mice using the radiometric (BACTEC) method. Tubercle Lung Dis 1994; 75: 127-31.
10. French GL. Diagnosis of tuberculous menengitis by de- tection of tuberculostearic acid in serebrospinal fluid.
Lancet 1987; 2: 117-9.
11. Glostroth J. Diagnosis of tuberculosis. Lung Biology in Health and Diseases 1993; 43: 149-65.
12. Grosset JH. Bacteriology of tuberculosis. Lung Biology in Health and Diseases 1993; 43: 49-74.
13. Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1998; 138-234.
14. Scoggin C. Application of molecular biology to pulmo- nary diseases. Clin Chest Med 1989; 10: 119-25.
15. Chawla R, Pant K, Jaggi OP, et al. Fiberoptic bronchos- copy in smear negative pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1998; 1: 804-6.
16. Rao S. Significance of bronchial washings smear negati- vity in suspect pulmonary tuberculosis. Tropical Doctor 1993; 23: 170-1.
17. Chan HS, Sun AJM, Hoheisel GB. Bronchoscopic aspira- tion and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of spu- tum smear-negative pulmonary tuberculosis. Lung 1990; 168: 215-20.
18. Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest 2000;
117: 385-92.
19. De Gracia J, Curull V, Vidal R, et al. Diagnostic value of bronchoalveolar lavage in suspected pulmonary tuber- culosis. Chest 1993; 93: 329-32.
20. Khoo KK, Meadway J. Fiberoptic bronchoscopy in rapid diagnosis of sputum smear negative pulmonary tubercu- losis. Respir Med 1989; 83: 335-8.
21. Baran R, Tor M, Tahaoğlu K, et al. Intrathoracic tubercu- lous lymphadenopathy: Clinical and bronchoscopic fe- atures in 17 adults without parenchymal lesions. Thorax 1996; 51: 87-9.
22. Jayasundera CIW, Attaputtu M, Kumarasinghe MP. Atypi- cal presentations of pulmonary tuberculosis diagnosed by fiberoptic bronchoscopy. Postgrad Med J 1993; 69: 623.
23. Fujii H, Ishihara J, Fukaura A, et al. Early diagnosis of tuberculosis by fibreoptic bronchoscopy. Tubercle Lung Dis 1992; 73: 167-9.
24. Danek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculo- sis by flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 677-9.
25. Jett JR, Cortese DA, Dines DE. The value of bronchos- copy in the diagnosis of mycobacterial diseases. Chest 1981; 80: 575-8.
26. Wallace JM, Deutsch AL, Harell JH, Osel KM. Bronchos- copy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med 1981; 70:
1189-91.
27. Ip M, Chau PY, So SY, Lam WK. The value of routine bronchial aspirate culture at fiberoptic bronchoscopy for the diagnosis of tuberculosis. Tubercle 1989; 70: 281-5.
28. Norman E, Keistinen T, Uddenfeldt M, et al. Bronchoalveolar lavage is better than gastric lavage in the diagnosis of pul- monary tuberculosis. Scand J Infect Dis 1998; 20: 77-80.
29. Mehta J, Krish G, Berro E, Harvill L. Fiberoptic bronchos- copy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. South Med J 1990; 83: 753-5.
30. Altın S, Çıkrıkçıoğlu S, Morgül M, et al. 50 endobronchi- al tuberculosis cases based on bronchoscopic diagnosis.
Respiration 1997; 64: 162-4.
31. Al-Kassimi FA, Azhar M, Al-Majed S, et al. Diagnostic ro- le of fiberoptic bronchoscopy in tuberculosis in the pre- sence of typical x-ray pictures and adequate sputum. Tu- bercle 1991; 72: 145-8.
32. Sarkar SK, Sharma GS, Gupta PR, Sharma RK. Fiberop- tic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tubercu- losis. Tubercle 1980; 61: 97-9.
33. So SY, Lam WK, Yu DYC. Rapid diagnosis of suspected pulmonary tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tu- bercle 1982; 63: 195-200.
