Tüberkülozu Olgularında Bronş Lavajı, Bronş Biyopsisi ve Postbronkoskopik Balgamın Tanısal Değeri
Öner A. BALBAY*, Haluk C. ÇALIŞIR**, Arzu ERTÜRK**, Mihriban ÖĞRETENSOY**
* Karadeniz Ereğli Armutçuk Göğüs Hastalıkları Hastanesi, ZONGULDAK
** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, ANKARA
ÖZET
Bu çalışma; balgam ve mide suyu yayma ve kültürü ile tanı konulamayan şüpheli akciğer tüberkülozu (Tbc) olgularında, fiberoptik bronkoskopi (FOB) eşliğinde bronş biyopsisi (BB), bronş lavajı (BL) ve postbronkoskopik balgamın (PBB) tanısal değerini araştırmak için yapıldı. Çalışma, klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc düşünülen, balgam ve mide suyunda tek- sifle aside rezistans basil (ARB) negatif bulunmuş 34 hastaya FOB uygulanarak gerçekleştirildi. ARB ve Tbc kültürü için BL ve PBB, histopatolojik inceleme için BB örnekleri alındı. Hastaların 25’ine (%74) akciğer Tbc tanısı konuldu. Bu 25 hastanın 19’una (%55.8) BB’de histopatolojik olarak kazeifiye granülamatöz iltihabın gösterilmesi ve/veya BL’de teksifle ARB pozitif bulunmasıyla erken dönemde tanı konulurken kalan 6 hastaya (%17.6) BL kültüründe ARB üremesi ile geç tanı konulabil- di. PBB yayma ve/veya kültürü sadece 3 hastada pozitifti. Hastaların 9’una (%26) bronkoskopik olarak tanı konulamadı.
Sonuç olarak; balgam ve mide suyunda teksifle ARB gösterilmeyen şüpheli Tbc olgularının çoğunda FOB eşliğinde alınan BB ve BL ile tanı konuldu. PBB tetkikiyle doğru tanıya yalnızca 3 olguda ulaşılabilmiştir. Bu nedenle BB ve BL’nin Tbc ta- nısında önemli yeri olduğu, PBB’nin ise rutin FOB incelemesinde araştırılmasına gerek olmadığı kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, fiberoptik bronkoskopi.
SUMMARY
The Diagnostic Value of Bronchial Lavage, Bronchial Biopsy and Postbronchoscopic Sputum in Smear-Negative Pulmonary Tuberculosis
We evaluated the diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy (FOB) in sputum and gastric lavage smear-negative pulmo- nary tuberculosis (Tbc). FOB was performed to 34 patients, suspected to be pulmonary Tbc radiologically and clinically.
Bronchial biopsy (BB), bronchial lavage (BL), postbronchoscopic sputum (PBS) smears and cultures were gained for his- topathologic and bacterial examination. The diagnosis of pulmonary tuberculosis was subsequently confirmed in 25 (74%) patients. With positive acid-fast bacilli smears and histopathology results, we obtained rapid and early diagnosis in 19 pa- tients (55.8%) by a combination of BL smears (positive for acid-fast bacilli in BL smear) and BB examination (positive for caseous necrosis). The diagnosis of the remaining 6 patients (17.6%) was confirmed by BL culture positivity for Tbc . PBS smear and/or culture positivity was observed only in three patients (8.8%). We couldn’t establish any diagnosis in 9 (26%)
Tüberküloz (Tbc) bütün dünyada yaklaşık olarak yılda 3 milyon kişinin ölümüne sebep olmaktadır.
Bütün ölümlerin %6.7’sini, 15 ve 59 yaş arasın- daki ölümlerin yaklaşık olarak %20’sini, önlene- bilir hastalıkların da %25’ini oluşturmaktadır (1,2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2000 yı- lına kadar olan sürede tüberküloz hastalarında öngördüğü oranlar, balgam yayma pozitif hasta- ların %70’inin hastalığa yakalanması ve yakala- nanların %85’inin uygun bir şekilde tedavi edil- mesidir (3).
Akciğer Tbc’li hastalar, balgam yaymasında basil bulunup bulunmamasına göre yayma pozitif ve yayma negatif olmak üzere 2 ana grup altında in- celenir. Yayma pozitif olgularda, yaymada basil gösterilir. Ancak balgam yaymasında basilin tes- piti için 1 mm3 balgamda yaklaşık olarak 5000 basilin olması gerekmektedir. Ayrıca Tbc olduğu düşünülen hastaların yaklaşık yarısı balgam çıka- ramamakta veya balgam çıkarsalar bile balgam- da tekrarlayan incelemelerde aside rezistans basil (ARB) direkt yaymalarda gösterilmeyebilir (5).
Yayma negatif olgular ise DSÖ tanımlamalarına göre en az iki balgam yaymasında basil gösteri- lemeyen, ancak radyolojik olarak Tbc ile uyum- lu olgular olarak tanımlanmaktadır (4).
Klinik ve radyolojik olarak akciğer tüberkülozu düşünülen ancak balgam veya açlık mide su- yunda direkt yaymada ARB gösterilemeyen has- talarda; antitüberkülo kemoterapi ile ampirik olarak tedaviye başlanması ve kültür sonuçları- nın beklenmesi, ARB kültür sonuçları çıkana ka- dar 6-8 hafta radyolojik takip veya ek invaziv gi- rişimlerle kesin tanıya ulaşılmaya çalışılması iz- lenebilecek yollardır (6).
Balgam yayma negatif akciğer Tbc’nin tanısı son yılların en önemli çalışma alanlarından biridir. Bu- nun için bu tür olgularda; polimeraz zincir reaksi- yonu (PCR), radyometrik yöntemler (BACTEC), FOB, perkütan transtorasik iğne biyopsisi ve tü-
berkülostearik asit bakılması gibi yöntemler kul- lanılarak tanıya ulaşılmaya çalışılmıştır (7-10,16- 18).
Tbc tanısı koymada karşılaşılan güçlükleri ve ta- nı için mutlaka basil varlığının gösterilmesi ge- rekliliğini gözönüne alarak klinik ve radyolojik olarak Tbc düşünülen, balgam örneği alınama- yan ve/veya balgam ve açlık mide suyu örnek- lerinde ARB negatif olan hastalara FOB uygula- yarak, alınan örneklerde Tbc basili saptayabil- me olasılıklarını araştırmak amacı ile bu çalışma planlandı.
MATERYAL ve METOD
Çalışma klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc’si düşünülen ancak birbirini takip eden 3 gün sabah alınan balgam örneklerinde ve açlık mide suyu örneklerinde Ziehl-Neelsen (Z-N) bo- yama ile basil gösterilemeyen 34 hastaya FOB uygulanarak gerçekleştirildi.
Bronkoskopi Tekniği
Bronkoskopi işlemi için FOB (pentax FB-18 RX) ile transoral veya transnasal yoldan girildi. Bron- koskop radyolojik olarak etkilenen subsegmen- te yerleştirildi. Bronş lavajı (BL) için 20 mL se- rum fizyolojik verilerek aspire edildi. Etkilenen bölgeden BB örnekleri alındı. Bronkoskopik iş- lem sonlandırıldıktan sonra hastalardan FOB sonrası balgam örnekleri alındı. Alınan BL ve postbronkoskopik balgam (PBB) örnekleri, ARB araştırılmak üzere Z-N tekniği ile boyandı ve Lö- wenstain-Jensen (L-J) besiyerinde kültüre ekil- di. BB örnekleri formolle fikse edildikten sonra histopatolojik inceleme için hazırlandı.
Bronkoskopik Örneklerin Tanısal Olarak Değerlendirilmesi
Erken Tanı: Alınan BL ve/veya PBB örneklerinin yaymalarında ARB gösterilmesi ve/veya bronş biyopsisi (BB)’de histopatolojik olarak kazeifiye granülamatöz iltihabın gösterilmesi ile tanı konul- ması erken veya hızlı tanı olarak değerlendirildi.
patients. We concluded that FOB should be useful in the diagnosis of Tbc using by BL, BB in smear negative suspected pul- monary tuberculosis. When done properly, bronchial biopsy and bronchial lavage give complemantary results and provi- de a diagnosis in most cases but Routine PBS examination was not recommended.
Key Words: Tuberculosis, fiberoptik bronchoscopy.
Geç Tanı: BL ve/veya PBB kültürlerinde ARB üremesi ile tanı konulması geç tanı olarak de- ğerlendirildi.
BULGULAR
Hastaların 14’ü (%41.18) kadın, 20’si (%58.82) erkekti. Kadınların yaş ortalaması 36.85 ± 14.88 (17-78), erkeklerin yaş ortalaması ise 47 ± 16.59 (22-72), çalışmaya alınan 34 hastanın yaş ortala- ması 42.82 ± 14.53 (17-78) olarak bulundu.
Otuzdört hastanın 25’ine (%74) bronkoskopik materyallerle akciğer Tbc tanısı konuldu. Bun- lardan BB, BL ve PBB yayma ile sonuçların bir- kaç günde alınması nedeniyle erken dönemde tanı konulan 19 hastanın bronkoskopik örnekle- re göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Tek başına BB ile 8 hasta, tek başına BL yayma ile 7 hasta, her ikisiyle 2 hasta, BL ve PBB yayma ile 1 hasta ve tek başına PBB yayma ile 1 hasta ol- mak üzere toplam 19 hasta (%55.8) erken tanı alan grubu oluşturmaktaydı.
Geç tanı alan grubu ise, yalnızca BL kültürünün Tbc için pozitif olduğu 6 hasta (%17.6) oluştur- maktaydı. Bu grupta diğer hiçbir bronkoskopik örnek Tbc için pozitif değildi (Tablo 1).
Bronkoskopik olarak bronş sisteminin normal olduğu 15 hastada BB negatifken; hiperemi ve frajilite bulunan 16 hastanın 8’inde, endobronşi- yal lezyon bulunan 3 hastanın 2’sinde olmak üzere toplam 10 hastada histopatolojik olarak kazeifiye granülamatöz inflamasyon gösterildi.
Bir hastada tek tanı yöntemi BB idi. Bu hastada göğüs ön duvarından drene olan apse materya-
linde ARB pozitifliği gösterilmesi ve kalan 9 has- tanın da 7’sinde BL yaymasında ARB pozitifliği diğer 2’sinde ise BL kültüründe ARB üremesi ne- deniyle granülamatöz inflamasyon yapan diğer hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Herbir bronkoskopik örneğin pozitif olduğu tüm olgu sayılarıyla, sadece o örneğin pozitif olduğu olgu sayıları Tablo 2’de gösterilmiştir. Buna göre BB örneği pozitif olan 10 olgunun 1’inde, BL yayması pozitif olan 10 olgunun 4’ünde ve BL kültürü pozitif olan 17 olgunun 6’sında olmak üzere toplam 11 hastada FOB örneğinin biyop- si, yayma veya kültüründen yalnızca biriyle tanı konulabilmiştir. Diğer 14 hastada ise birden faz- la FOB örneği ile tanıya ulaşılabilmiştir.
TARTIŞMA
Akciğer Tbc’sinde FOB ile alınan örneklerden tanı koyma yüzdesinin yayma ile %35-50 ara- sında kültür ile %45-95 arasında olduğu bildiril- miştir. Özellikle balgam yayma negatif ve bal- gam çıkaramayan hastalarda başarılı sonuçlar alınmıştır. Bu da ampirik olarak tedavi başlama gereksinimini azaltmaktadır (10,19,20,22).
Çalışmamızda balgam ve mide suyunda ARB negatif 34 olgunun 25’ine (%74) akciğer Tbc ta- nısı konuldu. Bu 25 hastanın 19’una (%55.8) BB’de histopatolojik olarak kazeifiye granüla- matöz iltihabın gösterilmesi ve/veya BL’de tek- sifle ARB pozitif bulunmasıyla erken dönemde tanı konulurken kalan 6 hastaya (%17.6) BL kültüründe ARB üremesi ile geç tanı konulabildi.
PBB yayma ve/veya kültürü sadece 3 hastada pozitifti. Hastaların 9’una (%26) bronkoskopik olarak tanı konulamadı.
Öztürk ve arkadaşlarının balgamda ARB menfi olan şüpheli akciğer Tbc 40 olguda tanıya ulaş- mak için FOB uygulaması bu alanda ülkemizde- ki ilk çalışma olması bakımından önemlidir. Bu çalışmada FOB ile alınan lavaj, transbronşiyal biyopsi ve kateter aspirasyonlarının tanısal de- ğeri araştırılmıştır. FOB örnekleriyle 12, sadece balgam kültürü ile 3 olmak üzere toplam 15 has- taya Tbc tanısı konulabilmiştir (28).
Tbc şüphesi olan olgularda ARB için BL kültür- leri %4-96 arasında değişen pozitiflik vermekte- dirler (21,23). Danek ve Bower Tbc düşünülen Tablo 1. Erken ve geç tanı alan gruptaki hastala-
rın bronkoskopik örneklere göre dağılımı.
Bronkoskopik örnek Hasta sayısı
BB 8
BL yayma 7
BB + BL yayma 2
BL + PBB yayma 1
PBB yayma* 1
BL kültür 6
Toplam 25
* Birlikte PBB kültüründe üreme olduğu için tek tanı yönte- mi olarak değerlendirilmedi.
41 hastanın 26’sına (%63) BL kültürü ile tanı koymuşlar. BL kültürü bu hastaların %12’sinde tek tanı yöntemi olduğunu bildirmişler (10). Te- vola, tüberküloz şüphesi olan 70 hastada BL kültürü ile tanı yüzdesini %30 olarak bulunurken, Jett’in yaptığı çalışmada bu oran %94 olarak bu- lunmuştur (19,24). So ve arkadaşları 65 olguda
%72 gibi BL kültür pozitifliğinin yanında bu olgu- ların %28’inde tek tanı yöntemi olmasına dikkat çekmişlerdir (12). Bu yayınların tersine Wallace ve arkadaşları balgam yayma negatif 23 hasta- nın sadece %4’ünde BL kültür pozitifliği göster- mişlerdir (25).
Çalışmamızda ise 34 hastanın 17’sinde (%50) BL kültür pozitifliği bulundu ve 6 olguda (%17.6) BL kültür pozitifliği tek tanı yöntemiydi. Bulunan oranlar yayınlardakilerle paralellik göstermekte- dir. Özellikle düşük tanı yüzdelerinin alındığı ya- yınlarda, BL kültürlerinin pozitifliğindeki düşük- lük, kullanılan lokal anestetiklerin M. tuberculo- sis üremesini inhibe etmesine bağlanmıştır (26).
Daha önce yapılan çalışmalarda BL, BB, PBB örnekleri ile erken tanı koyma oranı %34-72 ara- sında değişmektedir (6,14,23). Bronkoalveoler lavaj (BAL) ile yapılan çalışmalarda ise erken tanı %14-17 arasında bulunmuş olup, diğer bronkoskopik örneklere göre düşüktür (27).
BAL ile düşük sonuçlar alınması BAL’da kullanı- lan serum fizyolojik miktarının BL’ye göre daha fazla olması, basillerin seyreltilmiş olması nede- niyle olabilir. Çalışmamızda 19 hastaya (19/34)
%55.8 oranında hızlı ve erken tanı konmuş olup bu diğer çalışmalarla uyumludur. Aynı çalışma- larda bronkoskopik örneklerde kültür pozitifliği
%87-95 arasında değişmektedir. Çalışmamızda
34 hastanın 18’inde (%53) ARB kültür pozitifliği bulundu.
Literatürde yapılan çalışmaların çoğu balgam yayma negatif hastalardan oluştuğu için çalış- mamızda sadece balgam ve mide suyu yayma ve kültür negatif hastaların değerlendirmeye alınması çalışmanın önemini artırmaktadır.
Bronkoskopik örnekler hastalığın tanısını koy- manın ötesinde, ilaç duyarlılık testlerinin yapıl- masını sağlaması nedeniyle de ülkemiz gibi Tbc prevalansının ve primer rezistans oranlarının yüksek olduğu ülkelerde oldukça önemlidir.
Çeşitli çalışmalarda balgam yayma negatif has- talarda bronkoskopi öncesi balgam örneklerinde
%59, %67, %40, %43 gibi kültür pozitiflikleri ve sırasıyla %71, %35, %52, %64 PBB kültür pozitif- liği bulmuşlardır (6,10,12,25). Bronkoskopi ön- cesi balgam kültür negatif hastalardan oluşan çalışmamızda ise, değişik bronkoskopik mater- yallerde, 18 hastada kültür pozitifliği olup bu hastaların %17’sinde (3/18) PBB kültürü pozitif- ti. Literatürdeki yüksek PBB kültür pozitifliği, BAL için kullanılan serum fizyolojik solüsyonu- nun BL için kullanılandan daha fazla olması bronkoskopi sonrası nitelikli balgam alınmasını kolaylaştırmasından dolayı olabilir. Çalışmamız- daki düşük yüzde; BL için kullanılan düşük vo- lümlerde serum fizyolojiğin, nitelikli balgam alın- masına olanak vermemesi ve belkide en önem- lisi çalışılan hastaların kooperasyon güçlüğüdür.
Sonuç olarak; akciğer Tbc düşünülen, mide su- yu ve balgam yaymaları negatif olan olgularda, kültür sonuçları çıkana kadar zaman kaybetme- mek için ve diğer olası nedenleri ayırt etmek için Tablo 2. Bronkoskopik örneklerin pozitif olduğu toplam hasta sayıları ve yalnızca herbir bronkoskopik örneğin pozitif olduğu hasta sayısı.
Pozitif olduğu toplam Yalnızca bu örneğin pozitif
Örnek hasta sayısı (%) olduğu hasta sayısı (%)
BB 10 (%29) 1 (%2.9)
BL yayma 10 (%29) 4 (%11.7)
PBB yayma 2 (%5.9) 0 (%0.0)
BL kültür 17 (%50) 6 (%17.6)
PBB kültür 3 (%8.8) 0 (%0.0)
FOB tanıyı çabuklaştırmakta özellikle BL ve BB doğru tanıya ulaşılmasını sağlarken rutin PBB incelemesine gerek olmadığı kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Murray CJL, Styblo K, Roullon A. Tuberculosis in deve- loping countries. Tubercle Lung Dis 1990; 65: 2-20.
2. Sudne P, Dam HG, Kochi A. Tuberculosis: A global over- wiev of situation today. WHO 1992; 70: 149-59.
3. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the WHO. Tubercle 1991; 72: 1-6.
4. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national prog- rammes. WHO, Geneva 1993.
5. Taman K. Tuberculosis case-finding and chemotherapy.
Question and answers. WHO Geneva: 1979.
6. Chan HS, Sun AJM, Hoheisel GB. Bronchoscopic aspira- tion and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of spu- tum smear negative pulmonary tuberculosis. Lung 1990; 168: 215-20.
7. Benned son J, Thomsen VO, Pfyffer GE, et al. Utility of PCR in diagnosing pulmonary tuberculosis. J Clin Micro- biol 1996; 34: 1407-11.
8. Devallois A, Legrand E, Rastogi N. Evaluation of PCR in smears and culture for direct detection of M. tuberculo- sis. J Clin Microbiol 1996; 34: 1065-8.
9. Morgan MA, Horstmeier CD, De young DR, Roberts GD.
Comparision of a radiometric method (BACTEC) and conventional media for recovery of mycobacteria from smear negative specimens. J Clin Microbiol 1983: 384-8.
10. Danek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculo- sis by flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 677-9.
11. Chawla R, Pant K, Jaggi OP, Chandrashekhar S. Fibe- roptic bronchoscopy in smear-negative pulmonary tu- berculosis. Eur Respir J 1988; 1: 804-6.
12. So SY, Lam WK, Yu DYC. Rapid diagnosis of suspected pulmonary tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tu- bercle 1982; 63: 195-200.
13. Fujii H, İshihara J, Fukaura A, et al. Early diagnosis of tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tubercle Lung Dis 1992; 73: 167-9.
14. Willcox PA, Benatar SR, Potgieter PD. Use of the flexible fiberoptic bronchoscopy in diagnosis of sputum-negative pulmonary tuberculosis. Thorax 1982; 37: 598-601.
15. Khoa KK, Meadway J. Fiberoptic bronchoscopy in rapid diagnosis of sputum smear negative pulmonary tubercu- losis. Respir Med 1989; 89: 335-8.
16. Mehta J, Krish G, Berro E, Harvill L. Fiberoptic bronchos- copy in diagnosis of pulmonary tuberculosis. Southern Med J 1990; 83: 753-5.
17. Gomes I, Trindade O, Vidal O, Yeep O. Diagnosis of spu- tum-negative forms of pulmonary tuberculosis by trans- toracic needle aspiration. Tubercle 1991; 72: 210-3.
18. Chan CHS, Chan RCY, Arnold M, et al. Bronchoscopy and TSA assay in diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis. QJM 1992; 82: 15-23.
19. Jett Jr, Cartase DA, Dines DE. The value of bronchos- copy in diagnosis of Mycobacterial disease. Chest 1981;
80: 575-8.
20. Kvale PA, Johnson MC, Wrobleski DA. Diagnosis of tu- berculosis. Routine culture of bronchial washings are not indicated. Chest 1979; 76: 140-2.
21. Russel MD, Torrington KG, Tenholder MF. A ten year exp- rience with FOB for mycobactearial isolation. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1069-71.
22. Sarkar SK, Sharma GS, Grupta PR. Fiberoptic bronchos- copy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tuberc- le 1980; 61: 97-9.
23. Ip M, Chau PY, So SY, Lam WK. The value of routine bronchial aspirate culture at FOB for the diagnosis of tu- berculosis. Tubercle 1989; 70: 281-5.
24. Tevola K. Bronchial aspiration in the diagnosis of pulmo- nary tuberculosis. Scand J Respir Dis 1974; (Suppl 89):
151-4.
25. Wallace JM, Deutsch AL, Harrell JH, et al. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med 1981; 70: 1189- 94
26. Conte BA, La Forat EG. The role of the topical anesthetic agents in modifying bacteriological data obtained by brochoscopy. N Engl J Med 1962; 267: 957-60.
27. Gracia J, Curull V, Vidal R, et al. Diagnostic value of BAL in suspected pulmonary tuberculosis. Chest 1988; 93:
329-32.
28. Öztürk C, Beder S, Alper D ve ark. Balgamda tüberküloz basili menfi olan olgularda, bronkofiberoskop ile alınan lavaj, transbronşiyal biyopsi ve kateter aspirasyonunun tanı değeri. Tüberküloz Toraks 1986; 34: 73-6.
Yazışma Adresi:
Dr. Öner A. BALBAY Kazan Sokak No: 19/7 06600, Kurtuluş, ANKARA
