Al›nd›¤› Tarih: 27.11.2001 Kabul Tarihi: 07.11.2002
Yaz›flma Adresi: Dr. ‹kbal Esen Ayd›ngöz, Baflkan Sokak, Soyak Gökyüzü Konutlar›, B Blok No 39, Üsküdar, ‹stanbul Telefon: 0216 414 45 02-1054, Faks: 0216 349 52 16
H›zl› üreyen mikobakteri (HÜM)’ler do¤ada s›kl›kla saprofit olarak bulunmaktad›r, ancak izole edilen türlerin % 30’u deri, yumuflak doku, kemik ve akci¤erde f›rsatç› enfeksiyon-lara neden olabilmektedir1
. Burada sa¤l›kl› bir hastada vakumla ya¤ aspirasyonu (VYA) sonras›nda geliflmifl, apseleflen nodüllerle ortaya ç›kan bir kütanöz Mycobacterium for-tuitum olgusu sunulmaktad›r.
Olgu
Otuzyedi yafl›nda, herhangi bir sa¤l›k sorunu olmayan kad›n hasta, 2 seans VYA’ndan 4 ay
sonra uyluk posteromedialinde ortaya ç›kan 1-3 cm boyutlar›nda lividi k›rm›z›, palpasyonla yumuflak, kendili¤inden drene olma e¤ilimi göstermeyen toplam 3 adet nodülle baflvur-du (fiekil 1). A¤r› yak›nmas› yoktu. Histopato-lojik incelemede epidermis normal, dermiste ve subkutan dokuda kanama alanlar› ve nek-roz yan›nda yo¤un polimorf lökositler, plazma hücreleri ve lenfositlerden oluflan miks iltihabi hücre infiltrasyonuna ek olarak granülom benzeri yap›lar ve dev hücreler izlendi. Bu bulgularla apseleflen granülomatoz inflamas-yon rapor edildi (fiekil 2). Kesitlerin PAS bo-yas›nda mikroorganizma görülmedi. Nodülün
Vakumla Ya¤ Aspirasyonu Sonras› Geliflen
Mycobacterium Fortuitum Enfeksiyonu
‹kbal Esen Ayd›ngöz*, Nurhan Kocaayan*, Tülin Mansur*
Sevil Gündüz*, Jale Taflç›o¤lu**
* Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i ** Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji Bölümü
Özet
Do¤ada s›kl›kla saprofit olarak bulunan, h›zl› üreyen mikobakteri (HÜM)’ler deri, yumuflak doku, kemik ve akci-¤erde f›rsatç› enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Enfeksiyon, genellikle bulafll› t›bbi araç gereç veya su, toz ve toprak gibi kaynaklardan yay›l›r. Bu makalede sa¤l›kl›, 37 yafl›nda, bir kad›n hastada vakumla ya¤ aspirasyonu (VYA)’ndan 4 ay sonra, apseleflen nodüllerle ortaya ç›kan, yap›lan histopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeler sonucunda Mycobacterium fortuitum izole edilen, bir kütanöz HÜM olgusu sunulmaktad›r. Amikasin 1 gr/gün ile 2 ay süreyle tedavi edilen hastan›n lezyonlar› atrofik skarlarla tamamen iyileflti. Bir y›ll›k takip süresinde nüks gö-rülmedi. H›zl› üreyen mikobakteri enfeksiyonlar›nda gerek ay›rt ettirici klinik bulgular›n olmay›fl› gerekse mikroor-ganizmaya özgü ek ifllemlere ihtiyaç duyulmas› nedenleriyle tan›y› koyabilmek oldukça güçtür. Günümüzde koz-metik cerrahi giderek daha genifl uygulama alan› bulmaktad›r. Bu ifllemlerden aylar sonra geliflebilen deri ve yu-muflak doku enfeksiyonlar›nda, HÜM gibi nadir patojenler de ay›r›c› tan›da düflünülmeli ve buna yönelik ayr›nt›l› mikrobiyolojik incelemeler yan›nda olas› enfeksiyon kaynaklar› da araflt›r›lmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Atipik mikobakteriler, mycobacterium fortuitum, lipektomi, abse
Ayd›ngöz ‹E, Kocaayan N, Mansur T, Gündüz S, Taflç›o¤lu J. Vakumla ya¤ aspirasyonu sonras› geliflen My-cobacterium fortuitum enfeksiyonu. TÜRKDERM 2003; 37: 202-205
Summary
Rapidly growing mycobacteria (RGM), are widespread saprophytes which may cause opportunistic infections in skin, soft tissue, bone and lungs. The infection usually spreads from contaminated medical equipment or en-vironmental resources like water, earth and dust. In this article a 37-year old, otherwise healthy female patient with a cutaneous RGM infection, appearing with suppurating nodules 4 months after liposuction, has been pre-sented. Histopathological and microbiological investigations led to the diagnosis of Mycobacterium fortuitum in-fection. A treatment of Amikacin 1g/day produced complete resolution of lesions leaving atrophic scars within 2 months. During follow-up for 1 year, there was no recurrence. The diagnosis of RGM infections is quite difficult due to the lack of distinguishing clinical findings and the requirements for extra work-up microbiologically. To-day cosmetic surgery is increasingly in use. One should think of RGM infections and explore the probable re-sources, in the skin and soft tissue infections which could develop months after the surgical procedures. Key Words: Atypical mycobacteria, mycobacterium fortuitum, lipectomy, abscess
Ayd›ngöz ‹E, Kocaayan N, Mansur T, Gündüz S, Taflç›o¤lu J. Mycobacterium fortuitum infection developing af-ter liposuction. TÜRKDERM 2003; 37: 202-205
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
aspirasyonuyla al›nan pürülan materyalin Gram boyama-s›nda lökositler ve soluk boyanm›fl Gram (+) çomaklar görüldü. Erlich-Ziehl Neelsen (EZN) ile aside dirençli
ço-maklar izlendi. Lowenstein-Jensen besi yerinde 36 °C’de
ilk hafta içinde düzgün, yumuflak, krem renkli koloniler
üredi (fiekil 3). Bu kolonilerden EZN ile yap›lan boyama-da pleomorfik, yer yer boyama-dallanm›fl, aside dirençli bakteriler görüldü. Nitrat ve üreaz deneyi pozitif olan bu koloniler-den MacConkey besiyerine yap›lan pasajda 3 günde üre-me oldu. Bu verilerle mikroorganizma HÜM’ler grubundan Mycobacterium fortuitum olarak de¤erlendirildi. Antibi-yogramda etken amikasin, imipenem ve eritromisine has-sast›. Bu sonuca göre amikasin 1 gr/gün baflland›. Tedavi s›ras›nda, tam idrar tetkiki, tam kan say›m›, karaci¤er ve böbrek fonksiyonlar›, kreatinin klirensi ve odyogram ile ta-kip edilen hastada herhangi bir yan etki geliflmedi. ‹ki ay-l›k tedavi sonucunda nodüller atrofik skar b›rakarak iyilefl-ti. Bir y›ll›k takip süresince nüks görülmedi.
Tart›flma
H›zl› üreyen mikobakteriler grubunda s›n›flanan ve insan-da hastal›k oluflturdu¤u bilinen üç mikroorganizma var-d›r. Bunlar Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonei ve Mycobacterium abscessus’tur2. Sa¤l›kl›
bi-reylerde HÜM’lerin neden oldu¤u deri enfeksiyonlar›na
T Ü R K D E R M
2003; 37: (3)203 fiekil 2. Histopatolojik görünüm.(H&E x 40)
fiekil 1. Hastan›n klinik görünümü.
oldukça seyrek rastlanmaktad›r ve deride s›n›rl› hastal›k genellikle ba¤›fl›kl›k sistemi normal olan bireylerde ortaya ç›kmaktad›r3
. Dört y›ll›k bir zaman zarf›nda HÜM yonu tespit edilen 74 olguluk bir serinin 40’›nda enfeksi-yonun cerrahi ifllemleri takiben geliflti¤i, kalan 34 olguda ise delici yaralanmalardan sonra ortaya ç›kt›¤›
bildirilmifl-tir4. Bu çal›flmada Mycobacterium abscessus ve
Myco-bacterium fortuitum yaklafl›k olarak eflit oranlarda tespit edilmifltir. Literatürde enjeksiyon5, mammoplasti4, VYA6, rinoplasti7, sternotomi8,9 gibi cerrahi giriflimlerden sonra deride HÜM enfeksiyonlar› bildirilmifltir. Vakumla ya¤ as-pirasyonu ve ya¤ enjeksiyonu ile kontur düzeltilmesi ifl-lemlerinden sonra HÜM enfeksiyonu geliflimini bildiren bir makalede, 10 olguluk bir serinin 8’inde Mycobacteri-um abscessus ve MycobacteriMycobacteri-um fortuitMycobacteri-um’a ba¤l› yara enfeksiyonlar› rapor edilmifltir. Bu hastalarda lokal eri-tem, indurasyon, mikroabseler ve seröz ak›nt› izlenmifltir6. Bizim olgumuzda ise 2 y›l arayla tekrarlanan VYA’nun 2. seans›ndan 4 ay sonra nodüllerle ortaya ç›kan bir Myco-bacterium fortuitum enfeksiyonu saptand›. Bu süre flim-diye kadar 2-10 hafta olarak bildirilen inkübasyon süre-sinden daha uzundur. Bu durum, kona¤›n ba¤›fl›kl›k sis-teminin kuvvetli olmas› ya da mikroorganizman›n miktar ve virulans›n›n düflük olmas› ile aç›klanabilir. Ayr›ca has-ta, klinik yak›nmalar›n hafif olmas› nedeniyle hastal›¤›n›n bafllang›ç zaman› ile ilgili olarak yan›lt›c› bilgi vermifl ola-bilir.
Do¤ada HÜM’ler yayg›n olarak bulunurlar ve enfeksiyon, genellikle bulafll› t›bbi aletler, cerrahi iflaretleme solüs-yonlar›6
, su, toz ve toprak gibi kaynaklardan yay›l›r. Ayr›-ca, bu mikroorganizmalar organik civa bileflikleri, klor, %2’lik formaldehit, %2’lik glutaraldehit, %10’luk povido-niyot ve di¤er s›k kullan›lan dezenfektanlara karfl› da di-rençlidir6,10. Olgumuzda enfeksiyon kayna¤› ile ilgili net veriler elde edilemedi. Ayn› merkezde VYA uygulanan di-¤er hastalarda benzeri bir tablonun ortaya ç›k›p ç›kmad›-¤› araflt›r›ld›. Sadece bir olguda 2 seans VYA’ndan 2 hafta sonra uyluklar ve gluteal bölgede abseleflen nodül-lerin geliflti¤i bir hastaya ulafl›ld›; ancak gerek mikrobiyo-lojik gerekse histopatomikrobiyo-lojik araflt›rmalarla bu hastada et-ken mikroorganizma saptanamad›. Her 2 olguya ayn› gün müdahele edilmiflti ancak ayn› gün müdahele edilen di-¤er hastalarda benzer tablo oluflmam›flt›. Her 2 hasta da cerrahi ifllemi takiben 1999 Marmara depremi nedeniyle 1 ay süreyle çad›r koflullar›nda toprakla yak›n temas ha-linde bulunduklar›n› belirttiler. Bu devrede cilt alt› drenle-rinin bulundu¤u dolay›s›yla d›fl ortamla temas›n mümkün oldu¤u ö¤renildi. Sonuçta toprakla bulafl›n enfeksiyon gelifliminde önemli bir faktör olabilece¤i yorumu yap›ld›. H›zl› üreyen mikobakteri enfeksiyonu ay›r›c› tan›da düflü-nülmedikçe tan› konulmas› oldukça güçtür. Bu
mikroor-ganizmalar bazen Gram’la boyanabilmektedir. Bu durum etkenin difteroidlerle ve nokardiyalarla kar›flt›r›lmas›na neden olabilir. Standart bakteriyel kültür ortam›nda 48-72 saat içinde koloniler izlenmesine ra¤men, etkenin izo-le edilmesi baz› özel enzimatik testizo-lere gereksinim duyul-mas› nedeniyle 4 hafta alabilir. Direk yaymalarda ve bi-yopsi kesitlerinde ancak EZN gibi özel boyama yöntem-leri ile tan›ya yaklafl›labilir. H›zl› üreyen mikobakteri gru-bundan farkl› mikroorganizmalar›n kültürde üretilebilmesi için farkl› ›s›lar gerekti¤inden materyalin 30º ve 37º C’de ayr› ayr› ekimi gerekir. Ayr›ca enfeksiyon bulgular›n›n or-taya ç›kma süresi 2-10 hafta gibi uzunca zaman
alabildi-¤inden;9yaralanma veya travma öyküsünün gözden
kaç›-r›labilmesi de tan› konulmas›n› güçlefltirebilir. Bu olguda histopatolojik incelemeyi takiben granülomatoz inflamas-yon yapabilecek nokardiya, atipik mikobakteriler ve derin mantar etkenleri gibi mikroorganizmalar ay›r›c› tan›da dü-flünüldü. Sonuçta etkenin mikrobiyolojik olarak üretilebil-mesiyle tan›ya var›ld›.
Tedavide standart bir protokol yoktur; ayn› mikroorganiz-man›n farkl› ilaçlara duyarl›l›l›k göstermesi ve tedavi s›ra-s›nda kolayl›kla direnç geliflebilmesi nedenleriyle tedavi-nin antibiyograma göre yönlendirilmesi ve birden fazla ilac›n birlikte kullan›m› önerilmektedir6
. Ancak kombine tedavide kullan›lacak ilaçlar ve süreleri de tart›flmal›d›r11. Genellikle birkaç ayl›k tedavi önerilmektedir. Olgumuzda flimdiye kadar aminoglikozid antibiyotiklerden al›nan iyi cevap göz önünde bulundurularak, klinik tablonun da ha-fif olmas› nedeniyle sadece amikasin kullan›lmas›na karar verildi. Nitekim 2. ay›n sonunda lezyonlar atrofik skar b›-rakarak tamamen iyileflti ve 1 y›ll›k takip süresinde de nüks görülmedi. ‹ki ay gibi k›sa say›labilecek bir süre te-davi için yeterli oldu.
Sonuç
Günümüzde kozmetik cerrahi giderek daha genifl uygu-lama alan› bulmaktad›r. Bu ifllemlerden aylar sonra geli-flebilen deri ve yumuflak doku enfeksiyonlar›nda, HÜM gibi nadir patojenler de ay›r›c› tan›da düflünülmeli ve bu-na yönelik ayr›nt›l› mikrobiyolojik incelemeler planlanmal›-d›r. Ayr›ca yeni olgular›n engellenebilmesi için olas› en-feksiyon kaynaklar› da araflt›r›lmal›d›r.
Kaynaklar
1 Howard ST, Byrd TF: The rapidly growing mycobacteria: saprophytes and parasites. Microbes Infect 2000;2(15):1845-53.
2 Tappeiner G, Wolff K: Tuberculosis and other
mycobacte-T Ü R K D E R M
2003; 37: (3)rial infections.Dermatology in General Medicine’de. Ed.Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Golds-mith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. 5.bask›. New York, Mcraw Hill, 1999;2291-92.
3 Wallace JR Jr, Brown BA, Onyi GO: Skin, soft tissue, and bone infections due to Mycobacterium chelonae: impor-tance of prior corticosteroid therapy, frequency of disse-minated infections, and resistance to oral antimicrobials other than clarithromycin. J Infect Dis 1992;166:405-12. 4 Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA et al: Spectrum of
disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis 1983;5(4):657-79.
5 Villanueva A, Villaneuva CR,Acosta VB et al: Report of an outbreak of post injection abscesses due to Mycobacteri-um abscessus, including management with surgery and clarithromycin therapy and comparison of strains by ran-dom amplified polymorphic DNA polymerase. Clin Infect Dis 1997;24:1147-1153.
6 Murillo J, Torres J, Bofill L et al: Skin and wound infection
by rapidly growing mycobacteria. Arch Dermatol 2000;136:1347-1352.
7 Soto LE, Bobadilla M, Villalobos Y et al: Post-surgical na-sal cellulitis outbreak due to Mycobacterium chelonae. J Hosp Infect 1991;19(2):99-106.
8 Wallace RJ Jr, Musser JM, Hull SI et al: Diversity and so-urces of rapidly growing mycobacteria associated with in-fections following cardiac surgery. J Infect Dis 1989;159(4):708-16.
9 Hoffman PC, Eraser DW, Robiscek F et al: Two outbre-aks of sternal wound infection due to organisms of the Mycobacterium fortuitum complex. J Infect Dis 1981;143(4):533-42.
10 Wallace RJ Jr, Brown BA, Griffith DE: Nosocomial outbre-aks /pseudo-outbreoutbre-aks caused by nontuberculous myco-bacteria. Annu Rev Microbiol 1998;52:453-90.
11 Franck N, Cabie A, Villette B et al: Treatment of Mycobac-terium chelonae-induced skin infection with clarithromy-cin. J Am Acad Dermatol 1993;28:1019-21.
