Primärvårdens produktion

(1)

Revisionsrapport

Primärvårdens produktion

- en jämförelse mellan fyra vårdcentraler

Norrbottens läns Landsting

November 2010

Jan-Erik Wuolo

Certifierad kommunal revisor /projektledare

Hans Rinander

Certifierad kommunal revisor

(2)

Innehållsförteckning

1 Sammanfattande bedömning ... 1

2 Inledning ... 1

2.1 Bakgrund och uppdrag ... 1

2.2 Revisionsfråga och metod ... 2

3 Vårdcentralerna ... 3

4 Granskningsresultat ... 4

4.1 Fast läkarbemanning/patient-läkarkontinuitet... 4

4.1.1 Revisionens bedömningar ... 7

4.2 Hembesök till förstföderskor ... 7

4.3 MPR-vaccinationer ... 9

4.4 4-åringar med övervikt/fetma ... 10

4.5 FaR – Fysisk aktivitet på recept ... 12

4.6 Patientbesök/-kontakt med läkare och distriktssköterska ... 14

4.7 Läkemedelsförskrivning vid för högt blodtryck ... 16

4.8 Besök till sjukhusens akutmottagningar ... 18

4.9 Remisser till sjukhusen, verksamhetsområde Internmedicin ... 20

(3)

1 Sammanfattande bedömning

Denna gransknings revisionsfråga är om primärvårdens produktion är ändamålsenlig med avseende på hur väl man uppnår olika mål som avser prestationer/produktion?

Med hänvisning till resultatredovisningen nedan och vår utgångspunkt från de nio produk- tionsmått som vi granskat är vår sammanfattande bedömning att produktionen är ända- målsenlig till vissa delar men till andra delar är den inte ändamålsenlig.

Vi ser att det finns produktionsmått som inte kan tillämpas fullt ut pga. att möjligheterna att mäta måluppfyllelsen inte finns. Det gäller Fysisk aktivet på recept (FaR). Vi ser även att vissa mål/produktionsmått inte är tillräckligt väl förankrade ute på vårdcentralerna. Här tänker vi på övervikt/fetma (BMI) avseende 4-åringar. Sedan finns mål som ”Hembesök till förstföderskor” där både förankring, tillämpning och måluppfyllelsen är bristfällig.

2 Inledning

2.1 Bakgrund och uppdrag

Primärvården har ett första-linjens ansvar i förhållande till patienternas behov av hälso- och sjukvård. Förutom förstahandsansvaret gäller principer som tillgänglighet, kontinuitet, säkerhet och att hälso- och sjukvården ska vara evidensbaserad. Inom ramen för vårdcen- tralernas bas- respektive tilläggsuppdrag ska befolkningen erbjudas en jämlik och rättvis vård. Något förenklat är principen att det som, avseende den medicinska handläggningen, inte kan klaras av inom primärvården är den specialiserade sjukvårdens ansvar vid sjukhusen. I division Primärvårds verksamhetsplan sägs att; ”Primärvården ska bedrivas effektivt och med tillgång till sådan kompetens att antalet patienter som hänvisas till den specialiserade vården minimeras”.

Det är känt att den medicinska verksamheten kan variera mellan vårdcentralerna avseende vad som utförs, i vilken omfattning och hur den utförs. Skillnaderna kan bero på om vård- centralen ligger nära sjukhus eller i avlägsen glesbygd, befolkningens åldersstruktur, sjuk- lighet, socioekonomiska förhållanden eller vårdcentralens åtagande. Förhållanden som personalkontinuitet t ex tillgång till fasta läkare och distriktssköterskor samt personalens kompetens kan även bidra till variationer i produktion och kvalitet.

Det finns en risk för att variationer i utbudet av vårdcentralernas prestationer/produktion innebär att hälso- och sjukvårdens krav på ”Vård på lika villkor” inte uppfylls. För primär- vården finns ett flertal mål som är kopplade till olika prestations-/produktionsmått. Det innebär att om man vid en jämförelse av vårdcentralers produktion i olika avseende kan se skillnader, indikerar det även att ändamålsenligheten vid dessa enheter kan variera. Ända- målsenlighet ska kunna uppnås oavsett variation i olika givna förutsättningar som nämnts

(4)

ovan, t ex ålderstruktur, vårdcentralens geografiska läge, socioekonomiska förhållanden.

En hög produktion är inte detsamma som en god effektivitet på samma sätt som en låg produktion inte alltid är något negativt. Det som är viktigt är vilka mål man vill uppnå, vad man mäter och hur man analyserar och värderar detta.

I och med valfrihetssystemet och ett eventuellt införande av närsjukvård inom landstinget kan primärvårdens förutsättningar komma att förändras. Valfrihetssystemet kan medföra att såväl produktionsmätningar som kvalitetsmätningar blir mer i fokus.

Landstingsrevisorerna har gett Komrev inom PricewaterhouseCoopers uppdraget att granska och mellan vårdcentraler jämföra samt bedöma om primärvårdens produktion är ändamålsenlig avseende de nedan fyra granskade vårdcentralerna.

2.2 Revisionsfråga och metod

Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Är primärvårdens produktion ända- målsenlig med avseende på hur väl man uppnår olika mål som avser prestationer/produktion?

De vårdcentraler som valts ut att granskas är Arjeplog, Vittangi, Björknäs i Boden och Hertsö vårdcentral i Luleå. Verksamheten vid Vittangi vårdcentral drivs av Praktikertjänst AB, enligt gällande avtal, till och med april 2013. Ersättningen till entreprenaden är an- slagsfinansierad och utbetalas enligt gällande driftavtal.

Nedan redovisade produktionsmått har mätts, analyserats, jämförts och bedömts relaterat till uttalade mål eller andra riktlinjer.

Fast läkarbemanning/patient-läkarkontinuitet Antal hembesök till förstföderskor

Antal MPR-vaccinationer av barn (Mässling, Påssjuka och Röda hund) Andel 4-åringar med övervikt och fetma - barns BMI (Body Mass Index) Antal journalförda FaR (Fysisk aktivitet på Recept)

Antal patientbesök/-kontakter till läkare och distriktssköterska

Läkemedelsförskrivning vid högt blodtryck med ACE-hämmare respektive ARB¹

1ACE: angiotensin-converting-enzyme

ARB: angiotensinreceptorblockerare

(5)

Antal besök från vårdcentralens upptagningsområde till sjukhusens akutmottagningar avseende samtliga patienter

Antal remitteringar till specialistvården vid sjukhus

Granskningen har genomförts genom att relevanta dokument granskats samt genom att statistikunderlag och andra uppgifter tagits fram via landstingets informationssystem.

Division Primärvårds stab har varit revisionen till stor hjälp i detta arbete. Intervjuer har genomförts med företrädare för divisionsstaben samt verksamhetschefer och medicinskt ansvariga vid fyra vårdcentralerna. Sammantaget har intervjuer genomförts med elva personer.

3 Vårdcentralerna

I vårdcentralernas basuppdrag ingår att ansvara för:

Mottagningsverksamhet - akut och planerad utredning, vård och behandling Sjukvård i hemmet

Hembesök

Rehabilitering och habilitering

Läkarinsatser inom den kommunala hälso- och sjukvården Sjukvårdsrådgivning per telefon dygnet runt

Akut omhändertagande dygnet runt, året runt (gäller ej Vittangi, se nedan) Barnhälsovård

Mödrahälsovård

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Smittskydd

Kris- och katastrofberedskap

Samverkan med andra delar av hälso- och sjukvården och andra samhällsaktörer Till dessa basuppdrag kan kopplas tilläggsuppdrag som obs-platser, ambulansverksamhet, röntgen mm. För de här granskade vårdcentralerna kan nämnas följande tilläggsuppdrag och specifika förhållanden;

Arjeplog

Vårdcentralens befolkningsunderlag är 3 142 invånare. På enheten finns obs-platser, rönt- gen, ambulansverksamhet, ljusbehandling och bårhusverksamhet. Vårdcentralen har beredskap dygnet runt för akuta patientbesök. Närmaste sjukhus är Piteå älvdals sjukhus och Sunderby sjukhus. Från kommunen köper vårdcentralen obs-platser för 4,3 miljoner kronor och enklare sjukvård för 0,2 miljoner kronor. Kostnaderna för obs-platserna inklu- derar bemanning med sjuksköterska kvällar, helger och nätter.

(6)

Vittangi

Vårdcentralens befolkningsunderlag är 2 948 invånare. Enheten bedrivs på landstingets uppdrag i form av en entreprenad med Praktikertjänst AB som leverantör. Det finns ett upphandlingskontrakt (nr 493) som reglerar förhållandet mellan parterna och verksamheten vid vårdcentralen. Enheten har inga obs-platser men ambulansverksamhet ingår leverantörens uppdrag. Verksamheten bedrivs på dagtid kl 08.00-17.00. Det finns ingen jour eller beredskap för akuta besök under kvällar, nätter och helger i Vittangi, utan läkarna från vårdcentralen deltar i jourarbetet i primärvården i Kiruna. Närmaste sjukhus är Kiruna och Gällivare. Från kommunen köper vårdcentralen enklare sjukvård för 0,9 miljoner kronor.

Både Arjeplog och Vittangi är utpräglade glesbygdsvårdcentraler med bland annat långa avstånd till sjukhusvård.

Björknäs

Vårdcentralens befolkningsunderlag är 9 284 invånare. Vid vårdcentralen finns förutom basuppdraget ljusbehandling, mottagning för asylsökande samt jourcentralen för Boden- området vilket innebär möjlighet till akuta besök vardagar fram till 22.00 samt under helger mellan 11.00-22.00. Läkare finns på jourmottagningen fram till 21.00 resp 17.00.

Vårdcentralerna inom området medverkar vid läkarbemanning av jourcentralen. Närmaste sjukhus är Sunderby sjukhus. Från kommunen köper vårdcentralen enklare sjukvård för 0,05 miljoner kronor.

Hertsön

Vårdcentralens befolkningsunderlag är 6688 invånare. Upptagningsområdet har enligt vårdcentralen delvis en socioekonomisk problematisk profil med hög andel människor med psykisk sjukdom och missbruksproblem. Antalet invandrare och ensamstående för- äldrar uppges vara jämförelsevis högt. Vårdcentralen har ingen egen jour eller beredskap för akuta besök utan patienterna får vända sig till Stadsvikens vårdcentral (Luleå centrum) som har jourmottagning för alla vårdcentraler i Luleå. Jourcentralen Stadsviken bemannas med sjuksköterskor och läkare från Luleås vårdcentraler inkl Hertsön. Närmaste sjukhus är Sunderby sjukhus. Från kommunen köper vårdcentralen enklare sjukvård för 0,2 miljoner kronor.

4 Granskningsresultat

4.1 Fast läkarbemanning/patient-läkarkontinuitet

En fast läkarbemanning över tiden vid vårdcentralerna ger möjlighet till god patient-läkar- kontinuitet, d v s att patienterna får träffa samma läkare vid sina besök. Förhållandet kan öka även patientsäkerheten. Omvänt är det en risk att dålig patient-läkarkontinuitet kan ge försämrad patientsäkerhet, onödig medicinsk produktion och allmänt sämre upplevd service till patienterna.

(7)

Primärvården kommer enligt divisionsplanen att ta fram och börja tillämpa ett mått på patient-läkarkontinuitet: Andelen patienter med minst fyra läkarbesök under året som träffat samma läkare vid minst tre tillfällen. Detta ställs i relation till totalt antal listade patienter. Målet 2010 är att för 50 procent av patienterna ska detta uppnås och 2012 för 75 procent. Mått och mätmetoder är ännu inte utvecklade och vi har därför inte kunnat använda måttet i denna granskning.

För att få en uppfattning om den fasta läkarbemanningen/kontinuiteten har vi istället sam- lat in uppgifter om hur läkarbemanningen översiktligt varit under 2008-2009 vid de fyra granskade vårdcentralerna.

Arjeplog Vittangi Björknäs Hertsön

2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009

Läkarbudget 3,0 3,0 3,0 3,0 5,9 4,2 3,0 2,8

Fasta

Läkare inkl ST 1,5 0,3 3,0 3,0 6,2 6,6 1,7 1,0 Ej fasta läkare 1,9 2,7 0,1 0,1 0,1 0,1 1,5 1,9 - Varav läkar-

vikarier 0,3 0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0

- Varav interna

läkarstafetter 0,1 0 0 0 0 0 0,05 0

- Varav externa

läkarstafetter 1,5 2,7 0 0 0 0 1,4 1,9

Summa faktisk

bemanning 3,4 3,0 3,1 3,1 6,3 6,7 3,2 2,9

Björknäs har drygt tre gånger så stort befolkningsunderlag som Vittangi medan läkarbud- geten inte fullt är dubbelt så stor. De här förhållandena beror på att vårdcentralerna inte tilldelas en fastställd läkarbudget eller ett visst antal läkartjänster. Istället får enheterna bildligt talat sin budget i form av en påse pengar att självständigt bedriva den överens- komna och sammantagna verksamheten med. Vårdcentralerna gör olika och styr själva över hur mycket medel som de vill avsätta till läkarresurser.

Hertsön har valt att lägga sig på samma budgetnivå avseende läkare som Arjeplog trots att Hertsön har ett mer än dubbelt så stort befolkningsunderlag. Hertsön avsätter bara medel upp till den nivå som man bedömer sig komma att lyckas rekrytera läkare till och styr sedan medel till att andra områden t ex distriktssköterskor. Vårdcentralen har problem med att rekrytera fasta läkare. Från Hertsön är även uppfattningen att man sammantaget är lågt budgeterad vilket gör det svårt att klara en läkarbemanning som motsvarar

befolkningsunderlaget.

(8)

Vittangi med en fast och över tid stabil läkarbemanning kan budgetera till läkarkostnader som man med stor säkerhet vet sammanfaller med utfallet.

Det har sedan länge på nationell nivå funnits diskuterade, men ej fastställda värden avseende hur många invånare en heltidsarbetande allmänläkare ska ansvara för. Dessa värden har legat i intervallet 1 500 – 2 000 invånare per läkare. Något sådant relationstal används inte av landstinget i Norrbotten.

Nedan kommenteras tabellen avseende läkarbemanningen.

Arjeplog: Inom budgetramen ryms en bemanning på tre läkare med heltid. Under 2008 fanns 1,5 fasta läkare och 1,9 ej fasta läkare varav 1,5 av dessa var externa läkarstafetter. I förhållande till läkarbudgeten var vårdcentralen 2008 till hälften bemannad med fasta läkare. Under 2009 försämrades den fasta läkarbemanningen till 0,3 och de ej fasta läkarna/externa läkarstafetter ökade till 2,7. Dessa läkarstafetter utgjordes av tre personer, två på heltid och en på halvtid.

Vittangi: Entreprenaden Vittangi vårdcentral har under båda åren haft tre fasta läkare med heltid, vilket motsvarar läkarbudgeten för enheten.

Björknäs: Läkarbudgeten för Björknäs ligger på 5,9 respektive 4,2 läkare för de båda åren. Andelen fasta läkare uppgick till 6,2 under 2008 och 6,6 under 2009. Från andelen fasta läkare har vi dragit av den läkartid som avsätts till verksamheten för patienter som är asylsökande.

Hertsön: Noterbart är, som ovan nämnts, att vid Hertsöns har man valt en läkarbudgetnivå som är klart under de övriga vårdcentralernas relaterat till invånarantal. Jämfört med Arjeplog eller Vittangi borde Hertsön ha dubbelt så många läkare. Antalet fasta läkare var 1,7 under 2008 och 1,0 under 2009. Antalet ej fasta läkare, främst externa läkarstafetter, var 1,5 under 2008 samt 1,9 under 2009. Under 2008 anlitade vårdcentralen 11 beman- ningsföretag och sammantaget 27 stafettläkare från dessa. För 2009 var det 7 bemannings- företag och totalt 19 stafettläkare. Vårdcentralen strävar dock efter att utifrån dessa förut- sättningar upprätthålla en så god patient-läkarkontinuitet som möjligt.

Även om det för de fyra vårdcentralerna finns en variation avseende möjligheten att erbjuda god patient-läkarkontinuitet har alla enheter haft full läkarbemanning i förhållande till sin läkarbudget.

(9)

4.1.1 Revisionens bedömningar

Samtliga fyra granskade vårdcentraler har under 2008-2009 klarat att hålla den läkar- bemanning som man planerat och budgeterad för. Björknäs faktiska bemanning ligger till och med över planerad bemanning. Den budgeterade läkarbemanning som Hertsön haft för 2008-2009 ligger på samma nivå som Arjeplog. Detta bedömer vi inte vara rimligt med tanke på att Hertsön har ett mer än dubbelt så högt invånarantal. Den budgeterade läkarbemanningen anser vi inte kan motsvara patientunderlagets behov av allmänläkare.

Andelen fasta läkare varierar mellan vårdcentralerna. Björknäs och Vittangi har en hög andel fasta läkare i sin bemanning medan Arjeplog och Hertsön har en högre andel ej fasta läkare i form av vikarier och läkarstafetter. En hög andel läkarvikarier och stafettläkare behöver inte nödvändigtvis innebära en dålig patient-läkarkontinuitet om det är samma läkare som återkommande arbetar vid respektive vårdcentralen. Så har inte fallet varit vid Hertsöns vårdcentral där en stor mängd läkare vikarierat eller fungerat som stafetter. Möj- ligheterna att erbjuda patienterna en bra patient-läkarkontinuitet har därför under de båda åren inte varit goda. Vid övriga tre vårdcentraler bedömer vi har patient-läkarkontinuiteten varit tillfredsställande.

Vi anser det vara av stor vikt som en del av primärvårdens uppföljningsparametrar av läkarbemanning och patient-läkarkontinuitet att det planerade och ovan redovisade måttet avseende patient-läkarkontinuitet tas fram och börjar tillämpas. Detta mått kommer att kunna ge en mer precis bild av patient-läkarkontinuiteten med bättre jämförelsemöjlig- heter än det tillvägagångssätt vi använt ovan.

4.2 Hembesök till förstföderskor

För landstingets barnhälsovård finns Barnhälsovårdens basprogram som baseras på Rikshandboken för barnhälsovård. I basprogrammet ges riktlinjer för hembesök till ny- födda/familjer, undersökningar, vaccinationer, hälsosamtal mm. Alla förstföderskor rekommenderas ett hembesök och alla omföderskor ska erbjudas ett hembesök.

Division Primärvårds mål är att före 2013 ska alla nyblivna föräldrar erbjudas ett hem- besök så snart som möjligt efter hemkomsten från BB eller neonatalavdelning. Erfarenhe- ter visar att hembesök ger en god grund för fortsatta kontakter med hälso- och sjukvården.

De allra flesta föräldrar uppges vilja ha hembesök. Man upplever t ex det positivt med amningsråd. Hembesöken kan även positivt påverka hälsobeteendet och barnens utveckling. Det är vårdcentralens barnmorskor/BVC-sköterskor som gör hembesöken. Det är medicinskt ledningsansvarig (MLA) läkare som ansvarar för att servicen med hembesöken erbjuds och genomförs och att det sker en uppföljning av verksamheten.

Sedan tidigare är det känt att det kan variera mellan vårdcentralerna hur man klarar att leva upp till detta mål. Variationen har legat mellan 0 – 100 procent. Enligt en kartlägg- ning av BVC-verksamheterna i länet låg andelen hembesök på 1990 talets andra hälft på 90-100 procent vilket var betydligt högre än för 2008 och 2009 då man för länet sammantaget nådde upp till 34 respektive 40 procent.

(10)

Primärvården följer upp mätetalet: Andel nyblivna föräldrar där hembesök genomförts.

Antal listade nyblivna föräldrar där hembesök genomförts relateras till totala antalet listade nyblivna föräldrar. Målet är att under 2010 nå upp till en andel på 75 procent samt under 2012 till 100 procent.

Andelen hembesök till förstfödda i förhållande till totala antalet nyblivna föräldrar

2007 2008 2009

Arjeplog 43% 50% 90%

Vittangi 100% 83% 100%

Björknäs 100% 92% 70%

Hertsön 13% 10% 0%

Länet 35% 34% 40%

Tabellen ovan visar att Arjeplog har haft en positiv utveckling och klart ökat antalet hem- besök. 2009 nådde man upp till att 90 procent av nyblivna föräldrar med förstfödda barn fick hembesök, vilket man från vårdcentralens sida menar är resultatet av ett målmedvetet arbete. Vittangi har för de undersökta åren haft en genomgående hög andel som fått hem- besök. Nedgången under 2008 till 83 procent har man från vårdcentralen ingen säker för- klaring till men man framför att ett mindre bortfall i litet underlag kan ge en markant procentuell skillnad.

Björknäs siffror visar en neråtgående trend, från 100 procent 2007 till 70 procent 2009.

Från vårdcentralen framhåller man att området har hög prioritet och är därför förvånade över utfallet. Man kommer att närmare undersöka om det eventuellt finns något mät- eller registreringsfel som kan förklara att värdet bara ligger på 70 procent för 2009.

Hertsön ligger på en låg andel nyblivna föräldrar som får hembesök. Vårdcentralen har den klart lägsta andelen av de fyra granskade enheterna. Noterbart är att ingen familj nyblivna föräldrar med förstfödda fick något hembesök 2009 från vårdcentralen. Denna bild med låg andel hembesök till nyblivna föräldrar gäller för vårdcentralerna i Luleå överlag medan det vid de flesta vårdcentraler i övriga länet förekommer hembesök i betydligt större omfattning.

I vår dialog med vårdcentralerna nämns att det finns brister i förankringen och tillämp- ningen av målet avseende hembesök till förstföderskor från vårdcentralerna sida, inte bara de fyra vi här har granskat.

(11)

Det är förvånande att andelen hembesök till förstföderskor har minskat sedan 90-talet sett över hela länet. För länet som helhet har division Primärvård de tre senaste åren (35-40 procent) varit långt ifrån 2010 års mål, att 75 procent av förstföderskorna ska få ett hem- besök. Ska man 2012 nå målet 100 procent eller upp till nivåerna på 90-talet krävs kraft- fulla åtgärder.

Variationen mellan de fyra granskade vårdcentralerna är stor. Vittangi och Arjeplog visar goda resultat medan Hertsön ligger oacceptabelt lågt, bland annat med tanke på den tidigare nämnda problematiska socioekonomiska befolkningsprofilen. Tidigare gjorde barn- morskorna Boeltestet (hörsel) vid hembesök i familjerna men eftersom detta inte sker längre har möjligheten försvunnit för barnhälsovården att via den kontakten på ett naturligt sätt nå in till familjerna även avseende andra förhållanden. Björknäs visar på en nega- tiv trend de tre senaste åren eftersom man minskar från 100 procent 2007 till 70 procent 2009. Hertsön och Björknäs bör analysera vad som behöver göras för att bryta den ner- åtgående trenden.

4.3 MPR-vaccinationer

MPR-vaccinationer avser barnsjukdomarna mässling, påssjuka och röda hund. Insjuk- nande i dessa kan leda till allvarliga komplikationer. Vaccinationer har lett till att sjukdomarna sällan förekommer och det är viktigt att vaccinationerna av barn fortsätter eftersom sjukdomarna i annat fall kan återkomma bland befolkningen.

Första dosen av MPR-vaccin ska enligt barnhälsovårdens basprogram ges från 18 måna- ders ålder. 2009 hade Sverige en andel vaccinerade barn motsvarande 96,7 procent av alla barn födda 2006. Norrbottens län låg exakt på denna nivå. Lägst låg en kommun i mellan- sverige på 87 procent. Primärvården har ett mål från 2008 att 96 procent av barnen ska vaccineras samt att ingen vårdcentral ska ligga under 94 procent. För de fyra granskade vårdcentralerna redovisas nedan de tre senaste mätningarna av andelen MPR-vaccinerade barn.

Barn födda 2005 Barn födda 2006 Barn födda 2007

Arjeplog 100 100 96

Vittangi 89 33 95

Björknäs 99 97 99

Hertsön 100 94 100

Länet 96 98 97

(12)

Barn födda de sex första månaderna 2007 kan enligt riktlinjerna få MPR-vaccination under 2008 övriga födda under 2007 kan vaccineras under 2009. Motsvarande förhållande gäller för barn födda 2008 för vilka det ännu inte finns något mätresultat tillgängligt.

Det bör tas i beräkning att för vårdcentraler som Vittangi och Arjeplog med färre barn i befolkningen jämfört med större orter så kommer det att ge en mer märkbar skillnad i statistiken (procent) om bara ett mindre antal barn inte vaccineras. I vår dialog med Vittangi vårdcentral har vi inte kunnat precisera någon förklaring till nedgången (33 procent) för barn födda 2006 .

Vårdcentralerna ligger strax under eller över riks- och länsgenomsnitten avseende 2007 och klarar därmed målen från 2008. Det är Vittangi som för barn födda 2005 och 2006 låg mer tydligt under genomsnitten. De övriga vårdcentralerna håller en högre och jämnare nivå över åren.

Den senaste tillgängliga mätningen avseende andelen MPR-vaccinationer för barn födda 2007 visar att såväl länet som helhet och de fyra granskade vårdcentralerna uppvisar till- fredsställande resultat. När det gäller Vittangis nedgång för barn födda 2006 har vi haft en dialog med Vittangi vårdcentral men någon entydig förklaring till har inte kunnat ses.

Eventuellt kan ett mindre antal ej genomförda vaccineringar ge denna procentuellt mar- kanta nedgång pga att det finns få barn i upptagningsområdet.

4.4 4-åringar med övervikt/fetma

I landstingets folkhälsopolitiska strategi är en inriktning att barn och ungdomar i länet ska ha en trygg, god och hälsosam uppväxt. Ett av primärvårdens målområden som ligger inom ramen för nämnda inriktning är: Barns BMI², andelen 4-åringar med övervikt/fetma.

Antalet 4- åringar med övervikt eller fetma beräknas och ställs i relation till antalet barn inskrivna vid BVC. Vid fyra års ålder är BMI-gränserna för övervikt och fetma 17,6 och 19,3 för pojkar samt 17,3 och 19,1 för flickor. Mätning sker årligen i mars månad och målet är att i slutet av 2010 ska mindre än 10 procent av både pojkar och flickor vara överviktiga eller ha fetma.

Även om primärvården inte är ensam aktör när det gäller att minska omfattningen av övervikt och fetma är det viktigt att hälso- och sjukvården så tidigt som möjligt förebygger och behandlar övervikt/fetma eftersom det kan leda till allvarliga sjukdomar för den en- skilde i framtiden.

2BMI (Body Mass Index) Är ett mått på kroppsmassan som beräknas med utgångspunkt från vikt och längd

(13)

Exempel på faktorer som, enligt landstingets barnhälsovårdsenhet, anses påverka barnens BMI är:

- Föräldrars vanor och livsstil

- Ämnesomsättningens påverkan under graviditet - De första årens grundlagda kostvanor

- De första årens grundlagda motions-, dator-, TV- samt sömnvanor

Både föräldrar, MVC och BVC har möjlighet att påverka när det gäller barnens kost- och levnadsvanor som t ex att minska sockerintag som läsk och godis, öka motion och uteakti- viteter, minska tiden vid dator och TV.

För 2008 och 2009 har vi granskat hur de fyra vårdcentralerna uppnår målet att reducera andelen 4-åringar med övervikt och fetma.

2008 (barn födda 2004)

2009 (barn födda 2005)

Arjeplog 12% 17%

Vittangi Hela Kiruna 13% Vittangi -- Björknäs Hela Boden 21% Hela Boden 21%

Hertsön 10% 9%

För 2008 är tillgänglig statistik för Boden och Kiruna inte uppdelad per vårdcentral och därför finns inga enskilda mätvärden för Björknäs och Vittangi. För Arjeplogs vårdcentral ökar andelen barn med övervikt/fetma mellan 2008 och 2009. Från Arjeplogs vårdcentral framförs att det bland föräldrar finns ett motstånd mot att mäta BMI och föra en dialog om detta avseende barnen.

Enligt uppgift har Vittangi för 2009 inga barn i åldersgruppen för mätning av BMI.

För 2008 ligger Hertsön på 10 procent vilket bara är en enhet ovanför målvärdet för 2010 (max 9 procent) och för 2009 når man målvärdet, under 10 procent. För Hertsön bör det observeras att andelen barn avser de som är viktmätta på vårdcentralen, exklusive de som t ex är vägda vid besök på Sunderby sjukhus.

Avseende 2009 års resultat finns ett beräknat bortfall genom att man inte inom fastställd tid, tre månader före eller efter 4-årsdagen, inte vägt alla barn som man avsett. För Boden är bortfallet beräknat till 39 procent och för Luleå på 27 procent, vilket uppges bero på omfattande verksamhet med influensavaccinationer under 2009. Något bortfall är inte rapporterat för Vittangi och Arjeplog.

(14)

En mindre förbättring sett över hela länet har skett de senaste åren. Mellan åren 2006 och 2009 har andelen 4-åringar med övervikt/fetma minskat från 16,5 till 14,7 procent. Be- dömningen från barnhälsovården är att med denna förbättringstakt skulle det ta ca 20 år innan övervikten hos 4-åringar är nere på önskvärda 5 procent.

Det är inte tillfredsställande att primärvården och berörda vårdcentraler inte kan följa upp och värdera målet avseende 4-åringar med övervikt/fetma. Björknäs och Vittangis produktion kan inte via informationssystemen redovisas utan ingår i ett sammansatt mått för hela Boden respektive Kirunas primärvård. Vi har fått information om att det pågår ett utvecklingsarbete för att varje enskilds vårdcentrals resultat ska kunna redovisas och detta gäller inte enbart för mätningar av BMI för 4-åringar

För de båda undersökta åren visar Hertsön upp goda resultat. Vårdcentralen ligger sedan minst ett par år tillbaka på målvärdet för 2010. Uppföljningarna för Arjeplog visar på att övervikt och fetma ökar bland 4-åringarna. Mellan 2008 och 2009 är det en ökning på 5 procentenheter från 12 till 17 procent. Vi har uppfattat att barnhälsovården tillmäter åtgär- der för att minska barns övervikt och fetma stor vikt. Därför behöver Arjeplog men även flera av de övriga vårdcentralerna som inte redovisats här värdera vilka åtgärder som be- höver vidtas för att förbättra utvecklingen när det gäller hälsoproblemen kring barns BMI.

4.5 FaR – Fysisk aktivitet på recept

Anledningen till att FaR introducerats är att allt fler människor blir sjuka av stillasittande arbete och brist på rörelse och motion på fritiden. Fysisk aktivitet kan både förebygga sjukdomar och vara en del av en sjukdomsbehandling. FaR innebär att distriktsläkare, sjuksköterska, sjukgymnast, dietist eller arbetsterapeut skriver ett recept med en anpassad ordination av fysisk aktivitet till patienten. Ordinationen baseras på evidens från FYSS³, som är den fysiska aktivitetens motsvarighet till läkemedelsboken FASS. FaR kan vara lämpligt för inaktiva personer och personer med riskfaktorer för sjukdom eller vid olika kontrollerade sjukdomstillstånd. Ett recept på fysisk aktivitet är individuellt utformat och innehåller olika aktiviteter som bedöms lämpliga.

I landet har alla landsting startat upp med FaR i sina verksamheter och i Norrbotten har målet varit att alla vårdcentraler ska erbjuda FaR som behandlingsmetod senast 2009. Det finns i landstingets stödjande dokument i form av riktlinjer till förskrivare och rekommendationer om fysisk aktivitet för drygt 30 diagnoser/tillstånd.

Det är i de flesta fall sjukgymnaster som utfärdar FaR, mer än dubbelt så ofta som läkare.

FaR avser främst träning av kondition och styrka. Promenader, styrketräning och cykling

3 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling

(15)

är vanligaste förskrivna aktiviteter. Övervikt/fetma, diabetes, smärta/funktionsnedsättning och hypertoni är de vanligaste patientproblemen bakom varför FaR förskrivs.

Primärvården har för FaR ett målvärde för 2010 om att totalt 1 300 recept avseende fysisk aktivitet ska utfärdas. För 2008 och 2009 till och med augusti utfärdades 203 respektive 414 FaR sammantaget för primärvården. 2009 var målet sammantaget 1 000 FaR. Antalet FaR som enligt målvärdet bör utföras på varje vårdcentral kan förenklat beräknas med in- vånarantalet per vårdcentral som grund. För de fyra vårdcentraler som granskas här blir målvärdena följande om man utgår från målen 2009 och 2010 för FaR inom hela primär- vården:

Beräknade målvärde avseende antal FaR per vårdcentral

Arjeplog Vittangi Björknäs Hertsön

2009 12 12 37 27

2010 19 18 56 40

Vi har i nedanstående tabell redovisat den statistik som visar antalet utfärdade FaR vid de fyra vårdcentralerna och sammantaget för landstinget och primärvården.

Antal utfärdade FaR

2008 2009 2010 t o m april

Arjeplog 0 2 (12) 4

Vittangi 0 0 (12) 1

Bodens primärvård inkl Björknäs 34 57 (37) 13

Hertsön 2 4 (27) 2

Totalt NLL 203 510 -

Totalt Primärvården - 414 -

(Målvärde för resp. vårdcentral inom parentes)

Från 2009 har landstinget möjlighet att ta fram statistik avseende FaR elektroniskt via läkemedelsmodulen (LM). För 2008 uppges att statistiken är osäker eftersom den enbart visar på antalet patienter som träffat en FaR-samordnare⁴ och därmed finns det inga säkra uppgifter för 2008 över hur många patienter som faktiskt fått FaR.

Det finns inte tillgång till separat statistik för Björknas vårdcentral fram till 2010 utan enbart för Bodens primärvård sin helhet. Men enligt uppgifter från Björknäs svarar vård- centralen för merparten av de utfärdade FaR som redovisas ovan för 2008 och 2009. Det

4FaR-samordnare fungerar som länk mellan sjukvården och friskvården inom vårdcentralens FaR-arbete. Patienter

erbjuds besök hos samordnaren för bedömning och undersökning innefattande motiverande samtal, tester , mätningar mm.

(16)

har inom vårdcentralen bedrivits ett specifikt utvecklingsarbete avseende FaR. Trots detta bedömer man från Björknas vårdcentral att man borde ha nått betydligt högre.

Tabellen ovan, med redovisade begränsningar, ger en indikation på att det endast är Björknäs vårdcentral som uppnår målvärdet för antalet FaR. Uppgifterna för de första fyra månaderna 2010 antyder en försiktigt ökande trend av antalet FaR för de tre övriga vård- centralerna. Arjeplogs erfarenhet är att det finns risk att FaR inte registrerats i VAS receptmodul utan enbart dokumenterats i journalen vilket kan innebära en missvisande statistik. För division Primärvård som helhet når man 2009 upp till 414 utfärdade FaR vilket är under hälften av det uppsatta målet på 1 000 FaR.

Från vår dialog med vårdcentralerna har vi märkt att det finns viss tveksamhet till värdet av FaR men däremot inte till att i samtal med och rekommendationer till patienterna ta upp motion/fysisk aktivitet. T ex Arjeplog upplever att befolkningen har ett kulturellt motstånd mot recept som avser fysisk aktivitet men däremot ser man positivt på motion.

Den statistik som finns tillgänglig för division Primärvård när det gäller antalet utfärdade FaR är alltför osäker. Det går inte att följa upp på vårdcentralsnivå fullt ut och uppgifterna för 2008 visar, enligt den information vi fått, inte på antalet utfärdade FaR utan på antal patienter som träffat en FaR-samordnare. Registreringen och sammanställningen av FaR- statistiken behöver säkerställas så att den fullt ut visar på antal utfärdade recept samt att varje vårdcentrals resultat kan redovisas.

Den statistik som kan redovisas tyder på att det inom division Primärvård krävs åtgärder om man ska nå upp till fastlagda målsättningar på vårdcentralsnivå och därmed även sammantaget för primärvården. Vårt intryck är att målet avseende FaR inte fått tillräckligt genomslag i divisionen.

4.6 Patientbesök/-kontakt med läkare och distriktssköterska Vi har från primärvårdens stab fått uppgifter om renodlade ”fysiska” besök (inklusive hembesök) till respektive vårdcentral och till hela länet för läkare och sjuksköterskor för åren 2008 och 2009.

(17)

Dessa uppgifter har i tabellen ställts mot antal invånare inom respektive vårdcentrals upptagningsområde och för hela länet.

2008 2009 2008 2009

Läkare Läkare Sjuksköt Sjuksköt

Antal per inv

Arjeplog 4 821 1,53 4 842 1,54 5 426 1,73 4 786 1,52 Vittangi 3 978 1,35 3 868 1,31 5 122 1,74 4 758 1,61 Hertsön 8 426 1,26 7 212 1,08 9 445 1,41 7 626 1,14 Björknäs 12 706 1,37 12 713 1,37 30 090 3,24 27 634 3,00 Länet 315 973 1,25 310120 1,25 440 892 1,75 387 150 1,56

Arjeplog har flest antal läkarbesök per invånare och Hertsön minst. Hertsön ligger för 2009 under länssnittet. Både Vittangi och Björknäs ligger över länssnitten. Företrädarna för Arjeplogs vårdcentral uppger att kommunen har 21 platser för ensamkommande flyktingbarn, vilket påverkar resultatet i tabellen. Vårdcentralen har också egen jourverksam- het, vilket också påverkar resultatet. Övriga granskade vårdcentraler har ingen egen jour.

Vittangi har något fler sjuksköterskebesök per invånare än Arjeplog och Hertsön har minst sköterskebesök.

Björknäs har klart flest sköterskebesök per invånare. Detta kan till viss del förklaras med asyl- och flyktingvården. Som exempel hade Björknäs 3 065 sådana besök under 2009.

Dessa patienter är heller inte med i antalet invånare i upptagningsområdet.

Resultatet från nyckeltalet eller måttet besök/kontakt per invånare måste tolkas försiktigt.

Det säger framför allt inget om kvaliteten i kontakten mellan patienten och vårdgivaren samt resultatet av detta.

Om man skalar bort jourbesök och besök från ensamkommande flyktingbarn i Arjeplog och sjuksköterskebesök inom asyl- och flyktingvården i Björknäs är antalet besök och kontakter tämligen lika mellan vårdcentralerna i Arjeplog, Vittangi och Björknäs.

(18)

Att antalet läkarbesök till Hertsön är lägre än till övriga vårdcentraler är rimligt p g a det förhållandevis låga läkarantalet där. Men sjuksköterskekontakterna för båda de studerade åren, men framför allt för 2009, är påfallande låga, särskilt med tanke på det låga läkar- antalet. Vid vår dialog med företrädare för den vårdcentralen framkommer inga möjliga orsaker till dessa låga siffror. Här, menar vi, bör Hertsö vårdcentral, tillsammans med primärvårdsstaben, fortsätta att söka skälet till detta förhållande.

4.7 Läkemedelsförskrivning vid för högt blodtryck

Den som har ett alltför högt blodtryck har en ökad risk att drabbas av hjärt- och kärlsjuk- domar som stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller dåligt fungerande njurar. Högt blodtryck är sålunda inte att betrakta som en sjukdom, utan en riskfaktor för att drabbas av hjärt- och kärlrelaterade sjukdomar. Att behandla en blodtrycksförhöjning med läkemedel innebär en av många kompletterande åtgärder för att minska risken för att drabbas eller återinsjukna i något av de ovan nämnda tillstånden.

Cirka en fjärdedel av den vuxna befolkningen i landet uppskattas ha förhöjt blodtryck (över 140 mmHg i övertryck/över 90 mmHg i undertryck). Av dessa anses 70 till 80 procent, en dryg miljon personer, behöva medicinering för att sänka blodtrycket. Högt blodtryck är en av de vanligaste orsakerna till regelbundna läkarbesök eller andra kontakter med hälso- och sjukvården.

Vid sidan om andra behandlingsmetoder som motion, viktnedgång, kost och livsstilsför- ändringar finns idag många olika typer av mediciner som sänker blodtrycket (t ex ACE- hämmare⁵, ARB⁶, kalciumantagonister, diuretika, beta-blockerare). Effekter och biverk- ningar kan i viss mån skilja sig mellan dessa preparat. ACE-hämmare och ARB är idag vanliga använda preparat vid blodtrycksbehandling och effekten är i stort sett likvärdig dem emellan, Det finns dock en viss skillnad i biverkningsprofilen (främst hosta som är vanligare hos ACE-hämmare). Denna biverkan drabbar dock bara en mindre del av dem som får ACE-hämmare. Vid val mellan ACE-hämmare och ARB är den läkemedelsgrupp som hittills rekommenderats ur kostnadseffektivitetssynpunkt från SBU⁷ och TLV⁸, ACE- hämmare (Enalapril). TLV har inga förmånsbegränsningar för ACE-hämmaren Enalapril.

Fr o m juni 2010 är dock också läkemedlet Losartan från ARB-gruppen helt utan för- månsbegränsningar för patienter med för högt blodtryck, där ACE-hämmare inte passar patienten som första val. Patentet för Losartan utgick i mars 2010 och priset har därför reducerats i nivå med Enalapril.

5ACE: angiotensin-converting-enzyme

6 ARB: angiotensinreceptorblockerare

7 SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering

8 TLV: Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden

(19)

Läkemedelskommittén i Norrbotten fastställer årligen och reviderar löpande en s k bas- lista, och den rekommenderar ett visst läkemedel för en viss diagnos. Beslutet att ett visst läkemedel uppförs på listan grundas på en sammanvägning av relevanta omständigheter, varav kostnadseffektivitet är en av de mest väsentliga. Underlaget till baslistan grundar sig huvudsakligen på nationella rekommendationer (läkemedelsverket, SBU, TLV). I val mellan ACE-hämmare och ARB har kommittén i likhet med nationella rekommendationer som baspreparat avseende för högt blodtryck förordat läkemedelsgruppen ACE-hämmare och i konsekvens därmed försökt begränsa användningen av den alternativa gruppen ARB, förutom Losartan enligt ovan.

I landstingsplanen 2010-2012 nämns också under målet God vård /effektiv vård att läke- medelshanteringen ska effektiviseras. Här anges mer konkret för detta ”Följsamhet till lä- kemedelskommitténs kriterier, blodtryck/hjärtsvikt andel användning av kostnadseffektiva blodtryckssänkande läkemedel (ACE-hämmare)”. I Primärvårdens divisionsplan anges samma mål.

Ett nyckeltal som brukar användas för att beskriva läkarnas följsamhet till rekommendationerna ovan är andelen förskrivning av ACE-hämmare i förhållande till den totala för- skrivningen av ACE-hämmare och ARB.

Läkemedelskommittén har haft som mål att 70 procent av den totala utskrivningen av ACE-hämmare och ARB ska utgöras av ACE-hämmare. Idag, då även Losartan från ARB-gruppen ingår i rekommendationerna, har målvärdet höjts till 75 procent för ACE- hämmare och Losartan.

Vi har från läkemedelskommittén hämtat statistik över preparaten ACE-hämmare och ARB, expedierade på recept inom Norrbottens län enligt måttet Definierade DygnsDoser (DDD), där uppgifterna kommer från kvartal 4, 2009 och tertial 1, 2010. Att jämföra för- skrivningen enligt nyckeltalet andelen förskrivna ACE-hämmare i förhållande till den totala förskrivningen av ACE-hämmare och ARB har visats sig vara svårt, då läkemedlet Losartan (från ARB-gruppen) även rekommenderas för 2010. Men tabellen nedan anger dock tendensen i läkarnas följsamhet till läkemedelskommitténs rekommendationer.

2009-kvartal 4¹ 2010-tertial 1²

Arjeplog 72,1 85,3

Vittangi 65,0 67,4

Björknäs 61,3 76,0

Hertsön 75,4 84,3

Norrbotten 63,2 73,3

1) Endast ACE-hämmare. 2) ACE-hämmare plus Losartan från ARB-gruppen.

Tabellen visar på skillnader i läkarnas förskrivningsmönster, både mellan de studerade vårdcentralerna och mellan de studerade perioderna. För kvartal 2009-4 klarade Arjeplog och Hertsön läkemedelskommitténs mål, med Hertsön i topp med 75,4 procent. För tertial

(20)

2010-1 klarade Arjeplog, Björknäs och Hertsön läkemedelskommitténs nya mål om 75%

mål, medan Vittangi låg under målet.

En beräkning som läkemedelskommittén genomfört 2007 visar att om andelen ACE- hämmare skulle öka med 10 procent i Norrbotten, skulle det ge en besparing på 5,5 miljoner kronor per år inom landstinget.

I dialogen med företrädare för Vittangi vårdcentral framkommer ingen egentlig förklaring till vårdcentralens jämförelsevis låga värden. Förmodligen är det praxis som styr.

Företrädarna för Arjeplogs vårdcentral anger som förklaring till vårdcentralens goda vär- den att de stafettläkare som bemannar enheten konsekvent följer läkemedelskommitténs rekommendationer. Detta står även inskrivet i avtalen med stafettläkarna. Hertsön anger som förklaring till sina goda värden att enheten arbetar efter en internt utarbetad läkeme- delsplan som stafettläkare introduceras i och arbetar efter. Stafettläkarna arbetar konsekvent efter denna plan.

Om vi utgår från att en fast och kontinuerlig läkarbemanning lämnar förutsättningar för en bättre följsamhet till rekommendationerna än en bemanning, fylld av stafettläkare är det förvånande att Hertsön har en så god följsamhet till dessa rekommendationer för ACE- hämmare. Detta, jämfört med Vittangi som ligger under landstingets målvärde för detta läkemedel och samtidigt har en över tiden fast läkarbemanning.

Vårdcentralerna i Arjeplog och Hertsön har i olika styrdokument (avtal och planer) angett vilken följsamhet som gäller, vilket kan förklara en del av resultatet.

Men även entreprenaden i Vittangis har ett dokument som kan betraktas som ett styrdokument. Det gäller det avtal som entreprenad tecknat med landstinget (2007-09-25) I avtalets punkt 27 anges: ”Leverantören ska vid förskrivning av läkemedel följa läkeme- delskommitténs rekommendationer…”. Utifrån den statistik som vi fått från landstingets läkemedelskommitté kan vi inte se att vårdcentralen uppfyller denna passus i avtalet.

4.8 Besök till sjukhusens akutmottagningar

Primärvården är första linjens sjukvård och ska ta hand om basala hälso- och sjukvårds- behov inklusive akuta insatser dygnet och året runt. De vårdbehov som inte primärvården svarar för ska erbjudas av den specialiserade sjukhusvården. Om det från en vårdcentrals upptagningsområde, vid en jämförelse med andra enheter, är ett noterbart högre antal besök till sjukhusens akutmottagningar kan det vara ett tecken på att enheten inte klarar sitt basala uppdrag fullt ut. Nedan redovisas antalet patientbesök vid sjukhusens

akutmottagningar totalt för respektive vårdcentral samt antal akutbesök per 1 000 invå- nare. Det sistnämnda för att kunna göra en jämförelse.

(21)

2008 2009 Totalt antal Antal/1000 in-

vånare

Totalt antal Antal/1000 invånare

Arjeplog 308 98 270 86

Vittangi 727 247 755 257

Hertsön 1398 209 1484 222

Björknäs 1993 218 2101 227

Länsgenomsnitt 227 230

Vittangi ligger klart över genomsnittet och Arjeplog klart under, medan Hertsön och Björknäs för 2009 ligger strax under länssnittet. För Arjeplog minskar antalet besök vid sjukhusens akutmottagningar mellan 2008 och 2009 medan de övriga tre vårdcentralerna visar en ökning.

Från Vittangi vårdcentral pekar man på att vårdcentralen varken har jourmottagning eller obs-platser vilket Arjeplog har och att detta förklarar skillnaden mellan vårdcentralerna..

Vidare framhålls att ca 50 procent av akutbesöken från Vittangis upptagningsområde går via ambulans till främst Kiruna sjukhus. Många vittangibor arbetar i Kiruna dagtid och möjligen, menar man, kan dessa vid behov av akut sjukvård hellre söka sig till sjukhuset än till Vittangi vårdcentral. Enligt uppgift är man noga vid registreringen att skilja på besök till primärvårdens jourmottagning i förhållande till besök vid sjukhuset akutmottag- ning. Även från Arjeplog bedömer man att de flesta akutbesöken vid sjukhusen avser ambulanstransporterade patienter (trauman och multisjuka). Man bedömer att få patienter åker till sjukhusen vid kusten ”och sätter sig där och väntar på vård”.

I diagrammet nedan har vi redovisat antal besök per 1000 invånare vid sjukhusens akutmottagningar från vårdcentralernas upptagningsområden fördelat per sjukhus.

Sjukhus Piteå Sunderby Kalix Gällivare Kiruna

2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009

Arjeplog 44 34 52 47 0,5 2 1 2 1 1

Vittangi 0 1 3 6 0,5 0,5 54 48 190 201

Hertsön 1 2 203 218 2 2 2 1 1 0,5

Björknäs 1 1 215 224 0,5 0,5 1 1 0,5 0,5

Det framgår här att besöken till sjukhusens akutmottagningar från Björknäs och Hertsön sker uteslutande vid Sunderby sjukhus som ligger geografiskt närmast. Akuta besök från Arjeplogs och Vittangis upptagningsområde fördelas för Arjeplogs del mellan Piteå älvdals sjukhus och Sunderby sjukhus och för Vittangis del mellan Kiruna och Gällivare

(22)

sjukhus. Akutbesök från Arjeplog till Gällivare sjukhus torde röra sig om helikoptertrans- porter där transporten av patienter sker till helikopterns bassjukhus.

Vid en jämförelse mellan de två glesbygdsvårdcentralerna Arjeplog och Vittangi kan en påfallande skillnad ses avseende antalet besök till sjukhusens akutmottagningar. Vittangi har tre gånger fler antal besök per 1000 invånare till sjukhusens akutmottagningar jämfört med Arjeplog. Förklaring beror främst på den ovan nämnda skillnaden att Vittangi inte har någon jourmottagning kvällar, nätter och helger. Arjeplog vårdcentral kan via sin jourmottagning klara merparten av befolkningens behov av akutsjukvård under dygnets alla tidpunkter.

Länsgenomsnittet avseende besök till sjukhusens akutsjukvård under 2009 på 230 besök per 1000 invånare kan användas som riktvärde i detta sammanhang. Jämför vi Vittangi med Björknäs och Hertsön så ligger Vittangi klart över länsgenomsnittet för dessa två vårdcentraler. Vi har i vår granskning inte fått fram någon förklaring till detta men det är en så pass tydlig skillnad att det behöver undersökas närmare av primärvården.

4.9 Remisser till sjukhusen, verksamhetsområde Internmedicin Detta produktionsmått hänför sig i likhet med föregående, besök till sjukhusens akutmottagningar, till att primärvården är första linjens sjukvård och ska ta hand om basala hälso- och sjukvårdsbehov. Om det från en vårdcentral är noterbart större andel remisser till sjukhusens internmedicinska enheter kan det vara ett tecken att vårdenheten inte klarar sitt uppdrag fullt ut.

Vi har med, hjälp av landstingets statistiker vid landstingsdirektörens stab, fått fram och analyserat antal remisser från de granskade vårdcentralerna till sjukhusens verksamhets- område för Intern medicin. D v s remitterande läkare inom primärvården sänder/överlåter det medicinska ansvaret för vidare undersökning och eventuell behandling till den specialiserade sjukhusvården. Uppgifterna gäller för åren 2008 och 2009 och vårt bakgrundsmaterial är indelat i åldersklasser om femårsintervaller samt könsindelat

De flesta remitteringarna i materialet gäller för patienter i åldern från 20 år.

I tabellen nedan redovisas de antal remitteringar för patienter, 20 år och uppåt, från respektive vårdcentral i förhållande (procentuell fördelning) till den totala populationen för den åldersgruppen inom respektive vårdcentrals upptagningsområde.

2008 2009

Antal Procent Antal Procent

Arjeplog 312 13 279 11

Vittangi 307 14 245 11

Hertsön 263 6 251 5

Björknäs 475 6 555 7

(23)

Arjeplog och Vittangi som är glesbygdsvårdcentraler remitterar mest, procentuellt sett.

Det gäller nästan dubbelt så många remitteringar som tätortsvårdcentralerna Hertsön och Björknäs. Företrädarna för Arjeplogs och Vittangis vårdcentraler uppger att de flesta planerade remisserna är akutfall och ambulanstransporter.

Vi ser också trender som, utöver ovanstående, kan spåras i vårt bakgrundsmaterial:

Procentuellt sett sker de flesta remitteringarna i den äldsta åldersgruppen (85 - ). Den åldersgruppen är dock liten, jämfört med övriga grupper (sett till invånarantalet i respektive vårdcentrals upptagningsområde). Därefter sker antalet remitteringar ”i en fallande åldersskala”

Det syns en viss minskning av antalet remitteringar mellan åren, dock inte för Björknäs som har en ökning av remitteringarna för åldersgruppen 65-84 år.

Arjeplog remitterar både till Piteå och till Sunderbyn. Vittangi remitterar främst till Kiruna och i mindre omfattning till Gällivare och till Sunderbyn.

Ingen generell tendens kan spåras vad gäller fördelning i antal remitteringar mellan kvin- nor och män. Björknäs remitterar dock fler kvinnor i åldersgruppen 65-84 år och Arjeplog remitterar något fler män än kvinnor.

Utifrån vårt material kan vi inte se något anmärkningsvärt i jämförelsen av antalet remitteringar från de granskade vårdcentralerna till sjukhusens internmedicinska enheter.

Att de två vårdcentralerna i glesbygden remitterar fler patienter procentuellt sett torde vara naturligt. De långa avstånden till sjukhusen medför att patientansvarig läkare vid tvek- samma fall inte vill äventyra patientens medicinska säkerhet, utan remitterar sådana patienter för säkerhets skull till nästa specialistnivå med sin kompetens och medicinska teknik för bedömning och eventuell behandling. Detta förhållande bekräftas också i de dialoger vi haft med företrädare för de fyra granskade vårdcentralerna.

2010-11-18

________________________________ __________________________________

Jan-Erik Wuolo, Projektledare Carina Olausson, Uppdragsledare