Van ve Yöresinde Delici Göz Yaralanmalar› Sonras›
Endoftalmi Görülme S›kl›¤›
Endophthalmitis Rate after Open-globe Injuries in the Area of the City of Van
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Adem Gül, A¤r› Devlet Hastanesi, Göz Hastal›klar› Klini¤i, A¤r›, Türkiye
Tel.: +90 472 215 10 56 Gsm: +90 505 768 36 44 E-posta: [email protected] Gelifl Tarihi/Received: 14.05.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 09.08.2010 Bu çal›flma Türk Oftalmoloji Derne¤i’ nin 2009 y›l›nda düzenledi¤i 43. Ulusal Kongre’ de k›smen bildirilmifltir.
Özet
Amaç: Göz içi dokular›n›n enfeksiyonuna endoftalmi denir. Ço¤unlukla delici göz yaralanmalar› ve çeflitli göz müda- haleleri sonucu geliflir. Bu çal›flmada klini¤imizde delici yaralanma sonras› primer onar›m yap›lan hastalarda endoftalmi s›kl›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Gereç ve Yöntem: Bu çal›flma Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Göz Klini¤ine 1993 ile 2009 y›llar› aras›nda göz travmas› nedeni ile baflvuran hastalar›n, hasta kartlar›n›n retrospektif olarak taranmas› ile oluflturulmufltur. Primer onar›m yap›lan 810 hasta incelenmifltir. Bu hastalardan endoftalmi olan 64 hastaya ait analizler yap›lm›flt›r.
Sonuçlar: Delici göz yaralanmalar›n›n 64’ünde (%7,9) endoftalmi geliflmifltir. Travmaya maruz kalma zaman› en s›k olarak 2 ile 6 yafl aras› görülmektedir. 56 (%88) hastada korneal, 2 (%3) hastada skleral, 6 (%9) hastada korneoskleral perforasy- on mevcuttur. Travmaya maruz kalma zaman› ile endoftalmi geliflmesi aras›nda geçen süre aç›s›ndan bak›ld›¤›nda; ilk 12 saatte endoftalmi geliflen hasta say›s› 11 (%17) iken, 12-24 saat içerisindeki hasta say›s› 15 (%23), ikinci gündeki hasta say›s› 13(%20), üçüncü gündeki 13(%20) kiflidir, geri kalan 12 hasta dördüncü ve otuzuncu günler aras›nda baflvurmufllard›r. Hastalar›n takip süresi 2 gün ile 96 ay aras›nda de¤iflmektedir. Travma sonras› endoftalmi geliflen hasta- larda en s›k etken olarak çatal, b›çak, i¤ne, enjektör gibi metal etkenler ilk s›rada yer al›rken (%39), ikinci s›rada a¤aç ve diken yer almaktad›r (%23). Bu etkenleri s›ras›yla tafl, cam ve hayvanlara ba¤l› yaralanmalar takip etmektedir.
Tart›flma: Klini¤imizde primer onar›m yap›lm›fl 810 hastan›n 64’ünde (%7,9) endoftalmi geliflti¤i görüldü.
(Turk J Ophthalmol 2010; 40: 359-62)
Anahtar Kelimeler: Endoftalmi, delici göz yaralanmas›, oküler travma
Summary
Purpose: Endophthalmitis is an inflammation of the intraocular structures and is mostly associated with open-globe injuries and various surgical eye interventions. In this study, we investigated the endophthalmitis rate in patients who underwent primary repair of open-globe injury.
Material and Method: We retrospectively reviewed the records of patients with open-globe injuries who had attended Yüzüncü Y›l University, Department of Ophthalmology between 1993 and 2009. We analyzed the data of 810 patients who had undergone primary repair; of those, 64 patients had developed endophthalmitis.
Results: Endophthalmitis rate was 7,9% (64 patients). Perforating eye injury was commonly seen between 2 and 6 years of age; 56 cases (88%) were with corneal, 2 (3%-with scleral, and 6 cases (9%) were with corneoscleral perforation.
Regarding the time between the onset of endophthalmitis and trauma, 11 (17%) patients developed endophthalmitis in the first 12 hours, 15 (23%) - between 12-24 hours, 13(20%) - on the second day, 13 (20%)-on the third day, and the remaining 12 patients - between the fourth and 30th day. The range of the follow-up period was 2 days-96 months. The most common agents in patients who developed posttraumatic endophthalmitis were metal objects such as fork, knife, needle, injector (39%), wood and thorn (23%) and the remaining were stone, glass, and animal-related factors like horn.
Discussion: It was seen that 64 out of 810 patients (7,9%) in our clinic developed endophthalmitis after primary repair of penetrating eye injury. (Turk J Ophthalmol 2010; 40: 359-62)
Key Words: Endophthalmitis, open-globe injury, ocular trauma
Adem Gül, Tekin Yaflar, Ça¤atay Ça¤lar**, Oktay Esmer*
A¤r› Devlet Hastanesi, Göz Hastal›klar› Klini¤i, A¤r›, Türkiye
*Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Van, Türkiye
**Van Devlet E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Hastal›klar›, Van, Türkiye
Özgün Araflt›rma / Original Article
359
DOI: 10.4274/tjo.40.359
Girifl
Göz içi dokular›n›n enfeksiyonuna endoftalmi denir.
Ço¤unlukla delici göz yaralanmalar› ve çeflitli göz müdaha- laleri giriflimleri sonucu geliflir (1). Delici travmalar sonras›
de¤iflen oranlarda endoftalmi geliflmektedir (2-3). Göz hastal›klar›n›n en korkutucu komplikasyonlar›ndan birisidir. Erken tan›n›n zor olmas› ve en s›k etken olan Bacillus cereus’un tan›s›n›n zor konulmas› nedeniyle ta- n› ve tedavide gecikmeler olmaktad›r (4,5).
Enfeksiyon riskini art›ran faktörler; göz içi yabanc›
cisim bulunmas› , k›rsal veya tar›msal travmalar ve lense olan travmalard›r (3).
Künt travma geçiren gözler, göz içi yabanc› cisim olan veya laserasyona yol açan travmalara göre daha az en- doftalmi riski alt›ndad›r. Endoftalminin tan›s› zordur fakat anormal bulgular› olan (hipopyon, retinal vaskülit, vitrit) hastalarda flüphelenilmelidir. Post-operatif dönemde fliddetli göz a¤r›s› ve k›zar›kl›k önemli bir bulgu olabilir.
Post-operatif süreçte , kemozis, proptozis, kapak ödemi, korneal ödem, ön kamara bulan›kl›¤› ve hipopyon geliflimi izlenmektedir. Vitreus bulan›kl›¤›, retinal flebitis, retinit ve papillit de arka segmentte dikkat çeken bulgulard›r. Bu bul- gulardan baz›lar›, dikkatli olarak yap›lacak olan ultrasonog- rafik inceleme ile gerekti¤inde teyit edilebilir. Ayr›ca, arka segmentteki de¤iflikliklerin saptanmas› amac›yla, orbita tomografisinden de faydalan›labilir (6).
Ön kamara veya vitreus bofllu¤undan kültürler al›nabilir.
Kültürlerin enfeksiyon flüphesi vermemesi genellikle tedavi yönetimini pek etkilemez. Endoftalmiden flüphelenildi¤inde tedavi geciktirilmemelidir. ‹ntraoküler antibiyotiklere ek olarak sistemik ve topikal tedavi olarak vankomisin ve seftazidim gibi genifl spektrumlu antibiyotiklerin bafllanmas› uygundur (7).
Gentamisin maküler toksisite yapt›¤›ndan dolay› , intra- oküler olarak bu ilac›n yerine seftazidim uygulanmaktad›r.
‹ntraoküler steroidlerin yap›lmas› konusu tart›flmal›d›r. E¤er fungal enfeksiyon flüphesi varsa intraoküler steroid yap›lma- mal›d›r (8).
Bu çal›flmada, klini¤imize baflvuran delici göz yaralan- malar› olgular›nda geliflen endoftalmi olgular›n› de¤erlen- dirmeyi amaçlad›k.
Gereç ve Yöntem
Bu çal›flma Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Hasta- nesi Göz Klini¤ine 1993 ile 2009 y›llar› aras›nda göz travma- s› nedeni ile baflvuran ve takibe al›nan hastalar›n, hasta kart- lar›n›n retrospektif olarak taranmas› ile oluflturulmufltur.
Bu çal›flmada toplam 2052 travma geçirmifl hasta içerisinden delici göz yaralanmas› nedeniyle primer onar›m yap›lan 810 hasta incelenmifltir. Bu hastalardan
endoftalmi geliflen 64 hastaya ait analizler yap›lm›flt›r.
Endoftalmi geliflen hastalar, yafl, cinsiyet, etkilenen göz, kesinin oldu¤u yer (oküler travma s›n›flamas›na gö- re), ek olarak katarakt cerrahisi yap›lmas›, yap›lan tedavi, göz içi yabanc› cisim varl›¤›, travma ile endoftalmi geli- flimi aras›ndaki süre ve delici göz yaralanmas›na yol açan etken aç›s›ndan de¤erlendirilmifllerdir.
Delici göz yaralanmas› olan tüm hastalara yat›fl yap›l- d›ktan hemen sonra sistemik sefazolin ve sistemik genta- misin intravenöz yoldan uygulanm›flt›r. Tüm hastalara ge- nel anestezi alt›nda primer tamir yap›lm›flt›r. genel aneste- zi aç›s›ndan uygunluk durumuna göre hastalara, en erken bir saat ile en geç 24 saat içerisinde cerrahi yap›lm›flt›r.
Primer tamir için korneaya 10/0 naylon , skleraya ise eldeki imkanlara göre 8/0 naylon veya 8/0 emilebilir (vikril) sütür at›lm›flt›r. Ön kamarada membran olan has- talarda Simcoe kanül ile membran al›nm›fl, hifema mev- cut olan olgularda ön kamara lavaj› yap›lm›flt›r.
‹ris defekti geliflen veya pupil düzensizli¤i oluflan has- talarda, primer tamirden sonra uygun zamanda pupill- loplasti yap›lm›flt›r.
Skleral kesisi olan hastalarda, konjonktiva aç›larak skleral kesinin uzand›¤› s›n›r noktas› bulunarak skleral sü- türasyon yap›lm›flt›r.
Travmaya sekonder lens kesafeti olan hastalar›n hiçbi- rinde, primer tamir s›ras›nda lense müdahale edilmemifl- tir. Katarakt cerrahisi, delici bölgenin iyileflmesini takiben 2 ile 4 hafta sonra yap›lm›flt›r.
Cerrahi sonras›nda topikal ve sistemik sefazolin ve gentamisin ve topikal sikloplejik tedavisi verilmifltir. Epi-
360
TJO40; 6: 2010
Tablo 1. Yafl gruplar›na göre hasta say› ve oranlar›
Yafl Gruplar›
Say› Oran
6 Yafla kadar 33 51,6
6-12 Yafl aras› 17 26,6
12-18 Yafl aras› 5 7,8
18 Yafl ve üzeri 9 14,1
TOPLAM 64 100,0
fiekil 1. Travmatik endoftalmide etkenler
%29
%9 %23
%39 MMeettaall
A A¤¤aaçç--ddiikkeenn TTaaflfl D Dii¤¤eerr Posttravmatik Endoftalmi Etkenleri
tel defekti olmayan hastalara cerrahi sonras›nda, epitel defekti olanlara ise , defekt iyilefltikten sonra topikal ste- roid (deksametazon) verilmifltir. Sistemik tedavi takipte- ki tüm hastalara en az 5 gün uygulanm›flt›r.
64 hastan›n 21’ inde kültür sonuçlar›na ulafl›labilmifltir.
Tedavi ile iyileflmeyen hastalar vitrektomi aç›s›ndan de¤erlendirilmek üzere, vitrektomi yap›lan merkezlere sevkedilmifllerdir.
Bulgular
810 delici göz yaralanmas› olgusunun 64’ünde (%7,9) endoftalmi geliflti.
Endoftalmi geliflen, 48 (%75) erkek, 16 (%25) bayan olmak üzere toplam 64 hasta çal›fl›ld›. Hastalar›n yafl or- talamas› 12,6±16,1 (min: 1, max: 70) olarak saptand›.
Endoftalmi geliflenlerde, perforasyona maruz kalma en s›k olarak 2 ile 6 yafl aras› görülmekte idi (Tablo 1).
Otuz alt› (%56) hastada sa¤ göz, 28 (%44) hastada sol göz yaralanmas› mevcuttu. Oküler Travma S›n›fland›rma Grubu’ nun s›n›flamas›na göre kesi yeri 56 (%88) hasta- da 1. Bölge’de, 6 (%9) hastada 2. Bölge’de, 2 (%3) has- tada 3. Bölge’de idi.
Hastalar›n 8’i (%12,5) primer onar›mdan sonraki sü- reçte katarakt cerrahisi geçirdi.
Endoftalmi geliflen 34 (%53) hastada sistemik ve to- pikal antibiyotik tedavisi ile iyileflme sa¤land›. ‹yileflme bulgular› saptanmayan hastalar›n 5’ine (%8) ön kamara lavaj›, 25’ine (%39) de intravitreal antibiyotik ve steroid enjeksiyonu yap›ld›.
Hastalar›n 5’inde (%8) göz içi yabanc› cisim mevcuttu.
Travmaya maruz kalma zaman› ile endoftalmi gelifl- mesi aras›nda geçen süre aç›s›ndan bak›ld›¤›nda; ilk 12 saatte endoftalmi geliflen hasta say›s› 11 (%17) iken, 12-24 saat içerisindeki hasta say›s› 15 (%23), ikinci gün- deki hasta say›s› 13 (%20), üçüncü gündeki 13 (%20) ki- flidir. Geri kalan 12 hasta dördüncü ve otuzuncu günler aras›nda baflvurmufllard›r. Hastalar›n takip süresi 2 gün ile 96 ay aras›nda de¤iflmektedir.
Travma sonras› endoftalmi geliflen hastalarda en s›k etken olarak çatal, b›çak, i¤ne, enjektör gibi metal etken- ler ilk s›rada yer al›rken (%39), ikinci s›rada a¤aç ve diken yer almaktad›r (%23) (fiekil 1).
Kültür al›nma oran› % 32,8’ dir. Al›nan kültürlerin 14 ta- nesinde üreme görülmedi. Geri kalan 7 kültürden dördün- de S. pyogenes, geri kalan üç kültürde ise S. aureus üredi-
¤i bildirildi.
Tart›flma
Çocukluk ça¤›nda delici göz yaralanmas›na oftalmoloji prati¤inde s›k rastlan›lmaktad›r. Çal›flmam›z- daki hastalarda da delici göz yaralanmas› özellikle 2-6
yafl grubunda s›k görülmüfltür.
Kaynak’›n çal›flmas›nda, göz içi yabanc› cisim olmaks›z›n ortaya ç›kan aç›k yaralanmalarda, endoftalmi geliflme s›kl›¤›n›n %2,7-7,4 aras›nda de¤iflim gösterdi¤i bildirilmifltir. Buna karfl›l›k, göz içi yabanc› cisim bulunan travmalardaki endoftalmi s›kl›¤›, tüm travmatik endoftal- miler içinde %17-54 gibi de¤iflik s›kl›klarda bildirilmekte- dir. Travma olay›nda, e¤er göz içi yabanc› cisim var ise enfeksiyöz endoftalmi ortaya ç›kma olas›l›¤› %7-13,3 aras›nda de¤iflmektedir. ‹lk 24 saat içinde tedaviye bafl- lanmas›, endoftalmi riskini dört kez azaltmaktad›r. Bu çal›flmada travma sonras›nda endoftalmi gelifliminin erkeklerde daha s›k oldu¤u bildirilmifltir (6). Bizim çal›flmam›zda da bu veriyi destekler nitelikte olarak travma sonras› endoftalmi erkek hastalarda %75 oran›nda görülmüfltür.
Viestenz ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada travma sonras› endoftalmi, delici göz yaralanmalar›n›n
%2-17’sinde geliflen en a¤›r komplikasyonlardan biri olarak bulunmufltur (7). Brinton ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›flmada delici göz yaralanmalar›n› takiben geliflen endoftalmi oran› %2-7,5 aras›nda saptanm›flt›r (8). Bizim çal›flmam›zda bu oran %7,9 olarak bulunmufltur. Brinton ve ark.’n›n çal›flmas› 257 hasta ile yap›lm›flt›r ve bizim hasta say›m›z›n üçte birinden daha az hasta say›s›
ile yap›lm›flt›r.
Demircan ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada travma sonra- s› endoftalmi oran› % 59,2 gibi yüksek bir oranda görül- müfltür (9). Böyle yüksek bir oran görülmesinin sebebi olarak, hastalar›n büyük k›sm›n›n tar›m iflçisi ve çocuk olmas› ve yaralanmalarda, göz içi yabanc› cisim ve enjektör gibi etkenlerin olmas›na ba¤lam›fllard›r.
Delici yaralanmalardan sonra proflaktik antibiyotik te- davisinin endoftalmi riskini azaltt›¤› iyi bilinmekte ve ilk jenerasyon sefalosporin ve aminoglikozidlerin, cerrahi onar›m› takiben 3-5 gün intravenöz olarak verilmesi önerilmektedir (7,8,10).
Andreoli ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada 675 perforan göz yaralanmas› incelenmifl ve hastalar›n baflvuru an›ndan itibaren ilk 48 saatte vankomisin ve seftazidim bafllanm›flt›r. Bu çal›flmada endoftalmi oran› %0,9 olarak görülmüfltür (11). Travma sonras› endoftalmi oran›ndaki bu ciddi düflüklük anlaml›d›r. Bu çal›flmalar ›fl›¤›nda delici göz yaralanmas› ile gelen hastalara sefazolin+gen- tamisin uygulanmas› yerine vankomisin+seftazidim bafllanmas› daha uygun olaca¤› öne sürülebilir.
Yap›lan çal›flmalarda travma sonras› endoftalmilerde en s›k etken olarak gram (+) organizmalardan Staph.
epidermidis, Bacillus ve Streptococcus sufllar›n›n görüldü¤ü belirtilmifltir (6,8,12-14). Nadir görülen et- kenlerden olarak E. coli, Psödomonas, Staph. gallinarium ve Citrobacter koseri mikroorganizmalar›n›n etken
361
Gül ve ark.Delici Göz Yaralanmas› Sonras› Endoftalmi S›kl›¤›
oldu¤u vakalar da bildirilmifltir (15-17) Bizim çal›flma- m›zda 21 kültürden sadece yedisinde üreme görüldü ve en s›k üretilen etken dört kültür ile S. pyogenes idi.
Kültür say›s›n›n az olmas› ve al›nan kültürlerin 3’te 1’inde üreme olmas› çal›flmam›z›n dezavantajlar› aras›nda görülebilir. Bunun sebeplerinden birisi geçmifl kay›tlar›n bir k›sm›na ulafl›lamamas›d›r. ‹kinci olarak, hastalar›m›z›n ço¤unu çocuklar oluflturmaktad›r ve aileler, genel aneste- zi alt›nda kültür al›nmas›na pek taraftar olmam›fllard›r.
Çal›flmam›z , delici yaralanma olup da primer tamir yap›lm›fl çal›flmalar içinde, vaka say›s› aç›s›ndan oldukça yüksek ancak kültür al›nma ve kültürde ajan üretme aç›s›ndan zay›f kalmaktad›r. Sürekli ayn› laboratuar ile çal›fl›larak kültürde üretim oranlar›n›n artt›r›labilece¤ini düflünmekteyiz.
Sonuç
Bu çal›flmada delici göz yaralanmas›na maruz kal›p, primer onar›m yap›lm›fl 810 hasta çal›fl›lm›fl ve 64 (%7,9) hastada endoftalmi geliflti¤i görülmüfltür. Delici göz yaralanmalar› özellikle çocuk yafl grubunda görül- mektedir ve bu hasta grubunda da endoftalmi görülme zaman› özellikle primer onar›mdan sonraki birinci hafta- da görülmüfltür. Bu sebeple, bu dönemde yak›n takip ciddi önem arz etmektedir. Van ve çevresinde delici göz yaralanmalar› s›k görülmekte oldu¤undan bu yöreye ait delici göz yaralanmas› sonras› endoftalmi geliflme s›kl›¤›- n› bularak literatüre bir katk› yapmay› amaçlad›k.
Kaynaklar
1. Kanski JJ. Trauma. In: Clinical Ophthalmology. 6th ed. Philadelphia:
Butterworth-Heinemann; 2007. p. 864.
2. Oval› T. Travmatik Endoftalmi Ve Sempatik Oftalmi. T Klin Oftalmoloji.
2004;13:158-63. [Abstract] [PDF]
3. Thompson WS, Rubsamen PE, Flynn HW Jr, Schiffman J, Cousins SW.
Endophthalmitis following penetrating ocular trauma: risk factors and visual acuity outcomes. Ophthalmology. 1995;102:1696-701.
[Abstract]
4. Beecher DJ, Olsen TW, Somers EB, Wong ACL: Evidence for Contribution of Tripartite Hemolysin BL, Phosphatidylcholine- Preferring Phospholipase C, and Collagenase to Virulence of Bacillus cereus Endophthalmitis. Infect Immun. 2000;68:5269-76. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
5. Akbatur H: Post Travmatik Endoftalmi. Ret-Vit. 1995;3:296-302. [PDF]
6. Kaynak S. Travma Sonras› Endoftalmiler Ve Tedavisi. Ret-Vit.
2003;11:218-227. [PDF]
7. Viestenz A, Schrader W, Behrens-Baumann W. Traumatic Endophthalmitis Prevention Trial (TEPT). Klin Monatsbl Augenheilkd. 2008;225:941-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
8. Brinton GS, Topping TM, Hyndiuk RA, Aaberg TM, Reeser FH, Abrams GW: Post traumatic endophtalmitis. Arch Ophthalmol. 1984;102:547-50.
9. Demircan N, Ya¤mur M, Ersöz RT, Varinli ‹, Güleç A. Eksojen Endoftalmili Olgularda Etyoloji ve Klinik Özelliklerin De¤erlendirilme- si. T Klin Oftalmoloji. 1996;5:174-9. [Abstract] / [PDF]
10. Alfaro DV , Pince K, Park J, et al. Systemic antibiotic prophylaxis in penetrating ocular injuries. An experimental study. Retina. 1992;12:3-6.
[Abstract]
11. Andreoli CM, Andreoli MT, Kloek CE, Ahuero AE, Vavvas D, Durand ML. Low rate of endophthalmitis in a large series of open globe injuries.Am J Ophthalmol. 2009;147:601-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
12. Parrish CM, O’Day DM .Traumatic endophthalmitis. Int Ophthalmol Clin. 1987;27:112-9. [Abstract]
13. Affeldt JC, Flynn HW Jr, Forster RK , Mandelbaum S, Clarkson JG, Jarus GD. Microbial endophthalmitis resulting from ocular trauma.
Ophthalmology. 1987;94:407-13. [Abstract]
14. Alfaro DV, Roth D, Liggett PE. Posttraumatic endophthalmitis. Causative organisms, treatment and prevention. Retina. 1994;14:206-11. [Abstract]
15. Tibra NK, Jalali S, Reddy AK, Narayanan R, Agarwal R. Traumatic en- dophthalmitis caused by Staphylococcus gallinarum. J Med Microbiol.
2010;59:365-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
16. Chen KJ. Diffuse retinal vasculitis in Citrobacter koseri traumatic endophthalmitis with intraocular foreign body. J Trauma.
2010;68:504. [Abstract]
17. Yang CS, Lu CK, Lee FL, Hsu WM, Lee YF, Lee SM. Treatment and out- come of traumatic endophthalmitis in open globe injury with retained intraocular foreign body. Ophthalmologica. 2010;224:79-85. [Abstract]
362
TJO40; 6: 2010
