Katarakt Cerrahisi Sonras› Geliflen Göz içi Lens Dislokasyonlar›nda 23-Gauge Transkonjonktival
Sütürsüz Vitrektomi
23-gauge Transconjunctival Sutureless Vitrectomy in Eyes with Posteriorly Dislocated Intraocular Lens after Cataract Surgery
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Fatih Horozo¤lu, Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Tekirda¤, Türkiye Tel.: +90 282 263 68 38 Gsm: +90 533 653 36 50 E-posta: fhoroz@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 30.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 19.03.2011
Özet
Amaç: Katarakt cerrahisi sonras› vitreus içine göz içi lens (G‹L) dislokasyonu geliflen olgularda 23- gauge (23-G) transkon- jonktival sütürsüz vitrektomi (TSV) sonuçlar›n› bildirmek.
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çal›flmada, Nisan 2007-Kas›m 2010 tarihleri aras›nda katarakt cerrahisi sonras› vitreus içine G‹L dislokasyonu geliflen ard›fl›k 6 olgu incelendi. Hastalar›n görme keskinli¤i, göz içi bas›nç ölçümleri, ayr›nt›l› gözdibi muayene bul- gular›, yap›lan cerrahinin ayr›nt›lar› kaydedildi.
Sonuçlar: Yafl ortalamas› 64,7 olan olgular›n ortalama takip süresi 5,5 ay (3-12) idi. Tüm olgulara 23-G TSV yap›ld›. ‹ki olgu- da (%33,3) polimetilmetakrilat G‹L, di¤er dört olguda (%66,7) ise 3 parçal› katlanabilir hidrofilik akrilik G‹L, disloke oldu¤u vit- reus içerisinden ç›kar›larak sulkusa yerlefltirildi. Alt› olgunun 5’inde (%83,3) postoperatif olarak görme keskinli¤inde art›fl oldu.
Postoperatif olarak bir olguda (%16,7) topikal tedavi ile kontrol edilebilen geçici göz içi bas›nç art›fl› oldu.
Tart›flma: Katarakt cerrahisi sonras› G‹L dislokasyonu geliflen olgular›n cerrahisinde 23-G TSV uygulanabilmektedir. Daha çok olgu say›s› içeren çal›flmalar›n yap›lmas› ile yöntemin baflar›s› daha iyi de¤erlendirilecektir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 213-6) Anahtar Kelimeler: 23-gauge vitrektomi, göz içi lens dislokasyonu, pars plana vitrektomi
Summary
Purpose: To evaluate the outcomes of 23-gauge (23-G) transconjunctival sutureless vitrectomy (TSV) in eyes with posteriorly dislocated intraocular lens (IOL) after cataract surgery.
Material and Method: In this retrospective study, we evaluated 6 eyes of 6 consecutive cases with posteriorly dislocated intraocular lens after cataract surgery between April 2007 and November 2010. Visual acuity, intraocular pressure, detailed fundus examination and details of surgery were recorded.
Results: The mean age of the patients was 64.7 years and the mean follow-up was 5.5 months (3-12 months). All eyes received 23-G TSV. Dislocated IOL was removed from the vitreous and implanted into ciliary sulcus in 2 eyes (33.3%) with polymethylmetacrilate IOL and in 4 eyes (66.7%) with 3-piece hydrophilic acrylic IOL. In 5 of the 6 eyes (83.7%), visual acuity improved postoperatively. In one eye (16.7%), elevation of intraocular pressure was observed postoperatively and controlled by topical treatment.
Discussion: 23-G TSV surgery may be used in eyes with posteriorly IOLs after cataract surgery. Studies with a larger number of patients would better demonstrate the efficacy of this method.(Turk J Ophthalmol 2011; 41: 213-6)
Key Words: 23-gauge vitrectomy, posteriorly dislocated intraocular lens, pars plana vitrectomy
Fatih Horozo¤lu, Atefl Yanyal›
*, Ayd›n Maçin
*, Ahmet Faz›l Nohutcu
*, Kadircan Keskinbora
Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Tekirda¤, Türkiye
*Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Göz Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özgün Araflt›rma / Original Article
213
DOI: 10.4274/tjo.41.66376
Girifl
Katarakt cerrahisi sonras› geliflen önemli komplikas- yonlardan biri olan göz içi lensin (G‹L) desantralizasyo- nu ya da dislokasyonu %0,2-3 oran›nda bildirilmifltir1 G‹L’nin vitreus içine dislokasyonu cerrahi sonras› erken ve geç dönemde, Nd:YAG lazer kapsülotomi sonras›
görülebilmektedir.2,3 Literatürde G‹L dislokasyonu ge- liflen olgular›n cerrahisinde, standart pars plana vitrekto- mi (PPV) ile birlikte disloke lensin transpupiller yolla ç›- kar›lmas›, pars plana yoluyla ç›kar›lmas› ve siliyer sulku- sa yerlefltirilmesi, lense sütür konulmas›, ön kamara len- si ile de¤ifltirilmesi bildirilmifltir.2,4-7
Katarakt cerrahisinde meydana gelen son ilerlemeler ile birlikte, cerrahilerin büyük k›sm› dikiflsiz ve topikal anestezi ile yap›labilmektedir. Dikiflsiz katarakt cerrahisi sonras› komplikasyon geliflen olgularda, hastan›n dikiflli cerrahiye gidecek olmas› cerrahinin ve iyileflme süreci- nin uzamas›na neden olmaktad›r. Son y›llarda gelifltiri- len 25- gauge (25-G) ve 23-gauge (23-G) küçük kesili dikiflsiz vitrektomi teknikleri ile birçok olguda baflar›l›
sonuçlar bildirilmifltir.8-14
Bu çal›flmada, erken dönemde G‹L’nin vitreus içine disloke oldu¤u olgularda, 23-G transkonjonktival sütür- süz vitrektomi (TSV) yöntemi kullan›larak yap›lan cerrahi sonuçlar› irdelendi.
Gereç ve Yöntem
Nisan 2007-Kas›m 2010 tarihleri aras›nda katarakt cerrahisi sonras› G‹L dislokasyonu geliflen olgular retros- pektif olarak incelendi. Katarakt cerrahisi s›ras›nda ve sonras›nda G‹L dislokasyonu geliflen ve takip süresi 3 aydan fazla olan olgular çal›flma kapsam›na al›nd›. Stan- dart 20-G veya 25-G TSV yöntemleriyle ameliyat edilen olgular çal›flmaya dahil edilmedi.
Tüm olgularda yafl, cinsiyet, vitrektomi öncesi tas- hihsiz ve tashihli görme keskinli¤i, G‹B, katarakt cerrahi- si ile PPV aras›nda geçen süre, PPV öncesi ve sonras›
göz içi lens (G‹L) durumu, son görme keskinli¤i kayde- dildi. Tüm olgular cerrahi öncesi tedavi ile ilgili olarak bilgilendirildi ve onamlar› al›nd›.
Tüm cerrahiler ayn› cerrah taraf›ndan (A.Y) subtenon lokal anestezi alt›nda göze temasl› genifl aç› görüntüle- me sistemi kullan›larak transkonjonktival olarak yap›ld›.
Limbusun 3,5 mm gerisinden 2 aflamal› 23-G TSV siste- mi (Dutch Ophthalmic Research Center (DORC), Zuid- land, Hollanda) kullan›larak alt temporal, üst nazal ve üst temporalden üç adet mikrokanül yerlefltirildi. 23-G MVR b›çak kullan›larak limbusa 30° paralel girifl yap›ld›.
Kor vitrektomiyi takiben, vitreus baz› 2500 kesi/dakika h›z›nda kesi yapabilen vitrektomi cihaz› (Associate,
DORC, Hollanda) ile 400-500 mmHg vakum ve 50 cm flifle yüksekli¤inde temizlendi. Disloke G‹L etraf›ndaki vitreus temizlendi. Tüm olgularda makülay› korumak için yap›lan s›v› perflorokarbon enjeksiyonunu takiben 23-G intravitreal forseps yard›m›yla vitreus bofllu¤undan ç›kar›lan G‹L’ler yeterli kapsül deste¤i oldu¤undan sul- kusa yerlefltirildi. Vitrektomi sonunda mikrokanüller ç›- kart›ld›ktan sonra hipotoniyi önlemek için masaj yap›ld›.
Cerrahi sonunda tüm olgulara subkonjonktival gentami- sin-deksametazon enjeksiyonu yap›ld›.
Bulgular
Hastalar›n 4’ü erkek, ikisi kad›n olup, yafllar› 52 ile 76 (Ortalama, 64,7±9,7) aras›nda de¤iflmekte idi. Olgular ortalama 5,5±3,4 ay (3-12 ay) süre ile takip edildi. Ol- gular›n beflinde G‹L dislokasyonu katarakt cerrahisinden sonra (2 gün-15 gün) geliflmiflti. Bir olguda ise katarakt cerrahisi s›ras›nda, G‹L yerlefltirildikten sonra geliflmiflti.
‹ki olguda (%33,3) polimetilmetakrilat (PMMA) G‹L, di-
¤er dört olguda (%66,7) ise 3 parçal› katlanabilir hidro- filik akrilik G‹L, vitreus içine disloke olmufltu. Tüm olgu- larda vitrektomi öncesi arka kapsül perforasyonu mev- cuttu. Komplikasyonlu katarakt cerrahisi geçirmifl olan olgular›n tümünde korteks bakiyeleri ve göz içi infla- masyon bulunmaktayd›. Olgular›n preoperatif G‹B’si or- talama 17,2±1,5 mmHg iken postoperatif olarak ilk günde 16,8±2,6 mm Hg idi. G‹L dislokasyonu geliflen olgulara ait özellikler Tablo 1’de görülmektedir. Bir ol- guda katarakt cerrahisi s›ras›nda geliflen G‹L dislokasyo- nu ayn› seansta 23-G TSV ile repoze edildi. Bu olguda preoperatif olarak G‹L dislokasyonu için predispozan faktör yoktu. Alt› olgunun 5’inde (%83,3) postoperatif görme keskinli¤i preoperatif görme keskinli¤inden yük- sek bulundu (Tablo 2). Bir olguda (%16,7) yafla ba¤l›
maküla dejenerasyonu nedeniyle görme keskinli¤i cer- rahi öncesi ile ayn› düzeyde kald›. Tüm olgularda dislo- ke G‹L sulkusa yerlefltirildi.
Hiçbir olguda intraoperatif olarak ciddi bir kompli- kasyon geliflmedi. Postoperatif olarak bir olguda (%16,7) topikal tedavi ile kontrol alt›na al›nabilen G‹B art›fl› geliflti.
Tart›flma
Kapsül d›fl› G‹L dislokasyonlar› sekonder implantas- yon, katarakt cerrahisi s›ras›nda oluflabilecek komplikas- yonlar ve matür kataraktl› olgularda s›k görülebilmekte- dir. Bu çal›flmada katarakt cerrahisi s›ras›nda arka kapsül ruptürü olup sonras›nda vitreus içine G‹L dislokasyonu geliflen olgularda 23-G TSV yöntemi kullan›lm›fl ve tüm olgularda disloke G‹L baflar›l› bir flekilde vitreustan ç›ka- r›l›p siliyer sulkusa yerlefltirilebilmifltir.
TJO41; 4: 2011
214
Çal›flmam›zdaki olgular›n tümünde arka kapsül rup- türü olmas›na karfl›n cerrahi öncesi yeterli kapsül deste-
¤i olmas› nedeniyle 23-G TSV planlanm›fl ve makülay›
korumak amac›yla s›v› perflorokarbon kullan›larak G‹L’nin güvenli bir flekilde manipülasyonu sa¤lanm›flt›r.
Kapsül deste¤i olmayan olgular›n olmamas› bu yönte- min kullan›m›n› kolaylaflt›rm›fl ve hiçbir olguda G‹L’nin göziçinden ç›kar›lmas› gerekmemifltir.
Çal›flmam›zda cerrahi sonras› yafla ba¤l› maküla de- jenerasyonu olan %16,7 olguda görme keskinli¤inde ar- t›fl olmam›fl, di¤er tüm olgularda (%83,3) 2 s›ra ve üze- rinde görme art›fl› olmufltur. Ço¤u olgumuzdaki görme sonuçlar›n›n preoperatif afak tashihli de¤erlere göre da- ha iyi olmas›n›n olgular›m›zda bulunan korteks bakiyele- ri ve göz içi inflamasyonun vitrektomi s›ras›nda bertaraf edilmesinden kaynakland›¤› düflünüldü. Literatürde 23- G ve 25-G TSV yöntemleri kullan›larak G‹L dislokasyonu olan olgular›n cerrahisi ile ilgili bir çal›flma yoktur. Vitre- us içine lükse olmufl G‹L olgular›nda standart 20-G PPV ile G‹L’nin ç›kar›lmas› ve ayn› seansta iris k›skaçl› G‹L uy- gulamas› yap›lan bir çal›flmada, %90 olguda cerrahi son- ras› 3 s›ra ve üzerinde art›fl bildirilmifltir.15Standart 20- G PPV ile vitreus içine disloke polimetilmetakrilat (PMMA) G‹L’lerin repoze edildi¤i bir baflka çal›flmada 5 olguda, cerrahi sonras› ortalama görme keskinli¤i 20/32 olarak bildirilmifltir.16 Bir baflka çal›flmada, vitreusa dis-
loke G‹L’si olan 59 olguda 20-G PPV ile birlikte pars pla- na yoluyla disloke G‹L göziçinden ç›kar›lm›fl ve %54 ol- guda sekonder ön kamara lensi yerlefltirilmifltir.7Bu ça- l›flmada olgular›n %66’s›nda 20/40 ve üzeri görme kes- kinli¤ine ulafl›lm›flt›r.
Standart 20-G PPV ile birlikte s›v› perflorokarbon kul- lan›larak vitreus içine disloke olmufl PMMA G‹L’lerin re- pozisyonu bildirilmifltir.16,17 Bir çal›flmada, 12 olguda plate haptik silikon G‹L’lerin vitreus içine dislokasyonu bildirilmifl ve bunlardan 5 olgu (%41,7) katarakt cerrahi- si s›ras›nda, G‹L’nin yerlefltirilmesinden hemen sonra ol- mufltur.6Ayn› çal›flmada 7 olguda (%58,3) ise katarakt cerrahisi sonras› ortalama 3,9 ay sonra G‹L dislokasyonu geliflti¤i bildirilmifltir. Ayr›ca skleraya fiksasyonu müm- kün olmayan lenslerin limbal ya da pars plana yoluyla ç›- kart›lmas› ve yerine ön kamara ya da skleral fiksasyonlu arka kamara lensi uygulamalar› bildirilmifltir.4,7,18
Literatürde vitreus içine disloke G‹L’lerin repozisyo- nunda küçük kesili PPV yap›ld›¤›n› bildiren çal›flma ol- mamakla birlikte, katarakt cerrahisi s›ras›nda vitreus içi- ne disloke olmufl lens materyallerinin temizlenmesinde 23-G TSV kullan›m› bildirilmifltir.4Bu çal›flmada sklero- tomilerden bir tanesi geniflletilerek 20-G fako ucu ile in- travitreal fakoemülsifikasyon yap›lm›flt›r. Göz içi yabanc›
cisim ya da lens materyalinin ç›kar›lmas› gereken olgu- larda 25-G TSV kullan›m› çeflitli çal›flmalarda bildirilmifl- tir. Bunlardan bir tanesinde, aç›k göz yaralanmas› sonra- s› göz içi yabanc› cisim olan olgularda, vitreus içindeki lens materyalinin temizlenmesi için 25-G TSV kullan›m›
bildirilmifltir.9Bu çal›flmada göz içi yabanc› cisim ç›kar›l- mas› s›ras›nda ya da 20-G fako ucunun intravitreal kulla- n›m› için vitrektomiyi takiben bir sklerotominin geniflle- tildi¤i bildirilmifltir. Bir baflka çal›flmada ise vitreus için- deki lens materyalinin temizlenmesi tüm olgularda 25- G vitrektomi probu ile gerçeklefltirilebilmifl ve skleroto- mi geniflletilmeden tüm cerrahiler sütürsüz olarak son- land›r›labilmifltir.10
Çal›flmam›zda postoperatif komplikasyon olarak 1 olguda (%16,7) G‹B art›fl› gözlendi. G‹B art›fl›n›n nedeni
215
Horozo¤lu ve ark. G‹L Dislokasyonlar›nda 23-G PPV
Tablo 1. Göz içi lens dislokasyonu geliflen olgulara ait özellikler Yafl/cins/ Katarakt cerrahisi Göz içi Takip
tutulan göz sonras› lens tipi süresi
geçen süre (gün) (ay)
76/E/sa¤ 15 PMMA 3
64/E/sol 7 KHA 5
52/K/sa¤ 10 PMMA 6
58/E/sa¤ 8 KHA 3
76/E/sol 2 KHA 4
62/K/sa¤ Ayn› seansta KHA 12
PMMA: Polimetilmetakrilat
KHA: Üç Parçal› Katlanabilir Hidrofilik Akrilik
Tablo 2. Olgular›n preoperatif ve postoperatif görme keskinli¤i
Olgu Preoperatif tashihsiz Preoperatif afak tashihli Postoperatif görme Aç›klama
görme keskinli¤i görme keskinli¤i keskinli¤i
1 1 MPS 1/10 8/10
2 1 MPS 1/10 8/10
3 1 MPS 3/10 7/10
4 1 MPS 3/10 5/10
5 1 MPS 1/10 1/10 YBMD
6 - 4/10* 9/10
MPS: Metreden parmak sayma, YBMD: Yafla ba¤l› maküla dejenerasyonu
*Katarakt cerrahisi s›ras›nda geliflen G‹L dislokasyonuna ayn› seansta 23-G PPV yap›lan olgu
olgunun komplikasyonlu katarakt cerrahisi geçirmifl ol- mas› olabilece¤i gibi PPV sonras› inflamasyon ya da kor- tikosteroid yan›t› olabilir.20 Literatürde G‹L dislokasyo- nuna yönelik standart 20-G PPV ve G‹L de¤iflimi/repo- zisyonu yap›lan olgularda G‹B art›fl› (%19,4), retina de- kolman› (%4-8), kistoid maküla ödemi (%10-22) ve vit- reus hemorajisi (%5) bildirilmifltir.7,21,22
Sonuç olarak vitreus içine disloke olmufl G‹L’lerin re- pozisyonunda 23-G TSV ile baflar›l› sonuç al›nabilmekte- dir. Ancak küçük kesili cerrahiler konusunda kesin yarg›- ya varabilmek için daha çok olgu say›s› içeren ve kapsül deste¤i olmayan olgular›n oldu¤u prospektif çal›flmalar gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T, Olson RJ, Halkiadakis I. Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention, and management. J Cataract Refract Surg. 2005;31:2193-204.
2. Flynn HW Jr, Buus D, Culbertson WW. Management of subluxated and posteriorly dislocated intraocular lenses using pars plana vitrectomy instrumentation. J Cataract Refract Surg. 1990;16:51-6.
3. Tuft SJ, Talks SJ. Delayed dislocation of foldable plate-haptic sili- cone lenses after Nd:YAG laser anterior capsulotomy. Am J Ophthalmol. 1998;126:586-8.
4. Mittra RA, Connor TB, Han DP, Koenig SB, Mieler WF, Pulido JS.
Removal of dislocated intraocular lenses using pars plana vitrec- tomy with placement of an open-loop, flexible anterior chamber lens. Ophthalmology. 1998;105:1011-4.
5. Sarrafizadeh R, Ruby AJ, Hassan TS, et al. A comparison of visual results and complications in eyes with posterior chamber intraoc- ular lens dislocation treated with pars plana vitrectomy and lens repositioning or lens exchange. Ophthalmology. 2001;108:82-9.
6. Parmar DN, Kychenthal A, Ezra E, Aylward GW. Vitreoretinal management of posteriorly dislocated plate haptic silicone intraocular lenses. Retina. 2002;22:169-75.
7. Steinmetz RL, Brooks HL Jr, Newell CK. Management of posteri- orly dislocated posterior chamber intraocular lenses by vitrecto- my and pars plana removal. Retina. 2004;24:556-9.
8. Yanyali A, Celik E, Horozoglu F, Oner S, Nohutcu AF. 25-Gauge transconjunctival sutureless pars plana vitrectomy. Eur J Ophthalmol. 2006;16:141-7.
9. Kiss S, Vavvas D. 25-gauge transconjunctival sutureless pars plana vitrectomy for the removal of retained lens fragments and intraocular foreign bodies. Retina. 2008;28:1346-51.
10. Ho LY, Walsh MK, Hassan TS. 25-Gauge pars plana vitrectomy for retained lens fragments. Retina. 2010;30:843-9.
11. Horozoglu F, Yanyali A, Celik E, Aytug B, Nohutcu AF.. Primary 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy in pseudopha- kic retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2007;55:337-40.
12. Fine HF, Iranmanesh R, Iturralde D, Spaide RF. Outcomes of 77 consecutive cases of 23-gauge transconjunctival vitrectomy sur- gery for posterior segment disease. Ophthalmology.
2007;114:1197-200.
13. Tsang CW, Cheung BT, Lam RF, et al. Primary 23-gauge transcon- junctival sutureless vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment. Retina. 2008;28:1075-81.
14. Oliveira LB, Reis PA. Silicone oil tamponade in 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina. 2007;27:1054-8.
15. Ceylan OM, Durukan AH, Erdurman FC, Gökçe G, Hürmeriç V, Mumcuo¤lu T. Vitreusa lükse lenslerin pars plana vitrektomi ile ç›kart›lmas› ve ayn› seansta iris k›skaçl› göz içi lens implantasyonu sonuçlar›m›z. Ret-Vit. 2010;18:285-8.
16. Ruiz-Moreno JM. Repositioning dislocated posterior chamber intraocular lenses. Retina. 1998;18:330-4.
17. Smiddy WE, Ibanez GV, Alfonso E, Flynn HW. Surgical manage- ment of dislocated intraocular lenses. J Cataract Refract Surg.
1995;21:64-9.
18. Schneiderman TE, Johnson MW, Smiddy WE, Flynn HW Jr, Bennett SR, Cantrill HL. Surgical management of posteriorly dis- located silicone plate haptic intraocular lenses. Am J Ophthalmol.
1997;123:629-35.
19. Kongsap P. Combined 20-gauge and 23-gauge pars plana vitrec- tomy for the management of posteriorly dislocated lens: a case series. Clin Ophthalmol. 2010;4:625-8.
20. Chang S. LXII Edward Jackson lecture: open angle glaucoma after vitrectomy. Am J Ophthalmol. 2006;141:1033-43.
21. Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology.
2007;114:969-75.
22. Kim SS, Smiddy WE, Feuer W, Shi W. Management of dislocated intraocular lenses. Ophthalmology. 2008;115:1699-704.
216
TJO41; 4: 2011
