Baflvuru tarihi: 3.2.2005 Kabul tarihi: 15.8.2006
‹letiflim: Dr. Tar›k Gandi Çinçin. Siirt Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, 56100 Siirt.
LAKT‹K AS‹T FARKININ ÖNEM‹
THE IMPORTANCE OF PERITONEA-PLASMA L A C T I C ACID VALUE DIFFERENCE IN DIAGNOSIS O F ACUTE ABDOMEN
‹yi anamnez, fizik muayene, rutin laboratuvar ve radyolojik testler sonucunda birçok olguya akut kar›n tan›s› kona- bilir. Fakat nörolojik ve fiziki durumu klinik de¤erlendirmeye engel, yafll› ve çocuk hastalarda, yo¤un bak›m ve ko- madaki hastalarda akut kar›n tan›s› koymak zordur. Böyle hastalarda erken tan› hayat kurtar›c› olurken, tan›da ge- cikme mortalite ve morbiditenin artmas›na neden olur. Bu çal›flmada akut kar›n tan›s›nda periton plazma laktik asit fark›n›n etkinli¤ini belirlemek ve böylece akut kar›n tan›s› flüpheli olgularda tan› koymaya yard›mc› bir parametre ortaya koymay› amaçlad›k. Hastalarda akut kar›n saptananlar birinci grubu oluflturdu ve laparotomi s›ras›nda bat›n içi s›v› y›kama yap›lmadan al›nd›. Akut kar›n bulgular› flüpheli olan hastalar ise ikinci grubu oluflturdu ve yap›lan bat›n ultrasonografisinde (USG) serbest peritoneal s›v› saptananlar çal›flmaya al›narak USG eflli¤inde veya diyag- nostik peritoneal lavaj (DPL) ile peritoneal s›v› al›nd›. Her iki gruptan efl zamanl› al›nan periton ve plazma laktik asit analizleri de¤erlendirildi. Çal›flma grubunda 43, kontrol grubunda 35 hasta incelendi. Laktik asit ortalama de-
¤erleri gruplara göre incelendi¤inde çal›flma grubunda periton laktik asit de¤eri kontrol grubundan anlaml› olarak yüksek bulunurken (p=0.001), plazma laktik asit de¤erleri aras›nda anlaml› fark bulunmad› (p=0.143). Her hasta için periton ve plazma laktik asit de¤erleri aras›ndaki farklar incelendi¤inde, akut kar›n grubunda periton-plazma laktik asit seviyeleri aras›ndaki fark›n ortalama de¤erinin kontrol grubundan fazla oldu¤u belirlendi (p=0.001). Periton- plazma laktik asit fark›n›n 10 mg/dl üzerinde oldu¤u 44 hasta incelendi¤inde duyarl›l›¤›n %97.67, özgüllü¤ün
%94.29 oldu¤u belirlendi. Bu sonuç özellikle akut kar›n tan›s› net konulamayan olgularda periton-plazma laktik asit fark›n›n yararl› bir tan›sal belirteç oldu¤unu göstermifltir.
Anahtar Sözcükler: Akut kar›n/tan›; laktik asit/analiz.
Although acute abdomen can easily be diagnosed in most cases with a good history taking, physical examination, routine laboratory and radiological tests; unfortunately it is difficult to diagnose acute abdomen in elderly and chil- dren patients with their neurological and physical conditions preventing clinical evaluation and in intensive care unit and comatose patients. We think that in suspicious cases of acute abdomen lactic acid value can be helpful in diagnosis. Lactic acid values of peritoneal fluid taken by paracentesis during diagnostic peritoneal lavage or dur- ing operation and simultaneous plasma were studied. The first group of patients (study group, n=43) were operat- ed due to acute abdomen and the second group of patients (control group, n=35) were operated or followed-up with suspicious acute abdomen. When lactate levels were analyzed in groups, peritoneal lactate levels of study group were found to be significantly higher compared to control group (p=0.001) while no significant difference was detected between plasma lactate levels (p=0.143). When mean value of the peritoneal and plasma lactate differences were analyzed individually; it was found to be significantly higher in study group compared to control group (p=0.001). It’s statistically shown that when peritoneal-plasma lactic acid value difference is more than 10 mg/dl, sensitivity is 97.67% and specificity is 94.26% in diagnosing acute abdomen. As a result, peritoneal-plasma lactic acid value difference is an important marker in diagnosis of suspicious acute abdomen cases.
Key Words:Acute abdomen/diagnosis; lactic acid/analyse.
Tar›k Gandi Ç‹NÇ‹N, Ayhan ERDEM‹R, Cengiz MENTEfi, Nimet SÜSLÜ, Erhan TUNÇAY Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini¤i
Kar›n a¤r›s› ile baflvuran bir hastada akut kar›n tan›- s› ço¤u kez iyi bir anamnez, fizik muayene, rutin la- boratuvar ve radyolojik testlerle konmaktad›r. Fakat oryantasyonu bozuk yafll› veya çocuk hastalar, yo-
¤un bak›mda veya komadaki hastalarda akut kar›n tan›s›n› koymak kolay de¤ildir. Bu hastalara ek test- lerin yap›lmas› gerekir. Sarr ve ark.[1] intestinal strangülasyonu belirlemede klinik ve laboratuvar toplam 97 parametreyi incelemifller, hiçbirisinin an- laml› olmad›¤›n› bildirmifllerdir.
Doku anoksisi ve peritonitte peritonda dört saatte laktik asit art›fl›n›n oldu¤u saptanm›flt›r.[2-7]Bu para- metrenin ameliyat karar› vermeye yard›mc› bir be- lirteç olabilece¤i düflünülmüfltür.
Çal›flmam›zda laktik asidin tan›sal de¤erini belirle- yebilmek için akut kar›n tan›s›yla ameliyat etti¤imiz olgularda periton ve plazma laktik asit analizleri de-
¤erlendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEM
May›s 2001-Aral›k 2002 tarihleri aras›nda Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi I. Ge- nel Cerrahi acil poliklini¤ine baflvuran ve akut kar›n tan›s›yla hastaneye yat›r›lan 78 olgu çal›flmaya al›n- d›. Pozitif laparotomi yap›lanlar çal›flma grubu, ne- gatif laparotomi yap›lanlar veya medikal tedavi ile iyileflenler kontrol grubu olmak üzere iki gruba ay- r›ld›lar. Çal›flmada fizik muayene, radyoloji ve labo- ratuvar testlerine ek olarak semptomlar›n bafllama- s›ndan en az dört saat sonra efl zamanl› periton ve plazma laktik asit örnekleri al›nd›. Peritoneal örnek- ler ameliyat edilen hastalardan, periton aç›ld›¤›nda, kar›niçi manipule edilmeden ve y›kama yap›lmadan, enjektörle 0.5-2 cc kadar aspire edildi. fiüpheli akut bat›n bulgular› olan, bat›n ultrasonografisinde (USG) periton içi serbest s›v› saptanan ancak lapa- rotomi yap›lmayan hastalardan ise peritoneal s›v›, parasentez veya diyagnostik peritoneal lavaj (DPL) ile al›nd›. Kar›niçi serbest s›v› saptanamayan olgular çal›flmaya al›nmad›. Plazma örnekleri efl zamanl›
olarak, ön koldan, turnike uygulanmadan, 0.5-1 cc kadar al›nd›. Tüm örnekler EDTA’l› tüplere konula- rak bekletilmeden çal›fl›ld›. Sonuçlar 20 dakika için- de al›narak de¤erlendirildi. Laktik asit analizleri Roche Hitachi 902 cihaz›nda (Boehringer, Mannhe- im, Almanya) laktik asit kiti (katalog no: 1822837 - lot no: 14564900) ile spektrofotometrik olarak enzi- matik yöntemle çal›fl›ld›.
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için “SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0” program›
kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken ta- n›mlay›c› istatistiksel yöntemlerin (Ortalama, Stan- dart sapma) yan›s›ra, Student-t ve Mann Whitney U- test ve Ki-Kare testleri ile tan› tarama testleri (du- yarl›l›k, özgüllük vb.) kullan›ld›. Sonuçlar %95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de-
¤erlendirildi.
B U L G U L A R
Çal›flma grubunda 43, kontrol grubunda 35 hasta ol- mak üzere çal›flmaya 78 hasta al›nd›. Gruplar›n de- mografik özellikleri Tablo I’de gösterilmifltir.
Yetmifl sekiz hastan›n 60’› fizik muayene, radyolo- ji ve laboratuvar bulgular› na göre akut kar›n tan›s›
konularak ameliyat edilirken, kalan 18 hastaya ba- t›n USG’de serbest s›v› rastlanmas›na ra¤men, ke- sin olarak akut kar›n tan›s› konulamad›. Bu hasta- l a r, takibe al›nd›. Aral›kl› olarak fizik muayene, radyoloji, laboratuvar takipleri yap›ld›; p a r a s e n t e z veya DPL ile peritoneal s›v› örnekleri al›nd›. T ü m bu de¤erlendirmeler sonucunda 18 hastan›n 8’i ta- kiplerinin 6. ve 24. saatlerinde ameliyat edildi. Ka- lan 10 hastada laparotomi gerekmeden klinik tablo g e r i l e d i .
Çal›flma grubundaki 43 hastan›n 36’s› fizik muaye- ne, laboratuvar ve radyolojik bulgulara göre akut ka- r›n tan›s›yla ameliyat edildi. Yedi hastada ise kesin tan› konulamad›. Bu hastalar takibe al›nd›. Takipleri
Tablo I. Gruplar›n demografik özellikleri
Ortalama Kontrol Çal›flma p
Yafl 34.34±18.66 39.11±20.38 30.76±15.96 0.046
Cinsiyet Erkek 50 (%64.1) 19 (%54.3) 31 (%72.1) 0.103
Kad›n 28 (%35.9) 16 (%45.7) 12 (%27.9)
p<0.05 ‹statistiksel anlaml›l›k.
esnas›nda DPL veya parasentez yoluyla al›nan peri- toneal s›v›lar›nda laktik asit analizleri yap›ld›. Tüm bu de¤erlendirmeler sonucunda 7 hasta takiplerinin 6. ile 24. saatlerinde ameliyata al›nd›. Bu 7 hastan›n 4’ünde travmatik intestinal organ yaralanmas›, 1’in- de kar›n içi apse, 2’sinde ileum strangülasyonu sap- tand›. Bu grupta gerek ameliyat, gerekse parasentez veya DPL s›ras›nda al›nan peritoneal s›v› laktik asit de¤erleri plazmadaki de¤erlerden yüksek bulundu (fiekil I).
Kontrol grubundaki 35 hastan›n 24’ü fizik muayene, radyoloji ve laboratuvar bulgular›na göre akut kar›n tan›s›yla ameliyat edildi. On bir hastaya medikal te- davi baflland› ve takiplerinde parasentez veya DPL ile peritoneal s›v› örnekleri al›nd›. Bu de¤erlendir- meler sonucunda 1 hasta takiplerin 8. saatinde ame- liyat edildi. Kontrol grubundaki gerek ameliyat edi- len (n=25), gerekse medikal tedavi uygulanan
(n=10) hastalardan ikisi haricinde periton-plazma laktik asit de¤erleri aras›nda anlaml› fark gözlenme- di. Kontrol grubundaki periton-plazma laktik asit de¤erleri fiekil II’de gösterilmifltir.
Çal›flma ve kontrol grubunda saptanan patolojiler Tablo II’de gösterilmifltir.
Laktik asit ortalama de¤erleri gruplara göre incelen- di¤inde çal›flma grubunda periton laktik asit de¤eri kontrol grubundan anlaml› olarak yüksek bulunur- ken (p=0.001), plazma laktik asit de¤erleri aras›nda anlaml› fark bulunmad› (p=0.143) (Tablo III).
Her hasta için periton ve plazma laktik asit de¤erle- ri aras›ndaki farklar incelendi¤inde, akut kar›n gru- bunda periton-plazma laktik asit seviyeleri aras›nda- ki fark›n ortalama de¤erinin kontrol grubundan yük- sek oldu¤u görüldü (çal›flma grubu: 36 mg/dl, kon- trol grubu: -2 mg/dl, p=0.001). Periton ve plazma
01 50 100 150 200
Hastalar
Hastalar Peritoneal laktat Plazma laktat 250
3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43
fiekil I. Çal›flma grubunda saptanan periton ve plazma laktik asit de¤erleri.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 0
10 20 30 40 50 60 70 80
Peritoneal laktat Plazma laktat
laktik asit de¤er farklar›n›n gruplara göre da¤›l›m›
fiekil III’te gösterilmifltir.
‹ st at i st i ksel inc el em eler ve graf i kl er d e¤ e rl e nd iri ld i-
¤ i nd e , p er iton ve plazma laktik asit fark ›n›n iki kat o ld u¤u 41 hast ada testin duy a rl ›l ›¤ ›n › n %90.69, öz- g ü ll ü¤ ün ü n % 9 4 . 2 9 o ld u¤ u, fark›n 10 mg/dl üzer i n- de old u¤u; 44 hast ada ise duy a rl ›l›k %97.67, özg ü l- lük %94.29 olarak sapt a nd› (Ta blo IV).
T A R T I fi M A
Akut kar›nda erken tan› ve tedavi hayat kurtar›c›
olurken, tan› ve tedavide gecikme mortalite ve mor- biditenin artmas›na neden olur. Tan›n›n flüpheli ol- du¤u olgularda ameliyat karar› vermek cerrah aç›- s›ndan zordur.[7]‹ntestinal iskemide kreatinin kinaz, alkalen fosfataz, laktat dehidrogenaz gibi birçok se- rum faktörü yard›mc› tan› yöntemi olarak çal›fl›lm›fl;
Tablo II. Çal›flmaya al›nan hastalarda saptanan patolojiler
De¤erlendirilmelerine göre hasta say›lar›
*Klinik bulgulara göre Klinik bulgular, DPL veya parasentez Çal›flma grubu
Akut apandisit 7 0 7
Perfore apandisit 11 0 11
Peptik ulkus perforasyonu 7 0 7
Akut kolesistit 1 0 1
Nekrotizan pankreatit 1 0 1
Anastomoz kaça¤› 1 0 1
Çekum perforasyonu 1 0 1
Ektopik gebelik rüptürü 1 0 1
‹leum perforasyonu 2 0 2
‹leum strangülasyonu 1 2 3
Kar›niçi apse 0 1 1
Travmatik intestinal perforasyon 3 4 7
T o p l a m 36 7 43
Kontrol grubu
Negatif apendektomi 7 0 7
Basit ince ba¤›rsak yap›fl›kl›¤› 11 0 11
Ülseratif kolit 1 0 1
Kolon tümörü 3 0 3
Over kisti 2 0 2
Travmatik pankreas hematomu 0 1 1
Medikal tedavi
Psödomembranöz enterokolit + Asit 0 1 1
Siroz + Asit 0 1 1
Ödematöz pankreatit + Asit 0 1 1
Nefrotik sendrom + Asit 0 1 1
Over karsinomu + Asit 0 1 1
Abdominal travma 0 5 5
T o p l a m 24 11 35
T o p l a m 60 18 78
*Anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik bulgular; DPL: Diyagnostik peritoneal lavaj.
Hastalar›n toplam say›s›
Patoloji
Tablo III.Çal›flma ve kontrol gruplar›nda periton-plazma laktik asit ortalama de¤erleri
Kontrol Çal›flma p
Periton laktik asiti 18.40±12.47 75.97±48.17 0.001
Plazma laktik asiti 19.31±9.73 24.20±17.09 0.143
p<0.05 ‹statistiksel anlaml›l›k.
Tablo IV.Periton-plazma laktik asit fark›n›n 10 mg/dl ve üstündeki de¤erlere göre istatistiksel sonuçlar
Fark Çal›flma Kontrol T o p l a m
10 mg/dl ve üstü 42 2 44
10 mg/dl alt› 1 33 34
T o p l a m 43 35 78
Duyarl›l›k 97.67
hiçbirinin bu patoloji için duyarl› ve özgül olmad›¤›
saptanm›flt›r.[4,7,8]
Murray ve ark.[2] iskemili mekanik intestinal obs- trüksiyon oluflturduklar› bir deneysel çal›flmada, is- kemisiz intestinal obstrüksiyon oluflturduklar› olgu- lara göre istatistiksel olarak anlaml› serum D(-) lak- tat art›fllar› saptam›fllard›r. Akut kar›n tan›s› ile acil ameliyata al›nan 31 olguda, di¤er kar›niçi patolojisi olanlara ve kontrol grubuna göre, iskemik ba¤›rsak sendromu olan grupta ameliyat öncesi serum D(-) laktat de¤erlerinin yüksek oldu¤u bildirilmifltir.[5]
Plazma laktik asit art›fl› acil cerrahi gerektiren hayat›
tehdit edici bir durum belirleyicisidir. Özellikle me- zenterik iskemide duyarl›l›¤›n›n %100, ö z g ü l l ü ¤ ü n ü n
%42 oldu¤u belirtilmifltir.[ 9 ]fiok, septisemi, karaci¤er
ve böbrek yetersizli¤i i l e diyabetik ketoasidozda plazma laktik asit art›fl› bir tehlike sinyalidir ve me- zenterik iskemi, ba¤›rsak t›kan›kl›¤› ve generalize pe- ritonit gibi acil cerrahi gerektiren olgular›n tan›s›nda y a r a r l › d › r.[ 1 0 ] Ancak fizik muayeneden daha duyarl›
d e ¤ i l d i r.[ 11 ]Bu nedenle peritoneal s›v› ile beraber de-
¤ e r l e n d i r i l m e l i d i r. Periton s›v›s› laktik asit seviyesi periton içi bir nedenle yükselebilece¤i gibi, p e r i t o n d›fl› nedenlere ba¤l› plazma laktik asit seviyesindeki art›fla paralel olarak da yükselebilir. Bu yüzden çal›flmam›zda peritondaki bir patolojinin saptanma- s›nda daha duyarl› bir de¤er olarak periton-plazma laktik asit fark›n›n önemini araflt›rd›k. Çal›flmam›zda peritoneal laktik asidin önemini belirlemek amac›yla, metabolik olarak plazma laktik asidini yükseltebile- cek patolojisi olan hastalar çal›flmadan ç›kar›lmad›.
0 50 100 150 200
-50
Hastalar
Çal›flma grubu Kontrol grubu
fiekil III. Çal›flma ve kontrol grubunda periton-plazma laktik asit fark›.
Rush ve ark.[8] köpeklerde oluflturduklar› intestinal iskemiden 30 dakika sonra periton s›v›s›nda LDH ve aldolaz de¤erlerinin yükseldi¤ini, 210 ve 240 daki- ka sonra da s›ras›yla ALP ve laktik asit de¤erlerinin artt›¤›n›, bunlar›n serum de¤erlerinin ise bu s›rada normal düzeylerde oldu¤unu göstermifllerdir. Akgür ve ark.[3]da ba¤›rsak iskemisinde periton laktik asit seviyesinin 240 dakika içinde anlaml› olarak artt›¤›- n› saptam›fllard›r.
On bir köpekte ba¤›rsak strangülasyonu oluflturula- rak yap›lan bir çal›flmada; plazma ve periton s›v›s›n- da amonyum, amilaz ve laktik asit de¤erleri ölçül- müfl, 24 saat süresince plazma laktik asit seviyeleri sabit kal›rken, periton laktik asit de¤erlerinde lineer bir art›fl saptanm›flt›r.[6] Periton laktik asidinin bakte- riyel peritonitli olgularda da tan›sal yarar›n›n oldu¤u gösterilmifltir.[12-14]
Kar›niçi enfeksiyon periton s›v›s›n›n içeri¤ini belir- gin olarak de¤ifltirir.[15]Liao ve ark.[16]plazma ve pe- riton laktik asidini ve periton kreatinin kinaz›n› ba-
¤›rsak iskemisinin erken tan›s›nda duyarl› belirleyi- ciler olarak tan›mlam›fllard›r.
De Laurier ve ark.[7]akut kar›n flüphesi olan olgular- da peritoneal laktik asit de¤erlerinin klinik anlam›n›
araflt›rmak amac›yla, acil laparatomi uygulanan ve- ya cerrahi konsültasyonu akut kar›n olmad›¤›na ka- rar verilen hastalarda ayn› anda belirlenen periton ve plazma laktik asit de¤erleri aras›ndaki fark›n tan›da yararl› olaca¤›n› göstermifllerdir.
Çal›flma grubunda periton s›v›s›ndaki ortalama lak- tik asit de¤erinin plazmadan daha yüksek olmas›, kontrol grubunda ise periton ve plazma laktik asit seviyelerinde anlaml› farkl›l›k olmamas› literatürle uyumludur.[7,11,15,16]Çal›flma grubumuzdaki hastalar›n kontrol grubuna göre ortalama peritoneal s›v› laktik asit de¤erleri yüksek iken, plazma laktik asit de¤er- lerinin benzer oluflu da literatürle uyumludur.[6]
Kontrol grubumuzda periton laktik asit seviyesi iki olguda yüksek bulundu. Bunlar 18 yafl›nda nefrotik sendrom tan›s› konmufl erkek hasta ve 55 yafl›nda over kanseri tan›l› kar›nda asit mevcut kad›n hasta idi. Yap›lan cerrahi konsültasyonda bu iki olguya primer peritonit tan›s›yla ampirik antibiyoterapi uy- guland›. Bulgular› dramatik olarak düzelen hastalar taburcu edildiler.
Bat›n travmas› sonucu ameliyat edilen ve bat›n içi patoloji saptanan hastalarda, ameliyat öncesi ve s›ra-
s›nda al›nan periton s›v›s› laktik asit seviyeleri yük- sek bulundu. Bu durum kar›n travmalar›nda, özellik- le içi bofl organ yaralanmalar›n›n tan›s› için, DPL s›- ras›nda di¤er parametreler yan›nda laktik asit anali- zinin de yap›lmas› gerekti¤ini düflündürmektedir.
Periton-plazma laktik asit fark›n›n 10 mg/dl’nin üze- rinde oldu¤u olgularda testin duyarl›l›¤›n›n %97.67, özgüllü¤ünün ise %94.26 olmas› akut kar›n tan›s›
flüpheli olgularda periton-plazma laktik asit fark›n›n yararl› bir tan›sal belirteç oldu¤unu göstermifltir.
K A Y N A K L A R
1. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction.
Prospective evaluation of diagnostic capability. Am J Surg 1983;145(1):176-82.
2. Murray MJ, Barbose JJ, Cobb CF. Serum D(-)-lactate levels as a predictor of acute intestinal ischemia in a rat model. J Surg Res 1993;54(5):507-9.
3. Akgur FM, Kulinc K, Aktug T. The value of peritoneal fluid hypoxanthine besides lactic acid in detection of the vascular compromise of intestine. Eur J Pediatr Surg 1993;3(2):72-4.
4. Kurland B, Brandt LJ, Delany HM. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Surg Clin North Am 1992;72(1):85- 105.
5. Murray MJ, Gonze MD, Nowak LR, Cobb CF. Serum D(-)-lactate levels as an aid to diagnosing acute intestin- al ischemia. Am J Surg 1994;167(6):575-8.
6. DeLaurier GA, Cannon RM, Johnson RH Jr, Sisley JF, Baisden CR, Mansberger AR Jr. Increased peritoneal fluid lactic acid values and progressive bowel strangula- tion in dogs. Am J Surg 1989;158(1):32-5.
7. DeLaurier GA, Ivey RK, Johnson RH. Peritoneal fluid lactic acid and diagnostic dilemmas in acute abdominal disease. Am J Surg 1994;167(3):302-5.
8. Rush BF Jr, Host WR, Fewel J, Hsieh J. Intestinal ischemia and some organic substances in serum and abdominal fluid. Arch Surg 1972;105(2):151-7.
9. Lange H, Jackel R. Usefulness of plasma lactate concen- tration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg 1994;160(6-7):381-4.
10. Lange H, Toivola A. Warning signals in acute abdominal disorders. Lactate is the best marker of mesenteric ischemia. [Article in Swedish] Lakartidningen 1997;94(20):1893-6. [Abstract]
11. Vahl AC, Out NJ, Kapteijn BA, Koomen AR. Nothing gained from the determinations of plasma lactate levels in the evaluation of a patient with acute abdomen.
[Article in Dutch] Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(16):901-4. [Abstract]
12. Brook I. The importance of lactic acid levels in body flu- ids in the detection of bacterial infections. Rev Infect Dis 1981;3(3):470-8.
13. Guyton BJ, Achord JL. The rapid determination of
ascitic fluid L-lactate for the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 1983;78(4):231-4.
14. Stassen WN, McCullough AJ, Bacon BR, Gutnik SH, Wadiwala IM, McLaren C, et al. Immediate diagnostic criteria for bacterial infection of ascitic fluid. Evaluation of ascitic fluid polymorphonuclear leukocyte count, pH, and lactate concentration, alone and in combination.
Gastroenterology 1986;90(5 Pt 1):1247-54.
15. Simmen HP, Battaglia H, Giovanoli P, Hanseler E, Blaser J. Biochemical analysis of peritoneal fluid in patients with and without bacterial infection. Eur J Surg 1995;161(1):23-7.
16. Liao XP, She YX, Shi CR, Li M. Changes in body fluid markers in intestinal ischemia. J Pediatr Surg 1995;30(10):1412-5.
