ARAŞTIRMALAR
MEDULLOBLASTOMALI OLGULARDA RADYOTERAPİ SONUÇLARI The results of radiotherapy in cases with medulloblastoma
Eray Karahacıoğlu1, Ahmet Aykanat1, Mustafa ÜnsaI2 Özet: Bu çalışmada, çocukluk yaş grubundan 12
ve erişkin yaş grubundan 5 olmak üzere, toplam 17 medulloblastomalı olgunun, 5 yıllık takip periyodu sonunda uygulanan tedaviler ile elde edilen sağka
lım oranları, retrospektif olarak araştırılmıştır.
Çocukluk yaş grubundaki 12 olgunun, lO'u subto
tal, 2'si ise total eksizyonla tümörleri çıkarılmış, bu 12 olgunun 9'una eksternal radyoterapi uygula
nabilmiş, 3'üne ise uygulanamamıştır. Erişkin yaş grubundaki 5 olgunun 3'ü subtotal, 2'si total eksiz
yonlu cerrahi girişim sonrasında, bunların 3'ü eksternal radyoterapi görmüş, 2'sine ise radyote
rapi uygulanamamıştır. 5 yıllık takip periodu so
nunda, radyoterapi uygulanmı§, çocukluk yaş gru
bu olgularda sağkalım oranı 6/9 (% 66.6), erişkin yaş grubu olgularda 313 (% lOO)'dür. Radyoterapi uygulanmamış olan çocukluk yaş grubundaki 3 ol
gu ve erişkin yaş grubundaki 2 olguda 5 yıllık sağ
kalım sağlanamamıştır. Çalışmanın sonuçları me
dulloblastoma'larda mümkün olabilen cerrahi çı
karım sonrası uygulanan eksternal radyoterapinin sağkalım oranlarını önemli ölçüde artırdığını gös
termektedir.
Anahtar Kelimeler
Radyoterapi, Prognoz Medulloblastoma, Medulloblastoma (MB) en sık serebellar vermis'te yerleştiğinden, bu isimle tanınmaktadır. Tümörü meydana getiren hücrelerin kaynağı yönünden sı
nıflandırıldıklarında, primitif nöroektodermal tü
mörler grubunda yer alırlar (19).
ABD istatistiklerine göre, bu ülkede yılda 250 yeni MB vakası teşhis edilmektedir (6). MB'lar çocuk
larda tüm intrakranial tümörlerin yaklaşık % 18'ini, erişkinlerde ise% 4'ünü meydana getirirler (7, 17).
1930 yılında, ilk olarak Cushing tarafından tanım-
Erciyes Universitesi Tıp Fakültesi 38039 KAYSERi Radyasyon Onkolojisi. Y.Doç.DrJ.
S.SK. Okmeydanı Hastahanesi ISTANBUL Radyasyon Onkolojisi. Doç.Dr.2.
Geli§ tarihi: 27 Aralık 1993
Summary: ln this study, the treatment methods and survival rates were evaluated on the group of 17 cases with medulloblastoma ( 12 ehi/dren and 5 adults) at the end of a 5-year follow-up period.
Among 12 ehi/dren examined, 10 had subtotal, 2 had tumors that was removed by total excision.
External radiotherapy was applied in 9 ehi/dren, but it could not be practised in 3 ehi/dren. Among 5 adults, 3 had subtotal and 2 had total excision.
After the surgery 3 of them received external radiotherapy; however, it was impossible to apply radioterapy in 2 cases. The survival rate for the groups who received radiotherapy, obtained aftrr a 5-year follow-up period, was 6/9 (66.6 %) among the ehi/dren age group, and 313 (100 %) among the adult group. 3 patients in the children age group and 2 patients in the adult group, where radiotherapy could not be applied, died within the 5-year follow-up period. The results of this study indicated that in medulloblastoma ca
ses, radiotherapy practiced after surgery where tumors were removed as much as possible, survi
val rate considerably increased
Key Words: Medul/oblastoma, Radiotherapy, Prognosis
lanmış ve ogünkü tek tedavi yöntemi olan cerrahi ile tedavi edilmiş olan 61 hastalık serisinde, % 32 operatif mortalite ve 5.5 aylık ortalama sağkalım oranı, Cushing tarafından bildirilmiştir ( 4 ).
MB 'nın tedavisinde, prim er alanın yeterli cerrahi girişime zorluk çıkarması ve lokal infiltrasyon ya
pabilme özelliği yanında, tümörden dökülen ma
lign hücrelerinin subaraknoid boşluktan, beyin omurilik sıvısı (BOS)'na geçmesi sebebiyle, tümö
rün yalnız cerrahi yöntemlerle çıkarımı, tedavi için yeterli olmamaktadır (6). Orta voltaj ışınlar ile postoperatif radyoterapinin tedavide yerini alması, fatal seyirli bir hastalık olarak bilinen MB'da 5 yıl
lık sağkalım oranlarının verilebilmesini sağlamıştır (20). Geçtiğimiz birkaç on yılda gerek gelişen ameliyat ve anestezi teknikleri ile operatif mortali-
te oranlarının düşürülmesi, gerekse radyoterapi tekniğinin geliştirilmesi ve gelişen mega voltaj rad
yoterapi cihazları ile Chang'ın evreleme sistemine göre erken teşhis edilmiş olan tümörlerde, maksi
mal tümör rezeksiyonu sonrasında, optimal radyas
yon dozlarının tüm nöroaksa homojen dağılımının sağlanması ve çakışan tedavi sahalarında, uygun tekniklerin kullanılması ile sıcak ve soğuk alanla
rın oluşmasına izin verilmemesi ve gerekli olan bo
ost tedavisinin, bilgisayarlı tomografi ve miyelog
rafi yardımı ile makroskobik rezidüel hastalıklı bölgelere verilmesi tedavideki başarıyı artırmıştır (2, 6, 15). Buna ilave olarak adjuvant kemoterapi
nin özellikle çocukluk çağı MB'larında olmak üze
re tedavide yerini almış olmasıda hastalarda, çeşitli serilerde % 40-60'1ara varan, 5 yıllık yüksek sağka
lım oranlarının elde edilmesine yardımcı olmakta
dır (2, 5, 6,15).
Çalışmamızda, çocukluk çağı ve ileri yaş grubunda MB tanılı olarak, cerrahi ve postoperatif radyotera
pi sonrasında izleme alınan olguların, retrospektif sağkalım oranları, uygulanan tedaviye bağlı olarak değerlendirilmiş, morbiditeyi etkileyen şikayetler çalışmaya alınmamıştır.
METODLAR
Çalışma, SSK Okmeydanı Hastanesi Onkoloji Ser
visine 1.1.1983 tarihi ile 31.12.1987 tarihleri ara
sında, MB teşhisi ile müracaat eden 17 olguya uy
gulanan tedavinin retrospektif değerlendirilmesi olarak gerçekleştirildi. Bu 17 olgunun, 12'si çocuk
luk yaş grubunda, 5'i ise erişkin yaş grubunda idi.
Olguların, cerrahi çıkarım yönünden uygun tümör
lü 4'üne total, 13'üne ise subtotal rezeksiyon uygu
lanmıştı. Bu olgulardan 12'si (9'u çocukluk yaş grubu, 3'ü erişkin yaş grubu ) cerrahi sonrası ilk 2 ayda postoperatif eksternal radyoterapiye alınmış, 5 olgu ise çeşitli sebeplerle radyasyon tedavisine alınamamıştır.
Olguların radyasyon tedavileri Co60 teleterapi ve
ya 8 Me V enerjili lineer hızlandırıcı mega voltaj ci
hazında yapılmış, tedavide radyasyon sahaları tüm subaraknoid boşluğu kapsayan kraniospinal alanlar olarak belirlenmiştir. Kranial ve üst servikal spinal radyasyon alanının, alt spinal servikal alanla olan komşuluğu, 3. servikal vertebranın bitimi düzeyin-
de tutulmuştur. Spinal radyoterapi, 5 yaşın altında
ki olguda bu bölgenin kısa olması sebebiyle tek sa
hadan, 5 yaşın üstündeki olgularda ise 2 ayn saha
dan verilmiştir. Spinal sahanın alt sınırı olarak S2'nin üst çizgisi referans alınmıştır.
Eksternal radyoterapi uygulamasında, hasta prone pozisyonda yatırılmış olup, kranial ve üst servikal spine ışınlaması karşılıklı 2 lateral sahadan, gantri açısı 270° ve 9Cf'de çevrilerek yapılmış, kollimatör açısının uygun dereceye getirilmesi ile spine alan
larının, kranioservikal spine alanı ile çakıştınlma
sında minimum gap ve minimum sıcak-soğuk alan
ların oluşması temin edilmiştir.
Spinal radyoterapi uygulamasında gantri ve kolli
matör açısı 0° de kalacak şekilde tek veya iki por
tal alandan, tedavi tamamlanmıştır. Kaynak cilt mesafesi Co60 teleterapi cihazı kullanımında 80 cm, 8MeV enerjili lineer hızlandırıcı kullanıldığın
da 100 cm olarak tesbit edilmiştir.
Kranium ve üst servikal spinal alana, karşılıklı pa
ralel sahalardan, 1.7 - 2 Gy / gün /25-27 fraksiyon
da, toplam 46 - 54 Gy tümör dozu verilmiş, spinal sahalara ise 1.7 - 2 Gy/gün 18 - 20 fraksiyonda, toplam 34-36 Gy tümör dozu tamamlanmıştır. Pos
terior fossa'da tümörü lokalize olgulara, bu alana, ilave olarak 2 Gy/gün 5 fraksiyonda, toplam 10 Gy tümör dozu boost tedavisi olarak uygulanmıştır.
Radyoterapi sonrası olgular medikal tedavi, takip ve kontrole alınmışlardır. Olguların ilk müracaat tarihlerinden, son kontrol tarihlerine kadar ve kont
rolden çıkanlar için ise yazışma yolu ile ilişki kuru
larak durumları hakkında bilgi edinilmiştir. Bu bil
giler çerçevesinde olguların risk grupları, uygula
nan cerrahinin türü ve radyoterapiye bağlı olarak, elde edilen sağkalım oranları arasında ilişkiler ku - rulmuştur.
BULGULAR
MB'lı olgular, çalışmanın yapıldığı tarihler arasın
da, aynı kliniğe başvuran diğer primer beyin tü
mörleri arasında, histopatolojilerin sıklık sırasına göre % 12 ile 2. sırada yer almaktadır. Bu 17 olgu
nun, 12'si (6 erkek, 6 kız) çocukluk yaş grubunda (15 yaş ve _altı) 5'i (4 erkek, 1 kadın) erişkin yaş
Medulloblastomalı olgularda radyoterapi sonuçları
grubundadır (Tablo 1). Olguların yaş grupları de
ğerlendirildiğinde 6-10 yaş grubu 7 olguyla (%
58), MB'nın en sık rastalandığı yaş grubu olarak bulunmuştur (şekil 1). Çocukluk yaş grubunda gö
rülme sıklığı(% 71) 12/17, erişkin yaş grubunda görülme sıklığı (% 29) 5/17 olarak tesbit edilmiş
tir.Çocukluk yaş grubunda yer alan olguların yaş ortalaması 7.4±2.8, erişkin yaş grubunda yer alan olguların yaş ortalması 34.2±10.7'dir (Tablo 2).
Olguların tedavi sonuçları değerlendirildiğinde, 17 olgunun 4'üne total, 13'üne ise subtotal cerrahi re
zeksiyon uygulanmıştır. Çocukluk yaş grubunda bulunan 12 olgunun 9'u, erişkin yaş grubunda bulu
nan 5 olgunun 3'ü olmak üzere toplam 12 olguya postoperatif radyoterapi uygulanmıştır (Tablo 3).
Olguların 5 yıllık takip periodu sonucunda çocuk
luk yaş grubunda yer alanlardan 6'sı halen sağ idi, bu gruptakilerden, subtotal cerrahi girişim sonrası radyoterapi uygulanamayan 3 olgu sırasıyla 2, 3 ve Tablo 1. Çalışma grubunda yer alan MB'lı olgular
Sıra no Cins Yaş
1 E 3
2 K 13
Çocukluk 3 K 4
4 K 7
Yaş 5 K 6
6 E 8
Grubu 7 K 5
8 E
MB 9 E 11
10 K 7
Olguları
11 E 9
12 E 9
Erişkin 13 K 30
Yaş 14 E 28
Grubu l5 E 27
MB 16 E 53
Olguları 17 E 33
29. aylarda eksitus, yine subtotal cerrahi girişim sonrası, postoperatif radyoterapi uygulanmış olan 3 olgu ise 32,48 ve 54. aylarda eksitus olmuşlardır (Tablo 3, Şekil 2). Erişkin yaş grubundaki 5 olgu
dan, subtotal cerrahi girişim sonrası, radyoterapi uygulanamayan biri, 52 ay sonunda eksitus olmuş
tur, diğer 4 olgunun hepsi çalışmanın sonuçlandı
rıldığı tarihte sağ idi (Şekil 3), bunların 2'sine sub
total cerrahi girişim uygulanmış, biri postoperatif radyoterapi görmüş, diğeri ise görmemişti. Yine di
ğer 2 hasta ise total cerrahi çıkarım sonrasında pos
toperatif radyoterapiye alınmıştı (Tablo 3).
Çocukluk yaş grubunda bulunan olguların 5 yıllık sağkalım oranları genel olarak % 50 (6/12), posto
peratif radyoterapi uygulanmış olanlarda % 67 (6/9)'dir (Şekil 2). Erişkin yaş grubunda 5 yıllık sağkalım oranı % 80 (4/5), postoperatif radyoterapi uygulanmış olanlarda % 100 (3/3) olarak tesbit edilmiştir (Şekil 3).
Uygulanan Postop. 5 yılık
cerrahi radyoterapi sağkalım (ay)
girişim uygulaması
Subt. Eks. (+) 48 ay(-)
Subt. Eks. (+) (+)
Subt. Eks. (-) 3 ay(-)
Total Eks. (+) (+)
Subt. Eks. (-) 2 ay(-)
Subt. Eks. (+) (+)
Subt. Eks. (-) 29 ay(-)
Total Eks. (+) (+)
Subt. Eks. (+) 54 ay(-)
Subt. Eks. (+) 32 ay(-)
Subt. Eks. (+) (+)
Subt. Eks. (+) (+)
TotalEks. (+) (+)
Total Eks. (+) (+)
Subt. Eks. (+) (+)
Subt. Eks. (-) 52 ay(-)
Subt. Eks. (-) (+)
Tablo 2. Çalışma grubunda yer alan olguların yaş gruplarına ve cinsiyetlerine göre dağılımları
Gruplar
Çocukluk yaş grubu
n 12
Yaş X±SD 7.4 ± 2.84
E 6
K 6
. i
Tablo 3. Çalışma grubundaki MB'lı olguların tedavi şekilleri ve sağkalım oranlan Uygulanan tedavi Çocukluk yaş grubu
Total Eks. 2
Subt Eks. 10
PostoperatifRT (+) 9
PostoperatifRT (-) 3
Tot Ek.+ Postop RT (+) 2
TotEk + Postop RT (-)
Subt. Ek+ Postop RT ( +) 7
Subt. Ek + Postop RT (-) 3
� .. ,o ıı-ıı ıı.ao 11.U
s-.,... .. ,...,
1.UO ll..U l..O •1-U ,...- JI.J,,I -�-
Şekil 1. Çalışma grubunda yer alan MB'lı olguların, 5'er yıllık periodlar halinde yaş ve cinsiyet dağılım grafiği
---,�.,,.,.--"""'°"'_,o,j_,. ·--- r....-ı...w,�Mılo,ı "4n1' --�...-ı.,,..,.._, ,_.,_..,�...,_
�"·
Şekil 2. Çocukluk yaş grubunda bulunan MB'li olguların sağkalım eğrisi
5 yıllık Erişkin yaş grubu 5 yıllık
sağkalım sağ kalım oranı
oranı
2/2 2 2/2
4/10 3 2/3
6/9 3 3/3
0(3 2 1/2
2/2 2 2/2
4/7 1 1/1
0/3 2 1/2
_____ ,
---to/j-- __ ,._ •+•HU_:..,,_.""CI ... -ı--... - ...
00,---
"i ı
.. ,
.,j
,,1
1
. . . . . '
: ··----�---
�� � q·�� = �����������������������
Şekil 3. Erişkin yaş grubunda bulunan MB'lı olguların sağ kalım eğrisi
TARTIŞMA
Serimizde, MB'nın erişkin yaş grubundaki sıklığı
% 29 (5/17) oranında bulunmuştur, bu oran daha geniş serilerle yapılan çalışmalarda da benzer ola
rak gösterilmektedir (14). Çocukluk yaş grubunda MB olgularının en sık görülme yaşının, 6-10 yaş arası olduğu bildirilmektedir (16). Biz çalışmamız
da, çocukluk yaş grubundaki 12 olgudan 7'sinin (%
58), bu yaş grubu içinde bulunduğunu tesbit ettik.
MB erkeklerde 1.7 /1 oranı kadar daha fazla rastla
nılan bir tümör olarak bilinmektedir (10). Çalışma
daki hasta grubunda, erkek/kadın oram (tün) ola
rak hesaplanmıştır.
MB'nın tedavisinde yalnız cerrahinin kullanımı, bu
Medulloblastomalı olgularda radyoterapi sonuçları
tümörün Cushing tarafından ille olarak tanunlandığı 1930'larda uygulanmış, fakat hastalığın fatal seyri
ni değiştirmemiştir (4). Tedavide radyoterapinin postoperatif uygulanmaya başlaması ile çeşitli seri
lerde, giderek artan sağkalım oranları bildirilmek
tedir. MB'nın tedavisinde cerrahi ve radyoterapinin kombine kullanılmasının sağkalım oranlarını artır
dığı artık tartışmasızdır. Bununla beraber, uygula
nan cerrahide tümörün total çıkarımının, subtotal çıkarıma göre daha uzun sağkalım oranlan verdiği
ni gösteren çalışmalarda yapılmıştır. Bunlardan Toronto serisinde, gros total çıkarun ile% 59, sub
total çıkarunla % 49 ve yalnız biopsinin uygulandı
ğı cerrahi ile % 30, 5 yıllık sağkalım oranı bildiril
miştir (18). Bizim çalışmamızda bulunan hastala
rın sayıca az olmasına rağmen, çocukluk yaş gru
bunda, total eksizyonun uygulandığı olgularda 2/2 ve erişkin yaş grubunda 2/2 olmak üzere, 4 olguda toplam 4/4 oranında, 5 yıllık sağkalım elde edil
miştir. Bu oran tüm olgular içinde, subtotal cerrahi girişimin uygulandığı hastalar arasında 6/13 olarak ortaya çıkmıştır. Ancak serimizde, total rezeksiyon uygulanmış olan olgular, Chang'ın evreleme siste
mine göre daha erken evreli olduklarından, tedavi
deki başarı cerrahi girişimin şekli yönünden tümö
rün erken evrede bulunması ile de açıklanabilir.
Serimizdeki sonuçlarda, cerrahi girişimin mümkün olduğu kadar total çıkarım olarak yapılmasının, sağkalun oranlarım artırdığını göstermektedir.
1936'da Lampe, MB tedavisinde postoperatif rad
yoterapinin uygulandığı 25 hastalık serisinde, 18 ay ortalama hayat ve% 16, 5 yıllık sağkalım oranı bildirmiştir (13). Oysa,1930'da Cushing'in, yalnız cerrahi ile tedavi edilen 61 hastalık serisinde, 3 yıl
lık takip sonucu, sadece 1 hastada, sağkalun müm
kün olabilmiştir (4). Jenkin, 1940-1952 yıllan ara
sında, sadece kranial alanların postoperatif radyo
terapisi ile tedavi edilen hasta grubu ile, 1953-1965 yılları arasında postoperatif kraniospinal radyotera
pi ile tedavi edilen hasta gruplarını karşılaştırmış
tır. Yalnız kranial alandan radyoterapi gören hasta
larda, 5 yıllık sağkalım oranı % O iken, kraniospi
nal alanlardan radyoterapi gören hastalarda bu oran
% 50 olarak tesbit edilmiştir (11). Bu ve benzeri çalışmalar, radyoterapide tüm kraniospinal ışınla
manın, MB tedavisi için şart olduğunu göstermiş
tir. 1969'da Chang, çocukluk yaş grubundan 24 MB'lı hastasına, nöroaksa 35 Gy, primer tümöre 50 Gy olmak üzere postoperatif megavoltaj radyotera
pi uygulamış ve % 40'lık 5 yıllık sağkalım oranı
bildirmiştir (3). 1979'da Schweisguth, yine çocuk
luk yaş grubundan, postoperatif radyoterapi uygu
lanmış olan 82 MB'lı olguda % 50,5 yıllık sağka
lım oranı tesbit etmiştir (1). Tedavide, radyoterapi
nin postoperatif olarak uygulanmaya başlaması, nöroaksın ışınlanmasının gereğinin anlaşılması, posterior fossa için gerekli olan yüksek doza çıkıl
masının uygulamada yerleşmesi sonrasında, mega
voltaj cihazlarla radyasyon tedavisinin uygulanma
sı, sağkalım oranlarını % 60'lara kadar taşımıştır (2, 5, 6, 13, 15). Çalışma grubumuzun, çocukluk yaş grubunda radyoterapi ile tedavi edilen olgular arasındaki, 5 yıllık sağkalım oranı% 66 (6/9), eriş
kin yaş grubunda ise% 100 (3/3)'dür. Ancak bura
da olgu sayısının istatistiki sonuç vermek için kafi miktarda olmadığı gözönünde bulundurulmalıdır.
MB'Iarda titizlikle yapılan tedavilerin sağladığı uzun yaşam imkanı, günümüzde hastalıksız sağka
lımı aynı oranda sağlayamamıştır. Hastaların uzun dönemli takiplerinde, yüksek doz kranial radyote
rapi uygulamasının sonucu olarak zeka ölçüm (IQ) testlerinde önemli ölçüde düşme ve yüksek oranda davranış bozuklukları tesbit edilmiştir. Yine krani
al radyoterapi'ye bağlı olarak gelişen hipopitiuta
rizm ve bunun sonucu olarak meydana gelen bazı endokrin bozukluklar, istenmeyen hematopoetik et
kiler ve nöroaksın radyoterapisine bağlı olarak or
taya çıkan, büyüme gerilikleri, skolyozis, kifozis gibi gelişme kusurlarına çeşitli çalışmalarda işaret edilmektedir (9, 18).
MB'nın tedavisinde kemoterapinin adjuvant ve rad
yoterapi ile konkomitan olarak uygulanmaya başla
ması ile nüks oranlarında azalmanın beklendiği, radyasyon tedavisinde kullanılan tümör kontrol dozlarının, kemoterapi kullanımı ile düşürülebile
ceği, bu şekilde radyasyona bağlı istenmeyen yan etkilerin azaltılabileceği yönünde, çeşitli çalışma
lardan sonuçlar bildirilmektedir (2, 17).
Sonuç olarak MB'nın tedavisinde, mümkün olabi
len gros total tümör çıkarımının, tercih edilmesi gereken cerrahi girişim olduğu, ancak yalnız cerra
hi ile sağkalım oranları beklenemeyeceği, postope
ratif megavoltaj radyoterapinin kraniospinal aksa uygun dozlarda verilmesi ve posterior fossa ile makroskobik rezidüel alanlara ilave radyasyon te
davisinin uygulanması ile hastalarda % 60'Iarın üzerinde 5 yıllık sağkahm oranlarının mümkün ol
duğu anlaşılmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Bloom HJG: lntraeranial tumors: Response and resistanee to therapeutie endeavors, 1970-1980. lnt J Radiat Oneol Biol Phys 8:
1083-1113, 1982.
2. Caputy AJ, MeCullough DC, Manz HJ, et al:
A review of the faetors influencing the prognosis of medulloblastoma. J Neurosurg 66: 80-87, 1987.
3. Chang CH, Housepian EM, Herbert C: An operative staging system and megavoltage radiotherapeuıie teehnic for cerebellar medulloblastomas. Radiology 93: 1351- 1359, 1969.
4. Cushing H: Experienees with the eerebellar medu/loblastomas. Acta Pathol Mierobiol Seand 7: 1-186, 1930.
5. Dewitt L, VanDam J, Rijnders A, et al: A modified radiotherapy teehnique in the treatment of medu/loblastoma. Int J Radiot Oneol Biol Phys 10: 231-241, 1984.
6. Evans AE, Jenkin RDT, Sposto R, et al: The treatment of medu/loblastoma. J Neurosurg 72: 572-582, 1990.
7. Faust DS, Tatem HR, Brady LW, et al:
Radiation therapy in the management of medu/loblastoma. Neurology 20: 519-522, 1970.
8. Harisiadis L, Chang CH: Medu/loblastoma in ehi/dren: a eorrelation between staging and results of treatment. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 2: 833-841, 1977.
9. Hirseh JF, Renier D, Czerniehow P, et al:
Medulloblastoma in ehildhood. Survival and functional results. Aeta Neuroehir 48: 1-15, 1979.
10. Hughes EN, Shillito J, Sallan SE, et al:
Medulloblastoma at the joint eenter for radiation therapy, between 1968 and 1984.
Caneer 61: 1992-1998, 1988.
11. Jenkin RDT: Medul/oblastoma in childhood:
Radiation therapy. Can Med Assoe J 190:
51- 59, 1969.
12. Jereb B, Reid A, Ahuja RK: Patterns of failure in patients with medulloblastoma.
Cancer 50: 2941-2947, 1982.
13. Karadeniz AN, Frazer I: Medulloblasto
ma'larda kombine tedavi (rezeksiyon, postoperatif radyoterapi) metodu ile veya yalnız radyoterapi ile tedavi edilenlerde alınan sonuçlar. Türk Onkoloji Dergisi 3:
719-733, 1988.
14. Kopelson G, linggood RM, Kleinman GM:
Medulloblastoma in adults: lmproved survival with supervoltage radiation therapy.
Caneer 49: 1334-1337, 1982.
15. Kopelson G, linggood RM, Kleinman GM:
Medulloblastoma. Caneer 51: 312-319, 1983.
16. Landber TG, Lindgren ML, Cavillin EK, et al: Improvemenıs in the radiotherapy of medulloblastoma. 1946-1975. Caneer 45:
670-678, 1980.
17. levin VA, Rodriguez LA, Edwards MSB, et al: Treatment of medulloblastoma with proearbazine, hydroxyurea, and redueed radiation doses to whole brain and spine. J Neurosurg 68: 383-387, 1988.
18. Park TS, Hoffman Hl, Hendriek EB, et al:
Medul/oblastoma: Clinieal presentation and management. Experienee at the hospital for siek ehi/dren, Toronto, 1950-1980. J.
Neurosurg 58: 543-552, 1983.
19. Rorke LB, Gilles FH, Davis RL, et al:
Revision of the World Health Organization classifieation of brain tumors for ehildhood brain tumors. Caneer 56: 1869-1886, 1985.
20. Spitz EB, Shenkin HA, Grant FC: Cerebellar medulloblastoma in adults. Are Neurol and Psychiat 57: 417-422, 1947.
