Ö Özzeett
‹nme sonras› üst ekstremite fonksiyonlar›n›n kompleks olmas› nedeniy-le genelliknedeniy-le üst ekstremitenin prognozu alt ekstremiteye göre daha kötüdür. Ayr›ca komorbid durumlar ve eklenen üst ekstremite kompli-kasyonlar› da prognozu olumsuz yönde etkilemektedir.
Hemiplejik omuz a¤r›s›n›n insidans› %38-84 aras›nda de¤iflmekte olup, kötü fonksiyonel iyileflme ve hastanede kal›fl süresinde uzama ile iliflki-lidir. Hemiplejik omuz a¤r›s› eklem, çevre dokular ve nörolojik kökenli olabilir. Glenohumeral subluksasyon, omuz el sendromu, rotator man-flon lezyonlar›, adheziv kapsülit, santral talamik a¤r›, brakial pleksus ve periferik sinir lezyonlar› bafll›ca hemiplejik omuz a¤r›s› nedenleridir. Heterotopik ossifikasyon, tromboflebit di¤er nadir görülen üst ekstre-mite komplikasyonlar›d›r. Spastisite inme sonras› s›k görülen bir klinik tablo olup, deformite ve kontraktürlere yol açabilir. Ayr›ca normal ek-lem kinemati¤ini bozarak a¤r›l› sendromlara sebep olabilir.
Bu yaz›da yukar›da bahsedilen tablolar›n mekanizmalar›, klinik özellik-leri, tedavileri ve hemipleji prognozuna etkileri anlat›lm›flt›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek B):B23-B29
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: ‹nme rehabilitasyonu, üst ekstremite komplikasyonlar› S
Suummmmaarryy
After stroke, prognosis of upper extremity is generally poorer than that of lower extremity because the upper extremity functions are more complex than lower extremity. Moreover comorbid conditions and additional upper extremity complications also influence the prognosis negatively.
The incidence of hemiplegic shoulder pain changes in the range of 38-84%. It is related with worse functional improvement and long hospi-tal stay. The pain can be related with joints, periarticular tissues and neural structures. The main causes of hemiplegic shoulder pain are glenohumeral subluxation, shoulder-hand syndrome, rotator cuff lesions, adhesive capsulitis, central thalamic pain, brachial plexus and peripheral nerve lesions.
Heterotopic ossification and trombophlebitis are the other rarer upper extremity complications after stroke. Spasticity is another clinical picture observed and can lead to deformities and contractures. Spasticity can also cause painful syndromes by interrupting the normal joint kinematics.
In this review, the mechanisms, clinical features, management strategies of the clinical conditions written above and their effects to the prognosis are detailed. Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl B):B23-B29 K
Keeyy WWoorrddss:: Stroke rehabilitation, upper extremity complications Kaan UZUNCA
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Kaan Uzunca, Fatih Mah. Tahsin fi›pka Cad., ‹zzet Arseven Apt. A Blok D:8 Edirne, Türkiye Tel: 0284 235 76 41/4716 Faks: 0284 235 91 87 E-posta: druzunca@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2006
N
Noott:: 2299 MMaayy››ss 22000066 ttaarriihhiinnddee ‹‹ssttaannbbuull’’ddaa yyaapp››llaann VVIIIIII.. ‹‹ssmmeett ÇÇeettiinnyyaallçç››nn GGüünnlleerrii‘‘nnddee ssuunnuullmmuuflflttuurr..
‹‹n
nm
me
ed
de
e Ü
Üs
stt E
Ek
ks
sttr
re
em
miitte
e
R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
nu
un
nu
un
n P
Pr
ro
og
gn
no
oz
zu
u
‹nme sonras› genellikle üst ekstremite alt ekstremiteye göre daha çok etkilenir ve motor iyileflme üst ekstremitede daha za-y›ft›r. Alt ekstremite fonksiyonlar› daha az karmafl›kt›r. ‹fllevsel olarak alt ekstremitenin vücudu dik pozisyonda tutmas› ve iste-nen yöne hareket ettirmesi yeterlidir. Oysa ki, üst ekstremite in-san›n en geliflmifl nöromüsküler organ› olan el ve koldan meyda-na gelir. Bu organlarla hissetme, tutma, manipulasyon gibi güç ve
karmafl›k ifllerin yap›lmas› gerekmektedir. Üst ekstremitenin fonksiyonlar› alt ekstremitelerin fonksiyonel durumundan etkile-nebilir. Örne¤in uzanma ile iliflkili görevler alt ekstremitenin den-ge ve destek fonksiyonuyla ba¤›nt›l›d›r (1,2).
Üst ekstremitede nörolojik iyileflmenin ilk üç ay içerisinde gerçekleflti¤i düflünülmektedir. Sa¤ kalan inmeli hastalar›n ba-¤›ms›z olarak yürüyebilme flans› %82 iken, üst ekstremitelerini fonksiyonel olarak kullanabilme flanslar› %50'dir. E¤er inme cid-di ise sa¤ kalanlar›n ancak %15'i el fonksiyonlar›nda iyileflme gözlenebilir (2).
‹nmede Üst Ekstremite Komplikasyonlar›
Bafllang›çtaki kol güçsüzlü¤ünün derecesi ve elde hareketin bafllama zaman› üst ekstremite motor iyileflmesinin belirleyicisi-dirler. Bafllang›çta komplet kol paralizisi olmas› veya 4. haftada kavrama kuvvetinin hiç olmamas› el fonksiyonlar›n›n geri dön-mesi için kötü prognoz göstergeleridirler. Fakat bafllang›çta ciddi kol paralizisi olan hastalar›n %11'i el fonksiyonlar›nda iyi bir iyi-leflme kazanabilirler. Dördüncü haftada el fonksiyonlar›nda bir miktar iyileflme gösteren hastalar›n %70'i tam veya iyi derecede bir iyileflmeye sahip olabilirler. E¤er ilk 3 haftada hareket baflla-mam›flsa veya bir segmentteki hareket varl›¤›n› bir hafta içerisin-de ikinci segmentte hareket oluflumu izlemiyorsa tam hareketin oluflmas› için prognozun kötü oldu¤unu belirtilmektedir (3).
Özet olarak üst ekstremitede prognozun daha kötü olmas›n›n sebebi olarak üst ekstremite rehabilitasyonu için daha az zaman harcanmas›, kol fonksiyonlar›n›n spontan kullan›m›n›n olmamas›, üst ekstremite fonksiyonlar›n›n kompleks olmas› gibi faktörler say›labilir. Ayr›ca lezyonun yeri ve ciddiyeti, komorbid durumlar ve eklenen üst ekstremite komplikasyonlar› da prognoza etki eden di¤er faktörlerdir. Bu yaz›da baflta hemiplejik omuz a¤r›s› olmak üzere tablo 1'de belirtilen inme sonras› üst ekstremite komplikasyonlar› anlat›lm›flt›r (4).
H
He
em
miip
plle
ejjiik
k O
Om
mu
uz
z A
A¤
¤r
r››s
s››
‹nme sonras› sekonder rahats›zl›klar ve sonras›nda geliflen olaylar ve komplikasyonlar inme sonras› rehabilitasyonu olumsuz olarak etkiler. Hemiplejik omuzdaki a¤r› olmas› da bu komplikas-yonlardan birisidir. Hemiplejik omuz a¤r›s›n›n insidans›n› Bohan-non %70 olarak bildirirken, di¤er çal›flmalarda %38-84 aras›nda de¤iflmektedir (5,6). Çal›flmalar›n dizayn› ve a¤r›n›n tan›mlanma-s›ndaki farkl›l›klar ve inme sonras› de¤erlendirme zaman› aras›n-daki de¤ifliklikler bu farkl› insidans› yaratm›fl olabilir. Hemiplejik omuz a¤r›s›n›n yafl ve cinsiyetten ba¤›ms›z bir flekilde olufltu¤u ve inme sonras› ikinci haftada görüldü¤ü bildirilmektedir.
Hemiplejik omuz a¤r›s› ile uzam›fl hastanede yat›fl süresi, kol güçsüzlü¤ü, günlük yaflam aktiviteleri ve kol fonksiyonlar›ndaki kö-tü düzelme aras›nda iliflki vard›r. A¤r›n›n kendisi aktiviteleri k›s›tla-d›¤› gibi, depresyonla da iliflkisi vard›r. Sol hemiplejiklerde omuz a¤-r›s› daha fazlad›r. Ayr›ca ihmal ile iliflkili bulunmufltur (5,7).
Üst ekstremitede a¤r› geliflen hastalarda aktivite kat›l›m› azalm›flt›r. A¤r›l› omuz düflük Barthel indeksi ile iliflkilidir. Tabur-culukta Barhtel indeksi 15'den küçük hastalar›n %59'unda omuz a¤r›s› varken, Barthel indeksi 15'den büyük hastalar›n %25'inde omuz a¤r›s› saptanm›flt›r. Taburculuktan sonra omuz a¤r›s› s›kl›¤› birinci grupta %77 di¤er grupta %51 saptanm›flt›r (8).
Roy ve ark.'n›n (7) çal›flmas›nda a¤r› olan veya olmayan has-talar aras›nda Barthel indeksi aç›s›ndan anlaml› fark
saptanm›fl-t›r. Ayn› çal›flmada omuz a¤r›s› ile kolda kötü fonksiyonel iyilefl-me, hastanede kal›fl süresinde uzama ve düflük taburculuk oran› aras›nda da iliflki gösterilmifltir. Hareketle a¤r› ortaya ç›kan grup-ta yat›fl süresi 82 gün iken, di¤er grupgrup-ta 39 gün bulunmufltur. ‹s-tirahatte a¤r›s› olanlar›n yat›fl süresi 81, is‹s-tirahatte a¤r›s› olma-yanlar›n 55 gündür. Ancak, hemiplejik omuz a¤r›s› ciddi inmeler-de yayg›n olabilir. Hastaneinmeler-de kal›fl süresi ile direk ya da dolayl› olarak a¤r› ile iliflkili olabilir.
Hemiplejinin ortaya ç›kmas› ile omuz kompleksinin normal bi-yomekani¤i 3 mekanizma ile etkilenir ve omuz kompleksinin sta-bilitesi bozulur (6):
1) Motor kontrolün kayb› ve anormal hareket paternlerinin oluflmas›
2) Yumuflak doku de¤ifliklikleri 3) Glenohumeral eklem subluksasyonu
Hemiplejik omuz a¤r›s› 4 kategoriye ayr›labilir (6):
11)) EEkklleemm aa¤¤rr››ss››:: Dizilimi bozulmufl eklemde aktif veya pasif ek-lem hareketi ile geliflen keskin ve ›srarc› karakterde a¤r›lard›r.
2
2)) KKaass aa¤¤rr››ss››:: K›salm›fl veya spastik kas aniden hareket ettiril-mesiyle gerilme hissi fleklinde ortaya ç›kan a¤r›d›r.
3
3)) DDee¤¤iiflflmmiiflfl dduuyyaarrll››ll››kk:: Akut iyileflme döneminde etkilenmifl eklemden merkezi sinir sisteminin duyusal input duyarl›l›¤› de-¤iflmesi sonucu omuzda keskin bir flekilde hissedilen, bazen dif-füz ve ac›ma fleklinde de olabilen a¤r›lard›r.
4
4)) OOmmuuzz--eell sseennddrroommuu ((OOEESS)):: Refleks sempatetik distrofi ya da kompleks bölgesel a¤r› sendromu-I olarak da isimlendirilir. Diffüz ve ac›ma fleklinde istirahatte de olabilen a¤r›lard›r. Ödem, eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) k›s›tlanmas› el ve parmaklarda tro-fik de¤ifliklikler ortaya ç›kar.
Hemiplejik omuz a¤r›lar› nedenlerinde göre muskuloskletal, sempatetik ve santral sinir sistemi disfonksiyonu fleklinde s›n›f-land›r›labilir (6).
Hemiplejik omuz a¤r›s›n›n bir baflka etyolojik s›n›flamas› da nörolojik, eklemle iliflkili faktörler ve di¤er nedenler fleklinde ya-p›lmaktad›r (9).
N
Nöörroolloojjiikk ffaakkttöörrlleerr:: Kolun traksiyonu, brakial pleksusun bas› alt›nda kalmas› veya periferik sinir travmalar›na ikincil olarak pe-riferik sinir lezyonlar› görülebilir. Brakial pleksus lezyonu subluk-sasyonu sonucu olarak görülebilir ancak nadirdir (10).
Bir di¤er neden de merkezi sinir sistemindeki mekanizmalar sonucudur. Baz› olgularda omuz a¤r›s› duyusal bozukluk ve/veya ihmal ve biliflsel bozukluklarla iliflkilidir. Poulin sol tarafl› hemip-lejilerde daha a¤r›l› hemiplejik omuz varl›¤›n› bulmufltur (11,12).
Spastisite a¤r›n›n nedeni olabilir. Belirgin spastisite ekstremi-tenin kullan›m›n› engelleyebilir. Omuz kaslar›nda adduksiyon ve internal rotasyona neden olur (9).
E
Ekklleemmllee iilliiflflkkiillii ffaakkttöörrlleerr:: Omuz subluksasyonu, rotator man-flon y›rt›klar› ve subakromial s›k›flma sendromlar›, adheziv kap-sulit, OES olarak say›labilir.
D
Dii¤¤eerr nneeddeennlleerr:: Anjina pektoris, humerus bafl›na ve glenoid kaviteye metastazlar ve k›r›klard›r (6).
G
Glle
en
no
oh
hu
um
me
er
ra
all S
Su
ub
bllu
uk
ks
sa
as
sy
yo
on
n
Glenohumeral subluksasyon (GHS) inme sonras› ortaya ç›kan, tüm plan ve yönlerde skapula ve humerus aras›ndaki iliflkinin total veya k›smi de¤iflimi olarak tan›mlanmaktad›r (13). ‹nme sonras› GHS s›k bir komplikasyon olup, %17-81 aras›nda bildirilmifltir (14).
GHS, humerus bafl›n›n glenoid kaviteye göre yer de¤ifltirdi¤i plan göz önüne alarak s›n›fland›r›l›r. GHS'nin küçük bir bulgusu demek olan malalignment veya presubluksasyon majör yer de-Hemiplejik omuz a¤r›s›
Glenohumeral subluksasyon Subakromial s›k›flma sendromu Adheziv kapsülit
Refleks sempatetik distrofi Brakial pleksus hasar› Santral a¤r›, talamik a¤r› Tuzak nöropatiler Heterotopik ossifikasyon Kontraktürler
Tromboflebit Spastisite
¤ifltirmenin aksine az derecedeki yer de¤ifltirmeyi tan›mlar. En s›k görülen GHS inferior subluksasyondur. Fakat di¤er paternler de tan›mlanm›flt›r. Ryerson ve Levit anterior deplasman› tan›m-lam›fllard›r. Hall gövde ve skapula kaslar›n›n artm›fl tonusu sonu-cu superior subluksasyonu saptam›flt›r (14-16) (fiekil 1).
P
Paattoommeekkaanniizzmmaa vvee rriisskk ffaakkttöörrlleerrii
‹nme sonras› hastalar dik duruflu sürdürme yeteneklerini kaybederler ve sonras›nda yerçekimi, güç kayb› ve kas imbalan-s› sonucu dizilim bozuklu¤u geliflir (13,15).
P
Peellvviiss vvee ggöövvddee ddiizziilliimmiinniinn kkaayybb››:: Hastalar vücut a¤›rl›klar›n› bir iskial tuberositasa di¤erine göre daha fazla aktar›rlar ve göv-dede lateral fleksiyon geliflir. Bu lateral fleksiyon gövde kaslar›n-da imbalansa neden olur ve a¤›rl›k verilmeyen taraftaki kaslarkaslar›n-da k›salma ve a¤›rl›k verilen taraf kaslar›nda uzama meydana gelir. Ayn› zamanda hastalarda posterior pelvik tilt meydana gelir ki bu da spinal fleksiyona yol açar. Bu nedenle kar›n kaslar›n›n bo-yu k›sal›rken, gövde ekstansörlerinin bobo-yu uzar. Lomber lordoz azal›r, torakal kifoz artar (15).
S
Skkaappuullaa ddiizziilliimmiinniinn kkaayybb››:: Genellikle üst ekstremite dizilim bozuklu¤unun nedeni gövde ve pelvisteki dizilim bozuklu¤udur. ‹stirahat pozisyonunda skapula kosta kavsine paraleldir. Verteb-ral kolonla spina skapula aras›ndaki mesafe vertebVerteb-ral kolonla skapulan›n alt köflesi aras›ndaki mesafeden daha küçüktür. Gle-noid fossan›n yüzü d›fla, öne ve yukar› do¤ru bakmaktad›r. He-miplejik hastada skapulan›n torasik duvara oryantasyonu bozu-lur ve afla¤› do¤ru rotasyon yapar. Bu afla¤› rotasyon gövdenin lateral fleksiyonundan kaynaklanabilir. Ayr›ca skapulan›n yukar› rotasyonunu sa¤layan supraspinatus ve trapezius kaslar›n›n güç-süzlü¤ü ve afla¤› çeken romboidler, levator skapula gibi kaslar›n artm›fl aktivitesi sonucu da gerçekleflebilir (15) (fiekil 2).
G
Glleennoohhuummeerraall eekklleemmiinn ddiizziilliimm bboozzuukklluu¤¤uu:: Glenohumeral ek-lemin stabilitesini sa¤layan faktörler flunlard›r (15):
• Öne, d›fla ve yukar› bakan glenoid fossa aç›s›, • Skapulan›n kostalar üzerindeki deste¤i,
• Supraspinatus kas›n›n fossada humerus bafl› üzerine yerlefl-mesi,
• Eklem kapsülünün deste¤i,
• Deltoid ve rotator manflon kaslar›n›n kontraksiyonu, Bu faktörlerdeki de¤ifliklikler subluksasyona yol açar. Flask dönem s›ras›nda gövde hemiplejik tarafa e¤ilmektedir. Bu, skapulan›n normal horizontal seviyesinden afla¤›ya yönelme-sine neden olur. Skapula ve serratus anterior da flask hale gelir-se skapula afla¤› do¤ru rotasyon yapar. Spastik dönemde pekto-ralis majör ve minör, rhomboidler, levator skapula ve latissimus dorsi hipertonik olabilir bu da skapulan›n afla¤› rotasyonuna ve GHS'ye neden olur (13).
Subluksasyona, uygunsuz pozisyonlama, dik pozisyonlama deste¤inden yoksunluk, transfer s›ras›nda hemiplejik omzun çe-kilmesi gibi di¤er baz› faktörlerin de katk›da bulundu¤u bildiril-mifltir (13).
Komplet veya ciddi kol paralizisi olan hastalarda GHS daha yüksek insidans gösterir (12,17). Kol Brunstrom evresi, GHS'nin önemli bir prediktörüdür. 'Motority index' GHS ile iliflkilidir (13). Ama bunun aksine Zorowitz, Fugl-Meyer skoru ile vertikal subluk-sasyon aras›nda korelasyon bulmam›flt›r (18). Ayn› yazar›n bir bafl-ka çal›flmas›nda anlaml› motor iyileflme olan hastalarda GHS'de spontan azalma görüldü¤ü bildirilmifltir (19). Ayr›ca GHS geliflme-si için duyusal bozuklu¤un zemin yaratt›¤›n› bildirmifltir. Unilateral uzaysal ihmal ile GHS aras›nda iliflki gösterilememifltir (12).
Omuz a¤r›s›n›n üst ekstremitenin fonksiyonel iyileflmesi üze-rine etkisi tam anlam›yla aç›klanamamas›na ra¤men, bir çok ya-zar GHS'nin omuz a¤r›s›n›n önemli bir nedeni oldu¤unu düflün-mektedirler. Ayr›ca, birçok yeni araflt›rma ve derleme omuz a¤r›-s›n›n önlenmesi için esas giriflimin GHS'nin tedavisi oldu¤unu be-lirtmektedir (7,12,20,21).
GHS ile omuz a¤r›s› aras›nda iliflki olmad›¤›n› iddia eden ça-l›flmalar›n ço¤u daha küçük örnek gruplar›nda çal›fl›lm›fl araflt›r-malard›r (22,23). GHS ve omuz a¤r›s› aras›nda iliflki oldu¤unu gösteren çal›flmalar hemiplejinin akut döneminde yap›lm›fllard›r (7,12,24).
fiekil 1. Glenohumeral subluksasyon çeflitleri (SL: subluksasyon).
M
Maallaalliiggnnmmeenntt ‹‹nnffeerriioorr SSLL SSuuppeerriioorr SSLL AAnntteerriioorr SSLL
fiekil 3. Omuz subluksasyonunun bafl parmak ile de¤erlendirilmesi. fiekil 2. Skapulan›n afla¤› rotasyonu (A: Normal, B: ‹nme sonras› gövdenin lateral fleksiyonuna ba¤l› afla¤› rotasyon, C: ‹nme sonras› omuz kaslar›n›n güç dengesizli¤ine ba¤l› skapulan›n afla¤› rotasyonu).
A A BB CC S Suupprraassppiinnaattuuss k kaass››
GHS'nin nas›l omuz a¤r›s›na yol açt›¤›n› aç›klayan olas› iki mekanizma vard›r. Birincisi, periartiküler dokuda afl›r› gerilim or-taya ç›kar. Kapsül ve ligamentler yüksek konsantrasyonda a¤r› reseptörü içerirdi¤i için bu durum a¤r›ya yol açar. ‹kincisi, sup-raspinatus kas› ve biseps kas›n›n uzun bafl›n›n gerilmesi iskemi-ye ve a¤r›ya sebep olur. Omuz a¤r›s› GHS olan hastada bulunma-yabilir, ama daha sonra geliflebilir. Hemiplejinin ilk evresi s›ras›n-da travma yoksa GHS dereceli olarak geliflir ve yavafl gerilme a¤-r›ya yol açmaz. A¤r› olas›l›kla inmeden sonraki geç dönemde or-taya ç›kar. Çünkü subluksasyondan sonra humerus ve skapula aras›ndaki uygunsuz dizilim nedeniyle ba¤ dokusu, ligamentler ve kapsülde fibröz de¤ifliklikler ve hasar ortaya ç›kar. GHS'nin omuz a¤r›s›ndaki rolünün yan› s›ra kolun motor iyileflmesi için ba¤›ms›z bir faktör oldu¤u da gösterilmifltir (13).
GHS varl›¤› ile OES, rotator manflon lezyonlar›, ligament ve kaslar›n afl›r› gerilimi, adheziv kapsülit, tendinit, bisipital tendon-da yap›fl›kl›k aras›ntendon-da iliflki olabilir (6,13).
D
Dee¤¤eerrlleennddiirrmmee K
Klliinniikk ddee¤¤eerrlleennddiirrmmee:: Fizik muayene s›ras›nda akromiyon ile humerus bafl› aras›ndaki mesafenin palpasyonu ile de¤erlendiri-lir (13). Baz› araflt›rmac›lar subluksasyonun ölçümü için parmak geniflli¤ini kullan›rlar. Akromiyon ile humerus bafl› aras›na kaç parma¤›n yerlefltirilmesi gerekti¤inin tespiti ile kantifiye edilebi-lir (16). De¤erlendirme için baflparma¤›n kullan›lmas› öneriedilebi-lir (5) (fiekil 3).
Mezura ile akromiyon ile humerus bafl› aras› mesafe ölçüle-rek antropometrik olarak de¤erlendirme yap›labilir (16,25).
GHS'nin klinik ölçümlerinin güvenilirli¤i ve geçerlili¤i birkaç çal›flmada belirtilmifltir. Palpasyonun di¤er klinik metodlara göre daha güvenilir ve geçerli oldu¤u gösterilmifltir (13).
R
Raaddyyooggrraaffiikk ddee¤¤eerrlleennddiirrmmee:: Radyografik ölçümler için X-Ray genellikle güvenilir ve geçerlidir (13). Direkt radyografik de¤er-lendirmede kullan›lan 3 yöntem vard›r. Bu yöntemler antero-pos-terior grafi, koronal plana 30 derece aç› ile (Skapula düzlemi) çe-kilen radyografi ve 2 farkl› aç›da çeçe-kilen X-Ray'i kullanarak 3 bo-yutlu olarak fark›n hesaplanmas›d›r (0 ve 45 veya 30 derece ko-ronal plan) (16,25,26).
Bu üç yöntemden hangisinin güvenilir oldu¤u net olarak gös-terilememifltir. Ayr›ca bilgisayarl› tomografi ve manyetik rezo-nans görüntüleme gibi ileri tetkikler görüntüleme teknikleri de kullan›labilir. Ancak maliyet, radyasyon maruziyeti, tedavi seçe-nekleri için gecikme ve birçok klinik durumda ölçüm yapman›n güç olmas› gibi problemler söz konusudur (13).
G
Glle
en
no
oh
hu
um
me
er
ra
all S
Su
ub
bllu
uk
ks
sa
as
sy
yo
on
nu
un
n
Ö
Ön
nlle
en
nm
me
es
sii v
ve
e T
Te
ed
da
av
viis
sii
P
Poozziissyyoonnllaammaa:: GHS'nin tedavisi için hastan›n yatakta do¤ru pozisyonlanmas› ve otururken destekleyici cihazlaman›n yap›l-mas› önerilmektedir. Genellikle yatan hastan›n kolu yast›kla po-zisyonlan›rken, tekerlekli sandalye için çeflitli destekler tarif edil-mifltir. Kucak tahtas›n›n GHS'yi azaltt›¤› bildirilmifltir (13,25,26).
O
Ommuuzz ddeesstteekklleerrii
Omuz desteklerinin skapular asimetriyi düzeltmek, fleksiyon pozisyonundaki ön kolu desteklemek, yard›mc› destekle anatomik dizilimi düzeltmek, rotator manflonu desteklemek gibi çeflitli amaç-lar› vard›r. Omuz destekleri yatak pozisyon cihazamaç-lar›, oturma destek sistemleri ve ask›lard›r. Ask›lar humerus bafl›n› yukar› do¤ru kald›-r›rlar, ancak skapula ve gövde dizilimini düzeltmezler (10,13,15).
O
Ommuuzz AAsskk››ss››:: Omuz ask›lar› yerçekiminin afla¤› çeken kuvve-tini önleyerek subluksasyonu engellemek amac›yla kullan›l›r. Li-teratürde bir çok farkl› karakterde ve dizaynda ask› tan›mlanm›fl-t›r. Fakat çok az çal›flmada bunlar›n etkinli¤i de¤erlendirilmifltir. Zorowitz ve ark.'n›n (18) 4 ask›y› karfl›laflt›rd›¤› çal›flmas›nda tek kay›fll› yar›m ask›n›n vertikal deplasman› düzeltti¤ini, total asi-metrinin ise Rolyan ask›s› ile en çok düzeldi¤ini belirtmifltir (18). Brooke ve ark. (26), Haris yar›m ask›, Bobath ask›s› ve kucak tah-tas›n› karfl›laflt›rm›fl ve hiç birinin GHS'yi önlemedi¤ini bildirmifl-tir. Standart yar›m ask›, Bobath klavikular ask› ve modifiye verti-kal kol ask›s›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir baflka çal›flmada ise yar›m as-k›n›n vertikal ve lateral GHS'yi daha iyi azaltt›¤› saptanm›flt›r (13). Ask›lar fleksör tonusu ve sinerji paternini artt›rarak, OES'yi ortaya ç›kararak, fonksiyonel iyileflmeyi engelleyerek, yürüme esnas›nda kol sal›n›m›n› engelleyerek ve vücut imaj›n› bozarak kontrendike oldu¤u düflünülebilir. Di¤er yandan daha kolay kulla-n›labilir olma özellikleri vard›r. Ayr›ca di¤er tedavilerle kombine edilebilirler (13).
Sonuç olarak omuz ask›s›n›n olumlu yönlerinin yan› s›ra olumsuz etkileri de bulunmaktad›r (Tablo 2) (15). Omuz ask›s› kul-lan›m›nda dikkate al›nmas› gereken konular Tablo 3'de belirtil-mifltir (15).
B
Baannddaajjllaammaa:: Skapulan›n toraks, klavikula ve humerusla iliflki-sindeki normal dizilimi sürdürmek ve skapulay› çevreleyen kasla-r› inhibe veya fasilite etmek amac›yla omuz eklemine bandajlama yap›labilir. Kaslara dik olarak yap›lan bandajlama inhibe edici, pa-ralel olarak yap›lan ise fasilite edici etkiye sahiptir (6). Bandajla-ma hemiplejinin ilk periyodunda kullan›labilir (13). Özellikle ilk
3-O
Olluummlluu OOlluummssuuzz
Transferler s›ras›nda hastay› yaralanmadan korur Vücut imaj›n› bozar, ihmale katk›da bulunabilir Transfer, yürüyüfl ve dik durma e¤itimlerinin bafllang›c› s›ras›nda Omuz-el sendromu geliflimini bafllatabilir
gövde ve alt ekstremite kontrolü için terapisti özgür k›lar (immobilizasyonun yol açt›¤› ödem, k›salma ve a¤r›) Yumuflak dokularda gerilmeyi önleyebilir Üst ekstremite kaslar›n› k›salm›fl pozisyonda tutar Brakial pleksus ve arter üzerindeki bas›y› kald›rabilir Yürüme s›ras›ndaki resiprokal kol sal›n›m›n› engeller
Kolun a¤›rl›¤›n› destekler Ö¤renilmifl kullanmamay› artt›rabilir
Pasif pozisyonda ba¤›ml›l›¤› artt›r›r Duyusal inputlar bloke olur
Üst ekstremitenin denge reaksiyonu engellenir Dik postürde kol fonksiyonlar› engellenir Üst ekstremitenin spontan kullan›m› bloke edilir Tablo 2. Omuz ask›s›n›n olumlu ve olumsuz yönleri (15).
5 günde bandajlama ve ask› kombinasyonu tek bafl›na ask› veya bandajlamadan daha etkilidir. Ancak tek bafl›na bandajlama tek bafl›na ask›dan daha az etkindir (27). Bununla beraber bandajla-ma ile hijyen problemleri ve cilt reaksiyonlar› ortaya ç›kar. Ban-dajlama ile müsküler aktivite artt›r›labilir. Bu nedenle spastisite yak›ndan takip edilmelidir (28).
E
Elleekkttrriikk ssttiimmüüllaassyyoonnuu::
Subluksasyonu azaltmak ve motor iyileflmeyi h›zland›rmak için özellikle hemiplejinin akut evresinde önlenmesinde fonksiyo-nel elektrik stimülasyonundan (FES) faydalan›l›r (9).
FES'nin GHS'de kullan›m›n›n iki dayana¤› vard›r. Birincisi, kas kondisyonunu artt›rmak, ikincisi de kas kuvveti ve istemli kontrol yetene¤ini gelifltirmektir. FES uygulanmas›nda genellikle gleno-humeral ekleminin diziliminde önemli rolü olan supraspinatus ve posterior deltoid kaslar kullan›l›r. Frekans› 35-50 Hz olan rektan-güler elektrik ak›mlar› kullan›l›r. Hafif abduksiyon ve ekstansiyon ile omuz elevasyonu sa¤lan›r. On/off oran› 1:1'den 15:1’e dereceli olarak 6 haftada artt›r›l›r (13,29). Alt› haftal›k FES program› ile akut sublukse hastalarda anlaml› iyileflme elde edilmifl ve kronik olgular›n akut subluksasyonlara göre daha ciddi ve bu programa yan›tlar›n›n daha kötü oldu¤u gösterilmifltir (30).
O
Ommuuzz--EEll SSeennddrroommuu ((RReefflleekkss SSeemmppaatteettiikk DDiissttrrooffii))
OES için refleks sempatik distrofi yada kompleks bölgesel a¤-r› sendromu tip 1 gibi isimler kullan›lmaktad›r. Etkilenmifl kolun arteryel, venöz ve lenfatik pompalar› yeterli ak›m› sa¤lamak için harekete ihtiyaç duyar. Bu pompalardan herhangi birinin yeter-sizli¤i OES geliflimine yol açar. Hemiplejik omuzun immobilizas-yonu bunu kolaylaflt›r›r. Tüm hemiplejik inmelerin %23'ünde ge-liflti¤i bildirilmifltir (6).
OES'yi bafllatan a¤r›l› lezyon omuz, boyun yada gö¤üs kafesi yaralanmas› yada inme gibi proksimal bir travmad›r. Sendrom, fliddetli bir a¤r› ile bafllar, a¤r› ekstremite boyunca yay›l›r ve omuzda tutukluk belirginleflir. Di¤er semptomlar el bile¤i ve elde hafif bir flifllik, vazomotor de¤ifliklikler ve atrofidir. Tedavi edil-mez ise, OES kal›c› el deformitesi ve donuk omuz ile sonuçlana-bilir (15,31). OES'nin nedeni belirsiz olmas›na ra¤men primer ola-rak sempatik sinir sistemi olmak üzere otonom sinir sisteminde-ki bir de¤ifliklik ile iliflsisteminde-kilendirmektedir. Bir çal›flmada hemiplejik hastalarda OES'nin doku ya da sinir yaralanmas› gibi periferik bir lezyon taraf›ndan bafllat›ld›¤›n› ileri sürülmektedir. Yazarlar, infla-masyon yada periferik bir yaralanma sonras› artan nöral aktivi-tenin santral sensitizasyona yol açt›¤›n› bunun da OES ile iliflkili ciddi a¤r›dan sorumlu oldu¤unu ileri sürmektedirler (31).
‹nmeli hastalardaki OES erkekleri daha fazla etkilenmektedir (32). OES’li hastalar›n ço¤u parsiyel motor kay›plar›, orta yada ciddi duysal kay›p ve farkl› derecelerde spastisite gibi semptom-lara sahiptir. Risk faktörleri aras›nda subluksasyon, kas zay›fl›¤›, spastisite, ihmal ya da hemianopsi gibi konfrontasyonel alan
de-fisiti varl›¤› ve suprahumeral eklem yap›s›n› bozabilen omuz biyo-mekani¤indeki de¤ifliklikler mevcuttur (15,31). OES üç klinik evre fleklinde seyir gösterir (15):
E
Evvrree 11.. Hastalarda el ve omuz a¤r›s›, hassasiyet yak›nmalar›, renk ve ›s› de¤ifliklikleri gibi vazomotor de¤ifliklikler mevcuttur. Bu evrede geri dönme flans› çok yüksektir.
E
Evvrree 22.. Hastalarda erken distrofik de¤ifliklikler, kas ve deri at-rofileri, vazospazm, afl›r› terleme ve osteoporozun radyografik bulgular› mevcuttur. Bu evrede, OES tedavisi çok zor olmaktad›r.
E
Evvrree 33.. Hastalarda nadiren a¤r› ve vazomotor de¤ifliklikler mevcut fakat yumuflak dokuda distrofik de¤ifliklikler, kontraktür-ler (donuk omuz, pençe el) ve ciddi osteoporoz mevcuttur. Bu ev-re geri dönüflümsüzdür.
Tepperman ve ark. (32), kompresyon s›ras›nda metakarpofa-langeal eklem hassasiyetinin bulunmas›n› %100'lük bir prediktif de¤er ile OES'nin en de¤erli klinik bulgusu oldu¤unu savunmak-tad›rlar. Vasomotor de¤ifliklikler ve interfalangial hassasiyet %72,7 prediktif de¤er ile ikinci s›rada yer almaktad›r. Bu bulgu ve semptomlar›n pek ço¤u inme hastalar›nda OES olmadan buluna-bilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. E¤er hastada birkaç karakteristik bul-gu ve semptom varsa, sadece klinik olarak güvenle tan› konula-bilir. OES'nin tan›s› primer olarak klinik olmas›na ra¤men tan›ma-da en etkin ay›r›c› yol nöral blokajd›r. Tetan›ma-davide semptomlar› ha-fifletmek için stellar ganglion blokaj› yap›labilir. Blok, anormal sempatik refleksi önler. Blok ile semptomlar hafiflerse tan› do¤-rulanm›fl olur (15).
Tedavisi oldukça güç oldu¤undan dolay› OES'nin önlenmesi önem kazanmaktad›r. Davis afla¤›daki önleme protokolünü öner-mifltir (33):
- Hemiplejik ve normal omuzun fizyolojik ve anatomik yap›s›-n› iyice bilinmelidir.
- Üst ekstremite düzgün tutulmal›, günlük yaflam aktiviteleri, yürüme aktiviteleri ve hareket süresince kol traksiyonundan ka-ç›nmal›d›r. Kol gerekti¤i gibi desteklemeli, kolun sallanmas› ön-lenmeli, transfer aktiviteleri s›ras›nda koldan çok gövde ve ska-pula desteklenmelidir.
- EHA aktiviteleri s›ras›nda skapula mobilize edilmelidir. - Aile e¤itimi do¤ru transfer ve ekstremite tafl›nmas› üzerin-de odaklanmal›, ambulasyon süresince etkilenmifl üst ekstremi-teden tafl›man›n olmamas› için ailenin e¤itimi gereklidir.
- Bulgular bafllar bafllamaz ödemin kontrolü gereklidir. - Hastan›n etkilenmifl kolunu korumas› için e¤itilmelidir. OES oluflumunda etkili olan baz› faktörlerin kontrol alt›na al›-nabilece¤i ileri sürülmektedir. Mümkün oldu¤unca etkilenmifl ekstremiteden intravenöz infüzyon yap›lmamal›d›r. Baflka bir fak-tör kötü pozisyonlamad›r. Hastalar›n etkilenmifl kollar› üzerine dönmemeleri için düzgün pozisyon vermeli, hastay› sabitlemeli ve dolafl›m› sa¤lanmal›d›r (31,34).
Rehabilitasyon döneminde ask› kullan›m› en aza indirilmelidir Ask›lar transfer ve yürüme e¤itiminin bafllang›c›nda kullan›labilir
Dik duran hastan›n üst ekstremitesinde fleksör patern varsa ask› asla kullan›lmamal›d›r Yatan hastaya asla verilmemelidir.
Hastaya göre uygun ask› seçilmelidir
Skapular bandajlama FES gibi alternatif tedaviler akla getirilmelidir
Gövde ve skapula dizilimini düzeltmek, rotator manflon aktivitesini sa¤lamak, a¤›rl›k verme ve uzanma aktiviteleri ile ekstremi-tenin fonksiyonel kullan›m›n› artt›rmak gibi aktiviteler yap›lmal›d›r
OES semptomlar› geliflmeye bafllarsa, terapist erken tan› ve agresif tedavi yapmal›d›r. Braus ve ark. (31) taraf›ndan yap›lan plasebo kontrollü çal›flmada, OES'nin belirli semptomlar›na sahip hastalarda 14 gün boyunca düflük doz oral steroid uygulanan 36 hastan›n 31'inde tedaviden 10 gün sonra semptom kalmad›¤› gös-terilmifltir. Analjeziklerle a¤r›n›n kontrolü, eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, masaj ve kontrast banyo gibi desensitize edici fizyo-lojik stimülasyonlar›n yan› s›ra guanetidin, rezerpin veya lokal anesteziklerle yap›lan intravenöz ve stellar blokajlar da di¤er te-davi seçenekleridir (3,10).
‹nmeyle iliflkili ortopedik sorunlar iyi bilinir. Bu komplikasyon-lar fonksiyonel sonuçkomplikasyon-lar ve uzun süreli rehabilitasyonda negatif etkiye sahiptirler. Ayn› zamanda inme sonras›nda üst ekstremite a¤r›s›n›n ana nedenlerinden birisidir.
R
Roottaattoorr MMaannflfloonn LLeezzyyoonnllaarr››
‹nmeden sonra erken flask dönemde glenohumeral eklem ve etraf›ndaki yumuflak dokular yerçekiminin etkisi, yanl›fl pasif eg-zersiz ve eklemde traksiyon sonucu travmaya yatk›nd›rlar. Kolun d›fl rotasyonun kayb› sonucu tuberkülum majorün akromiyon al-t›nda kaymas› mümkün olamaz ve rotator kaslarda s›k›flma ve y›rt›k meydana gelebilir (10,15). Rotator manflon y›rt›klar› genel populasyonda %20-40 görülür ve insidans› yaflla artar. Hemiple-jide insidans› %33-40 olarak bildirilmifltir. 50 yafl sonras›nda lez-yon yüzdesi önemli ölçüde artmaktad›r, 60 yafl sonras› %60'lara ulaflmaktad›r (6).
Eklem pozisyonu do¤ru anlafl›ld›¤›nda tedavi süresince rota-tor manflon lezyonlar› önlenebilir. Tedavide lokal ultrason, yüze-yel ve derin ›s›t›c›lar gibi fizik tedavi modalitelerinin yan› s›ra ba-z› olgularda steroid enjeksiyonundan faydalan›labilir (9,35).
A
Addhheezziivv DDee¤¤iiflfliikklliikklleerr
Hemiplejik omuzda adheziv de¤iflikliklerin immobilizasyon, sinovit yada eklem dokusundaki metabolik de¤iflikliklerden kay-nakland›¤› düflünülmektedir. Hakuno ve ark. (36), hemiplejik omuzda adheziv de¤ifliklikler ile ilgili çal›flmalar›nda, hemipleji-nin omuzdaki adheziv de¤iflikliklerin prevalans› üzerinde önemli etkisinin oldu¤unu saptam›fllard›r. Adheziv de¤ifliklikler etkilen-mifl glenohumeral eklemde %30, karfl› tarafta %2.7 oran›nda saptanm›flt›r. Adeziv kapsülitin omuz a¤r›s›n›n en önemli sebebi oldu¤u iddia edilmifltir (17).
Roy ve ark. (7) adheziv kapsülit için flu kriterleri kullanmakta-d›rlar: omuz a¤r›s›, 20 derecenin alt›nda eksternal rotasyon, 60 derecenin alt›nda abdüksiyon.
Tedavi plan›; uygun pozisyonlama, destekleme ve analjezik ajanlar› içermektedir. ‹ntraartiküler steroid enjeksiyonundan ba-flar›l› sonuçlar elde edilmifltir (10).
B
Brraakkiiaall PPlleekkssuuss YYaarraallaannmmaass››
Genellikle inmeli kol üzerine yat›fl, hatal› pozisyonlama ve transferler s›ras›nda traksiyon sonucu brakial pleksus lezyonu geliflebilir. Fizik muayenede supraspinatus, infraspinatus, deltoid kaslar›nda atrofi ve flask bulgular olmas› ve biseps kas tonusun-da artma yatonusun-da distal hareket varl›¤›ntonusun-da brakial pleksus lezyo-nundan flüphelenmek gerekir. EMG'de etkilenmifl kaslarda fibri-lasyon potansiyelleri gözlenir (10,15).
Bu hastalar›n tedavisi aktif ve pasif EHA egzersizi ile pozis-yonlamad›r. Hastalar›n omuzlar› 45 derece eksternal rotasyon, 90 derece dirsek fleksiyonu ve ön kol nötral pozisyonda yast›k ile pozisyonlanmal›d›r. Hastalar ambulasyon s›ras›nda ask› kullana-bilirler. Etkilenmifl taraf üzerine yatmamalar› konusunda e¤itil-melidirler. Tedavi program›n›n en önemli komponenti hastalar›n, ailelerinin ve personelin düzgün bak›m ve üst ekstremite pozis-yonlamas› ile ilgili e¤itimidir (15).
T
Tuuzzaakk NNöörrooppaattiilleerr
‹mmobilizasyon, kötü pozisyonlama, uzun süreli ön kolda da-mar yolu bulunmas› gibi faktörler etkilenmifl tarafta, sa¤lam ta-raf›n afl›r› kullan›m›, yard›mc› cihaz kullan›m› gibi faktörler de karfl› tarafta tuzak nöropatilerin geliflimine zemin yarat›r. Sa¤lam tarafta karpal tünel sendromu, etkilenmifl tarafta da karpal tünel sendromu ve peroneal sinir tuzaklanmas› görülebilir (37-39).
K
Koonnttrraakkttüürr vvee ddeeffoorrmmiitteelleerr
Kontraktür spastisite, yanl›fl pozisyonlama, postür bozuklu¤u ve a¤r› sonucu geliflir. Kontraktür kötü prognozun belirtecidir (15). Kontraktür kaynakland›¤› bölgeye göre artrojenik (kartilaj hasar›, kapsüler fibroz), yumuflak doku ile iliflkili (cilt, tendon, li-gament) ve müsküler (k›salm›fl kas boyu) olarak üç gruba s›n›f-land›r›lm›flt›r (3,15).
Yumuflak doku ve eklem mobilizasyonu kontraktürün önlen-mesi için seçilecek tedavi seçeneklerinden birisidir. Mobilizasyo-nun, eklem lubrikasyonun sürdürülmesi, sekonder ortopedik problemlerin önlenmesi, yumuflak dokular›n uzunluklar›n›n ko-runmas› ve spastisitenin azalt›lmas› gibi faydalar› vard›r. Eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri tüm hareket geniflli¤i boyunca yap›l-mal›d›r. Tercihen aktif yada aktif pasif kombine edilmelidir (15).
H
Heetteerroottooppiikk OOssssiiffiikkaassyyoonn
‹nme sonras› s›k karfl›lafl›lan bir komplikasyon de¤ildir. En s›k yerleflim bölgeleri kalça, dirsek ve diz eklemidir. Erken dönemde a¤r›, orta derecede eklem fliflli¤i, lokal ›s› art›fl›, eklemin pasif ha-reketlerinde k›s›tl›l›k oldu¤unda akla getirilmelidir. Kalsifikasyon genellikle dirse¤in ekstansör yüzünde görülür ve sabit ekstansi-yon k›s›tl›l›¤›na yol açar. Kubital olu¤a do¤ru geliflirse, kubital olu-¤a bas› yapabilir (15,40).
T
Trroommbboofflleebbiitt
Üst ekstremitede nadir görülen bir komplikasyondur. Oluflu-munu engellemek için hastay› plejik tarafa yat›rmamal›, intrave-nöz uygulamalar ve kan bas›nc› takipleri sa¤lam koldan yap›lma-l›d›r (10).
S
Sppaassttiissiittee
Germeye cevap olarak kas›n istemsiz refleks aktivitesindeki art›flla karakterize motor bozukluktur. Genellikle görülen patern alt ekstremitede ekstansiyon, üst ekstremitede fleksiyon fleklin-dedir. Spastisitenin artmas› sonucu yumuflak dokularda elastisi-tenin azalmas› ve k›salma meydana gelir. E¤er spastisite tedavi edilmezse özellikle distalde deformiteler, avuç içinde maseras-yon gibi sekonder problemlere yol açabilir. Ayr›ca normal eklem kinemati¤inin bozulmas› sonucu a¤r›l› sendromlar geliflebilir. Ti-pik örne¤i glenohumeral eklem d›fl rotasyonunun kayb› sonucu zorlu abduksiyon sonras› subakromial alanda s›k›flma sendrom-lar›n›n geliflmesidir (4,15).
Sonuç olarak spastisitenin azalmas› fonksiyonda iyileflmeye yol açmasa da yumuflak doku kontraktürünün ve deformitelerin önlenmesi ve esnek ve mobil bir kolun sa¤lanmas› için spastisi-tenin kontrol edilmesi gereklidir. (4,15)
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Desrosiers J, Malouin F, Richards C, Bourbonnais D, Rochette A, Bravo G. Comparison of changes in upper and lower extremity impairments and disabilities after stroke. Int J Rehabil Res 2003;26:109-16.
2. Higgins J, Mayo NE, Desrosiers J, Salbach NM, Ahmed S. Upper-limb function and recovery in the acute phase poststroke. J Rehabil Res Dev 2005;42:65-76.
3. Brandstater ME. Stroke rehabilitation. In: DeLisa JA, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2005. p. 1655-76.
4. Barker RN, Brauer SG. Upper limb recovery after stroke: The stroke survivors' perspective. Disabil Rehabil 2005;27:1213-23.
5. Bohannon RW, Larkin PA, Smith MB, Horton MG. Shoulder pain in hemiplegia: statistical relationship with five variables. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:514-6.
6. Bender L, McKenna K. Hemiplegic shoulder pain: defining the prob-lem and its management. Disabil Rehabil 2001;23:698-705. 7. Roy CW, Sands MR, Hill LD. Shoulder pain actuely admitted
hemi-plegics. Clin Rehabil 1994;8:334.
8. Wanklyn P, Forster A, Young J. Hemiplegic shoulder pain (HSP): nat-ural history and investigation of associated features. Disabil Rehabil 1996;18:497-501.
9. Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited: contribution of functional electrical stimulation and other thera-pies. J Rehabil Med 2003;35:49-56.
10. Aras MD, Çakc› A. ‹nme rehabilitasyonu. In: O¤uz H, Dursun E, Dursun N, editör. T›bbi rehabilitasyon. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 2004. s. 589-617.
11. Broeks JG, Lankhorst GJ, Rumping K, Prevo AJ. The long-term out-come of arm function after stroke: results of a follow-up study. Disabil Rehabil 1999;21:357-64.
12. Poulin de Courval L, Barsauskas A, Berenbaum B, Dehaut F, Dussault R, Fontaine FS et al. Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:673-6.
13. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemi-plegia: An overview. J Rehabil Res Dev 2005;42:557-68.
14. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil 2002;16:276-98.
15. Gillen G. Upper extremity function and mangement In: Gillen G, Burkhadt A editors, Stroke rehabilitation a function-based approach. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 172-218.
16. Hall J, Dudgeon B, Guthrie M. Validity of clinical measures of shoul-der subluxation in adults with poststroke hemiplegia. Am J Occup Ther 1995;49:526-33.
17. Ikai T, Tei K, Yoshida K, Miyano S, Yonemoto K. Evaluation and treat-ment of shoulder subluxation in hemiplegia: Relationship between subluxation and pain. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:421-6. 18. Zorowitz RD, Idank D, Ikai T, Hughes MB, Johnston MV. Shoulder
subluxation after stroke: a comparison of four supports. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:763-71.
19. Zorowitz RD. Recovery patterns of shoulder subluxation after stroke: a six-month follow-up study. Top Stroke Rehabil 2001;8:1-9. 20. Van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in
hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986;6:23-36.
21. Shai G, Ring H, Costeff H, Solzi P. Glenohumeral malaligment in the hemiplegic shoulder. An early radiologic sign. Scand J Rehabil Med 1984;16:133-6.
22. Bohannon RW, Andrews AW. Shoulder subluxation and pain in stroke patients. Am J Occup Ther 1990;44:507-9.
23. Zorowitz RD, Hughes MB, Idank D, ‹kai T, Johnston MV. Shoulder pain and subluxation after stroke: correlation or coincidence? Am J Occup Ther 1996;50:194-201.
24. Ring H, Feder M, Berchadsky R, Samuels G. Prevelance of pain an malalignment in the hemiplegic's shoulder at admission for rehabili-tation: a preventive aproach. Eur J Phys Med Rehabil 1993;3:199-203. 25. Prevost R, Arsenault AB, Drouin G. Shoulder subluxation in hemi-plegia: a radiologic correlational study. Arch Phys Med Rehabil 1987;68:782-5.
26. Brooke MM, de Lateur BJ, Diana-rigby GC, Questad KA. Shoulder subluxation in hemiplegia: effects of three different supports. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:582-6.
27. Morin L, Bravo G. Strapping the hemiplegic shoulder: a radiograph-ic evaluation of its effradiograph-icacy to reduce subluxation. Physioter Can 1997;49:103-8.
28. Hanger HC, Whitewood P, Brown G, Ball MCV, Harper J, Cox R, et al. A randomized controlled trial of strapping to prevent poststroke shoulder pain. Clin Rehabil 2000;14:370-80.
29. Wang RY, Chan RC, Tsai MW. Functional electrical stimulation on chronic and acute hemiplegic shoulder subluxation. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:385-90.
30. Kobayashi H, Onishi H, Ihashi K, Yagi R, Handa Y. Reduction in sub-luxation and improved muscle function of the hemiplegic shoulder joint after therapeutic electrical stimulation. J Electromyogr Kinesiol 1999;9:327-36.
31. Braus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial. Ann Neurol 1994;36:728-33. 32. Tepperman PS, Greyson ND, Hilbert L, Jimenez J, Williams JI. Reflex
sympathetic dystrophy in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:442-7.
33. Davis J. The role of occupational therapist in the treatment of shoulder-hand syndrome. Occup Ther Pract 1990;1:30.
34. Kondo I, Hosokawa K, Soma M, Iwata M. Protocol to prevent shoul-der-hand syndrome after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1619-23.
35. Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. Treatment of hemiplegic shoulder pain in the Netherlands: results of a national survey. Clin Rehabil 2000;14:20-7.
36. Hakuno A, Sashika H, Ohkawa T, Itoh R. Arthrographic findings in hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:706-11. 37. Sato Y, Kaji M, Tsuru T, Oizumi K. Carpal tunnel syndrome involving
unaffected limbs of stroke patients. Stroke 1999;30:414-8. 38. Kabayel L. ‹nme geçiren hastalarda akut dönemde tuzak nöropatisi
s›kl›¤› (Uzmanl›k tezi). Edirne Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›; 2006.
39. Akyüz M, Özduran ‹, Çamo¤lu S, Çak›c› A. Hemiplejik Hastalarda Sinir ‹leti Çal›flmalar›. Türk Fiz T›p Reh Der 1998;4:25-9.
40. Dinçer K. ‹nme. In: Gökçe-Kutsal Y, Beyazova M, editör. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara, Günefl Kitabevi; 2000. s. 1935-50.
