111 Turkish Journal of Geriatrics
2012; 15 (1) 111-114
Vildan AVKAN O⁄UZ
Dokuz Eylul University School of Medicine Infectious Diseases and Clinical Microbiology ‹ZM‹R
Tlf: 0232 412 43 06 e-posta: vildan.oguz@deu.edu.tr Gelifl Tarihi: 11/10/2010 (Received) Kabul Tarihi: 02/03/2011 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Dokuz Eylul University School of Medicine Infectious Diseases and Clinical Microbiology ‹ZM‹R 2 Dokuz Eylul University School of Medicine, General
Surgery ‹ZM‹R
3 Dokuz Eylul University School of Medicine, Medical Microbiology ‹ZM‹R
Kübra DEM‹R-ÖNDER1 Vildan AVKAN-O⁄UZ1 Selman SÖKMEN2 Zeynep GÜLAY3
A RARE CAUSE OF INTRAABDOMINAL
ABSCESS IN AN ELDERLY PATIENT:
ABIOTROPHIA DEFECTIVA
YAfiLI B‹R HASTADA NAD‹R
‹NTRAABDOM‹NAL APSE ETKEN‹:
ABIOTROPHIA DEFECTIVA
Ö
ZA
biotrophia türleri insanda üst solunum yollar›, ürogenital ve gastrointestinal sistem normal flo-ras›nda da bulunabilen nutrisyonel varyant streptokoklar olarak de¤erlendirilmektedir. Genel-likle endokardit etkeni olmakla birlikte nadir olarak di¤er sistemlerde de infeksiyona neden olmak-tad›rlar. Bakterinin septisemi, bakteriyemi, korneal ülser, keratit, septik artrit, peritonit, santral si-nir sistemi infeksiyonu ve kronik maksiler sinuzit etkeni oldu¤u bildirilmektedir. Bu olgu 65 yafl üzerinde olmas› ve drene edilen intraabdominal apse materyalinde Abiotrophia defectiva üreme-sinin saptanmas› nedeniyle sunuldu. Bu bakterinin intraabdominal infeksiyonlar›n da sebebi olabi-lece¤i gösterildi ve Abiotrophia defectiva gibi nadir bakterilerle oluflan infeksiyonlar›n kesin tan› ve tedavi flans›n› artt›rmak için, intraabdominal enfeksiyon odak kültürlerinin al›nmas›n›n önemi vurguland›.Anahtar Sözcükler: Yafll›; Abiotrophia defectiva; ‹ntra-Abdominal infeksiyon; Gram-Pozitif
Bakteriyel Enfeksiyon/patoloji; Gram-Pozitif Bakteriyel Enfeksiyon/mikrobiyoloji; Gram-Pozitif Bakteriyel Enfeksiyon/ilaç tedavisi; Aerococcaceae/izolasyon ve pürifikasyon.
A
BSTRACTA
biotrophia species are nutritionally variant streptococci found in the normal human upper res-piratory, urogenital and gastrointestinal flora. Although are known especially as a cause of endocarditis, they may rarely cause other infections. Abiotrophia was reported to cause bac-teremia, corneal ulcer, ceratitis, septic arthritis, peritonitis, central nervous system infection and chronic maxillary sinusitis. This case is presented as the patient was over 65 years of age andAbiotrophia defectiva was isolated from the intraabdominal abscess drainage material. We have
shown that these bacteria may also cause abdominal infections and we emphasize that the intraabdominal abscess material should be cultured in intraabdominal infections to increase the possibility of definitive diagnosis and treatment of infections caused by rare bacteria such as
Abiotrophia defectiva.
Key Words: Aged; Abiotrophia defectiva; Intra-Abdominal infections; Gram-Positive
Bacterial Infections/pathology; Gram-Positive Bacterial Infections/microbiology; Gram-Positive Bacterial Infections/drug therapy; Aerococcaceae/isolation & purification.
O
LGUS
UNUMUG
‹R‹fiA
biotrophia ve Granulicatella türleri nutrisyonel varyantstreptokoklardand›r. Bu türler insanda üst solunum yolla-r›, ürogenital ve gastrointestinal sistem normal floras›nda bu-lunmakta ve nadir de olsa bazen ciddi infeksiyonlara yol aça-bilmektedir. Son y›llarda Collins ve ark. Abiotrophia adiacens ve Abiotrophia elegans’› yeni bir cins olan Granulicatella üyele-ri (Granulicatella adiacens ve Granulicatella elegans) olarak ta-n›mlam›fllard›r. A.defectiva ise Abiotrophia cinsinin tek üyesi olarak kalm›flt›r (1). Genellikle endokardit etkeni olan bu tür-ler, bakteriyel endokarditlerin % 5’ inden sorumludur ve di-¤er streptokoklar›n oluflturdu¤u endokarditlere göre morbidi-te ve mortalimorbidi-tesi daha yüksektir (2). Abiotrophia türlerinin en-dokardit d›fl›ndaki patolojilerde rolü tam olarak bilinmemek-le birlikte, septisemi, bakteriyemi, korneal ülser, keratit, sep-tik artrit, santral sinir sistemi infeksiyonu ve kronik maksiler sinuzit etkeni oldu¤u bildirilmifltir (3-6). Diz a¤r›s› flikayeti ile gelen 90 yafl›nda bir olguda septik artrit veya yafll›larda ka-tarakt operasyonu sonras› endoftalmi nedeni oldu¤u gösteril-mifltir (7-8). Sunulan olgu bu türlerin yafll›larda intraabdomi-nal infeksiyonlar›n etyolojisinde de etken olabilece¤ini ve in-traabdominal apse materyalinde Abiotrophia defectiva üretilebi-lece¤ini vurgulamas› bak›m›ndan önem tafl›maktad›r.O
LGUHuzurevinde kalan ve dört gün önce yüksekten düflme hika-yesi olan 69 yafl›nda erkek hasta, kar›n a¤r›s› flikayeti ile acil servise getirilmifl. Acil serviste de¤erlendirilen hasta intraab-dominal hematom ön tan›s› ile Genel Cerrahi klini¤ine yat›-r›ld›. Öyküsünde diabetes mellitus ve 29 yafl›nda iken peptik ülser nedeni ile gastrektomi ameliyat› geçirmesi d›fl›nda bir özellik saptanmad›. Hastan›n kar›n tomografisinde; solda ko-lonik segmente uzanan ve bas› oluflturan, bat›n ön duvar›nda eksternal oblik kasa kadar uzanan multiseptal› multikistik in-fekte hematom veya apse ile uyumlu olabilecek s›v› koleksi-yonu (fiekil 1) saptanmas› üzerine; hasta bu s›v›n›n boflalt›l-mas› ve örneklem yap›labilmesi için Giriflimsel Radyoloji ta-raf›ndan de¤erlendirildi. Kar›n tomografisi eflli¤inde yap›lan giriflimde kar›n ön duvar›na yak›n komfluluktaki s›v›dan 10 cc örnek al›narak mikrobiyoloji laboratuvar›na gönderildi. S›-v›n›n kolon anslar› ile yak›n komflulu¤u ve kateter tak›lmas› s›ras›nda oluflabilecek barsak yaralanmas› risklerinden dolay› drenaj kateteri tak›lmadan ifllem sonland›r›ld›. Drene edile-meyen bir miktar s›v› medikal tedavi ile izleme al›nd›. Bu arada kolona ait bir patolojiyi d›fllamak için hastaya
kolonos-kopi yap›larak, anal girimden itibaren yaklafl›k 30. santimet-rede lümene d›fltan bas› bulgusu oldu¤u, lüminal baflka bir patoloji olmad›¤› saptand›. Al›nan apse materyali mikrobiyo-loji laboratuar›na gönderildi. Mikrobiyomikrobiyo-loji laboratuar›na gönderilen örne¤in direkt bak›s›nda polimorfonükleer löko-sitler ve Gram pozitif koklar görüldü. Kanl› Müeller-Hinton agar (Becton Dickinson) besiyerinde 24-48 saatte üreme ol-mamas› ancak çukulata agarda (Becton Dickinson) kolonilerin görülmesi edeniyle ileri incelemeye al›nd›. Tan›mlama ama-c›yla Gram boyama, katalaz ve oksidaz testi, satellitizm test-leri yap›ld›. Olas› etken bakterinin gram pozitif, streptokok morfolojisinde, katalaz ve oksidaz negatif, kanl› agarda üre-meyen ve satellitizm gösteren koklar oldu¤u ö¤renildi. Bu-nun üzerine nutrisyonel varyant Streptokok türlerinden biri oldu¤u düflünüldü. Kültürden pasaj yap›larak API 20 Strep identifikasyon kiti (Biomerieux) ile incelendi. Etken
Abiotrop-hia defectiva olarak isimlendirildi. Mikrobiyoloji
laboratuar›n-da rutin iflleyifl içinde nutrisyonel varyant Streptokoklar için duyarl›l›k testi çal›fl›lmad›¤› ve bu etken için de duyarl›l›k ça-l›fl›lmad›¤› ö¤renildi. Hasta bu kültür sonucu ile Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji bölümüne konsülte edil-di. Hasta konsülte edildi¤inde yat›fl›n›n 12. gününde olup, yat›fl›n›n 2. gününde 38.8°C atefl yüksekli¤i, lökositoz [14200/mm3(% 83 PNL)] ve CRP (320 mg/L) yüksekli¤i
ne-deniyle Genel Cerrahi klini¤inde ampirik olarak bafllanan pi-perasilin-tazobaktam 4x4.5 gr ‹V tedavisinin 10. gününde idi. Hastan›n 65 yafl üzerinde olmas› da dikkate al›narak en-dokardit etkeni olabilecek bu nutrisyonel varyant streptokok üremesi nedeni ile 3 adet kan kültürü al›nmas›, vejetasyon olup olmad›¤›n›n gösterilmesi aç›s›ndan Kardiyoloji bölümü
A RARE CAUSE OF INTRAABDOMINAL ABSCESS IN AN ELDERLY PATIENT: ABIOTROPHIA DEFECTIVA
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(1) 112
görüflünün al›nmas› ve hastan›n izlemi önerildi. ‹zlemde ate-fli tekrarlamayan ve kan kültürlerinde üreme olmayan hasta-n›n kardiyolojik de¤erlendirmesinde infektif endokardit dü-flünülmedi. Ancak halen bir miktar bat›n içi s›v› lokulasyonu ve bat›n hassasiyeti devam etti¤inden üreyen etkenin infeksi-yon etkeni oldu¤u düflünüldü ve Piperasilin-tazobaktam teda-visi 12. gününde kesilerek teikoplanin 1x400 mg ‹V bafllan-d›. Teikoplanin tedavisinin 3. gününde azalma e¤iliminde olan intraabdominal s›v›dan kontrol amaçl› yeniden aspiras-yon yap›ld›. Al›nan örnekte üreme saptanmad›. Atefli tekrar-lamayan, lökosit say›s› ve CRP de¤eri normale düflen hasta-n›n, kontrol bat›n tomografisinde s›v›da belirgin gerileme saptand›. Hastan›n teikoplanin tedavisi 10 güne tamamlana-rak kesildi ve hasta flifa ile taburcu edildi. Hasta taburculu¤u-nun 3. ay›nda kontrol edildi. fiikayeti olmayan, muayenesi normal olan hastan›n kontrol bat›n USG’de herhangi bir pa-toloji saptanmad›, önceki bat›n içi s›v› kolleksiyonunun tama-men kayboldu¤u görüldü (Resim 2).
T
ARTIfiMAA
biotrophia spp; nutrisyonel varyant streptokoklardand›r. Bustreptokoklar›n A. adiacens, A. defectiva, A. elegans, A.ba-laenopterae ve A. para-adiacens gibi türleri bilinmektedir.
Nut-risyonel defektli streptokoklar (NDS) veya nutNut-risyonel var-yant streptokoklar denen bu türler ilk kez 1961’de genellikle
Staphylococcus aureus, di¤er streptokoklar ve enterik
bakterile-rin çevresinde uydu koloniler fleklinde üreme e¤ilimi gösteren gram pozitif bakteriler olarak tan›mlanm›flt›r (9,10). Bu mik-roorganizmalar›n antimikrobiyal duyarl›l›k testleri zor ve so-nuçlar›n›n güvenilirli¤i düflük oldu¤undan etken olduklar›
infeksiyonlar›n tedavisi de güç olmaktad›r. Ek olarak infeksi-yona neden olduklar› hasta, 65 yafl üzerinde ise tan› ve tedavi daha da güçleflmektedir. Abiotrophia türlerinin in vitro çal›fl-malarda di¤er streptokoklara göre penisiline daha az duyarl› olduklar› saptanm›flt›r. Penisilin G için ortalama minimal in-hibitör konsantrasyonu (M‹K) > 0.5 μg/ml (yüksek düzey di-rençli türlerde M‹K > 4 μg/ml) dir (9). ‹n vitro koflullarda tüm Abiotrophia türlerinin vankomisine, ço¤unun klindami-sin, kloramfenikol ve eritromisine duyarl› olduklar› bulun-mufltur. Rifampin ve vankomisin kombinasyonu ile sinerjik bakterisidal etkinlik saptanm›flt›r (11). Bu olguda da tedavi-de ampirik bafllanan piperasilin tazobaktam ile s›v› koleksiyo-nunda azalma sa¤lanmas›na karfl›n, yeterli yan›t al›namad›¤› için tedavide glikopeptid kullan›lm›flt›r.
Literatürde di¤er bir nütrisyonel varyant olan
Granulica-tella türlerinin neden oldu¤u intraabdominal infeksiyon
varl›-¤›n› bildiren az say›da olgu sunumu vard›r (12-14).
Granuli-catella elegans bakteriyemisi ile seyreden intraabdominal
infek-siyonlu 3 olgunun sunuldu¤u bir çal›flmada iki olgu 70 yafl üzerindedir. Bu olgular çekum kanseri, divertikülit perforas-yonunu takiben apse ve primeri bilinmeyen intraabdominal apse nedeni ile acil olarak opere edildi¤i ve olgular›n kan kül-türlerinde Granulicatella elegans üremesi olmas›na karfl›n apse materyallerinde bu etkenin gösterilemedi¤i veya üreme olma-d›¤› bildirilmektedir (12). Bu türlerin kan kültüründe üretil-mesi durumunda bile infeksiyon kayna¤›n›n bat›n içinde aranmas› gerekti¤i önerilmektedir. Baflka bir çal›flma da adö-lesan virgin bir hastada tuba-overiyan apse etkeni olarak
Abi-otrophia/ Granulicatella n›n gösterildi¤i bir olgu
raporlanm›fl-t›r. Bu olguda geçirilmifl abdominal cerrahi, inflamatuvar barsak hastal›¤›, apandisit, malignite öyküsü veya seksüel ak-tivite olmad›¤› halde, sa¤ alt kadran a¤r›s› ve atefl yüksekli¤i ile acil servise gelen bir hastan›n sa¤ adneksiyal lokalizasyo-nunda 7x5 cm lik apsenin saptand›¤› ve apse drenaj materya-linde Abiotrophia/Granulicatella spp üredi¤i belirtilirken hasta-n›n kan kültüründe üreme olmad›¤› ve kardiak muayenenin normal oldu¤u vurgulanm›fl. Ancak bu çal›flmada kesin tür ayr›m› belirtilmemifltir (13). Arslan ve arkadafllar› taraf›ndan 66 yafl›nda HT, DM ve kronik renal yetmezlik nedeni ile de-vaml› periton diyalizi yap›lan ve peritonit tablosu ile gelen bir hastan›n periton s›v›s›nda Abiotrophia defectiva üretildi¤i bildirilmifltir (14). Olgumuzda ise kan kültürlerinde üreme olmad›¤› halde intraabdominal apse materyalinde tek etken olarak Abiotrophia defectiva üremesinin saptanmas› önemlidir. Apse materyalinde Abiotrophia türlerinin üremesi infeksiyon kayna¤›n›n gastrointestinal sistem oldu¤unu kan›tlarken, et-kenin kanda ürememesi endokardit gibi daha a¤›r bir klini¤in
YAfiLI B‹R HASTADA NAD‹R ‹NTRAABDOM‹NAL APSE ETKEN‹: ABIOTROPHIA DEFECTIVA
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2012; 15(1) 113
geliflimini önlemifltir. Bu nedenle özellikle yafll› hastalarda, nadir de olsa beklenmedik flekilde üreyen Abiotrophia gibi ta-n› ve tedavisi güç olan mikroorganizmalar için, ampirik anti-biyoterapi öncesi mutlaka birden fazla kan kültürünün ve mümkünse intraabdominal enfeksiyon odak kültürlerinin al›nmas› önerilir.
K
AYNAKLAR1. Collins MD, Lawson PA. The genus Abiotrophia is not mo-nophyletic: proposal of Granulicatella gen. nov., Granulicatel-la adiacens comb.nov. and GranulicatelGranulicatel-la baGranulicatel-laenopterae comb. nov. Int J Sys Evol Microbiol 2000;50:365-9. (PMID:10826824).
2. Pompei R, Caredda E, P›ras V, Serra C, Pintus L. Production of bacteriolytic activity in the oral cavity by nutritionally vari-ant streptococci. J Clin Microbiol 1990;28(7):1623-7. (PMID:2380384).
3. Christensen JJ, Facklem RR. Granulicatella and Abiotrophia species from human clinical specimens. J Clin Microbiol 2001;39(10):3520-3. (PMID:11574566).
4. Hepburn MJ, Fraser SL, Rennie TA, Singleton CM, Delgado B. Septic arthritis caused by Granulicatella adiacens :diagnosis by inoculation of synovial fluid into blood culture bottles. Rheumatol Int 2003; 23 (5): 255-7. (PMID:12720043). 5. Cerceo E, Christie JD, Nachamkin I, Lautenbach E. Central
nervous system infections due to Abiotrophia and Granulica-tella species: an emerging challenge? Diagn Microbiol Infect Dis 2004;48(3):161-5. (PMID:15023423).
6. Paju S, Bernstein JM, Haase EM, Scannapieco FA. Molecular analysis of bacterial associated with chronically inflamed ma-xillary sinuses. J Med Microbiol 2003;52:591-7. (PMID:12808082).
7. O’Connor KM, Williams P, Pergam SA. An unusual case of knee pain: pseudogout and Abiotrophia defectiva infection. So-uth Med J 2008;101(9):961-2. (PMID:18708985).
8. Namdari H, Kintner K, Jackson BA. Abiotrophia species as a cause of endophthalmitis following cataract extraction. J Clin Microbiol 1999;37(5):1564-6. (PMID:10203522).
9. SW Sinner, AR Tunkel: Viridans streptococci and groups C and G streptococci, and Gemella Species, In: JE Bennett, R Dolin (Eds): Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Disease 7th ed, Elsevier, Philedelphia: Church›ll Livingstone 2010, pp 2667-80.
10. Reimer LG, Reller LB. Growth of nutritionally variant strep-tococci on common laboratory and 10 commercial blood cultu-re media. J Clin Microbiol 1981;14(3):329-32. (PMID:7287889).
11. Söyletir G, Ülger U. Viridans Streptokoklar, In: Willke Top-çu A, Söyletir G, Do¤anay M (Eds): ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyolojisi Etkenlere Göre ‹nfeksiyonlar 2.bask›, Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul 2002, pp 1470-7.
12. Abdul-Redha RJ, Prag J, Sonksen UW, Kemp M, Andresen K, Christensen JJ. Granulicatella elegans bacteraemia in pati-ents with abdominal infections. Scand J Infect Dis 2007;39(9):830-3. (PMID:17701726).
13. Gensheimer WG, Reddy Y, Mulconry M, Greves C. Abiotrop-hia/granulicatella tubo-ovarian abscess in an adolescent virgi-nal female. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:e9-12. (PMID:19682931).
14. Arslan U, Güney I, Yüksekkaya S. First case of peritonitis due to abiotrophia defectiva. Peritoneal Dialysis International 2006;26:715-30. (PMID:17047249).
A RARE CAUSE OF INTRAABDOMINAL ABSCESS IN AN ELDERLY PATIENT: ABIOTROPHIA DEFECTIVA
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2012; 15(1) 114
