ÖZET
Amaç: Servisimize yat›r›lan ve acil jinekoljik cer-rahi uygulanan hastalar›n tan› yöntemleri, tan›la-r› ve uygulanan operasyon da¤›l›mlatan›la-r›; tan›n›n erken dönemde konulmas› halinde konservatif yaklafl›m›n mümkün olup olmayaca¤› araflt›r›ld›. Metod: 1 Ocak 2005 ve 31 Aral›k 2010 tarihleri aras›nda acil koflullarda opere edilen 457 olgu tan›, tan› yöntemleri ve uygulanan operasyonlar aç›s›ndan retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Olgular›n tan›lara göre da¤›l›m› : Ekto-pik gebelik 237 (%51.3) , over kist torsiyonu 72 (%15.4), over kist rüptürü 65 (%14.1) , tubaovar-yen abse 79 (%17.1) , endometrioma 7 (%1.4), perfore apendisit 4 (%0.7). Üç olguda çift tan› ol-du¤u için toplam say› 461 olarak saptand›.Yap›-lan operasyonlar›n da¤›l›m› ise: Salpinjektomi 165 (%37.6) , salpingooferektomi 76 (%17.4) , li-neer salpingotomi 36 (%8.2) , primer over onar›-m› 27 (%6.1) , over kistektomi 54 (%12.3) , over wedge rezeksiyonu 30 (%6.9) , ooferektomi 14 (%3.2) , laparoskopik salpinjektomi 18 (%4.1) la-paroskopik salpingoooferektomi 1 (%0.2), diag-nostik laparoskopi 3 (% 0.6), abse drenaj› 15 ( %3.4) olarak saptand›.Tan› yöntemi olarak en çok ultrasonografi, betaHCG, hemogram ve doppler ultrasonografinin kullan›ld›¤› görüldü. Sonuç: Acil jinekolojik cerrahi uygulanan hasta-larda erken dönemde tan› konulabilmesi halinde
daha konservatif yaklafl›mlar›n mümkün olabile-ce¤i kan›s›na var›ld›.
Anahtar kelimeler: Acil, Jinekoloji, Operasyon THE ITEMIZATION OF OUR GYNECOLOGIC EMERGENCY SURGERIES IN LAST 6 YEARS SUMMARY
Objective: Our aim was to investigate the diag-nostic procedures, diagnosis and the distribution of the surgical techniques of gynecologic emer-geny cases who were hospitalized in our clinic and to investigate whether conservative treat-ments were avaliable in case of early diagnosis. Method: Totally 457 cases of gynecologic emer-gency surgeries were analysed retrospectively according to the diagnostic procedures, diagno-sis and the surgical techniques between January 1, 2005 and December 31, 2010.
Results: The distribution of the cases were as follows; 237 cases of ectopic pregnancy(51.3%), 72 cases of ovarian cyst torsion(15.4), 65 cases of ovarian cyst rupture(14.1%), 79 cases of tubo-ovarian abcess(17.1%), 7 cases of endometrio-ma(1.4%) and 4 cases of perforated appendici-tis(0.7%). The distribution of surgical techniques were as follows; 165 cases of salpingec-tomy(37.6%), 76 cases of salpingooopherec-tomy(17.4%), 36 cases of lineer salpingo-tomy(8.2%), 27 cases of primary ovarian
repa-SON ALTI YILDA AC‹L J‹NEKOLOJ‹K CERRAH‹ UYGULADI⁄IMIZ
VAKALARIN RETROSPEKT‹F ‹NCELENMES‹
Nurettin Aka1, Sema Etiz Sayharman1, Gültekin Köse1, E.Can Tüfekci1, Melis Koçer2
* Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i Uzman Doktor ** Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i Asistan Doktor Y
ir(6.1%), 54 cases of ovarian cystec-tomy(12.3%), 30 cases of ovarian wedge resec-tion(6.9%), 14 cases of oopherectomy(3.2%), 18 cases of laparascopic salpingectomy(4.1%), 1 case of laparascopic salphingoopherec-tomy(0.2%), 3 cases of diagnostic laparos-copy(0.6%) and 15 cases of abcess draina-ge(3.4%). The most common used diagnostic procedures were ultrasound imaging, beta hCG , complete blood count (CBC) and doppler ultraso-und imaging.
Conclusion: The conservative treatments can also be avaliable if early diagnosis could be ma-de in gynecologic emergency surgeries.
Key Words: Emergency, gynecology, surgery
G‹R‹fi:
Jinekoljik acil cerrahi giriflim gerektiren hastal›k-lar, özellikle reprodüktif dönemde görülmekle bir-likte, yenido¤an ve adolesan dönemde de izlene-bilmekte, postmenopozal dönemde ise çok nadir olarak görülmektedir1.
Hastalar›n acil jinekoloji servislerine en s›k bafl-vuru nedenleri akut pelvik a¤r› ile bat›n içine ka-nama bulgular›d›r. Akut pelvik a¤r›n›n sebepleri hemoperitoneum enfeksiyon, vasküler kompli-kasyonlar, visseral distansiyon ve gebelik komp-likasyonlar›d›r. Operasyon öncesinde akut bat›n geliflen hastalarda ön tan› s›kl›kla ektopik gebe-lik veya over kist rüptürü olmakta, di¤er tan›lar daha çok operasyonda konulabilmektedir2. Er-ken dönemde yap›lan tedavi hastan›n hayati teh-like riskini azaltmakta, buna karfl›n operatif yak-lafl›mlar›n oran›n› art›rarak konservatif tedavi oran›n› azaltmakta, bu da morbiditeyi art›rmakta, özellikle reprodüktif dönemdeki hastalarda fertili-te kayb› riskiyle karfl›laflmam›za neden olabil-mektedir.
Biz bu çal›flmam›zda, klini¤imizde acil cerrahi uy-gulad›¤›m›z olgular›n tan›lar›n›, tan›da kullan›lan yöntemleri ve yap›lan operasyonlar›n da¤›l›m›n› retrospektif olarak de¤erlendirmeyi ve tan›n›n er-ken konulmas› halinde konservatif yaklafl›m›n mümkün olup olmayaca¤›n› literatür bilgileri eflli-¤inde araflt›rmay› amaçlad›k.
MATERYAL VE METOD:
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Has-tanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde 1 Ocak 2005 ve 31Aral›k 2010 tarihleri aras›nda acil koflullarda opere edilmifl 457 olgu retrospek-tif olarak de¤erlendirildi. Hastalar›n yafllar›, pari-teleri, operasyon öncesi tan› için uygulanan test-ler, operasyon tan›lar›, bat›n içi serbest s›v› mik-tarlar›, yap›lan operasyon flekilleri ç›kart›larak retrospektif olarak de¤erlendirildi.
BULGULAR:
Hastalar›n yafl ortalamas› 27,8 (±6,1) , gravida ortalamas› 1,82 (±1,1) olarak bulundu. Tan›ya yönelik testler de¤erlendirildi¤inde hastalar›n ta-mam›nda hemogram ve ultrasonografinin uygu-lanm›fl oldu¤u,doppler ultrasonografinin 50 has-taya (%11) , β-HCG tetkikinin ise 201 hastaya (%44) uyguland›¤› saptand›.
Preoperatif tan›larla peroperatif tan›lar karfl›laflt›-r›ld›¤›nda 436 olguda (%95.4) korelasyon oldu-¤u, 21 olguda (%4.6) ise uyumsuzluk saptand›. Uyumsuzluk saptad›¤›m›z olgular›n 9’ unda pre-operatif tan› over kist rüptürü iken, perpre-operatif tan› over kist torsiyonu, 7’sinde preoperatif tan› over kist torsiyonu iken peroperatif tan› ovaryen abse ve 5’inde preoperatif tan› tuba-ovaryen abse iken peroperatif tan› over kist tor-siyonu olarak tespit edildi.
Tüm olgular›n operasyon tan›lar›na göre da¤›-l›mlar›; 237 olgu (% 51.3) ektopik gebelik, 72 ol-gu (%15.4 ) over kist torsiyonu, 65 olol-gu (%14.1) over kist rüptürü, 79 olgu (%17.1) tubaovaryen abse , 7 olgu (%1.4) endometrioma, 4 olgu per-fore apendisit(%0.7) fleklindeydi (Tablo 1). Tüm olgulara uygulanan operasyonlar de¤erlendirildi-¤inde ise 165 olguda salpinjektomi, 76 olguda salpingooferektomi, 36 olguda lineer salpingos-tomi, 27 olguda primer over onar›m›, 30 olguda over wedge rezeksiyonu, 54 olguda over kistek-tomi, 14 olguda ooferekkistek-tomi, 18 olguda laparos-kopik salpenjektomi, 1 olguda laparoslaparos-kopik sal-pingoooferektomi, 79 olguda laparotomi ve abse drenaj›n›n uyguland›¤› saptand› (Tablo 2). Tüm hastalara uygulanan operasyonlar›n topla-m›n›n olgu say›s›ndan fazla oldu¤u ve bunun
ay-n› hastada farkl› birden fazla ifllemin yap›lmas›n-dan kaynakland›¤› görüldü.
Operasyonlar esnas›nda yap›lan eksplorasyon-larda; 283 olguda (%62) bat›nda kan, 128 olguda
(%28) serohemorajik s›v› ve 79 olguda (%3.2) pürülan s›-v› saptand›. Bat›nda kan tes-pit edilen vakalarda ortalama 375 cc, serohemorajik s›v› olan vakalarda ortalama 75 cc ve pürülan s›v› olan vaka-larda ortalama 55 cc serbest s›v› aspire edildi. Ektopik gebelik olgular› de¤erlendirildi¤inde; ek-topik gebelik vakalar›n 126’s›nda (%53.2) ampul-lada iken, 81’inde (%34.1) isthmus , 26’ s›nde (%11) cornual bölgede ve 4?ünde (%1.7) overde izlendi(Tablo 3). Ektopik gebelik olgular›n›n 157?sinde (%66.2) salpinjektomi, 69?unda (%29.1) lineer salpingostomi, 8’inde (%3.4) La-paroskopik salpinjektomi ve 3’ünde (%1.3) over wedge rezeksiyon uyguland›(Tablo 4).
Over patolojilerinde (kist rüptürü, kist torsiyonu, tubaovaryen abse ve endometrioma) uygulanan operasyonlar incelendi¤inde; 76 olguda (%34.1) salpingooferektomi, 45 olguda (%20.2) primer over onar›m›, 35 olguda (%15.7) over kistektomi ,35 olguda (%15.7) over wedge rezeksiyonu ve 32 olguda (%14.3) ooferektomi uyguland›¤› sap-tand› (Tablo 5).
TARTIfiMA:
Özellikle üreme ça¤›ndaki kad›nlar çeflitli jineko-lojik sebeplerle acil olarak kad›n hastal›klar› po-likliniklerine baflvurmaktad›rlar1. Baflvurular›nda genellikle fliddetli sanc› en s›k rastlan›lan bulgu olup, bazen senkop da tabloya efllik edebilmektedir.Acil cerra-hi uygulad›¤›m›z tüm olgular›-m›zda literatürle uyumlu olarak kar›n a¤r›s› flikayeti bulunmak-tayd›. Olgular›m›z›n yafl da¤›-l›mlar› incelendi¤inde, ortala-man›n 28 yafl oldu¤u ve litera-türle uyumlu oldu¤u görül-dü1,5,6.
Cerrahi müdahelelerde mali-yet daha pahal› olup, ekono-mik yükü art›rmaktad›r. Bu nedenle tüm olgularda erken tan› için gerekli testler
müm-T
Taabblloo 11:: Tüm olgular›n operasyon tan›lar›
T
Taabblloo 11:: Ektopik gebeliklerin yerleflim yerleri
T
Taabblloo 11:: Ektopik gebelik olgular›na uygulanan operasyonlar T
Taabblloo 22:: Tüm olgulara uygulanan operasyonlar›n da¤›l›m›
kün oldu¤unca tamamlanmal›d›r. Tan›ya gider-ken çeflitli kliniklerde rutin kan tetkiklerinin yan›-s›ra pelvik ultrasonografi (USG),doppler
USG,kanda β-HCG düzeyleri, MR ve CT kulla-n›lmaktad›r. Öte yandan literatürde MR gibi ge-liflmifl görüntüleme tekniklerininde etkin oldu¤u bildirilmektedir3,4. Son dönemlerde ektopik ge-beliklerde tan› yöntemlerinde kaydedilen gelifl-meler sayesinde, olgulara tan› daha erken dö-nemde konulabilmekte ve daha konservatif yak-lafl›mlara olanak sa¤lanabilmektedir1.
Olgular›m›zda uygulanan tan› yöntemleri ince-lendi¤inde ilk s›rada ultrasonografinin oldu¤u, bunu BeHCG ve doppler ultrasonografinin ta-kip etti¤i ve literatür bilgileri ile uyumlu oldu¤u saptand›6. Hastanemizde MR,CT gibi görüntüle-me yöntemlerinin ve baz› biokimyasal tetkiklerin acil koflullarda yap›labilmesinde baz› güçlüklerle karfl›lafl›lmaktad›r. Koflullar nas›l olursa olsun, önemli olan tan›n›n en k›sa zamanda netleflmesi ve hastaya en uygun cerrahi ifllemin uygulanma-s›d›r3.
Olgular›m›zda çok ayr›nt›l› tan›sal tetkikler yap›-lamad›¤› halde, do¤ru tan› oran›n›n %95.3 oldu-¤u ve sadece 6 olguda operasyon sonras› ön ta-n›n›n yanl›fl oldu¤u saptand›.
. Olgular›n s›kl›k s›ras›na göre da¤›l›mlar› ektopik gebelik, over kist torsiyonu, over kist rüptürü, tu-baovaryen abse fleklinde olup, literatür bilgileri ile benzerlik göstermektedir.1,2,3,7,8.
Olgular›m›z›n %62’sinde görülen ve ortalama miktar›n 375 ml oldu¤u hemoperitoneum, ben-zer iki çal›flmada %83 ve %98.1 olarak bildiril-mifltir5,9. Peritoneal kavitede kan birikimi irritas-yon yaratarak a¤r›ya neden olur, Buda olgular›-m›z›n büyük bölümündeki a¤r› flikayetini aç›kla-maktad›r.
Ektopik gebelik olgular›n›n loka-lizasyonlar›n› inceledi¤imizde en s›k karfl›laflt›¤›m›z ampullar gebelikler olup, bunu ist-hmus,kornual ve over gebelikle-ri izlemektedir.Bu sonuçlar lite-ratürdeki benzer bir çal›flmayla paralellik göstermektedir9. Ektopik gebelik olgular›m›zda en s›k salpenjektomi uygulanm›fl, bununda olgu-lar›n geç baflvuruolgu-lar›ndan kaynakland›¤› düflü-nülmüfltür..Tayvan’da 681 olguluk bir çal›flmada da en s›k salpenjektominin uyguland›¤› bildiril-mifltir6. Literatürler incelendi¤inde seçilmifl olgu-larda daha konservatif yaklafl›mlar (methotrexate veya salpingostomi gibi) önerilmektedir10. Özel-likle çocuk arzusu olan hastalarda konservatif yaklafl›m,salpenjektomi sonras› IVF-ET tedavi maliyetlerinden daha ekonomik sonuçlar ver-mektedir11.
Olgular›m›zda over kaynakl› patolojilerin %35‘de konservatif yaklafl›l›rken, %30 olguda ise radikal operasyonla over kayb› oluflmufltur. Bu olgular›n daha erken baflvurmas› ve erken tan› konulmas› halinde daha konservatif yaklafl›m mümkün ola-bilecektir.
Sonuç olarak acil cerrahi uygulanan olgularda, kad›n›n daha sonraki yaflam›nda tuba ve over fonksiyonlar›n›n korunabilmesi amac›yla, erken dönemde ve daha ayr›nt›l› tan›sal testlerle daha konservatif tedavi uygulamalar›na olanak sa¤-lanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1.Burnett LS. Gynecologic causes of the acute abdo-men.Surg Clin North Am. 1988 Apr;68(2):385-98
2.Cohen SB, Weisz B, Seidman DS, Mashiach S, Lidor AL, Goldenberg M. Accurary of the preoperative diagnosis in 100 emergency laparoscopies performed due to acute abdo-men in nonpregnant woabdo-men. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(1):92-94,2001.
3.Burlet G, Judlin P. Acute pelvic pain syndrome. Diagnostic and therapeutic approach in women. Rev Fr Gynecol Obs-tet. 1994 Nov;89(11): 537-42.
4.Kawakami S. Gynecologic and obstetric disorders presen-ting with abdominal pain. Nippon Igaku Hoshasen Gakka-i ZasshGakka-i. 2001 Feb; 61(3):75-83.
5.Tan HK,Tay SK. Laparoscopic treatment of ectopic
preg-T
nancies a study of 100 cases.Ann Acad Med Singapore. 1996 Sep;25(5):665-7.
6.Tsai HD; Chen HY; Yeh LS. A 12-year survey of 681 ecto-pic pregnancies. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1995 Jun;55(6):457-62.
7.Lopez Rivadeneyra E, Gutierrez Garcia V, Barron Vallejo J, Von der Meden Alarcon W, Matute Labrador A. Diagnos-tic and therapeuDiagnos-tic usefulness of laparoscopic surgery in acute abdomen of gynecologic origin. Ginecol Obstet Mex. 1998 Sep;66:377-80
8.Feng W, Cao B, Li Q. Advances in diagnosis and treatment of ectopic pregnancy during the past ten years.Zhonghua Fu
Chan Ke Za Zhi. 2000 Jul;35(7):408-10
9.Baffoe S, Nkyekyer K. Ectopic pregnancy in Korle Bu Te-aching Hospital,Ghana: a three year review. Trop Doct.1999 Jan ;29(1): 18-22.
10.Chapron C, Fernandez H, Dubuisson JB. Treatment of ectopic pregnancy in 2000. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000 Jun;29(4):351-61.
11.Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, Hemrika DJ, van der Veen F, Bossuyt PM. Is conservative surgery for tubal pregnancy preferable to salpingectomy? An economic analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Jul;104(7):834-9.
