Daha ‹yi T›p E¤itimi ‹çin Tart›fl›lan Güncel Görüfller
Current concepts on better medical educationZeynep Solako¤lu1, Feyza Darendeliler2
1‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, T›p E¤itimi Anabilim Dal›, ‹stanbul, 2‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Dekan Yard›mc›s›, ‹stanbul
H
H
ekimlerin e¤itiminin insanlar›n sa¤l›k gereksinimle-rini karfl›lamak üzere gelifltirilmesi için yürütülen tart›flmalar›n kökeni 1910 y›l›nda ABD’deki t›p okul-lar›n›n durumunu de¤erlendiren Flexner Raporuna dayanmak-tad›r. T›p fakültelerinin sa¤l›k alan›nda insan gücü yetifltirme konusunda toplumsal gereksinimleri karfl›lamak için yürüttükle-ri çal›flmalar, o dönemden bu yana t›p e¤itimi alan›nda çeflitli kurumlar›n oluflmas›na neden olmufltur. Dünya T›p E¤itimi Fe-derasyonu (World Federation of Medical Education, WFME), Av-rupa T›p E¤itimi Birli¤i (Association for Medical Education inEu-rope, AMEE) bu kurumlardan baz›lar› olup süreç ayr›ca t›p
fa-külteleri içinde T›p E¤itimi Birimlerinin kurulmas› ile sonuç-lanm›flt›r. Bu çal›flmalar ö¤renme ve e¤itim gibi sosyal bilimler alan›na ait bir çerçevenin biyolojik bilimlere oldukça teknik bir aç›dan yaklaflan hekim-ö¤retmenler taraf›ndan tan›nmas› ve kullan›labilmesi gereksiniminden de kaynaklanm›flt›r. Bugün gelinen noktada bütün dünyada t›p e¤itimi her aç›dan sorgulan-makta, e¤itimin amaçlar›, maliyeti, ifllevselli¤i yeniden belirlen-meye çal›fl›lmakta ve bu amaca yönelik olarak yap›lmas› düflünü-len de¤ifliklikler saptanmaya çal›fl›lmaktad›r.
T›p E¤itiminde De¤iflim Nedenleri
T›p e¤itiminde de¤ifliklikler yap›lmas›n› gerektiren ne-denlerden en önemlileri flöyle s›ralanabilir:
T›p fakültelerinden mezun olan doktorlar›n hangi bilgi-beceri ve tutumlarla donan›ml› olmas› gerekti¤i konusun-da süregiden tart›flmalar
T›pta giderek artan bilgi yükünün varl›¤› Eriflkin e¤itim yöntemlerindeki yenilikler
Sa¤l›k hizmetinin sunumunda yasalardaki de¤iflikliklere ba¤l› olarak, malpraktis, sa¤l›k ortam›nda can güvenli¤i gibi bafll›klar›n müfredata eklenme gereksinimleri Yeni kufla¤›n çok büyük oranda kulland›¤› elektronik or-tam›n ö¤renme kayna¤› olarak kullan›m potansiyeli Bu nedenler aras›nda tart›fl›lmas› gereken en önemli nok-ta, alt› y›ll›k bir e¤itim sonunda doktor olarak mezun olan bir ö¤rencinin hangi bilgilere sahip olmas›, hangi yetenekler ile donan›ml› olmas› ve hangi duygularla mesle¤ini icra etmek için haz›rlanmas› gerekti¤inin belirlenmesidir. Bu belirleme, var olan koflullara göre düzenlenmesi gereken dinamik bir
Derleme
/ Literature Review
www.yuksekogretim.orgT›p fakültelerinde mezuniyet öncesi e¤itimin daha iyi yap›labilmesi için ulusal ve uluslararas› kurumlarda çeflitli çal›flmalar yap›lmaktad›r. T›p e¤iti-minin sistematik, probleme dayal›, temel ve klinik bilimler aras›nda dikey ve yatay entegrasyon sa¤lanm›fl, insan bilimleri ile entegre, topluma dayal›, seçmelilerle zenginlefltirilmifl, ö¤renci merkezlilik ilkeleri temelinde yap›l-mas› vurgulanmaktad›r.
Anahtar sözcükler:E¤itim yöntemleri, ölçme de¤erlendirme, t›p e¤itimi.
There are several national and international reports on how to improve the quality and scope of medical education in medical schools. It is emphasized that the medical education should be systematical, problem-based, hori-zontally and vertically integrated between basic and clinical sciences, inte-grated with human sciences, community-based, enriched with electives and student-centered.
Key words:Assessment , medical education, teaching methods.
‹letiflim / Correspondence: Feyza Darendeliler
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Dekan Yard›mc›s›, ‹stanbul
e-posta: feyzad@istanbul.edu.tr
Yüksekö¤retim Dergisi 2013;3(3):165-168. © 2013 Deomed
Gelifl tarihi / Received: May›s / May 6, 2013; Kabul tarihi / Accepted: Temmuz / July 17, 2013; Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: Aral›k / December 12, 2013
Özet Abstract
olayd›r ve zamana uygun olarak de¤ifliklikler gerektirir. Buna paralel olarak t›p e¤itimi de¤iflim göstermektedir. Bu de¤ifli-min nedenlerinin önemli bir k›sm› d›fl etkenlere ba¤l›d›r (Ge-neral Medical Council, 1991 ve 1993). Yirminci yüzy›l›n ilk 30 y›l›na kadar hekimlik temel olarak tan› koyan ancak elinde tedavi araçlar› çok k›s›tl› olan bir alanken (ilk antibiyotik 1928’de A. Fleming taraf›ndan tan›mlanm›flt›r), 20. yüzy›l›n ikinci yar›s›nda tan› ve tedavi olanaklar›n›n mühendislik ve kimya alan›ndaki geliflmelerle çok büyük oranda geniflleme-siyle teknik içeri¤in a¤›r bast›¤› bir alana dönüflmüfltür. Yirmi birinci yüzy›lda ise hekimli¤in bir yandan tüm sa¤l›k hizmeti-ni fabrikasyon biçimde bir tüketim nesnesi olarak sunan bir anlay›fl ile bir yandan da toplum sa¤l›¤›n› gelifltirmenin temel yolunun öncelikle korumaktan geçti¤i anlay›fl aras›nda gidip geldi¤i bir döneme girilmifltir. Geliflmeler insana bütüncül bak›fl› parçalayacak biçimde yeni ve kapsam› giderek daralan uzmanl›k alanlar›, bilim dallar› ortaya ç›karmaktad›r. Yaflla-nan nüfusla beraber kronik hastal›klarda sa¤kal›m uzad›kça hastal›klar›n farkl› boyutlar› özel hizmet gerektiren uygula-malar›n önem kazanmas›na neden olmaktad›r. Hasta doktor iliflkisinin, hizmetin etkinli¤i üzerine etkileri art›k daha iyi bi-linmektedir. Etik konular daha önemli olmaya bafllam›flt›r. Ayr›ca ayd›nlat›lm›fl onam almak, malpraktis ve iflgüvenli¤i gi-bi alanlarda son gi-birkaç y›lda ortaya ç›kan yeni düzenlemeler ve sorunlar müfredat içeri¤inde de¤iflimi gerektirmektedir. Bütün bu de¤iflimleri gözeterek, müfredat oluflturulurken t›p-taki yeni geliflmeler ve ülkenin gerçekleri ve gereksinimleri de göz önüne al›narak bir kapsam belirlenmeli ve geliflime ayak uydurmak için sürekli bir de¤iflim sa¤lanmal›d›r.
E¤itimin de¤ifltirilmesini gerektiren ikinci önemli neden, giderek artan bilgi yüklenmesi veya bilgi bombard›man›d›r. Shumak (1992) isimli bir t›p e¤itimcisinin belirtti¤i gibi
“…t›pta bilgiler ço¤ald›kça ve fakülte üyeleri de bu bilgileri ö¤ren-cilere aktarmaya çal›flt›kça, ö¤rencilerin karfl›laflt›¤› a¤›r kuramsal bilgi yükü klasik müfredat› gülünç duruma düflürmektedir”.
Ger-çekten bugün birçok t›p fakültesinde uygulanan klasik müfre-dat›n kapsam› çok yo¤undur. T›p gelifltikçe ve bilgiler artt›k-ça, her ö¤retim üyesi kendi konusunu tüm ayr›nt›lar›yla ve genifl bir biçimde anlatmak istemektedir. Ö¤renciler afl›r› uz-manlaflman›n bilgi yüküyle bo¤ulmakta, bilgilerin önem s›ra-lar›n› kavrayamamakta, bu nedenle de gerekti¤inde sentez ya-pamamaktad›r.
Çekirdek E¤itim Program› Çal›flmalar›
Bilgi yükünün artmas›n›n en önemli nedenlerinden biri de temel bilimler ve klinik bilimlerin birbirinden ayr› ve kopuk olmas› ve ayn› flekilde klinik bilimler içinde de bölümlerin bir-birinden ayr› çal›flmas›d›r. Böylece, t›p e¤itiminin farkl› s›n›f-lar›nda ayn› konu, farkl› zamanlarda ve birinin di¤eri ile olan
iliflkileri gösterilmeden anlat›lmakta, derslerin içerikleri birbi-riyle çak›flmakta ve bilgi yükü yapay olarak daha da artmakta-d›r. Bu nedenle Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün (DSÖ) (Garcio-Barbero ve ark., 1994), ‹ngiltere’de Genel T›p Konseyi’nin (General Medical Council, 1993) ve Avrupa T›p E¤itim Birli-¤i’nin (Harden ve Davis, 1995) önerdi¤i gibi t›p e¤itimini ge-lifltirmek için birkaç y›l içinde eskiyecek olan “e¤itimin içeri-¤i”nin azalt›lmas›, buna karfl›l›k ö¤rencilere kendi e¤itim ge-reksinimlerini belirleyerek kendi ö¤renmelerini düzenleyebi-lecekleri yöntemlerin ö¤retilmesi gerekmektedir. E¤itim kap-sam›n›n ileri uzmanlaflman›n getirdi¤i afl›r› genifllemeden ko-runabilmesi için “çekirdek müfredat” oluflturulmas› öneril-mektedir (General Medical Council, 1993; Garcio-Barbero ve ark., 1994; Harden ve Davis, 1995).
Çekirdek müfredat (core curriculum), bir ö¤rencinin me-zun oldu¤unda sahip olmas› gereken temel ve asgari bilgi-be-ceri ve tutumlar›n tümünü içermektedir. Çekirdek müfreda-t›n e¤itim süresinin üçte ikisini doldurmas›, üçte birini ise ö¤-rencilerin kendi ilgi alanlar›na göre seçebilecekleri, daha de-rinlemesine çal›flabilecekleri özel çal›flma alanlar›n›n (special
study modules) oluflturmas› önerilmektedir. Bilgi yükünün
ak›l-c› bir biçimde bir araya getirilebilmesi için ikinci öneri ise ya-tay ve dikey entegrasyonun sa¤lanarak temel bilimler ve kli-nik bilimler aras› kopuklu¤un giderilmesidir.
E¤itim Yöntemleri
Müfredat›n belirlenmesinden sonra en önemli nokta, ö¤-renme kapsam›n›n uygun yöntemlerle ö¤rencilere aktar›lma-s›d›r. Sürekli geliflen e¤itim yöntemleri, eriflkin e¤itimi konu-sundaki geliflmeler, iletiflim becerilerini de¤erlendirme gibi konular›n ö¤rencilerin gelifliminden sorumlu olan ö¤retim üyelerine sunulmas›n› gerektirmektedir (Schormair ve ark., 1992; Dolmans ve ark., 1994). Bu noktada t›p fakültelerinde-ki araflt›rma ve hizmet alan›nda uzmanlaflm›fl akademik kadro-nun etkili e¤itim yaklafl›mlar› gelifltirebilmesi için desteklen-mesi gerekmektedir (Posluns ve ark., 1990).
‹kinci önemli nokta e¤itim/ö¤retim yöntemleridir. Klasik müfredat, bilginin ço¤u kez klasik konferanslarla verildi¤i ve bilginin tan›mlay›c› (descriptive-factual) biçimde aktar›lmas›n› hedefleyen tarzda sunulmaktad›r. Bilgi edilgen yoldan kazan›l-maktad›r ve ço¤u kez bu flekilde kazan›lan bilgi k›sa zamanda tükenmeye mahkumdur. Oysa t›p mesle¤inin uygulamas› a¤›r-l›kl› olarak “prosedürel” süreçleri içerir ve “olgusal-factual” bi-çimde sunulan bilgi ö¤rencinin profesyonel yaflam›nda kullana-bilmesi için uygun de¤ildir. Bugün e¤itimde ö¤rencilerin edil-gen de¤il kat›l›mc› oldu¤u, böylece kazanmas› gereken bilgi, beceri ve tutumu prosedürel bir süreçle ö¤renebilece¤i e¤itim metodlar›, örne¤in, probleme yönelik e¤itim, olgu temelli
(ca-se-based) e¤itim, ekip temelli (team-based) ö¤renme, akran
des-Yüksekö¤retim Dergisi | Journal of Higher Education
Zeynep Solako¤lu, Feyza Darendeliler
Cilt/ Volume3 |Say›/ Issue3 |Aral›k/ December2013
Daha ‹yi T›p E¤itimi ‹çin Tart›fl›lan Güncel Görüfller
167
tekli ö¤renme, görev temelli (task-based) ö¤renme gibi yöntem-ler (Garcio-Barbero ve ark., 1994; Harden ve ark., 1996; Nord-quist, 2013; Parmelee ve ark., 2012; Robinson ve ark., 2010) önerilmektedir. ‹stanbul T›p Fakültesi’nin de¤erli ö¤retmenle-rinden Prof. Dr. Cihat Abao¤lu’nun “Semptomdan Teflhise” (Abao¤lu ve Aleksanyan, 2000) ve “Teflhisten Tedaviye” (Aba-o¤lu ve Aleksanyan, 1981) kitaplar›nda yer alan yaklafl›m, bu ça¤›n “prosedürel ö¤renme” olarak tan›mlad›¤› yaklafl›m için çok uygun kaynaklar olarak an›lmaya de¤er.
Probleme dayal› e¤itim metodunda, ö¤renciler kendileri-ne sunulan vaka problemini çözerken ö¤renme sürecikendileri-ne etkin biçimde kat›larak ö¤renirler. Yap›lan bir çal›flmada klasik konferans fleklinde bir ders anlat›m›nda ö¤rencilerin bilgi de-¤ifliminin ancak %15.2 oldu¤u, görsel araçlar›n kullan›m› ile bilgi de¤ifliminin %59.1’e ç›kt›¤›, probleme yönelik aktif e¤i-tim metodu ile ise bu de¤iflimin %78.3 oran›nda oldu¤u gös-terilmifltir (Grieve, 1992). Probleme yönelik e¤itim, kazan›lan bilginin kullan›lmas›n› sa¤lar, fazla teorik bilgiyi önler, temel bilimler ve klinik bilimler aras› iliflkiyi sa¤lar ve bilginin do¤al azalma sürecini yavafllat›r (Mitchell, 1998). Yeni e¤itim me-todlar›nda art›k ö¤retmen yerine ö¤renci, ö¤retme yerine ö¤-renme, pasif ö¤retim yerine aktif ö¤renim ön plana geçmek-tedir (Garcio-Barbero ve ark., 1994). Aktif metodlarla yetiflti-rilen t›p ö¤rencilerinin ba¤›ms›z düflünebilme ve t›pta çok önemli olan karar verebilme yeteneklerinin daha kolay gelifl-ti¤i savunulmaktad›r.
Günümüzde elektronik kaynaklara ulafl›m alt yap›s›n›n ge-liflmesi ve genç kufla¤›n bu ortam› kullanma al›flkanl›klar›, e-ö¤-renme alan›n›n sa¤l›k mesleklerinin e¤itiminde kullan›labilme-si için yeni bir olanak sa¤lam›fl, bir yandan da zorunluluk getir-mifltir. Ö¤renme içeri¤inin ya da s›navlar›n baz› bölümlerinin elektronik ortamda ve uzaktan yap›labilmesi önümüzdeki y›l-larda daha s›k gündeme gelecek konular aras›nda yer almakta-d›r (Bilham, 2009; Dennick, 2009).
Ölçme-De¤erlendirme
E¤itimin son aflamas› de¤erlendirmedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün de önerdi¤i gibi, de¤erlendirmenin mutlaka iki grup için de olmas› gerekir. Ö¤retim üyelerinin ö¤rencileri de¤erlendirmesinin yan› s›ra, ö¤rencilerin de dersleri ve ö¤re-tim üyelerini de¤erlendirmeleri gerekir. Özellikle ö¤renciler-den gelen bu sürekli de¤erlendirme/uyar›lar ile hocalar›n ve e¤itim sisteminin olumlu yönde uyar›lmas› sa¤lanabilir (Ann ve Hemmer, 2012).
Genel olarak ö¤rencilerin de¤erlendirildi¤i bugünkü s›nav sisteminin yetersiz oldu¤u (General Medical Council, 1993; Godfrey, 1995), s›navlar›n sadece bilgiyi de¤il, bilginin kulla-n›lmas›n›, kritik karar verebilmeyi ölçen probleme yönelik
ya-p›da olmas› gerekti¤i öngörülmektedir (Vleuten ve Newble, 1995). ‘Ben s›navda ne yapt›m’ de¤il, ‘nas›l yap›yorum’ soru-suna cevap verecek sürekli bir de¤erlendirme olmas› gerekir (Rolfe ve McPherson, 1995). ‘S›nav›n, yaln›zca e¤itim döne-mi sonunda de¤il, ö¤rencinin kendini gelifltirmesi için ona yard›m eden bir araç olmas› gerekir. Bugün önerilen sistem, ö¤rencilerin bilgi-beceri-yetenek ve tutum konusunda yeter-liliklerini sürekli ve objektif biçimde ölçen yeterlili¤e dayal› s›-nav sistemidir (Blake ve ark., 1995; Cater ve ark., 1991).
Sonuç
Sonuç olarak t›p e¤itimi dinamik bir süreçtir. Bugün mo-dern t›p e¤itiminin disipliner yaklafl›m yerine insana bütüncül
(holistik) yaklafl›m›, dekleratif ö¤renme yerine prosedürel
ö¤ren-meyi benimseyen, toplum gereksinimlerine cevap veren, sis-tematik, seçmeli ve ö¤renci merkezli bir e¤itim sunmas› ge-reklili¤i, giderek artan bir flekilde kabul görmektedir. Bu ilke-lerin tek tek her bir ö¤retim üyesinin gündelik e¤itmenlik sü-reçlerine ve bir bütün olarak ‹stanbul T›p Fakültesi’nin me-zuniyet öncesi e¤itimine yans›t›lmas› zorlu bir görev gibi gö-züküyor. Ancak son 15 y›ll›k dönemi gözledi¤imizde önemli geliflmelerin sa¤land›¤› (‹stanbul T›p Fakültesi Özde¤erlen-dirme Raporu, 2012) gerçe¤i, bizim gelecek için de umutlu olmam›z› sa¤l›yor.
Kaynaklar
Abao¤lu, C., Aleksanyan, V. (1981). Teflhisten tedaviye. 8. bask›. ‹stabul: Filiz Kitabevi.
Abao¤lu, C., Aleksanyan, V. (2000). Semptomdan teflhise. 10. bask›. ‹stabul: Filiz Kitabevi.
Ann, W. F., and Hemmer, P. A. (2012). Program evaluation models and related theories: AMEE Guide No. 67. Medical Teacher, 34(5), e288-299. Bilham, T. (2009) e-Learning in medical education: Guide Supplement 32.5
– Viewpoint. Medical Teacher, 31(5), 449-451. Blake, J. M., Norman, G. R., and Smith, E. K. M. (1995). Report card
from McMaster: student evaluation at a problem based medical school. The Lancet, 345, 899-901.
Cater, J. I., Forsyth, J. S., Frost, G. J. (1991). The use of the objective structured clinical examination as an audit of teaching and student performance. Medical Teacher, 13(3), 253-257.
Dennick, R.,Wilkinson, S., and Purcell, N. (2009) Online eAssessment: AMEE Guide, No. 39. Medical Teacher, 31(3), 129-206. Dolmans, D. H. J. M., Wolfhagen, I. H. A. P., and Snellen-Balerdong,
H. A. M. (1994). Improving the effectiveness of tutors in problem-based learning. Medical Teacher, 16(4), 369-378.
Garcio-Barbero, M., Salas, J. C., and Ortega, J. C. (1994). Educational programmes for health professionals: WHO learning to work for health series. No (1). Copenhagen: WHO.
General Medical Council. (1991). Undergaduate medical education. The need for change. London: GMC.
General Medical Council. (1993). Recommen dations on under graduate medical education. London: GMC.
Godfrey, R.C. (1995). Undergraduate examinations – a continuing tyran-ny. The Lancet, 345, 765-767.
Grieve, C. (1992). Knowledge increment assessed for three methodolo-gies of teaching physiology. Medical Teacher, 14(1), 27-32.
Harden, R. M., and Davis, M. H. (1995). AMEE Medical Education Guide No (5). The core curriculum with options or special study modules. Medical Teacher, 17(2), 125-148.
Harden, R. M, Laidlaw, J. M., Ker, J. S., and Mitchell, H. E. (1996). AMEE Medical Education Guide No. 7.: Task-based learning: An educational strategy for undergraduate, postgraduate and continuing medical education, Part 2. Medical Teacher, 18(2), 91-98.
‹stanbul T›p Fakültesi Özde¤erlendirme Raporu (2012). ‹stanbul: ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi.
Nordquist J. (2013) The case method in education.BMJ Lerning. 14 Nisan 2013 tarihinde <http://www.docstoc.com/docs/115008547/ CaseBasedLearningppt---BMJ-Group> adresinden eriflildi. Mitchell, G. (1998). Problem-based learning in medical schools: a new
aproach. Medical Teacher, 10(1), 57-68.
Parmelee, D., Michaelsen, L. K., Cook, S., and Hudes, D. P. (2012). Team-based learning: A practical guide: AMEE Guide No. 65. Medical Teacher, 34(5), e275-287.
Posluns, E., Shafir, M S., Keystone, J. S., Ennis, J., and Claessons, E. A. (1990). Rewarding medical teaching excellence in a major Canadian teaching hospital. Medical Teacher, 12(1), 13-22.
Robinson, Z., Hazelgrove-Planel, E., Edwards, Z., and Siassakos, D. (2010). Peer-assisted learning: a planning and implementation frame-work. Guide supplement 30.7 – practical application. Medical Teacher, 32(9), e366-368.
Rolfe, I., and McPherson, J. (1995). Formative assessment: how am I doing? The Lancet, 345, 837-839.
Schormair, C., Swietlik, U., Hofmann, U., and Wilm, S. (1992). Ten statements on the motivation of medical teacher stoteach. Medical Teacher, 14(4), 283-286.
Shumak, K. H. (1992). Medical curriculum changes in Ontario. The Lancet, 340, 1152.
Vleuten, C. P. M., and Newble, D. I. (1995). How can we test clinical reasoning? The Lancet, 345, 1032-1034.
Yüksekö¤retim Dergisi | Journal of Higher Education
Zeynep Solako¤lu, Feyza Darendeliler
