122
B‹R HUZUREV‹NDE DEPRESYON TARAMASI
SONUÇLARI
RESULTS OF DEPRESSION SCREENING AMONG
ELDERLY RESIDENTS
Turkish Journal of Geriatrics
2006; 9 (3): 122-125
Dr. Serap Ç‹FÇ‹L‹
Marmara Üniversitesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› ‹stanbul Huzur Hastanesi Vakf› Dinlenme Evi ‹STANBUL Tlf:0216 327 56 12 Fax: 0216 325 30 32 e-mail:serapc@veezy.com Gelifl Tarihi: 07/03/2006 (Received) Kabul Tarihi: 04/05/2006 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
Marmara Üniversitesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, ‹stanbul Huzur Hastanesi Vakf› Dinlenme Evi ‹STANBUL
A
BSTRACT
Background and Aim: Psychosocial and functional losses which accompany aging
frequently may lead to depression. However, many elderly patients who have depressive symptoms do not present with these symptoms to health-care system. In this study, we aimed to screen elderly patients living in a residential house, for depression and its relation to a few factors.
Material and Methods: We have taken a detailed medical history and physical
examination of 39 elderly living in a residency house. We also have administered a functional evaluation. We administered Yessevage Depression Scale to all 39 residents. We also administered WHO-Quality of Life Scale-Breef to all residents.
Results: 23 (%67) of the residents that we have interviewed were women, 13 (%33)
were men. Mean (SD) age was 82.6 (7.45). According to Yessevage scale; 8 (%20.5) of them had a depression scale score (DSS) higher than cut-off point 13. There were no relationship between age, sex, inappropriate medication use, activities of daily living scale results and depression. Higher DSS were more frequent among the elderly who had a lower education level. There was also statistically significant relationship between quality of life scale psychological scores and DSS.
Conclusion: A primary care physician should always keep in mind that unrecognised
depression may be quite common among elderly perople and depression should be screened amongst the elderly.
Key words: Elderly depression, Activities of daily living, Quality of life, Screening.
Ö
Z
Girifl ve Amaç: Yafll›l›¤a efllik eden psikososyal ve fonksiyonel kay›plar s›kl›kla
depres-yona neden olabilir. Buna ra¤men belirgin depresif semptomlar› olan pek çok yafll› bu yak›n-malarla hekime baflvurmamaktad›r. Bu nedenle yafll› bireylerde depresyon taranmas› gereken bir hastal›kt›r. Bu çal›flmada bir huzurevinde yaflamakta olan yafll›lar›n depresyon aç›s›ndan de¤erlendirilmesi ve çeflitli faktörlerle iliflkisinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntem ve Gereç: Eylül-2002’de bir huzurevinde yaflamakta olan toplam 39 bireyden
t›bbi öykü al›nm›fl ve fonksiyonel durum de¤erlendirmesi yap›lm›flt›r. Tüm kat›l›mc›lara Yese-vage geriatrik depresyon ölçe¤i ve k›sa yaflam kalite anketi (WHOQL-Bref) uygulanm›flt›r.
Bulgular: Görüflme yap›lan sakinlerin 23 (%67)’ü kad›n, 13 (%33)’ü erkekti. Yafl
orta-lamas› 82.6 (7.5 y›l) idi. Yesevages ölçe¤ine göre 8 kifli (%20.5)’nin depresyon ölçe¤i skoru (DÖS) kesme de¤eri olan 13’ün üzerindeydi. DÖS ile yafl, cinsiyet, uygunsuz ilaç kullan›m›, günlük aktivite ölçekleri (Barthel ve Lawton) sonuçlar› aras›nda bir iliflki saptanamad›. Ö¤re-nim durumu daha düflük kat›l›mc›larda DÖS’nun daha yüksek oldu¤u saptand›. Yaflam kalite anketi ruhsal alan skoru ile DÖS aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptand›.
Sonuç: Yafll› kifliler aras›nda tan› konmam›fl pek çok depresyon olgusunun olabilece¤i ve
yafll›larda depresyon taramas› yapmak gereklili¤i özellikle birinci basamak hekimi taraf›ndan ak›lda tutulmal›d›r.
Anahtar sözcükler: Yafll›da depreson, Günlük aktivite, Yaflam kalitesi, Tarama.
R
ESEARCH
A
RAfiTIRMA
Serap Ç‹FÇ‹L‹
Ça¤r› YAZGAN
Pemra ÜNALAN
B‹R HUZUREV‹NDE DEPRESYON TARAMASI
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2006; 9(3) 123
G
‹R‹fiD
evlet Planlama Teflkilat› (DPT)’n›n belirlemelerine göre,ülkemizde do¤urganl›k h›z› düflmekte, ortalama yaflam sü-resi uzamakta; bu geliflmelerin bir sonucu olarak da, yak›n ge-lecekte ülke nüfusu içinde yafll› nüfus oran›n›n belirgin flekilde artaca¤› öngörülmektedir. Buna karfl›l›k, ülkemizde yafll› nüfu-su hedefleyen koruyucu hekimlik uygulamalar› henüz yayg›n de¤ildir. Gereksinim duyulan etkin birinci basamak geriyatrik izlem program›, yafll› bireylerin sa¤l›klar›n›n korunmas› ve ge-lifltirilmesini hedeflemelidir. Bunun birinci aflamas› geriyatrik hastan›n tam ve ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmesidir (1,2).Yafll›l›¤a efllik eden psiko-sosyal ve ifllevsel kay›plara s›k-l›kla depresyon da efllik etmektedir (3). Yaflam kalitesi üzerin-de belirgin etkisi olan ve yafll›larda morbidite ve mortaliteyi anlaml› olarak artt›rd›¤› bilinen depresyonun taranmas› ama-c› ile yafll›lara yönelik depresyon ölçekleri de gelifltirilmifltir (4,5). Depresyon uluslararas› tüm tarama rehberlerinde her eriflkin yafl grubunda oldu¤u gibi yafll›l›kta da periyodik sa¤l›k kontrollerinde taranmas› gereken hastal›klar listesinde yer al-maktad›r. Zira depresif semptomlar› belirgin olsa bile pek çok yafll› bu yak›nmalarla hekime baflvurmamaktad›r (6,7). Heki-me baflvuran yafll›lar›n ise kendi yak›nmalar›n›n bir hastal›k ol-du¤unu düflünmemeleri, maddi yetersizlikler, yada hekimlerin yafll›lardaki depresyonla ilgili kimi önyarg›lar› gibi nedenler-den ötürü yeterli düzeyde tedavisi edilememesi de bir baflka sorundur (6,7). Depresyon ayr›ca demans›n da ilk habercisi yada efllikçisi olabilmekte, kimi kaynaklarda da demans semp-tomlar› aras›nda say›lmaktad›r (8). Alzheimer Hastal›¤› olanla-r›n yaklafl›k %20-40’›n›n major depresyonu oldu¤u tahmin edilmektedir (8). Bu nedenle yafll› bireylerde depresif semp-tomlar özellikle sorgulanmal›, risk alt›ndaki populasyon belli aral›klarla taranmal›d›r.
Bu çal›flmada, bir huzurevinde yaflamakta olan yafll›lar›n depresyon aç›s›ndan de¤erlendirilmesi ve çeflitli faktörlerle iliflkisinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Y
ÖNTEM VEG
EREÇA
raflt›rmam›z tan›mlay›c›, kesitsel bir araflt›rmad›r. Eylül-2002’de bir huzurevinde yaflamakta olan toplam 47 (%100.0) yafll›ya ulafl›lm›flt›r.Bir kifli 65 yafl alt›nda oldu¤u için, 6 kiflinin kognitif fonk-siyonlar›, ileri demans ya da organik bozukluklar nedeniyle görüflme yap›lamayacak düzeyde oldu¤u için de¤erlendirme d›fl› b›rak›lm›flt›r. Bir kifli yeterli düzeyde Türkçe bilmedi¤i için sa¤l›kl› bir görüflme yap›lamam›flt›r. Toplam 39 (%82.9) kifli çal›flmaya al›nm›flt›r.
T›bbi De¤erlendirme: Kat›l›mc›lardan t›bbi öykü al›nm›fl ve fizik muayeneleri ve fonksiyonel durum de¤erlendirmesi
yap›l-m›flt›r. Tüm olgular›n kulland›klar› ilaçlar yerlerinde görülerek kaydedilmifltir. Tüm kronik hastal›klar var olan geçmifl t›bbi kay›tlar› ayr›nt› ile incelenerek ve kiflilerle görüflerek kaydedil-mifltir.
‹fllevsellik: Olgular›n ifllevselli¤ini de¤erlendirebilmek ama-c› ile Modifiye Barthel (Günlük Yaflam Aktiviteler) indeksi uy-gulanm›flt›r. Modifiye Barthel Günlük Yaflam Aktivite Ölçe¤i Türk Hastalarda geçerlilik ve güvenirli¤i gözlenmifltir(9). Aya-¤a kalkabilen ve yard›ms›z yürüyebilen toplam 26 (%66.6) ol-guya “kalk›p yürüme testi (Time Up and Go test-TUP)” uygu-lanm›flt›r (10).
Depresyon: Yafll› kiflilerde de¤iflik depresyon ölçekleri kul-lan›lm›flt›r. Bu çal›flma kapsam›nda pek çok kez refere edilmifl ve Türkçe’ye çevrilerek geçerlik ve güvenirli¤i yap›lm›fl bir öl-çek olan Yesavage Geriyatrik Depresyon Ölçe¤ini kullan›lm›fl-t›r (11). Kesme de¤eri olarak 14 ve üstü kabul edilmifltir (12). Ölçek toplam otuz, kapal› uçlu sorudan oluflmaktad›r, yan›tlar her soru için depresif yönde ise “1” puan olarak de¤erlendi-rilerek bu puanlar›n toplam› ile toplam puan hesaplanmakta-d›r, yüksek puanlar depresif özelli¤i belirtmektedir. Ölçe¤in uygulanmas›n› reddeden bir kifli d›fl›nda tüm kat›l›mc›lara Ye-savage geriyatrik depresyon ölçe¤i uygulanm›flt›r. Ayr›ca ya-flam kalitesini izleyebilmek amac› ile Türkçe geçerlilik ve gü-venirli¤i yap›lm›fl olan k›sa yaflam kalite anketi (WHOQL-Bref) tüm sakinlere uygulanm›flt›r (13).
‹statistik de¤erlendirmeler ki-kare testi ve Mann-Whitney-U test ile yap›lm›flt›r.
B
ULGULARG
örüflme yap›lan sakinlerin üçte ikisi kad›n(23), üçte biri(13) erkekti. Yafl ortalamas› 82.6 (67-97, ss:7.45) idi. Di-¤er sosyo-demografik özellikler Tablo 1’de gösterilmifltir. Ka-t›l›mc›lar›n tamam› herhangi bir iflte çal›flmamakta idi, ancak 26 (%66.7)’si emekli ve bunlar›n büyük ço¤unlu¤u; 21(53.8)’i özel e¤itim gerektiren; hekimlik, avukatl›k gibi mesleklerden emekli olmufllard›. Sakinlerden 4(%10.3)’ünün hiçbir kronik hastal›¤› yokken, 29 (%74.4) olgunun iki veya daha fazla kro-nik hastal›¤› mevcuttu. Ortalama sürekli kullan›lan ilaç say›s› 6(min:0, maks:15, ss:4.1) idi (Tablo 2).Barthel Günlük Aktivite Ölçe¤ine göre sakinlerin 24 (%61.5)’ü en s›k banyo yapma ve merdiven ç›kma olmak üze-re en az bir konuda ba¤›ml› idi. Kalk›p yürüme testi (TUP) uy-gulanabilen 26 sakinin ortalama TUP süresi 17.81 (10-29, ss:4.6) saniye olarak saptand›.
Üçü kad›n, üçü erkek 6 hasta (%12.8) kronik sa¤l›k sorun-lar› aras›nda depresyonu da belirtmiflti. Bu hastalar ortalama 1.2 antidepresan ilaç kullanmakta idi.
Ortalama geriyatrik DÖS 9.9 (min:2, maks:22, ss: 5.1) olarak saptand›.
DEPRESSION SCREENING AMONG ELDERLY RESIDENTS
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2006; 9(3) 124
Olgular›n %20.5(8)’inin ölçek skorunun 13 kesme de¤eri-nin üstünde oldu¤u saptand›. Skoru en yüksek iki kifli (ölçek skoru=22, 21)’de kronik sorunlar› aras›nda depresyonu be-lirtmemiflti ve antidepresan ilaç kullanmamaktayd›. Bu iki ki-fliden birinin ciddi flekilde alevlenmifl KOAH semptomlar› ne-deni ile ayn› zamanda fonksiyonel kapasitesi de azalm›flt›. Di-¤er kifli ise çok say›da kronik hastal›k nedeni ile tedavi gör-mekte ve çeflitli ilaçlar› uygunsuz kullanmakta idi.
DÖS ortalamalar› ile yafl, cinsiyet, kullan›lan ilaç say›s›, günlük aktivite ölçe¤i (Barthel) ve kalk›p yürüme testi sonuç-lar› aras›nda bir iliflki saptanamad›. Üniversite mezunu olgula-r›n DÖS ortalamas› daha düflüktü(p=0.018) (Tablo 2). ‹ki ve-ya daha fazla kronik hastal›¤› olan olgular›n DÖS daha yük-sekti ancak bu iliflki istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p=0.07) (Tablo 2).
DÖS yüksek olgular›n yaflam kalite ölçe¤i bedensel ve ruhsal alan skor ortalamalar›n›n daha düflük oldu¤u saptand› (s›ras›yla; p=0.01, 0.009).
T
ARTIfiMAT
oplumda depresyonun kad›nlarda daha s›k oldu¤u bilin-mektedir. Yafll›l›kta da kad›nlarda depresyonun yaklafl›k iki kata yak›n daha s›k oldu¤u bildirilmektedir. Cole ve Den-duri taraf›ndan yap›lm›fl ve bir meta-analizde, kad›n cinsiyetin, düflkünlük, uyku problemi ve maluliyet ile birlikte depresyo-nun önemli risk faktörleri aras›nda yer ald›¤› saptanm›flt›r (14). Bizim çal›flmam›zda ise kad›nlar›n depresyon skorlar› ile erkek olgular›n depresyon skorlar› aras›nda fark saptanma-m›flt›r ancak erkek olgu say›m›z›n çok az olmas› bu sonucu et-kilemifl olabilir.Yukar›da sözü edilen meta analizde ise incelenmifl olan yedi çal›flman›n yaln›zca üçünde düflük ö¤renim durumunin depresyon için bir risk oluflturdu¤u belirtilmekte ve son ana-lizde ö¤renim durumunin depresyon için bir risk oluflturmad›-¤› bildirilmemektedir. Öte yandan bizim çal›flmam›zda ö¤re-Tablo 1— Kat›l›mc›lar›n sosyo-demografik özellikleri
n % Cinsiyet Kad›n 26 66.7 Erkek 13 33.3 Medeni durum Evli 1 2.6 Hiç evlenmemifl 6 15.4
Efli vefat etmifl 25 64.1
Eflinden ayr›lm›fl 7 17.9 Ö¤renim durumu ‹lkokul 3 7.7 Ortaokul 6 15.4 Lise 22 56.4 Üniversite 6 20.5 Sosyal güvence Emekli sand›¤› 20 51.3 Ba¤-Kur 3 7.7 SSK 6 15.4 Banka sand›¤› 10 25.6
Bak›m›n› üstlenen kifli
Kendisi 35 89.7
Bak›c› 4 10.3
Tablo 2— Depresyon Ölçe¤i Skor Ortalamalar›n›n (DÖSO) Çeflitli Sosyo-Demografik Özelliklere Göre Da¤›l›m›
Olgu Say›s› DÖSO (%) (min, maks, ss) Yafl 65-75 7 (17.9) 12.00 (3-22, 7.3) 75-85 18 (46.2) 9.06 (2-18, 4.1) >85 14 (35.9) 9.85 (4-21, 5.1) Cinsiyet Kad›n 26 (66.7) 9.46 (2-22, 6.2) Erkek 13 (33.3) 10.08 (4-21, 4.6) Ö¤renim durumu ‹lkokul 3 (7.7) 14.33 (9-22, 6.8) Ortaokul 6 (15.4) 13.50 (7-21, 5.9) Lise 22 (56.4) 8.32 (2-19, 4.2) Üniversite 8 (20.8) 9.63 (3-16, 4.2)
Kronik Hastal›k Say›s›
Yok 3 (10.3) 6.00 (3-8, 2.7)
1-2 18 (46.2) 9.72 (2-22, 5.7)
>2 17(43.6) 10.71 (5-19, 4.7)
Kullan›lan ‹laç Say›s›
Yok 4 (10.3) 7.00 (3-9, 2.83) 2-5 14 (35,9) 9.93 (2-22, 5.6) 6-9 12 (30,8) 10.09 (5-17, 3.4) 9-15 9 (23,1) 10.78 (3-21, 6.8) Barthel Ölçe¤i Ba¤›ms›z 24 (61.5) 10.58 (2-21, 5.4) Ba¤›ml› 15 (38.5) 8.64 (4-22, 4.3)
nim durumu daha yüksek olan olgular›n DÖS ortalamas›n›n daha düflük oldu¤u saptand› (14).
Çeflitli çal›flmalarda toplumda yaflayan yafll›larda depres-yon s›kl›¤› %1-3 aras›nda saptanm›flt›r ve bu s›kl›k baflka bir t›bbi hastal›¤› olan yafll›larda %6 ile %14 aras›nda de¤iflmek-tedir (15). Çal›flmam›zda istatistiksel olarak anlaml› olmamak-la birlikte (P=0.07) kronik hastal›k say›s› artt›kça DÖS ortaolmamak-la- ortala-malas›n›n da artt›¤› gözlenmifltir.
Yaflam›n geç döneminde depresyonun sa¤l›k harcamala-r›n› artt›rd›¤›, ve yaflam kalitesini ciddi flekilde olumsuz etkile-di¤i bilinmektedir. Duygudurum bozukluklar›n›n di¤er tüm kronik hastal›klara göre sa¤l›kla ilgili yaflam kalitesini daha çok bozduklar› bildirilmektedir (16,17). Çal›flmam›zda Geri-yatrik Depresyon Ölçe¤ine göre depresif bulgular› olan olgu-lar›n, yaflam kalitesi anketi sonuçlar›nda ruhsal alandan an-laml› flekilde düflük skor ald›¤› saptanm›flt›r. Ancak yaflam ka-lite ölçe¤inin di¤er alanlar›nda bu iliflki gözlenmemifltir. Bu bulgu çal›flman›n yap›ld›¤› huzurevinde fizik koflullar›n olduk-ça yeterli olmas›ndan ötürü, çevre ile ilgili skorlar›n yüksek ol-mas›ndan kaynaklan›yor olabilir. Ayr›ca olgular›n ço¤unlu¤u-nun DÖS ortalamas› çok yüksek de¤ildir, yaflam kalitesinin tüm alanlar›n›n bozulmam›fl olmas› DÖS’lar›n›n yüksek olma-mas›na ba¤l› olabilir.
Çal›flmam›z az say›da sakinin bulundu¤u bir huzurevinde gerçeklefltirilddi¤inden kat›l›mc› say›s› azd›r. Bu durum pek çok istatistiksel analizin yap›lmas›n› güçlefltirmektedir. Dep-resyon ölçe¤i sonuçlar›nda skorlar› yüksek olan olgular klinik olarak da de¤erlendirilmifl ve baz›lar› depresyon tan›s› ile te-davi edilmifltir ancak istatistiksel olarak bu olgular›n de¤erlen-dirilmesi de mümkün olmam›flt›r.
Sonuç olarak; çal›flmam›za kat›lan olgular›n yaklafl›k %20’sinin ölçek skor ortalamalar› kesme de¤er 13’ün üstün-dedir. Kuflkusuz ölçek sonuçlar› klinik depresyonun varl›¤›n› tek bafl›na do¤rulamaz, yinede yafll› kifliler aras›nda tan› kon-mam›fl pek çok depresyon olgusunun olabilece¤ini ve yafll›lar-da depresyon taramas› yapmak gereklili¤ini özellikle birinci basamak hekimi taraf›ndan ak›lda tutulmal›d›r.
K
AYNAKLAR1. Abrams WB, Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Ge-riatrics. Merck and Co. Inc. USA 1996; pp205-213.
2. Miller KE, Zylstra RG, Standrige JB. The Geriatric Patient: A Systematic Approach to Maintaining Health. American Family Physician 2000;61(4):1089-1104.
3. Crystal S, Sambamoorthi U, Walkup JT, Ak›nc›gil A. Diagno-sis and Treatment of Depression in the Elderly Medicare Popu-lation: Predictors, Disparities, and Trends. J Am Geriatr Soc 2003;51(12):1718-1728
4. Yessevage JA, Brink TL, Rose TL et al. Developement and va-lidation of a geriatric screening scale: a preliminary report. J Psychiatric Research 1983;17(1):37-49
5. Lebowitz BD, Pearson J, Schneider L et al. Diagnosis and tre-atment of depression in late life: Consensus statement update. JAMA 1997;278:1186-1190
6. Davidson JRT, Meltzer-Brody SE. The underrecognitin and Undertreatment of Depression: What is the Breadth and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999;60(suppl7):4-9
7. Mulsant BH, Ganguli M. Epidemiplogy and Diagnosis of Dep-ression in Late Life. J Clin Psychiatry 1999;60 (suppl 20):9-15
8. Santacruz KS, Swagerty D. Early Diagnosis of Dementia. Ame-rican Family Physician 2001; 63( 4):703-13
9. Yavuzer G, Süldür N, Küçükdeveci A. Elhan A. Türkiye’de nö-rorehabilitasyon hastalar›n›n de¤erlendirilmesinde fonksiyonel ba¤›ms›zl›k ölçe¤i ve Modifiye Barthel ‹ndeksi’nin yeri. Roma-toloji ve Tibbi Rehabilitasyon Dergisi 2000;11(1):26-31
10. Reuben BR. Principles of Geriatric Asessment. In: Hazzard
WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG (eds). Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. McGraw-Hill Companies. NY, USA, 1998; pp 471.
11. Ertan T, Eker E, fiar V. Geriatrik Depresyon Ölçe¤i’nin Türk
Yafll› Nüfusunda Geçerlilik ve Güvenilirli¤i. Nöropsikiyatri Arfli-vi 1997;34(2):62-71
12. Demet MM, Taflk›n EO, Deniz F, Karaca N, ‹çelli ‹. Manisa
Hu-zurevlerinde Kalan Yafll›larda Depresyon Belirtilerinin Yayg›nl›-¤› ve ‹liflkili Risk Etkenleri. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(4):290-299.
13. Eser SY, Fidaner H, Fidaner C, Elbi H, Eser E. Yaflam
Kalite-sinin Ölçülmesi. WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF 3P Der-gisi 1999;7:5-13(Ek2)
14. Cole MG, Dendukuri N. Risk Factors for Depression Among
Elderly Community Subjects: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2003;160:1147-1155
15. Huang BY, Coroni-Huntley JC, Hays JC, Galanos ANB.
Im-pact of Depressive Symptoms on Hospitalization Risk in Com-munity-Dwelling Older Persons. Journal of the American Geri-atric Society 2000;48(10):1279-1288
16. Cole MG, Bellavance F, Mansour A. Prognosis of Depression
in Elderly Community and Primary Care Poopulations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 1999;156(8):1182-1188
17. Doraiswamy PM, Khan ZM, Donahue RM, Richard NE. The
spectrum of quality-of-life impairments in recurrent geriatric dep-ression. The Journal of Gerontology. 2002;57 A(2):M134-138 B‹R HUZUREV‹NDE DEPRESYON TARAMASI
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2006; 9(3) 125
Tablo 3— E¤itim Durumu ile Depresyon Ölçek Skorlar› ‹liflkisi Depresyon
N skor Standart
(say›) ortalamas› Sapma p
E¤itim
Lise-üniversite mezunu 9 8.7 4.2 0.018 ‹lk-orta okul mezunu 30 13.8 5.8
Kronik Hastal›k Say›s›
2 ve daha fazla 29 10.5 4.9 0.07
