SP‹NAL KORD YARALANMALI HASTALARDA BASI YARASI R‹SK DE⁄ERLEND‹RME
SKALASININ ETK‹NL‹⁄‹
THE EFFECTIVITY OF PRESSURE ULCER EVALUATION SCALE IN PATIENTS WITH SPINAL
CORD INJURY
Sibel ALKAÇ MD*, Sibel Özbudak DEM‹R MD**, Gülümser AYDIN MD***, Sevim ORKUN MD***
* Çanakkale Devlet Hastanesi
** Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
*** K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
ÖZET
Nörolojik fonksiyon azalmas› spinal kord yaralanmal› (SKY) bireylerde yaflamlar› boyunca bas› yaras› (BY) gelifliminde önemli risk oluflturur. BY’s› riski çok say›da faktöre ba¤lanabilir. Bu risk faktörlerinin bilinmesi BY’s› insidans›nda belirgin azalmaya yol açar. Bu çal›flman›n amac›, BY’s› riskini belirlemede SKY’l› bireyler için gelifltirilen BY’s› Risk De¤erlendirme Skalas›n›n etkinli¤ini de¤erlendirmekti. Çal›flmaya 125 BY’l› , 45’i BY’s›z (kontrol) toplam 170 hasta al›nd›. Hastalar› etkileyen risk faktörlerinin analizi BY’s› Risk De¤erlendirme Skalas› ile yap›ld›.Her iki gruba ait sonuçlar karfl›laflt›r›ld›. ‹ki grup aras›nda aktivite düzeyi (p<0.001), mobilite (p<0.001), komplet SKY (p<0.001), idrar inkontinans›-devaml› ›slakl›k (p<0.002), sigara kullan›m› böbrek hastal›¤› (p<0.05), Hematokrit(Hct) –Hemoglobin(Hb) (p<0.05)’de anlaml› fark saptand›. Di¤er parametreler (yafl, spastisite, kardiyak hastal›k-anormal elekrokardiyografi (EKG), diabet( DM) - glikoz>110, kognitif bozukluk, hastane –bak›mevi) aras›nda belirgin fark saptanmad› (p>0.05).
Anahtar sözcükler : Bas› yaras›, spinal kord yaralanmas›, risk faktörleri SUMMARY
Diminished neurologic function places individuals with spinal cord injury (SCI) at significant risk for pressure ulcer (PU) throughout their lifetimes. The risk of PU is attributable to multiple factors. A knowledge of these risk factors lead to measurable decrease in the incidence of PU. The main purpose of this study is to assess effectiviness PU Risk Assestment Scale developed for individual with SCI in determining risk of PU. One hundred seventy patients (125 with pressure ul-cer, 45 without pressure ulcers) were enrolled in this study .Analysis of the risk factor effecting patients was performed by Presure Ulcer R›sk Assesment Scale. The results of two groups were compared statistically. Differences between two groups in level of activity (p<0.001), mobilite (p<0.001), complete SCI (p<0.001), urine incontinence or costantly moist (p<0.002) tobacco use-smoking (p<0.05), hematocrit - hemoglobin (p<0.05) renal disease (p<0.05) were statistically significant. There was no statistically significant differences in other variables (age, automatic dysreflexia, severe spasticity, cardiac disase-abnormal electrocardiyografi, diabetes mellitus (DM) or glucose > 110mg/dl, impaired cognitive function, nursing home or hospital, albumin) (p>0.05).
Key words : Pressure ulcer, spinal cord ›njury, risk factors
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
BY’lar› SKY’l› hastalar›n aktif rehabilitasyon program›na kat›l›-m›n› engellemekte, rehabilitasyon süresini uzatmakta, maliye-ti art›rmakta ve ölüme kadar gidebilen komplikasyonlara ne-den olmaktad›r. Lezyon seviyesi alt›nda nörolojik fonksiyonu azalan ya da kaybolan SKY’l› hastalar yaflam› boyunca bas›nç yaras› geliflimi aç›s›ndan risk tafl›rlar (1,2). Tedavi maliyeti yük-sek olan bu problemi oluflturan ,risk faktörlerinin belirlenerek gerekli koruyucu önlemlerin al›nmas› BY’s› insidans›n› belirgin
flekilde azaltmaktad›r (3,4). BY riskinin de¤erlendirilmesinde kullan›lan skala ve sistemler mevcuttur (4,5,6,7). Ancak temel faktörleri içeren bu skalalar daha çok yata¤a ba¤›ml› geriatrik hasta grubu için gelifltirilmifl olup, SKY’l› bireyler için kullan›-m› flüphelidir (6,7).
Çal›flmam›zda SKY’l› hastalar için gelifltirilen BY’s› risk skala-s› ile hastalar›m›z› de¤erlendirmeyi ve skalan›n SKY’l› hastalar-da BY’s› riskinin belirlenmesindeki rolünü saptamay› planla-d›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Merkezimizde yatarak rehabilite edilen 125 BY’l›, 45 BY’s›z toplam 170 hasta de¤erlendirildi. Hastalar›n yafl,cins, meslek, e¤itim, hastal›k süresi, baflvuru süresi ve yat›fl süresi kaydedil-di. Etyolojik faktörleri trafik kazas› (TK), yüksekten düflme (YD),ateflli silah yaralanmas› (ASY) ve di¤er olarak s›n›fland›-r›ld›. BY’s› evresi ve lokalizasyonu belirlendi. Hastalar›n komplet (Frankel A) ve inkomplet (frankel B,C,D) oldu¤u ve nörolojik lezyon seviyeleri belirlendi. Spastisite de¤erlendiril-mesinde Asworth skalas›, BY’s› de¤erlendirilde¤erlendiril-mesinde Salzberg ve arkadafllar› taraf›ndan gelifltirilen Bas› Yaras› Risk De¤erlen-dirme Skalas› (BYRDS) kullan›ld›. BY gelifliminde risk faktör-lerini ayr›nt›l› ve objektif olarak de¤erlendirilen pratik bir ska-lad›r (8). BY’s› gelifliminden sorumlu olabilecek 15 parametre
içerir (Tablo I). Total skor 25’dir ve elde edilen skora göre has-tan›n risk grubu belirlenir.
Skor
Düflük risk 0-2
Orta risk 3-5
Yüksek risk 6-8
Çok yüksek risk 9-25
Verilerin istatistik analizinde student t testi, ki kare testi, Mann Witney U, Spearmen ve Pearson korelasyon testi uyguland›. ‹statistiksel anlaml›l›k p<0.05 kabul edildi.
BULGULAR
Hastalar›n yafl, cins, etiyoloji , hastal›k süresi ve yat›fl süresi ba-k›m›ndan iki gruba göre da¤›l›mlar› Tablo II ‘de verilmifltir. ‹ki grup aras›nda cins, etiyoloji, meslek ve e¤itim düzeyleri ba-k›m›ndan belirgin fark saptanmazken (p>0.05) yat›fl süresi ve hastal›k süresi anlaml› fark (p<0.001) göstermifltir. ‹ki grup ara-s›nda yafla göre istatistiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte belirgin fark tesbit edilmifltir. Lezyon seviyesi BY’l› hastalarda servikal –üst torakal (%75) iken kontrol grubunda alt torakal-lumbosakraldi (%64) Hastalar›n Frankele göre da¤›l›mlar› tab-lo III’de verilmifltir.
Tablo I :Bas› Yaras› Risk De¤erlendirme Skalas›
R‹SK FAKTÖRÜ KOD DE⁄ER‹ SKOR
1. Aktivite düzeyi 0-ambulatuar
1-Tekerlekli iskemle 4-yatak
2. Mobilite 0-mobil
1-s›n›rl› 3-immobil
3. Komplet SCI 0- hay›r 1- evet
4. Üriner inkontinans yada
devaml› ›slakl›k 0- hay›r 1- evet 5. Otonomik disrefleksi yada
ciddi spastisite 0- hay›r 1- evet
6. Yafl 0 < 34 1 – 35-64 2 >65 7. Sigara 0- ‹çmiyor 1- art›k içmiyor 3- içiyor 8. Akci¤er hastal›¤› 0- hay›r 1- evet 9. Kardiak hastal›k-anormal
EKG 0- hay›r 1- evet
10. DM-Glikoz>110 0- hay›r 1- evet 11. Böbrek hastal›¤› 0- hay›r 1- evet 12. Kognitif bozukluk 0- hay›r 1- evet 13. Bak›mevi –hastane 0- hay›r 1- evet 14. Albumin<3.4 yada total
protein<6.4 0- hay›r 1- evet
15. Hct<36.0 Hb<12 0- hay›r 1- evet
TOTAL SKOR 0-25
Tablo II :Hastalar›n Demografik Özellikleri
BY’l› Grup Kontrol Grubu
Yafl 34.02±21.06 29.62±7.63 p>0.05
Cins 98Erkek (%78) 33Erkek (%73)
27Kad›n(%22) 12Kad›n (%27) p>0.05 Etiyoloji 42 TK (%34) 19 TK (%42) 39 Y D (%31) 14 YD (%31) 18 ASY (%14) 6 ASY (%13) 26Di¤er (%21) 6 Di¤er (%13) p>0.05 Hastal›k Süresi (hf) 21±25.63 10.29±6.13 p<0.001 Yat›fl Süresi 24.37±11.22 11.24±5.02 p<0.001
Tablo III :Frankel ‘e Göre Da¤›l›m
Frankel BY’l› grup Kontrol
A 97 (%77.6) 3 (%6.6)
B 12 (%9.6) 11 (%24.4)
C 10 (%8) 18 (%40)
Frankel ‘e göre komplet inkomplet olarak de¤erlendirildi¤in-de iki grup aras›ndaki fark anlaml›yd› (p<0.001). Tablo IV’de¤erlendirildi¤in-de hastalar›n BYRDS’na göre da¤›l›mlar› görülmektedir.
Bas› yaral› hastalar çok yüksek ve yüksek risk grubunda, kont-rol grubu hastalar düflük ve orta risk grupta yer almaktayd›. ‹ki grup aras›nda BYRDS parametrelerinden aktivite düzeyi (p<0.001), mobilite (p<0.001), komplet SCI (p<0.001) üriner inkontinans yada devaml› ›slakl›k (p< 0.002), sigara (p<0.001), hemoglobin düzeyi (p<0.001), böbrek hastal›¤›nda (p<0.002) anlaml› fark saptand›. Di¤er parametreler (spastisite-otonomik disrefleksi, kardiyak hastal›k, anormal EKG, DM- glikoz >110, kognitif bozukluk, bak›mevi-hastane) aras›nda belirgin fark saptanmad›. Protein-albumin düzeyinde iki grup aras›nda ista-tistiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte belirgin fark izlendi. BY’s› lokalizasyonu en çok sakrumdayd› (%44), sakrumu to-puk (%22) ve trokanter (%14) izlemekteydi. Evre II (%39) ve Evre III (%28) en çok saptanan yara evresiydi.
TARTIfiMA
Nörolojik fonksiyon azalmas› yada kayb› nedeniyle yatak ya-da tekerlekli sanya-dalyeye ba¤›ml› hastalarya-da BY’s› oluflum riski artmaktad›r (1). Bu risk SKY’l› hastada yaralanma sonras› im-mobilizasyonun uzamas› ile belirginleflmektedir (9,10). Çal›fl-mam›zda BYRDS’n›n ilk 2 parametresi olan aktivite düzeyi ve mobilite parametrelerinde iki grup aras›nda anlaml› fark sap-tand›. BY’l› grup yatak seviyesinde immobil hastalardan olufl-maktayd›.BY’si lokalizasyonunun sakrum (%44), topuk (%22) ve trokanter (%34) de s›k görülmesi hastalar›m›z›n yata¤a ba-¤›ml›l›¤›n›n bir baflka göstergesiydi.
Young - Burns (11) ve Vidal - Sarrias (12) komplet SKY’l› has-talarda inkomplet olanlara göre daha fazla BY’s› görüldü¤ünü ve komplet olanlar›n yüksek risk tafl›d›¤›n› bildirmifllerdir. Fuhrer ve arkadafllar› ise komplet inkomplet hasta
karfl›laflt›r›l-d›¤›nda motor kontrol farkl›l›¤›n›n belirgin olmayabilece¤ini ve BY’› riskinin belirlenmesinde kas kontrolünün derecesinin de¤erlendirilmesi gerekti¤ini vurgulam›fllard›r (13).
Hastalar›m›zda Frankel ve lezyon seviyelerine göre iki grup aras›ndaki fark anlaml›yd›. BY’l› grup servikal-üst torakal lez-yon seviyeli (%75), komplet (%79) hastalard›. Yatak ve teker-lekli sandalyeye ba¤›ml›, daha az istemli motor kontrole sahip hastalar›n a¤›rl›k de¤ifltirme, bas›nç noktalar›n› de¤ifltirme gibi önleyici aktiviteleri uygulama kapasiteleri s›n›rl›d›r. Ayr›ca bu hastalar›n günde iki kez yap›lan cilt bak›m› için baflkalar›na ba¤›ml› olmas›n›n ülser insidans›n› artt›rd›¤› düflüncesindeyiz. Üriner-fekal inkontinans› olmayan hastalarda BY’ s› insidans› %3.7’iken inkontinansl› hastalarda bu oran %15.5 - %39.7’e yükselmektedir (14). ‹nkontinansa ba¤l› nem art›fl› maserasyo-na , sellulite ve doku bütünlü¤ünü bozarak enfeksiyonlara ne-den olmaktad›r (1,15). Çal›flmam›zda iki grup aras›nda üriner inkontinansda anlaml› fark belirlenmifltir. Tonus de¤iflkenleri BY’s› oluflumunda risk faktörüdür (14). Salzberg ve arkadaflla-r› spastisiteyi risk faktörü olarak kabul ederken Vidal ve arka-dafllar› spastik olmayanlar›n yüksek risk tafl›d›¤›n› bildirmifller-dir (12). Bizim sonuçlar›m›z Vidal ve arkadafllar›n›n sonuçla-r›yla uyumluydu. BY’s›z kontrol grubu hastalar›m›z %48 spas-tik iken BY’l› grubumuzun %61’i flaskt›. Tonus azalmas› lezyon seviyesi alt›nda kas kütlesi kayb›yla birliktedir ki bu da kemik ç›k›nt›lar üzerinde bas›nc› art›rarak ülser geliflme e¤ilimini ar-t›rabilir.Ayr›ca spastisiteye ba¤l› tonus art›fl› ve refleks fleksör spazmlar dokular›n kanlanmas›n› artt›rarak BY’s› riskini azalta-bilir.
Yafll› hastalarda cildin vaskülaritesinde ve bariyer fonksiyonla-r›nda azalma, d›fl güçlere karfl› hassasiyetinde artma daha ko-lay iskemi geliflmesine neden olur.Ayr›ca yafllanma ile fizyolo-jik, yap›sal, psikolojik ve immünolojik parametrelerdeki de¤i-fliklikler BY’s› gelifliminde önemli rol oynayabilir (14,16). Vidal ve arkadafllar› artan yaflla BY’s› say›s›nda ve evresinde art›fl e¤ilimi oldu¤unu,bu insidans›n 40 yafl üzerinde belirginleflti¤i-ni bildirmifllerdir (12). Çal›flmam›zda yafla göre gruplar aras›n-da istatistiksel olarak anlaml› fark olmamakla birlikte belirgin fark saptand›.Her iki grubunda genç eriflkin yafldaki hastalar-dan olufltu¤u göz önüne al›n›rsa bizim sonuçlar›m›za göre ya-fl›n BY’› gelifliminde rolünü de¤erlendirmenin yanl›fl olabile-ce¤i düflüncesindeyiz.
Tablo IV :Bas› Yaras› Risk De¤erlendirme Skalas› Da¤›l›mlar›
BYRDS BY’l› Grup Kontrol
Düflük (0-2) 1 (%0.8) 29 (%64.4)
Orta (3-5) 5 (%4) 13 (%28.8)
Yüksek (6-8) 15 (% 12) 3 (%6.6)
Sigara cilt damarlar›nda vazokonstruksiyon etkisiyle dokulara ulaflan oksijenize kan miktar›n› azaltmakta BY ve cerrahi yara iyileflmesinde gecikmelere neden olmaktad›r (1,14). Viehbeck ve arkadafllar› sigaran›n BY’s› gelifliminde önemli bir risk fak-törü oldu¤unu ve uygulanacak e¤itim programlar› ile hastala-ra bu riskin anlat›lmas›n›n sigahastala-ra içimini azaltabilece¤ini belirt-mifllerdir (17). Hastalar›m›zda sigara içimi BY’l› grupta belir-gin olarak fazlayd›.
Travma sonras› oluflan beslenme bozuklu¤u ;a¤›rl›k kayb› ve buna ba¤l› olarak internal ya¤ yast›kç›klar›n›n azalmas›, hipop-roteinemiyle cildin elastisitesinde ve kapiller oksijen transfe-rinde azalmaya neden olarak BY’s› geliflimini art›r›c› bir fak-tördür (18). Ayr›ca cerrahi giriflimler ve beslenme bozuklu¤u sonucunda geliflen anemide dokulara oksijen tafl›ma kapasite-sinde azalmaya neden olarak bas›nc›n iskemik etkilerine ce-vapta azalmaya ve yara iyileflmesinde bozulmaya neden olur (14). Burn ve arkadafllar› SKY’l› hastalarda anemi ve hipopro-teineminin BY’s› varl›¤›yla önemli korelasyon gösterdi¤ini bul-mufllar ve bu faktörlerin tan›nmas› ve tedavisinin BY oluflumu-nu önleyerek yada iyileflmesini h›zland›rarak rehabilitasyon süresini k›saltabilece¤ini vurgulam›fllard›r (19). ‹ki grup aras›n-da anemi de¤erlerinde fark anlaml›yken protein de¤erlerinde istatistiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte belirgin fark tes-bit edilmifltir. Hastalar›m›z merkezimize yat›fltan sonra hemog-ram, biokimya parametreleri aç›s›ndan de¤erlendirilmekte ek-sikleri gidermek için gerekli tedavilere bafllanmakta ve denge-li beslenme programlar›na al›nmaktad›r. BY’l› grupta saptad›-¤›m›z dengeli protein de¤erleri yatan hastalar›m›za uygulad›¤›-m›z tedavi programlar›yla iliflkili olabilir. Yine BY grupta tesbit etti¤imiz anemi ise transfüzyon gerektirmeyen kronik hastal›k anemisiydi ve hastalar›m›za demir tedavisi uygulanmaktayd›. Limai ve arkadafllar› Japonya’da genel populasyonda ve SKY’l› grupta hastal›k insidans›n› karfl›laflt›rm›fllar, SKY’l› hastalarda görülen DM, hipertansiyon, kalp, akci¤er, böbrek hastal›¤›n›n yaflla iliflkili olarak art›¤›n› belirtmifllerdir (20). Niazi ve arka-dafllar› retrospektif olarak yapt›klar› çal›flmalar›nda %35 ora-n›nda saptanan BY’s› nüksünün sigara içen, DM ve kardiyak hastal›¤› olan bireylerde daha s›k görüldü¤ünü bildirmifllerdir (21). Goodman ve arkadafllar› ise postoperatif yara kompli-kasyon oluflumu yada ülser nüksü ile yafl, mental durum, ak-ci¤er, kalp hastal›¤›, DM aras›nda korelasyon tespit etmemifl-lerdir (22). Çal›flmam›zda BYRD skalas›n›n kognitif bozukluk, DM, akci¤er, kalp hastal›¤› parametrelerinde gruplara göre
an-laml› fark izlemedik. Her iki grupta da hastalar›m›z›n genç eriflkin yafllardaki bireylerden oluflmas› iki grup aras›nda BYRDS’in bu parametrelerinde (akci¤er, kalp hastal›¤›, DM) belirgin fark saptanmamas›n›n bir nedeni olabilir. Böbrek has-tal›¤› parametresinde tesbit etti¤imiz anlaml› fark BY’l› grubun büyük ço¤unlu¤unun yata¤a ba¤›ml› komplet, üriner inkonti-nans› olan daimi sondal› hastalardan oluflmas›na ba¤lanabilir ki bu grup hastalarda s›k üriner enfeksiyon ,vezikoüretral ref-lü, nefrolitiazis görülme olas›l›¤› oldukça yüksektir. BYRDS’n›n tüm parametrelerine göre de¤erlendirdi¤imizde BY’l› grup hastalar›m›z yüksek risk grubunda kontrol grubu hastalar›m›z düflük risk grubunda yer almaktayd› .‹ki grup aras›nda fark an-laml›yd›.
Bas› yaras› riskinin de¤erlendirilmesinde kullan›lan temel risk faktörlerini içeren skalalar geriatrik hasta grubu için gelifltiril-mifl olup SKY’l› hastalar için kullan›m› flüphelidir (5,6,7). Bryne ve Salzberg SKY’l› bireylerde BY’s› risk faktörlerini ta-n›mlayan çok say›da araflt›rma olmas›na karfl›n BY’s›n›n bu bi-reylerde hala ciddi bir sa¤l›k problemi olarak devam etmesini yeterli say›da hasta içermeyen çok say›da çal›flmada 200’den fazla risk faktörü belirlenmesine ve ço¤u çal›flman›n bak›m evlerinde geriatrik hasta grubuna odaklanmas›na ba¤lam›fllar-d›r (23). Çal›flmam›zda kulland›¤›m›z bu skalan›n avantajlar› SKY’l› hastalarda bilimsel verilere dayanan risk faktörlerini içermesi ve subjektif de¤erlendirmelerin yerini objektif verile-rin almas›yla güvenilirli¤in yüksek olmas› ve örnek say›s›n›n yeterli olmas›d›r. Özellikle SKY’l› hasta grubu için gelifltirilmifl olmas›, risk faktörü içermeyen hastalara s›f›r, yüksek riskli has-talara yüksek puan vermesi, uygulanmas› kolay ve pratik ol-mas› di¤er avantajlar›d›r. Garber ve arkadafllar› 118 SKY’l› has-tay› 3 y›l boyunca izledikleri çal›flmalar›nda risk faktörü sapta-nan hastalarda sistematik s›k takip, BY’s› önlem stratejilerinin s›k gözden geçirilmesi, gerekli uygun ekipman ve personelin sa¤lanmas› ile riskin azalt›labilece¤i sonucuna varm›fllard›r (24).
Spinal kord yaralanmal› hastalarda ciddi bir sorun olmaya de-vam eden BY’lar›n›n önlenmesi primer olarak önemlidir. Ge-lecekte hastalar›n a¤›rl›klar›n› en aza indirecek sistemler, a¤›r-l›ks›z ortamlar veya süspansiyon sistemleri gelifltirilecek, bel-ki de çok yüksek riskli hastalar›n uzay klinikleri gibi a¤›rl›ks›z ortamlarda bak›m› yap›labilecektir. Ancak bu sistemler geliflti-rilene kadar BY’s› oluflumunun önlenmesinde risk faktörlerini belirleyecek pratik ve güvenilir testlerin uygulanmas› yararl›
olacakt›r. Riskli bireylerin belirlenmesi, uygun tedavi yaklafl›m-lar›n›n saptanmas›, hasta ve ailesini e¤itimi, gerekli koruyucu önlemlerin al›nmas› ve nüksün önlenmesi aç›s›ndan önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Yarkony GM. Pressure Ulcers:a review. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 908-917.
2. Byrne DW, Salzberg CA. Major risk factors for pressure ulcers in the spinal kord disabled:a literatüre review. Paraplegia, in press, 1996. 3. Gosnell DJ. Pressure sore risk assessment; Part II-analysis of risk
fac-tors. Decubitus 1989; 2: 40-43.
4. Rothery FA. Preliminary evalution of a pressure clinic in a new spinal injuries unit. Paraplegia 1989; 27: 36-40.
5. Hodge J, Mounter J, Gardner G, Rowley G. Clinical trial of the Nor-ton Scale in acute care settings. Aust J Adv Nursing 1990; 8: 39-46. 6. Towey AP, Erland SM. Validity and reliability of on assessment tool for
pressure ulcer risk. Decubitus 1988; 1: 40-48.
7. Batson S, Adam S, Hall G, Quirke S. The development of a pressure area scoring system for critically ill patients :a pilot study. Int Crit Ca-re Nurs 1993; 3: 29-36.
8. Salzberg CA, Byrne DW, Cayten CG. A new pressure risk assessment scale for individuals with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1996; 75: 96-104.
9. Mawson AR, Biundo Jr PR, Neville P, et al. Risk factors early occuring pressure ulcers following spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1988; 67: 123-7.
10. Curry K,Casady L. The relationship between extended periods of im-mobility and decubitus ulcer formation in the acutely spinal cord-in-jured individual. J Neuroscience Nursing 1992; 24(4): 185-189. 11. Young JS, Burns PE. Pressure sores and the spinal cord injured: part
II. SCI Digest 1981; 11(3): 26-40.
12. Vidal J, Sarrias M. An analysis of the diverse factors concerned with the development of pressure sores in spinal cord injured patients. Pa-raplegia 1991; 26: 261-267.
13. Fuhrer MS, Garber SL, Rintala DH et al. Pressure ulcer in community-resident persons with spinal-cord injured: prevalance and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 1172-7.
14. Donovan WH, Dinh TA, Garber SL et al. Pressure sores. In :De Lisa J, Gans B. Rehabilitation Philadelphia: Lippincott Company, 1993: 716-732.
15. Bas› Yaralar›. Çizmeci O, Emekli U. Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabili-tasyon Dergisi 1999; 3: 50-57.
16. Bennett L, Kavner D, Lee BY et al. Skin blood flow in seated geriatric patients.Arch Phys Med Rehabil 1981; 52: 392-8.
17. Viehbeck M, Mc Glynm S, Harris S. Pressure ulcer and wound healing: educating the spinal cord injured individual on effect of cigarette smo-king. Sci Nursing 1995; 12(3): 73-6.
18. Breslow R. Nutritional status and dietary intake of patients with pres-sure ulcers: review of research literature 1943-1989. Decubitus 1991; 4: 16-21.
19. Burn RG, Chem C, Cliff-Peace L, Nuseibeh I. Haemoglobin and albu-min as predictors of length of stady of spinal cord injured patients in rehabilitation centre. Paraplegia 1993; 31: 473-478.
20. Limai K, Kadawaki T, Aizawa Y, Fukstomi K. Problems in health ma-nagement of person with spinal cord injury. J Clin Epidemiol 1996; 49 (5): 505-510.
21. Niazi ZB, Salzberg CA, Bryne DW, Viehbeck M. Recurrence of initial pressure ulcer in person with spinal cord injuries. Adv Wound Care 1977; 10 (3) 38- 42.
22. Goodman CM, Cohen J, Armenta A, et al. Evaluation of results and tre-atment variables for pressure ulcer in 48 veteran spinal cord injured patients. Ann Plast Surg 1999; 42 (6) : 665-672.
23. Byrne DW, Salzberg CA. Major risk factors for pressure ulcer in spinal cord disable: a literature review. Spinal Cord 1996; 34 (5) : 255-63. 24. Garber SL, Rintala DH, Hart KA, Hufrer MJ. Pressure ulcer risk in
spi-nal cord injury : predictors of status over 3 years. Arch Phys Med Re-habil 2000; 81 (4): 465-71.
