Abortus ‹mminens Olgular›nda Serum Progesteron, Human Karyonik Gonodotropin ve Renkli Doppler Görüntüleme Sonuçlar›n›n Prognostik De¤eri

(1)

Gebeli¤in bafllamas› ve devam etmesi hormonal immü- nolojik ve hücresel olaylar›n uyumu ile sa¤lanmaktad›r.

Abortus imminens (AI), erken gebelikte bilinen ve en s›k görülen komplikasyondur. Çeflitli araflt›rmalara göre AI’in gebelikte görülme s›kl›¤› % 20-25 aras›nda olup, bunlar›n da yaklafl›k yar›s› abort ile sonlan›r ^(1,2). Ge- belik kay›plar›n›n ne s›kl›kta, ne zaman ve niçin oldu¤u merak konusudur. Günümüzde hangi gebeliklerin düflükle sonuçlanaca¤›n› gösteren güvenilir hiç bir yön- tem yoktur ⁽³⁾. Kötü prognozlu bir gebeli¤in erken tespiti, gecikme olmadan uygun tedavinin yap›lmas›n›

ve hastan›n stresini azaltacakt›r.

Prognozu önceden belirlemek için de¤iflik çal›flmalarda çeflitli belirleyiciler kullan›lm›flt›r ⁽⁴⁾. Biz de bu çal›flmam›zda serum progesteron (P), serum β-human koryo- nik gonadotropin (β-HCG) ve Doppler direnç indeksi

(Rl)’nin abortus imminens olgular›nda prognozu belir- lemedeki de¤erlerini ortaya koymaya çal›flt›k.

MATERYAL ve METOD

H.N.H. Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤ine vaginal kanama flikayeti ile gelen, AI tan›s› konan 5-12 haftal›k gebeli¤e sahip 80 gebe çal›flma kapsam›na al›nd›. Kontrol grubu da normal gebelik kontrolüne gelen yak›nmas› olmayan, 5-12 haftal›k gebeli¤i olan 30 gebeden olufltu. AI için kabul edilen tan› kriterleri: Uterin kanama, serviksin kapal› oluflu, ultra- sonografi (US) ile saptanan gestasyonel sak, yolk sak, fetal kalp aktivitesinin olmas›. Çal›flmaya al›nan olgularda yafl, gravida, parite s›n›r› aranmad›.

Gebeler, 20. gebelik haftas› tamamlanana kadar izlendi. Ça- l›flma grubunu oluflturan gebeler, gebeli¤i AI ile sonuçlanan (30 gebe) ve kanamas› kesilip 20. gebelik haftas›n› tamam- layan (50 gebe) diye iki gruba ayr›ld›. Tüm olgulardan 5cc periferik venöz kan örne¤i al›nd› ve H.N.H. biyokimya labo- ratuvar›nda mikro EL‹S A yöntemi ile P ve β-HCG çal›fl›ld›.

Abortus ‹mminens Olgular›nda Serum Progesteron, Human Karyonik Gonodotropin ve Renkli Doppler Görüntüleme Sonuçlar›n›n Prognostik De¤eri

Nurettin AKA (*), Y›ld›z ALTAN (**), Eflref YAZICIO⁄LU (***)

Haydarpafla Numune Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Baflasistan*; Uz. Dr.**, Klinik fiefi***

OLGU SUNUMU Obstetrik ve Jinekoloji

ÖZET

Vaginal kanama flikayeti ile gelen, kollumu kapal› 80 gebe çal›flma grubunui normal gebelik muayenesine gelen 30 gebe kontrol grubunu oluflturdu. Tüm hastalar 20. gebelik haftas›

tamamlanana kadar izlendi. çal›flma grubu, gebeli¤i abort ile sonuçlanan (n=30) ve gebeli¤i devam eden (n=50) olarak iki gruba ayr›ld›. Tüm gruplar ve kontrol grubunda serum progesteron, β-HCG de¤erlerinin tek bafllar›na veya birlikte kulla- n›ld›klar› tan› oranlar› yaklafl›k olarak ayn› bulunmufltur. Bu parametrelere Doppler direnç indeks de¤erlerinin eklenmesi do¤ru tan› oran›n› art›rmam›flt›r.

Anahtar kelimeler:Abortus imminens, progesteron, β-HCG, doppler direnç indeksi

SUMMARY

Serum Progesterone, Human Chorionic Gonadotropin Values and Coloured Doppler Ultrasonography Results in

Determining the Outcome of Abortus Imminens In this study 80 pregnant women presenting with vaginal bleed- ing without dilation of the cervix and 30 pregnant women presenting for a routine examination were evaluated. All patients were studied until the end of the 20th week of pregnancy. The study group consisted of 30 pregnant women whose pregnancy ended with abortion and 50 pregnant women whose pregnancy continued. Serum progesterone and β-HCG values alone or combined were not significant in determining the outcome of the pregnancy. Addition of the doppler resistance index value did not increase the predictive value either.

Key words: Abortus imminens, progesterone, β-HCG values, doppler resistance index

Göztepe T›p Dergisi 18: 71-73, 2003

71 ISSN 1300-526X

(2)

Renkli Doppler ultrasonografik (RDU) inceleme için HITA- CHI EUB-515A US cihaz› ve bu cihaz›n 6.5 mHz’lik endo- vaginal probu kullan›ld›. Peritrofoblastik spiral arterler üze- rinden dalga formlar› saptan›p “RI” de¤erleri belirlendi. Gebe- lik prognozu ile ilgili literatür taramas› yap›ld›¤›nda, kritik de¤er olarak P için 10 ng/ml, β-HCG için 15.00 mlU/ml, RI için 0.55 de¤erinin kabul edildi¤i görüldü. Biz de bu de-

¤erleri cut off de¤eri olarak kabul ettik.

‹statistiksel analizler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) paket program›yla yan›lma düzeyi 0.05 al›narak yap›ld›. Gruplar aras›ndaki farkl›l›klar Kruskal Walkis non parametrik varyans analizleri, Mann-Whitney-U Testi, tek yönlü varyans analizi ve Pot Hoc Turkey testleri ile araflt›r›ld›.

BULGULAR

Çal›flmaya al›nan 80 gebeden 30’u (% 37.5), kontrol grubundaki 30 gebeden 2’si (% 6.6) abort ile sonuç- land›. Her üç gruptaki gebeler aras›nda yafl (p>0.05), gebelik haftas› (p>0.05) ve gravida (p>0.05) aç›s›ndan istatistiksel fark gözlenmedi.

Serum progesteron de¤erlerinde kontrol grubu ile gebeli¤i abort ile sonlanan grup aras›nda (p=0.0008) ve gebeli¤i normal devam eden ve gebeli¤i abortla sonuç- lanan grup aras›nda (p=0.0000) anlaml› farkl›l›k sapta- n›rken, kontrol grubu ile gebeli¤i devam eden grup ara- s›nda fark saptanmad› (p=0.5668). Serum progesteron de¤erinin abortusu göstermede duyarl›l›¤› % 80, özgül- lü¤ü % 98, pozitif öngörü de¤eri (PÖD) % 92, negatif öngörü de¤eri (NÖD) % 93’tür. Progesteron de¤erlerine bak›larak tüm olgular›n % 93’üne do¤ru tan› kondu.

Serum β-HCG de¤erlerinde kontrol grubu ile gebeli¤i

abortusla sonuçlanan grup aras›nda (p=0.0010) ve gebeli¤i abortusla sonuçlanan grup ile gebeli¤i normal devam eden grup aras›nda (p=0.005) anlaml› farkl›l›k saptan›rken, kontrol grubu ile gebeli¤i devam eden grup aras›nda istatistiksel farkl›l›k saptanmad› (p=0.8559).

Serum β-HCG de¤erinin abortusu göstermede duyar- l›l›¤› % 60, özgüllü¤ü % 98, PÖD % 90, NÖD % 87’- dir. β-HCG de¤erlerine bak›larak olgular›n % 87’sine do¤ru tan› konmufltur.

RI de¤erlerinde kontrol grubu ile gebeli¤i abortla so- nuçlanan grup aras›nda ve gebeli¤i abortla sonuçlanan grup ile gebeli¤i normal devam eden grup aras›nda anlaml› farkl›l›k saptan›rken (p=0.0000), kontrol grubu ile gebeli¤i normal devam eden grup aras›nda istatistiksel farkl›l›k saptanmad› (p=0.6586). RI de¤erlerinin abortu göstermede duyarl›l›¤› % 100, özgüllü¤ü % 45, PÖD % 41, NÖD % 100’dür. Tüm olgular›n % 60’›na do¤ru tan› konmufltur.

Serum progesteron ve serum β-HCG de¤erleri birlikte de¤erlendirildi¤inde duyarl›l›k % 87, özgüllük % 95, PÖD % 87, NÖD % 95, do¤ru tan› koyma oran› % 93’tür. Serum progesteron ve RI de¤erleri birlikte de-

¤erlendirildi¤inde duyarl›l›k % 100, özgüllük % 45, PÖD % 41, NÖD % 100, do¤ru tan› koyma oran› % 60’t›r. Serum β-HCG ve RI de¤erleri birlikte kullan›l- d›¤›nda duyarl›l›k % 100, özgüllük % 43, PÖD % 39, NÖD % 100, do¤ru tan› koyma oran› % 58’dir.

TARTIfiMA

AI olgular›nda prognozu belirlemek için çeflitli hormonal parametreler kullan›lm›flt›r. Bunlardan baz›lar› progesteron, β-HCG, östradiol, human placental lakto- gendir ^(5-6). Son zamanlarda bu parametrelere Doppler US de eklenmifltir ⁽⁷⁾.

Progesteron, erken gebelikte esas olarak korpus luteum taraf›ndan daha sonra da plasentadan sentezlenir ⁽⁸⁾. Yap›lan çeflitli araflt›rmalarda, serum progesteron sevi- yelerinin 4-10 gebelik haftalar›nda 25 ng/ml oldu¤u ve 12. gebelik haftas›ndan sonra giderek artt›¤› sap- tanm›flt›r ^(8-9). Hertz ⁽¹⁰⁾Al olgular›nda progesteronun PÖD % 100, NÖD % 88 olarak bulmufltur. Nygren ve ark. ⁽¹⁰⁾10 ng/ml alt›ndaki progesteron düzeylerinde olgular›n % 80’inde abort geliflti¤im belirtmifllerdir.

β-HCG, maternal serumda en erken olarak ovulasyon-

Tablo I. Abortus imminenste progesteron β-HCG ve RI de-

¤erleri.

Duyarl›l›k Özgüllük

Pozitif öngörü de¤eri Negatif öngörü de¤eri Do¤ru tan› oran›

Progesteron (%) 8098 9293 93

β-HCG (%) 6098 9087 87

RI (%) 10045 10041 60

Tablo II. Abortus imminenste progesteron β-HCG ve RI’in ikili kombine de¤erleri.

Duyarl›l›k Özgüllük

Pozitif öngörü de¤eri Negatif öngörü de¤eri Do¤ru tan› oran›

Prog.+β-HCG (%)

87 9587 9593

Prog.+RI (%) 100 4541 10060

β-HCG+RI (%) 100 4339 10058

Göztepe T›p Dergisi 18: 71-73, 2003

72

(3)

dan 9 gün, yani implantasyon zaman›nda ölçülebilir, sonra h›zla artarak gebeli¤in 10. haftas›nda pik yapar, 20. haftaya kadar giderek azal›r ve 20.000 mlU/ml seviyelerine iner ^(1,3,11). Ho-Yuen ⁽⁷⁾ β-HCG seviyesinin abortu tespit etmedeki de¤erini % 89 olarak bildirmifltir. Witt ⁽¹²⁾ β-HCG’yi progesterondan sonra ikinci de¤erli kriter olarak sunmufltur. Bir di¤er çal›fl- mada, β-HCG’nin güvenilirlilik derecesi % 93, progesteronun ise % 86.6 olarak bulunmufltur ⁽¹³⁾. Salem ve ark. ⁽¹⁴⁾, progesteron ve β-HCG’nin prognostik de-

¤erlerini birbirine yak›n olarak ifade etmifllerdir.

Gebeli¤in ilk trimestirinde hemodinamik de¤ifliklikler olur. En önemlisi uteroplasental ve fetoplasental sir- külasyondaki geliflmelerdir. Renkli doppler US’nin kullan›ma girmesi ile kan damarlar›n›n anatomik lokalizas- yonu, yönleri ve ak›m h›zlar›n›n belirlenmesinde ge- liflmeler olmufl ve ilk trimestir gebeliklerde kullan›m›

yayg›nlaflm›flt›r ⁽¹⁵⁾. Jaffe ve ark. ⁽¹⁶⁾ anormal doppler bulgusu olan gebelerin % 43’ü, normal doppler bulgusu olan gebelerin ise % 1.4’ünün abort ile sonland›¤›n›

belirtmifllerdir. Bernar Schex ve ark. ⁽¹⁷⁾erken gebelikte renkli doppler US’yi kullanarak, gebeli¤in prognozu ile doppler sonuçlar› aras›nda korelasyon bulamam›fllard›r.

Jouppila ve ark. ⁽¹⁸⁾β-HCG ve progesteron de¤erlerinin birlikte kullanarak % 98 gebeli¤in aborda sonland›¤›n›

saptam›fllard›r. Hahlin ve ark. ⁽¹⁹⁾, progesteron ve β- HCG ölçümlerini kombine ederek duyarl›l›¤› % 75, öz- güllü¤ü ise % 100 olarak belirtmifllerdir. β-HCG ve RI de¤erleri birlikte kullan›ld›¤›nda do¤ru tan› oran› % 58, progesteron ve RI de¤erlerinde bu oran 60’t›r.

Sonuç olarak, çal›flmam›zda AI’te gebelik prognozunun belirlenmesinde serum progesteron ve β-HCG de¤erleri tek bafllar›na veya kombine kullan›ld›klar›nda do¤ru tan› oranlar› s›ras›yla % 93, % 87, % 93 olarak bulundu, aradaki fark›n istatistiksel bir anlam› yoktu. Bu parametrelere RI de¤erlerinin eklenmesi do¤ru tan› oran›n›

istatistiksel olarak art›rmam›flt›r. Doppler RI de¤erlerine baflka kriterlerin de eklenmesiyle oluflturulacak çal›flma gruplar›yla daha sa¤l›kl› bilgilerin sa¤lanaca¤› kan›s›n- day›z.

KAYNAKLAR

1. Hetz JB, Larsen PS: Human plasental lactogen, pregnancy specific beta-1 glycoprotein and alpha fetoprotein in serum in threatened abortion. Int. Gynecol Obstet 21:111-7, 1983.

2. Prichard JA, Mac Donald PC, Gart NF: Williams Obstetric 17.

Ed. Appleton Century Crofts. Connecticut 594-6, 1985.

3. Duff GB, Evans JJ, Legge M: A study of investigations used to predict outcome of pregnancy after threatened abortion. Br J Obstet Gynecol 87:194, 1980.

4. Bhattacharyya S, Chaudhary J, Das C: Antibodies to HCG inhibit progesterone production from human syncytiotrophoblast cells. Plasenta 13:135, 1992.

5. Nygren GK, Johnsson BDE, Wide L: Evaluation of the diagnosis of the threateneted abortion from the pheripheral plasma levels of progesterone, estradiol, and human chorionic gonadotropin, Am J Obstet Gynecol 116:916-922, 1973.

6. Radweska E, Frakenberg J, Ailen IE: Plasma progesterone level in normal and abnormal early human pregnancy. Fertil Steril 30:398- 402, 1978.

7. Ho Youen B, MB, ChB- FRCS (C), Livingston JE, MSC.

Poland BJ, MB FRCOG, Wiltmann BK, MD, FRCS (C), LYDIA SY, MSC, and Cannon W, BSC: Human Choronic Gonadotropin, Estradiol, progesterone, prolactine and B-scan ultrasound Monitoring of Complications in Early Pregnancy. Obstetrics and Gynecology 57(2):207-213, 1981.

8. Tulchinsky D, Hobel CJ: P lasma human chorionic gonadotropin, estrone, estradiol, estriol, progesterone and 17ahydroxyprogesterone in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 117:884, 1973.

9. Speroff L, Glass HR, Kase NG: Clinical Gynecologic Endocrinol- ogy and Infertility Williams and Wükins Fifth Ed. 251:80, 1994.

10. Hertz JB: Diagnostic procedures in threatened abortion. Obstet Gynecol 64:2, 1984.

11. Garoff L, Seppela M: Prediction of fetal outcome in threatened abortion by maternal serum placental lactogen and alpha fetoprotein.

Am J Obstet Gynecol 121:257-61, 1975.

12. With RB, Waf CG, Johnston DP, et al: Relaksin Ca 125 progesterone, estradiol, schwan gerschaft protein, and human choronic gonadotropin as predictors of outcome in threatened and nonthreate ned pregnoncies. Fertil Steril 53:1029-1036, 1990.

13. Ünal B, Cengizo¤lu B, Unsal M, Api M, Güzelmeriç K, Osmano¤lu MA, Ünal O: Abortus imminenste ste gebelik prog- nozunu belirlemede ultasonografi, (human karyonik gonadotropin, progesteron, estradial ve bunlar›n kombine kullan›m›n›n yeri, Ultra- sonografi Dergisi 1:1-2, 1997.

14. Taylor KS, Ramos ‹M, Feyock AL et al: Ectopic pregnancy:

duplex doppler evaluation. Radiology 173:93-97, 1989.

15. Kurjak A, Kupesic Sand Zudenigo D: Doppler ultrasound in ali three trimester of pregnancy. Current Opinion in Obst Gynecol 6:472- 478, 1994.

16. Jaffe R, Dorgan A, Abramowicz JS: Color Doppler imaging of the uteroplacental circulation in the first trimester: value in predicting pregnancy failure or complication, AJR Am J Roent Ganol 165(5):1255-8, 1995.

17. Bernar Schex G, Rudel Storfer R, Cscaesich P: Vaginal sonog- raphy versus serum human chorionic gonadotropin in early detection of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 158:601-12, 1988.

18. Jouppila P, Seppela M, Chard T: Pregnancy specific (l glycoprotein in complications of early pregnancy. Lancet i:667-8, 1980.

19. Hahlin M, Oblem SJP, Blom B: Combined use of progesteron and HCG determination for differential diagnosis of very early pregnancy. Fertil Steril 55:492-5, 1991..

N. Aka ve ark., Abortus ‹mminens Olgular›nda Serum Progesteron, Human Karyonik Gonodotropin ve Renkli Doppler Görüntüleme Sonuçlar›n›n Prognostik De¤eri

73