ABO ile Rh kan gruplar›n›n keflfi ve 20. yüzy›l›n ilk yar›s›nda kan›n saklanmas› için toksik olmayan an- tikoagülan-koruyucu solüsyonlar›n gelifltirilmesi,
kritik hastalarda insan kan›n›n hayat kurtar›c› bir te- davi olarak yayg›n flekilde kullan›lmas›na olanak sa¤lam›flt›r. Transfüzyon tedavisinin potansiyel yan ANEMIA AND TRANSFUSION THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Anemi yo¤un bak›m hastalar›nda s›k karfl›lafl›lan ve çeflitli nedenlere ba¤l› olarak geliflebilen bir durumdur. Bu has- talarda tam kan ve eritrosit süspansiyonu, taze donmufl plazma, trombosit süspansiyonu gibi kan ürünlerinin kulla- n›m› s›kt›r. Bu çal›flmada yo¤un bak›m hastalar›ndaki kan ve kan ürünleri transfüzyonu uygulamalar›m›z›n araflt›r›l- mas› amaçland›. Üç ay süresince 24 saatten uzun yatan ve transfüzyon uygulanan hastalar›n yafl, cinsiyet, “Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)” ve “Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)” skor- lar›, yat›fl süreleri, transfüzyon say›s› ve endikasyonlar› ile hasta mortalitesi kaydedildi. Yirmi hasta (6 kad›n, 14 er- kek; yafl ortalamas› 54.8±21.28 y›l) çal›flma süresince takip edildi. Ortalama APACHE II skoru 16.95±5.86, ortala- ma SOFA skoru 8.8±2.06 olarak hesapland›. Toplam 280 transfüzyon uyguland›. Bunlar›n 41’i (%14.65) eritrosit süspansiyonu ve 45’i (%16.07) tam kand›. Bu transfüzyonlar›n 50’sinde (%58.14) hemoglobin de¤eri 9 g/dL’nin al- t›nda idi. Toplam 119 (%42.5) ve 75 (%26.78) transfüzyon ise s›ras›yla trombosit süspansiyonu ve taze donmufl plaz- ma idi. Trombosit transfüzyonu, trombosit say›s› 100x109 /L olacak flekilde yap›ld›. Transfüzyonun en s›k nedenle- ri düflük hemoglobin seviyesi, akut kanamalar, düflük trombosit say›s› ve uzam›fl protrombin zaman› idi. Hastalar›n ortalama yat›fl süresi 14.65±7.52 gün ve mortalite oran› %60 olarak belirlendi. Yo¤un bak›m hastalar›n›n anemiyi to- lere etmesi hastan›n klinik durumuna ve efllik eden hastal›klar›na ba¤l› olarak de¤iflkenlik gösterebilece¤inden nor- movoleminin sa¤lanmas› temel hedeflerdendir.
Anahtar Sözcükler: Anemi/kan/etyoloji/tedavi; kan transfüzyonu/istatistik ve say›sal veri; hemoglobin/analiz; yo¤un bak›m.
Anemia is a common finding in critically ill patients and there are multiple causes. Whole blood and blood compo- nents and therapy with transfusion of red cells, plasma and platelets are commonly used in critical care. This prospective observational study was conducted to assess the transfusion practice in critically ill patients. Data was collected for a 3-month period on age, gender, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scores, length of stay, number of transfusions, transfusion indications and mortality throughout Intensive Care Unit (ICU) stay for all patients who stayed for longer than 24 h. Twenty patients (6 female, 14 male with a mean age of 54.8±21.28 years) were enrolled in the study. The mean APACHE II was 16.95±5.86 and SOFA scores were 8.8±2.06. The number of total transfusion amount was 280. The average pretransfusion hemoglobin concentration was less than 9 g/dL in 50 episodes (58.14%) of 41 red blood cell (14.65%) and 45 whole blood transfusions (16.07%). Total 119 (42.5%) and 75 (26.78%) of transfusions were platelets and fresh frozen plasma, respectively. Most platelet transfusions were administered until the level of 100x109 /L was attained. The common indications for transfusion were low hemoglobin, acute hemorrhage, low platelet counts and prolonged prothrombin time. Mean length of stay in Intensive Care Unit was 14.65±7.52 days and mortality rate was 60%. Since the abilities of the patients to tolerate anemia depend on their clinical conditions and the presence of any significant co-morbidity; maintenance of circulating volume is of paramount importance.
Key Words: Anemia/blood/etiology/therapy; blood transfusion/statistics & numerical data; hemoglobins/analysis; intensive care.
Banu ÇEV‹K, Serhan ÇOLAKO⁄LU, Cenk ‹LHAM, Ayflegül Ç‹ZEN, Tülin YOLLU ATAKAN, Elif BOMBACI Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
“15th International Intensive Care Symposium” kongresi’nde poster olarak sunulmufltur (12-14 May›s 2005, ‹stanbul).
Baflvuru tarihi: 16.6.2005 Kabul tarihi: 25.10.2005
‹letiflim: Dr. Banu Eler Çevik. Ba¤dat Cad., Noter Sok., Yaz›c›o¤lu Apt., No: 10/12, fiaflk›nbakkal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1298 e-posta: banueler@yahoo.com
etkileri nedeniyle, klinisyen kan eleman› tedavisinin endikasyonlar›n›, etkinli¤ini ve komplikasyonlar›n›
aç›k bir flekilde anlamak zorundad›r.[1] Transfüzyon ile ilgili çal›flmalara bak›ld›¤›nda yo¤un bak›mdaki uygulamalar aç›s›ndan ortak bir görüfl benimsene- medi¤i görülmektedir.[2]Bu çal›flmada yo¤un bak›m- da uygulanan kan ve kan ürünleri transfüzyonlar›n›n bu farkl› görüfller eflli¤inde tart›fl›lmas› amaçland›.
H A S T A L A R VE YÖNTEM
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hasta- nesi Yo¤un Bak›m Servisi, Anesteziyoloji Klinikle- rine ba¤l› olup hastalar ile ilgili transfüzyon kararla- r› anestezistler taraf›ndan verilmektedir. Serviste her klinikten hasta kabul edilmekte bu nedenle hasta profili çok de¤iflkenlik göstermektedir. Üç ayl›k bir dönem içinde yo¤un bak›m servisinde 24 saatten uzun süreli yatan ve transfüzyon uygulanmas› gere- ken 20 hastaya ait veriler haz›rlanan takip formlar›- na kaydedildi. Bir hastaya birden fazla transfüzyon uygulamas› yap›lsa da yap›lan her transfüzyon ayr›
de¤erlendirildi. Tam kan ve eritrosit süspansiyonlar›
hemoglobin de¤eri 9 g/dL’nin üzerinde, trombosit transfüzyonlar› trombosit say›s› 100x109 /L olacak flekilde planland›. Hastalar›n yo¤un bak›ma yat›flla- r›ndaki fizik durumlar›n›n de¤erlendirilmesi için
“Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)” ve “Sequential Organ Failure As- sessment (SOFA)” skorlar› kullan›ld›. Yafl, cinsiyet gibi demografik özellikler ile hastalar›n ortalama yat›fl süreleri, transfüzyon endikasyonlar› ve yo¤un bak›m mortaliteleri kaydedildi.
B U L G U L A R
H a st al ara ait ver il e r : Çal›flma dönemi boyunca yo-
¤un bak›ma 168 hasta kabul edildi. Bu hastalar›n 111’i (%66) 24 saatten uzun yatan hastalard›. Bu has-
talardan 20’sine (%18) tam kan ve kan ürünleri trans- füzyonu yap›ld› ve bu hastalar›n tümüne mekanik ventilasyon uyguland›. Transfüzyon yap›lan hastalara ait veriler Tablo I’de gösterilmifltir.
Transfüzyona ait veriler: Hastalara toplam 280 transfüzyon uygulamas› yap›ld› (Tablo II). Eritrosit süspansiyonu ve tam kan transfüzyonlar›n›n 50 ta- nesinde (%58.14) hemoglobin de¤erinin 9 g/dL’nin alt›nda oldu¤u saptand›. Transfüzyon öncesi Hb de-
¤eri 8.39±1.74 idi. Hasta bafl›na yap›lan transfüzyon miktar› 4.3 ünite idi. Trombosit transfüzyonu ama- c›yla random trombosit süspansiyonu kullan›ld› ve 110 transfüzyon uygulamas›nda (%92.43) trombosit say›s›n›n 100x109/L’nin alt›nda oldu¤u belirlendi.
En s›k transfüzyon nedenleri düflük hemoglobin ve trombosit de¤erleri, akut kanamalar ve uzam›fl prot- rombin zaman› idi. Kaybedilen 12 hastan›n 9’u cer- rahi (travma, ameliyat sonras› dönemde kabul edilen genel ve beyin cerrahi olgular›), 3’ü dahili (gastroin- testinal kanama, Non-Hodgkin lenfoma ve akut so- lunum yetmezli¤i) nedenlerden dolay› takip edili- yordu. Hastalar›n yat›fl endikasyonlar› ve yandafl hastal›klar› farkl›l›k gösterdi¤inden transfüzyon ile mortalite aras›ndaki iliflki istatistiksel olarak ifade edilemedi.
T A R T I fi M A
Anemi, kan›n oksijen tafl›ma kapasitesindeki azalma ile karakterizedir. Kan›n oksijen tafl›ma kapasitesinin dolafl›mdaki k›rm›z› kan hücreleri taraf›ndan belir- lendi¤i göz önüne al›n›rsa, anemi eritrosit kitlesinde- ki azalma olarak tan›mlanabilir. Eritrosit hacminin ölçümü klinik olarak güç oldu¤undan, aneminin be- lirlenmesinde kan›n hematokrit (Htc) ve hemoglobin
Tablo I. Hastalara ait veriler
Yafl (y›l) 54.8±21.28
Cinsiyet (K/E) 6/14
Kabul edilen servis
Dâhiliye 5
Cerrahi 15
APACHE II 16.95±5.86
SOFA 8.8±2.06
Yat›fl süresi (gün) 14.65±7.52
Mekanik ventilasyon (gün) 12±6.70
Mortalite (%) 60
Tablo II. Transfüze edilen kan ve kan ürünlerinin da¤›l›m›
Say› Yüzde
Tam kan 45 14.65
Eritrosit süspansiyonu 41 16.07
Trombosit süspansiyonu 119 42.50
Taze donmufl plazma 75 26.78
Tablo III. Eriflkin bir kiflinin normal kan de¤erleri
Eritrosit hacmi Hematokrit Hemoglobin
Erkek 26 mL/kg %40-54 13.5-18 g/dL
Kad›n 24 mL/kg %38-47 12.0-16.0 g/dL
(Hb) de¤erleri esas al›n›r. Sa¤l›kl› bir eriflkindeki normal eritrosit, Htc ve Hb de¤erleri Tablo III’de g ö s t e r i l m i fl t i r.[ 3 ]
Aneminin en s›k nedenleri, tan›sal testler için s›k kan al›m›, gizli gastrointestinal kanama, böbrek replas- man› tedavisi, cerrahi giriflimler ve travmatik yara- l a n m a l a r d › r. Di¤er faktörler ise k›rm›z› kan hücreleri- nin yaflam süresinin k›salmas›, demir, folat ve vita- min B12 eksikli¤idir. Bunlar›n yan› s›ra yo¤un bak›m hastalar›nda endojen eritropoetin üretiminin bask›- lanmas› ve kemik ili¤i taraf›ndan üretilen k›rm›z› kan hücreleri üzerine enflamatuvar sitokinlerin do¤rudan inhibitör etkileri nedeniyle eritropoez bozulur.[ 4 ] Corwin ve ark.[2] bir haftadan uzun süre yo¤un ba- k›mda takip edilen hastalar›n %85’inde hasta bafl›na 9.5±0.8 ünite kan transfüzyonu gerekti¤ini bildir- mifltir. Kan transfüzyonu yap›lan hastalar›n %49’un- da günde ortalama 60-70 mL kan örne¤i al›nd›¤›,
%29’unda transfüzyon gerektiren hiçbir neden ol- mad›¤› gösterilmifltir. Bu çal›flmada uzun süreli yo-
¤un bak›m hastalar›nda kan al›m›n›n transfüzyonun en s›k nedenlerinden biri oldu¤u bildirilmifltir.[2]
Yo¤un Bak›mda Anemi ve Kan Transfüzyonu grubu- nun ileriye dönük olarak yapt›klar› çal›flmada anemi- nin nedenleri incelenmifl, transfüzyona ba¤l› potansi- yel kar-zarar oranlar› aç›klanm›flt›r. Çal›flmada 146 Bat› Avrupa Yo¤un Bak›m Merkezinden 3534 hasta ele al›nm›fl, iki hafta süre ile kan al›m s›kl›¤› ve mik- tar›, hemoglobin düzeyleri, transfüzyon h›zlar›, org a n bozukluklar› ve mortalite araflt›r›lm›flt›r. Yirmi dört saat içinde al›nan ortalama kan miktar› 10.3±6.6 mL (toplam hacim 41.1±39.7 mL) olarak bulunmufltur.
Yo¤un bak›ma ilk yat›flta Hb 11.3±2.3 g/dL, Hb’nin 10 g/dL’nin alt›nda olma s›kl›¤› %29 olarak bildiril- m i fl t i r. Transfüzyon s›kl›k oran› %37 olarak en s›k yafll› ve uzun süreli yo¤un bak›m hastalar›nda kan transfüzyonu yap›ld›¤› belirlenmifltir. Yedi günden uzun süreli yo¤un bak›mda yatan hastalarda transfüz- yon oran› %73’e yükselmifltir. Transfüzyon yap›lan ortalama Hb de¤eri ise 8.4±1.3 g/dL’dir. Hem yo¤un bak›m hem de genel mortalitenin kan transfüzyonu yap›lanlarda daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir.[5]
Amerika Birleflik Devletleri’nde “CRIT ç a l › fl m a s › ” olarak adland›r›lan, 284 yo¤un bak›m ünitesinde ta- kibe al›nan 4892 hastada klinik sa¤ kal›m ile anemi ve kan transfüzyonlar›n›n iliflkisi incelenmifltir. Yo-
¤un bak›ma ilk gelifl Hb de¤erleri ortalama 11 . 0 ± 2 . 4 g / d L iken çal›flman›n sonunda ortalama Hb de¤eri
9.8±1.4 g/dL olarak belirlenmifltir. %44 oran›nda hastaya transfüzyon yap›lm›fl (ortalama 4.6±4.9 üni- te), bir haftay› aflan yat›fl sürelerinde bu oran %63’e kadar yükselmifltir. ‹lk transfüzyonun 2.3±3.7. günde yap›ld›¤›, transfüzyon öncesi Hb de¤erlerinin ortala- ma 8.6±1.7 g/dL oldu¤u gösterilmifltir. Klinik sa¤ ka- l›m ile transfüze edilen kan miktar›n›n birbirinden ba¤›ms›z faktörler oldu¤u aç›klanm›flt›r.[ 6 ]
Shapiro ve ark.,[7]yo¤un bak›mda takip edilen trav- ma hastalar›n›n çok fazla transfüzyona ihtiyaç gös- terdi¤i, bu hastalarda aneminin s›k ve uzun süreli bir sorun oldu¤unu vurgulam›fllard›r. Ortalama Hb de-
¤eri 11.1±2.4 g/dL olarak belirlenmifl, bu hastalara transfüzyon yap›ls›n ya da yap›lmas›n aneminin ça- l›flma süresince devam etti¤i gözlenmifltir. Hastala- r›n %55.4’ünde transfüzyon yap›lm›fl (ortalama 5.8±5.5 ünite), bir haftadan uzun yatan hastalarda bu oran %43.8 olarak belirlenmifltir. Transfüzyon önce- si de¤erler ortalama 8.9±1.8 g/dL’dir. Tüm yo¤un bak›m hasta gruplar›na bak›ld›¤›nda travma hastala- r›nda daha fazla transfüzyona gerek oldu¤u bildiril- mifltir.[7]
Farkl› ülkelerde yap›lan benzer çal›flmalarla benzer sonuçlara ulafl›lm›flt›r:[4]
Yo¤un bak›ma kabul edilen hastalar›n ço¤unlu¤u anemiktir ve Hb konsantrasyonlar› normal de¤erle- rin alt›ndad›r.
Transfüzyonu tetikleyen faktörler birbirine benzer- dir; örne¤in transfüzyon öncesi Hb de¤erleri yakla- fl›k 8.5 g/dL olarak bildirilmifltir.
Bu çal›flmalardaki ortak görüfl yo¤un bak›mda kal›fl süresi artt›kça transfüzyon miktar›n›n da artt›¤›d›r.
Sonuç olarak, transfüzyonun en s›k nedeni anemi olarak gösterilmifltir. Ancak transfüzyon uygulama- lar›nda ciddi de¤iflkenlik görülmekte, aneminin op- timum tedavisi ve klinik sa¤ kal›m üzerine etkisi tam olarak tan›mlanamamaktad›r.[4]
Hastalar›n anemiyi tolere etmesi klinik durumuna ve efllik eden sorunlar›na ba¤l›d›r ki bunlardan en önemlisi dolaflan kan hacmidir. Hb’in 7 g/dL’nin al- t›nda oldu¤u durumlarda mutlak transfüzyon gere- kirken, 10 g/dL’nin üzerindeki de¤erlerde gerekli ol- mad›¤› bildirilmifltir. Hb’in 7-10 g/dL aras›nda de¤i- flen de¤erlerinde klinik durum esas al›nmal›d›r. Cid- di kardiyopulmoner hastal›klarda uygun Hb de¤erle- ri konusunda tart›flmalar sürmektedir.[8]
Kanada grubu 254 yo¤un bak›m hekimine transfüz- yon pratikleri konusunda sorular yöneltmifller ve pratiklerini etkileyen faktörleri belirlemeye çal›fl- m›fllard›r. Çal›flmaya en çok kat›lanlar (%56) ortala- ma 8.4±5.7 y›l medikal/cerrahi yo¤un bak›m tecrü- besine sahip dahiliye hekimleri olmufltur. Transfüz- yon öncesi Hb de¤erleri konjestif kalp yetmezli¤i hariç tüm klinik durumlarda (yafl, APACHE II sko- ru, genel durum, hipoksemi, flok, laktik asidoz, ko- roner iskemi ve kronik anemi) 8.3±1.0 g/dL ile 9.5±1.0 g/dL aras›nda de¤iflkenlik göstermektedir.
Bu çal›flma Kanada’daki yo¤un bak›m hekimlerinin transfüzyon pratiklerindeki ciddi farkl›l›klar› göz önüne sermektedir.[9]
Kan transfüzyonu prati¤inde hastanelere ba¤l› fark- l› uygulamalar da söz konusudur. Hebert ve ark.[10]
yafllar›, gelifl APACHE II skorlar› ve dört ana kate- gorideki (kardiyovasküler hastal›klar, solunum yet- mezli¤i, büyük ameliyatlar ve travma) benzer hasta profiline ra¤men çok fazla kurumsal de¤ifliklikler gözlemifllerdir. Transfüzyon öncesi de¤erler hastala- r›n %35’inde ortalama 9.5±10.5 g/dL olarak belir- lenmifl ve bu hastalar›n %80’inde en az 2 ünite kan transfüzyonu uygulanm›flt›r. Transfüzyonun en s›k nedeni akut kanama (%35) ve oksijen da¤›l›m bo- zukluklar›d›r (%25). Ço¤u hekimin hala Hb de¤erle- rini 10 g/dL’nin üzerinde tutmaya çal›flt›¤›na dikkat çekmifllerdir.
1995 y›l›nda, Kanada Yo¤un Bak›m grubu taraf›n- dan yap›lan pilot bir çal›flmada iki ayr› kan transfüz- yon stratejisi karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bir grup transfüzyon konusunda tutucu, di¤eri liberal davranm›flt›r. Çal›fl- maya yo¤un bak›ma kabul edildikten sonraki 72 sa- at içerisinde Hb de¤erleri 9 g/dL’den az olan hasta- lar dahil edilmifl, tutucu grupta Hb de¤erleri 7-9 g/dL, liberal grupta 10-12 g/dL aras›nda tutulmaya ç a l › fl › l m › fl t › r. ‹lk gruba hasta bafl›na 2.5 ünite, di¤er gruba ise 4.8 ünite kan transfüzyonu uygulanm›flt›r.
O rgan yetmezlikleri ve mortalite aç›s›ndan gruplar aras›nda bir fark saptanmam›fl, kan transfüzyonlar›
konusunda tutucu davranman›n yo¤un bak›m hasta- lar› için daha güvenli olabilece¤i bildirilmifltir.[ 11 ] Benzer bir yöntemle yürütülen “Transfusion Requ- irements in Critical Care Investigators (TRICC)” ça- l›flmas›nda 30 günlük mortalite aç›s›ndan gruplar aras› fark saptanmazken, hastane mortalitesinin tutu- cu grupta daha düflük oldu¤u gösterilmifltir. Özellik- le A PACHE II skoru 20 ve üzerinde olan hastalarda tutucu davranman›n mortalitenin azalt›lmas› üzerine
olumlu etkileri bulunmufltur.[ 1 2 ] Bu çal›flmadaki so- nuçlar›n güvenilirli¤inin desteklenmesi ve eritrosit transfüzyonlar›n›n sa¤kal›m üzerine olumsuz etkile- rinin nedenlerinin aç›klanmas› amac›yla yürütülen çal›flmalar göstermifltir ki:
Eritrosit transfüzyonu yo¤un bak›m hastalar›nda mikrosirkülasyon düzeyinde dahi doku oksijen tüke- timini iyilefltirmemektedir.
Eritrosit transfüzyonlar› yo¤un bak›m hastalar›nda klinik sa¤kal›m› artt›rmad›¤› gibi baz› hastalarda dü- flük sa¤kal›m oranlar›na yol açmaktad›r.
Eritrosit süspansiyonlar›n›n etkinli¤i saklanma süre- si, saklanan eritrositlerin endotel yap›flkanl›¤›n›n artmas›, depolanm›fl kanda serbest hemoglobinin nitrik okside ba¤lanmas›, vericinin lökositleri, al›c›- da geliflebilen enflamatuvar yan›t ve eritrositlerin elastik yap›lar›n›n bozulmas› nedeniyle azalmakta- d›r.[13]
Kardiyovasküler hastal›klarda aneminin ne kadar to- lere edilebildi¤ini göstermek amac›yla da birçok ben- zer çal›flmaya rastlanmaktad›r. Hebert ve ark.,[ 1 4 ]H b de¤erleri 9 g/dL’nin alt›da olan 357 hastay› ele alarak tutucu grupta 7 g/dL’nin alt›ndaki de¤erlerde alloje- nik eritrosit transfüzyonu, liberal grupta ise 10 g / d L’de eritrosit transfüzyonu yapmaya bafllam›fllar- d › r. Yo¤un bak›m, 30 ve 60 günlük mortaliteler aç›- s›ndan gruplar aras› fark saptanmam›fl, çoklu org a n yetmezli¤i aç›s›ndan transfüzyon konusunda muha- fazakar davranan grup daha avantajl› bulunmufltur.
Ciddi iskemik kalp hastal›¤› olan 257 hastada sa¤ ka- l›m ölçümlerinde istatistiksel farkl›l›¤a rastlanma- makla birlikte tutucu davran›lan grupta bu ölçümlerin daha düflük oldu¤u görülmüfltür. Akut miyokard en- farktüsü ve “unstabil angina pectoris” hariç kardiyo- vasküler hastal›klarda kan transfüzyonu konusunda daha tutucu davranmak gerekti¤i vurg u l a n m › fl t › r.[ 1 4 ] Kan transfüzyonunda liberal davranman›n pulmoner ödem riskinin yan› s›ra, allojenik kan transfüzyonu- na ba¤l› nozokomiyal enfeksiyonlar, enflamatuvar yan›t, pulmoner ve sistemik vazokonstriksiyon ve immünosupresyon gibi nedenlerden dolay› mortali- teyi art›rd›¤› bildirilmifltir.[3,15-18]
Kan transfüzyonunun sistemik ve bölgesel oksijen da¤›l›m›n› iyilefltirmedi¤i, pulmoner vasküler rezis- tans› art›rarak sa¤ ventrikül ejeksiyonunu bozdu¤u bildirilmektedir. Dolafl›m hacminin kolloid solüs-
yonlarla korunmas›n›n özellikle septik hastalarda gastrik perfüzyon üzerine olumlu etkileri olabilir.
Kan transfüzyonu ile mide mukoza perfüzyonu ve splanknik oksijenin bozulmas›n›n mukozal geçir- genli¤e ve bakteriyal translokasyona yol açaca¤›
göz önüne al›n›rsa kan transfüzyonu ile kan viskozi- tesinin artt›¤› ve dokularda oksijen da¤›l›m›n›n azal- d›¤› unutulmamal›d›r.[17]Hacim geniflletici olarak al- bümin kullan›m› tart›flmalar› halen sürmektedir.
Cochrane grubu albümin kullan›m› konusunda ya- p›lm›fl çal›flmalar› gözden geçirerek yo¤un bak›m hastalar›nda albümin kullan›m›n›n mortaliteyi art›r- d›¤›n› bildirmifllerdir.[19]Bu görüfl Allison ve ark.[20]
taraf›ndan fliddetle elefltirilmifltir. Günümüzde albü- min halen klinik kullan›mdaki yerini korumaktad›r.
Yo¤un bak›mdaki uygulamalar›m›zda transfüzyon öncesi Hb de¤eri 8.39±1.74’dir ve ço¤unlukla libe- ral davran›ld›¤› gözlenmifltir. Eritrosit süspansiyonu ve tam kan transfüzyonlar›n›n %58.14’ünde Hb de-
¤eri 9 g/dL’nin alt›nda iken %41.86’inde 9 ya da da- ha yüksek Hb de¤erlerinde de transfüzyon yap›ld›¤›
belirlenmifltir. Trombosit transfüzyonunda belirle- nen hedeflere uyulmas› konusunda daha baflar›l›
olunmufl ancak travma hastalar›na yüksek miktarda random trombosit süspansiyonu transfüzyonu yap›l- mas› gerekmifltir. Daha önce bahsedildi¤i gibi, has- talar›n farkl› nedenlerden dolay› kabul edilmifl ol- malar› transfüzyon ile mortalite aras›ndaki iliflkinin belirlenmesine olanak sa¤lamam›flt›r.
Kan transfüzyon s›n›rlar›n›n ve transfüzyona ait risklerin belirlenmesi amac› ile yap›lan klinik çal›fl- malar, kan transfüzyon uygulamalar›n› de¤ifltireme- mifltir. Ancak Hebert ve ark.n›n[21]en son yapt›¤› sor- gulama anketinde, transfüzyon efli¤inin daha önceki y›llara oranla düfltü¤ü ve hekimlerin %85’inin trans- füzyona yaklafl›mlar›n›n de¤iflti¤i belirlenmifltir. He- kimlerin transfüzyon prati¤indeki al›flkanl›klar›n›n de¤ifltirilmesi transfüzyon miktar›n›n azalt›lmas›nda önemli rol oynamaktad›r.[22] Buna yönelik çabalar e¤itim, klinik protokollerinin belirlenmesi ve tan›sal amaçl› kan al›mlar›n›n en aza indirilmesi ile art›r›la- b i l i r.[ 2 3 ]Transfüzyon konusunda tutucu davran›lmas›- n› öneren çal›flmalar, kan›ta dayal› t›p ›fl›¤›nda ileri araflt›rmalarla desteklenmelidir.[ 2 4 - 2 6 ]
Sonuç olarak, yo¤un bak›m ünitelerinde kan ve kan ürünleri transfüzyonu s›kl›kla uygulanmakta, trans- füzyon s›n›rlar› konusunda belirlenmifl protokoller bulunmamaktad›r. Bu konuda gelifltirilecek proto-
kollerin transfüzyona ba¤l› komplikasyonlar›n azal- t›lmas›nda faydal› olaca¤› görüflündeyiz.
K A Y N A K L A R
1. Simmons ED. Transfusion therapy. In: Farrelli J, editor.
Critical care diagnosis and treatment. USA: Mc Graw- Hill Companies; 2002. p. 78-95.
2. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfu- sion in the ICU. Is there a reason? Chest 1995;108(3):767-71.
3. Marino PL. Erythrocyte transfusions. In: Zinner SR, edi- tor. The ICU Book. USA: Williams and Wilkins; 1998.
p. 691-708.
4. Napolitano LM. Scope of the problem: epidemiology of anemia and use of blood transfusions in critical care.
Crit Care 2004;8 Suppl 2:S1-8.
5. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. ABC (Anemia and Blood Transfusion in Critical Care) Investigators. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2 0 0 2 ; 2 8 8 ( 1 2 ) : 1 4 9 9 - 5 0 7 . 6. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM,
Abraham E, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004;32(1):39-52.
7. Shapiro MJ, Gettinger A, Corwin HL, Napolitano L, Levy M, Abraham E, et al. Anemia and blood transfu- sion in trauma patients admitted to the intensive care unit. J Trauma 2003;55(2):269-73; discussion 273-4.
8. McLellan SA, McClelland DB, Walsh TS. Anaemia and red blood cell transfusion in the critically ill patient.
Blood Rev 2003;17(4):195-208.
9. Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, et al. A Canadian survey of transfusion practices in critically ill patients. Tr a n s f u s i o n Requirements in Critical Care Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med 1998;26(3):482-7.
10. Hebert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M, et al. Variation in red cell transfusion practice in the intensive care unit: a multicentre cohort study. Crit Care 1999;3:57-63.
11. Hebert PC, Wells G, Marshall J, Martin C, Tweeddale M, Pagliarello G, et al. Transfusion requirements in crit- ical care. A pilot study. Canadian Critical Care Trials Group. JAMA 1995;273(18):1439-44.
12. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, con- trolled clinical trial of transfusion requirements in criti- cal care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340(6):409-17. [Erratum, N Engl J Med 1999;340(13):1056.]
13. Napolitano LM, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill. Crit Care Clin 2004;20(2):255-68.
14. Hebert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, et al. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical
Care Trials Group. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001;29(2):227-34.
15. Taylor RW, Manganaro L, O’Brien J, Trottier SJ, Parkar N, Veremakis C. Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the crit- ically ill patient. Crit Care Med 2002;30(10):2249-54.
16. Johnson JL, Moore EE, Gonzalez RJ, Fedel N, Partrick DA, Silliman CC. Alteration of the postinjury hyperin- flammatory response by means of resuscitation with a red cell substitute. J Trauma 2003;54(1):133-9; discus- sion 139-40.
17. Fernandes CJ Jr, Akamine N, De Marco FV, De Souza JA, Lagudis S, Knobel E. Red blood cell transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients. Crit Care 2001;5(6):362-7.
18. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP.
Transfusion medicine. First of two parts-blood transfu- sion. N Engl J Med 1999;340(6):438-47.
19. Human albumin administration in critically ill patients:
systematic review of randomised controlled trials.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ 1998;317(7153):235-40.
20. Allison SP, Lobo DN. Debate: Albumin administration
should not be avoided. Crit Care 2000;4(3):147-50.
21. Hebert PC, Fergusson DA, Stather D, McIntyre L, Martin C, Doucette S, et al. Revisiting transfusion prac- tices in critically ill patients. Crit Care Med 2005;33(1):7-12; discussion 232-2.
22. Tinmouth A, Macdougall L, Fergusson D, Amin M, Graham ID, Hebert PC, et al. Reducing the amount of blood transfused: a systematic review of behavioral interventions to change physicians' transfusion prac- tices. Arch Intern Med 2005;165(8):845-52.
23. Napolitano LM. Current status of blood component ther- apy in surgical critical care. Curr Opin Crit Care 2004;10(5):311-7.
24. Vincent JL. Evidence-based medicine in the ICU:
important advances and limitations. Chest 2004;126(2):592-600.
25. Carson JL, Hill S, Carless P, Hebert P, Henry D.
Transfusion triggers: a systematic review of the litera- ture. Transfus Med Rev 2002;16(3):187-99.
26. Hebert PC, Blajchman MA, Cook DJ, Yetisir E, Wells G, Marshall J,et al; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.
