Proksimal Hipospadias Olgular›nda TIPU
Reflit TOKUÇ (*), Erem Kaan BAfiOK (**), Ömer Faruk MEM‹fi (***), Erol PELTEKO⁄LU (***), Necmettin ATSÜ (***)
ÖZET
Günümüzde TIPU proksimal hipospadias olgular›nda da ter- cih edilen bir yöntemdir. Bu çal›flmada 26 proksimal hipospa- dias olgusundaki TIPU sonuçlar› retrospektif olarak incelen- mifltir. Hasta seçiminde en önemli kriter üretral plate’in canl›
ve sa¤lam olmas›yd›. Hastalar›n 7’si re-do olgu idi. Tüm ol- gularda subkutan doku ile ikinci kat kapama uyguland›. Sade- ce 4 olguda komplikasyon ortaya ç›kt› ve bu olgulara sekon- der giriflim uyguland›. Bir olgu d›fl›nda tüm olgularda mü- kemmel kozmetik sonuç elde edildi.
TIPU proksimal hipospadias olgular›nda da mükemmel koz- metik sonuçlarla, güvenle uygulanabilecek bir yöntemdir.
Anahtar kelimeler: Hipospadias, snodgrass, TIPU
SUMMARY
Tubularized Incised Plate Urethroplasty in the Treatment of Proximal Hypospadias
Nowadays, tubularised incised plate urethroplasty (TIPU) is a preferred method even in the proximal hypospadias cases.
We report our experience with this procedure in 26 patients retrospectively. The most important criteria in the selection of the patient for this procedure is the viable and supple appearence of the urethral plate. Seven of 26 patients were re-do cases. In all cases the urethroplasty was covered with an additional layer of subcutaneous tissue. In four cases com- plications were documented. In complicated cases, secondary surgical management was performed. Cosmetic results were excellent except one patient TIPU procedure seems to be a reliable technique with excellent cosmetic results for the treatment of proximal hypospadias as well.
Key words: Hypospadias, snodgrass, TIPU
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Üroloji Klinik fiefi*; Üroloji Baflasistan›**; Üroloji Uzman›***
‹lk yay›nland›¤› 1994 y›l›ndan bu yana TIPU yöntemi distal hipospadias olgular›nda çok popülarite kazanm›fl ve adeta öncelikli yöntem halinde uygulanmaya bafl- lam›flt›r (1,2). Tekni¤in mükemmel estetik sonuçlar›, uy- gulamadaki göreceli kolayl›¤› ve uygulay›c›lar›n artan deneyimi, proksimal olgularda da baflar›l› olabilece¤ini düflündürmüfl ve bu konuda da a¤›rl›kl› olarak çok mer- kezli ve k›s›tl› say›da yay›nlar olmufltur. Bu makalede, yöntem hakk›nda en fazla deneyim sahibi merkezlerden biri olan klini¤imizdeki “proksimal hipospadias” olgu- lar›nda uygulanan “tubularized incised plate urethro- plasty-TIPU” sonuçlar› irdelenmektedir.
MATERYAL ve METOD
1994 y›l›ndan bu yana a¤›rl›kl› olarak tek cerrah taraf›ndan yap›lm›fl olan 26 olgunun kay›tlar› retrospektif olarak incelen- di. Temelde chordee olmayan veya hafif chordee’si olan (<30°) olgular uygun yöntem olarak belirlendi. TIPU uygu- lanacak olgularda aranan en önemli ve belki de tek flart, üre-
tral plate’in geliflmifl olmas›yd›. Çok ince, fikse ve yetersiz geliflmifl üretral plate’li olgularda alternatif yöntemler tercih edildi. Proksimal hipospadias olgular›nda da daha önce klasik TIPU için tan›mlanan yöntem ve aflamalar uyguland› (1,2). K›saca penis derisi, üretral plate’i koruyacak tarzda “U”
fleklinde insizyonla s›yr›ld›. Artifisyel ereksiyon oluflturula- rak, hafif chordee durumunda dorsal plikasyon uyguland›.
Dorsal plikasyon iki olguda Nesbitt, iki olguda ise Baskin yöntemiyle yap›ld›. Takiben üretral plate’e orta hattan derin vertikal relaksasyon insizyonu uyguland›. Lateral kenarlar›
mobil hale gelmifl olan üretral plate, 7-0 iki kat devaml› sub- kütiküler veya 6-0 tek kat devaml› tam tabaka dikifllerle ka- pat›ld›. Tüm olgularda mümkünse lateraldeki korpus spongio- sum uçlar› ventralde birlefltirildi, ayr›ca dorsal prepus veya penis derisinden pediküllü dartos flebi ile insizyon hatt›
örtüldü. 8-12 Ch. feeding tüp, “k›sa intraüretral stent” veya mesane sondas› olarak yerlefltirilerek 7-14 gün tutuldu. Hasta- lar takiben 1., 3., 6., 12. ay ve sonras›nda y›ll›k kontrollerle izleme al›nd›.
BULGULAR
Haziran 1994-Kas›m 2001 tarihleri aras›nda toplam 26
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Üroloji
Göztepe T›p Dergisi 18: 32-33, 2003
32
ISSN 1300-526X
hastaya proksimal hipospadias nedeniyle TIPU operas- yonu yap›ld› (1-11 yafl aras›, ortalama 4.6 yafl). Bun- lar›n 12’si proksimal penil, 12’si mid-penil, ikisi ise pe- noskrotal idi. 4 olguda hafif düzeyde chordee saptand›.
Bunlar›n ikisine Nesbitt, ikisine ise Baskin plikasyonu uyguland›. Hastalar›n yedisi nüks (re-do) olgulard›.
‹nsizyon katlar›n›n yetersiz doku nedeniyle pediküllü Dartos flap’iyle örtülemedi¤i 4 olgunun 2’sinde tunica vaginalis flap’›, 2 sinde ise pediküllü skrotal mid-sep- tum dokusu kullan›ld›. Bu olgularda komplikasyon görülmedi.
Ortalama izlem 38 ay (12-84 ay) olup, 4 hastada (% 15) postoperatif komplikasyon gözlendi. Komplikasyonlar s›ras›yla; 3 olguda fistül (% 11), 2 olguda meatal darl›k (% 7), 1 hastada üretral darl›k (% 4), 1 hastada ise (%
1) sütür hatlar›n›n ayr›lmas› idi. Hiçbir hastada chordee nüksü gözlenmedi. Darl›k görülen hastalar›n d›fl›ndaki tüm olgularda üretral kalibrasyon (8 veya 10 ch) ile miksiyon kalibresi yeterli bulundu. Ayr›lma geliflen olgular d›fl›nda komplikasyon geliflen olgular da dahil olmak üzere mükemmel kozmetik sonuçlar al›nd›. Mea- tal darl›k oluflan 2 olguda vertikal insizyonun fazla dis- tale-üretral plate’in d›fl›na-uzat›ld›¤› ve buna ba¤l› kon- traktür oldu¤u gözlendi. Tüm komplikasyonlu olgulara ek cerrahi giriflim uyguland›. Bunlar›n tümü 2. operas- yonla düzeltildi.
TARTIfiMA
Neoüretral kontraktür gözlenen olgularda dahi intrao- peratif üretral plate biyopsisinin komplikasyonsuz olgu- lar›nkinden farkl› olmad›¤›, tüm olgularda plate’in iyi vaskülarize dokulardan olufltu¤u, fibrozis göstermedi¤i saptanm›flt›r. Bu gibi olgularda komplikasyonlar›n üre- tral plate yap›s›ndan çok, plate taban›ndaki destek dokusunun yetersizli¤inden kaynakland›¤› düflünülmek- tedir (3,4). Bu olgularda vertikal insizyon yap›ld›ktan sonra zay›f destek doku nedeniyle üretral plate flaplar›
yeterince mobil hale gelememektedir. Bu tespitin ya- p›ld›¤› olgularda TIPU uygulamakta ›srarc› olunmamas›
gerekti¤i, yazarlar›n da deneyimlerinden edindi¤imiz bir bilgidir.
Son y›llarda hipospadias onar›m›nda üretral plate’in önemli bir antite oldu¤u anlafl›ld›ktan sonra plate’i koruyarak yap›lan yöntemler uygulamalarda a¤›rl›k kazanm›flt›r. Üretral plate korumas›n›n, komplikasyon
riskini azaltt›¤› düflünülmektedir (5,6). Ayr›ca, önceden inan›ld›¤› gibi, chordee’li olgular›n büyük ço¤unlu¤un- da nedenin üretral plate olmad›¤› anlafl›lm›flt›r (7). Bu nedenle, ventralde afl›r› fibröz chordee olan tüm olgu- larda plate’i koruyarak yap›lacak dorsal plikasyon yeterli olacakt›r. Penis dorsalindeki sinir a¤›n›n gerçek yo¤unlu¤unun anatomik olarak orta hatta de¤il, medio- lateral bölgelerde oldu¤unun gösterilmesinden sonra, orta hattan yap›lan Baskin usulü plikasyon kolay ve yeterli flekilde chordee’yi düzeltebilmektedir (8). Literatürde proksimal olgularda TIPU uygulamas›na yönelik yay›nlarda komplikasyon oranlar› % 12-33 aras›nda de¤iflmekte olup, yöntem seçiminde daha muhafazakar olundu¤u takdirde komplikasyon oranlar›
daha düflmektedir (3,9,10). Alternatif yöntemlerle de benzer, hatta daha yüksek komplikasyon oranlar›
oldu¤u bilinmektedir (6,11).
TIPU, üretral plate ve alt›ndaki destek dokusunun yeterli geliflti¤i, fliddetli chordee’si olmayan tüm proksi- mal hipospadias olgular›nda baflar›yla uygulanabilecek bir yöntem olup, proksimal hipospadiasta da distal ol- gularda oldu¤u gibi, tamamen normal görünümlü bir penis fleklinde mükemmel kozmetik sonuçlar elde edilebilmektedir. Bu sonuçlar ›fl›¤›nda distal hipospa- dias gibi proksimal olgularda da klini¤imizdeki önce- likli cerrahi yöntem TIPU olmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Snodgrass W: Tubularized incised plate urethroplasyt for distal hypospa- dias. J Urol 151:464, 1994.
2. Ünlüer E, Tokuç R, Toktafl G, Saçak V, Murat C, Yüzey A: Distal hipospadias olgular›nda TIPU. Üroloji Bülteni 9:26, 1998.
3. Snodgrass W, Lorenzo A: TIP urethroplasyt for proximal hypospadias.
BJU Int. 89:90, 2002.
4. Snodgrass W, Patterson K, Plaire JG, Grady R, Mitchell M: Histlogy of urethral plate: implications for hypospadias repair. J Urol 164:988, 2000.
5. Hollowell J, Keating M, Snyder HM, Duckett JW: Preservation of the urethral plate i hypospadias repair: extended application and further experience with the onlay island flap urethroplasty. J Urol 143:98, 1990.
6. Wiener JS, Sutherland RW, Roth DR, Gonzales ET: Comparison of onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the repir of proxi- mal hypospadias. J Urol 158:1172, 1997.
7. Baskin LS, Duckett JW, Ueoka K, Seibold JO, Snyder HM: Changing concept of hypospadias cruvature lead to more onlay island flap procedures. J Urol 151:191, 1994.
8. Baskin LS, Erol A, Li YW, Cunha GR: Anatomic studies of hypospadias.
J Urol 160:1108, 1998.
9. Chen SC, Yang SS, Hsieh CH, Chen YT: Tubulazized incised plate ure- throplasty for proximal hypospdias. BJU Int 86:1050, 2000.
10. Borer JG, Bauer SB, Peters CA: Tubulazized incised plate urethroplasty.
Extended use in primary and repeat surgery for hypospadias. J Urol 165:581, 2001.
11. Elbakry A: Compications of the preputial island flap-tube uretroplasty.
BJU Int 84:89, 1999.
R. Tokuç ve ark., Proksimal Hipospadias Olgular›nda TIPU
33
