T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. ABDURRAHMAN YURTARSLAN
ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. TIBBİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Doç. Dr. Berna ÖKSÜZOĞLU
GERİATRİK YAŞ GRUBU MEME KANSERLİ HASTALARA YAKLAŞIMLARIN VE UYGULANAN TEDAVİLERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Uzm. Dr. Özlem UYSAL SÖNMEZ
TIBBİ ONKOLOJİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ
ANKARA - 2011
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. ABDURRAHMAN YURTARSLAN
ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. TIBBİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Doç. Dr. Berna ÖKSÜZOĞLU
GERİATRİK YAŞ GRUBU MEME KANSERLİ HASTALARA YAKLAŞIMLARIN VE UYGULANAN TEDAVİLERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Uzm. Dr. Özlem UYSAL SÖNMEZ
TIBBİ ONKOLOJİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Berna ÖKSÜZOĞLU
ANKARA - 2011
i
TEŞEKKÜR
Tıbbı Onkoloji yandal eğitimim boyunca büyük katkı ve desteğini gördüğüm, her zaman hoşgörü ve anlayışını üzerimde hissettiğim, hekimlik sanatını, titiz ve disiplinli çalışmasını örnek almaya çalıştığım ve her zaman örnek almaya çalışacağım klinik şefimiz sayın Doç. Dr. Berna Öksüzoğlu’na
Çalışma fırsatı bulduğum, bilgi ve tecrübelerinden yararlanmaya çalıştığım klinik şeflerim sayın Uzm. Dr. Necati Alkış ve Prof. Dr. Nurullah Zengin’e,
Eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, tezimin her aşamasında son derece değerli emeği geçen başasistanımız sayın Dr. Ülkü Yalçıntaş Arslan’a
Eğitimimde bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, desteklerini esirgemeyen uzmanımız sayın Dr. Burçin Budakoğlu’na
Klinik rotasyonlarım esnasındaki katkılarından dolayı Hematoloji Klinik şefi sayın Doç. Dr. Fevzi Altuntaş’a, Radyasyon Onkolojisi Klinik şefi sayın Doç.Dr.
Yıldız Güney’e, Patoloji Klinik şefi sayın Uzm. Dr. Işın Pak’a,
Eğitimim süresince her türlü zorluğu birlikte aştığımız başta değerli arkadaşlarım İbrahim Türker, Ümmügül Üyetürk, Kaan Helvacı, Onur Eşbah, Ahmet Şiyar Ekinci ve Öznur Bal olmak üzere tüm çalışma arkadaşlarıma,
Zoru kolay hale getiren başta sorumlu hemşirelerimiz olmak üzere hemşirelerimize, yardımcı personelimize, sekreterlerimiz Fatoş Çınar ve Gülay Öztürk’e,
Beni bugünlere getiren, hayatımın her aşamasında desteklerini esirgemeyen, sevgi ve güvenlerini üzerimde hissettiğim değerli aileme,
Uzakta olsalarda her zaman yanımda hisettiğim , büyük fedakarlık gösteren sevgili eşim Bülent ve biricik yavrum Alp Eren’e gösterdikleri anlayış ve destekten dolayı
Sonsuz teşekkürlerimi borç bilirim.
Dr. Özlem UYSAL SÖNMEZ
ii
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ... i
İÇİNDEKİLER ... ii
KISALTMALAR ... iv
TABLOLAR DİZİNİ ... vi
GRAFİKLER DİZİNİ ... vii
ŞEKİLLER DİZİNİ ... ix
1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. Meme Kanseri ... 3
2.1.1. Meme Kanseri Epidemiyolojisi ... 3
2.1.2. Meme Kanseri Risk Faktörleri... 5
2.1.3. Meme Kanserinde Patoloji ve Sınıflandırma ... 8
2.1.4. Meme Kanserinde Evreleme ... 13
2.1.5. Meme Kanserinde Tedavi ... 16
2.2. Yaşlanma... 21
2.2.1. Yaşlanmanın Tanımı ... 21
2.2.2. Yaşlılık Değerlendirme Bileşenleri ... 23
2.2.3. Zihinsel Değerlendirme (Nörokognitif Değerlendirme) ... 27
2.2.4. Medikal Değerlendirme ... 29
2.2.5. Fiziksel Değerlendirme ... 31
2.2.6. Çevresel Değerlendirme ... 33
2.2.7. Bakım Tercihleri ... 34
2.3. Yaşlıda Meme Kanseri ... 34
2.3.1. Yaşlılarda meme kanseri alt tipleri ... 37
2.4. Yaşlılarda Erken Meme Kanseri Tedavisi ... 37
2.4.1. Cerrahi Tedavi ... 38
2.4.2. Radyoterapi ... 38
2.4.3. Hormonal Tedavi ... 38
2.4.4. Kemoterapi ... 42
iii
2.5. Yaşlılarda Lokal İleri Meme Kanseri Tedavisi ... 45
2.6. Yaşlılarda Metastatik Meme Kanseri ... 45
2.6.1. Endokrin tedavi ... 45
2.6.2. Kemoterapi ... 45
2.6.3. Biyolojik Ajanlar ... 46
2.6.4. Bifosfonatlar ... 46
3. MATERYAL ve METOD... 48
4. BULGULAR ... 51
4.1. Hastalara İlişkin Temel Özellikler ... 51
4.2. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Hastaların Aile Öyküsüne İlişkin Özellikler ... 53
4.3. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Hastaların Tümör Karakteristikleri ... 53
4.4. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Hastaların Tedavilerine İlişkin Temel Özellikler ... 57
4.5. Altmış Beş Yaş ve Üzerinde Tanı Konulan Meme Kanserli Hastaların Sağkalım Analizleri ... 60
5. TARTIŞMA ve SONUÇ ... 83
7. ÖZET... 99
8. KAYNAKLAR ... 102
iv
KISALTMALAR
AC : Antrasiklin Siklofosfamid AH : Alzheimer Hastalığı
BCIRG : Cancer International Research Group BRCA : BReast Cancer
CALGB : Cancer and Acute Leukemia Group B CMF : Siklofosfamid Metotreksat Flourourasil DNA : Deoksiribonükleik Asit
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
EBCTCG : Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group ECOG : Eastern Coopperative Oncology Group
EGFR : Epitelyal Büyüme Faktörü
EGYA : Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri
EORTC : European Organisation for Research and Treatment of Cancer ER : Östrojen Reseptör
FinHer : Finlandiya Herceptin Çalışması G-CSF : Granülosit Koloni Uyarıcı Faktör GDS : Geriatrik Depresyon Skalası GnRH : Gonadotropin Releasing Hormon
HER : İnsan Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü HERA : Herceptin Adjuvant Çalışması
HR : Hormon Reseptörü
İDK : İnfiltratif Duktal karsinom İGYA : İleri günlük yaşam aktiviteleri Ki-67 : Proliferasyon Belirteçleri
v KOAH : Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı KYD : Kapsamlı Yaşlılık Değerlendirmesi LCD : Lewy Cisimcikli Demans
MKC : Meme Koruyucu Cerrahi
MMSE : Mini Mental Durum Değerlendirme MNA : Mini Nütrüsyonel Değerlendirme MRM : Modifiye Radikal Mastektomi
NCCN : National Comprehensive Cancer Network NCCTG : North Central Cancer Treatment Cancer Group
NOS : Not Otherwise Specified(Başka yerde sınıflanamayan) NSABP : National Surgical Adjuvant Breast Project
PR : Progesteron Reseptörü
SLND : Sentinel Lenf Nodu Diseksiyonu TC : Dosetaksel Siklofosfamid
TGYA : Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri TKR : Tirozin Kinaz Reseptörleri
VD : Vasküler Demans
VEGF : Vasküler Endotelyal Büyme Faktörü VKİ : Vücut Kitle İndeksi
vi
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Meme Kanseri Yeni Moleküler Sınıflaması ... 9 Tablo 2. Meme Kanserinde Tümör Boyutuna Göre Evreleme ... 13 Tablo 3. Meme Kanserinde Klinik Olarak Bölgesel Lenf Bezine Göre
Evreleme ... 14 Tablo 4. Meme Kanserinde Patolojik Olarak Bölgesel Lenf Bezine Göre
Evreleme ... 15 Tablo 5. Meme Kanserinde Metastaz Durumuna Göre Evreleme ... 16 Tablo 6. NCCN Guidelines™ Versiyon 2.2011 Meme Kanseri
Evrelemesi ... 16 Tablo 7. Temel ve Enstrümental Günlük Yaşam Aktivitelerinde
Değerlendirilen başlıklar ... 32 Tablo 8. Hastaların klinik ve fonksiyonel durumuna göre kemoterapi
alabilirliğinin değerlendirilmesi (104). ... 36 Tablo 9. CALGB 49907 Çalışma Özeti ... 43 Tablo 10. ECOG Performans Durum Değerlendirilmesi (ECOG: Eastern
Cooperative Oncology Group ... 48 Tablo 11. Tanı Anında 65 Yaş ve Üzerinde Olan Hastaların Klinik ve
Demografik Özellikleri ... 52 Tablo 12. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Hastaların
Aile Öyküsüne Ait Özellikler ... 53 Tablo 13. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Hastaların
Tümör Karakteristikleri I ... 55 Tablo14. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Hastaların
Tümör Karakteristikleri II ... 56 Tablo 15. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Hastaların
Tedavilerine İlişkin Temel Özellikler I ... 59 Tablo16. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Metastatik
Olmayan Hastalarda Tüm Sağkalımı ve Hastalıksız Sağkalımı
Etkileyen Faktörler ... 82
vii
GRAFİKLER DİZİNİ
Grafik 1. Kadınlarda en sık görülen kanserler ... 3 Grafik 2. Kadınlarda en sık görülen beş kanserin yaşa özel yıllık ölüm
hızları ... 4 Grafik 3. Post Menapozal 55 Yaş ve Üzeri Meme Kanseri Hastalarında
Yaş ve Komorbiditenin İlişkisi . ... 25 Grafik 5. Lenf Bezi Tutulmuş Genç ve Yaşlı Meme Kanserli Hastalarda
Adjuvan Tedavi Daha Çok veya az Kemoterapinin
Karşılaştırılması ... 44 Grafik 6. Tüm grup İçin Tüm Sağkalım Eğrisi ... 61 Grafik 7. Tüm Grup İçin Evrelere Göre Tüm Sağkalım Eğrisi ... 62 Grafik 9. Metastatik Olmayan Hastalarda İlk Metastaz Bölgesinin
Kemik veya Viseral Organ Olmasının Tüm Sağkalıma Etkisi ... 64 Grafik 10. Metastatik Olmayan Hastalarda Aksiller Diseksiyonun
Hastalıksız Sağkalıma Etkisi... 65 Grafik 11. Metastatik Olmayan Hastalarda Aksiller Diseksiyonun Tüm
Sağkalıma Etkisi ... 66 Grafik 12. Metastatik Olmayan Hastalarda Aksiller Lenf Bezi
Pozitifliğinin Hastalıksız Sağkalıma Etkisi. ... 67 Grafik 13. Metastatik Olmayan Hastalarda Aksiller Lenf Bezi
Pozitifliğinin Tüm Sağkalıma Etkisi. ... 68 Grafik 14. Metastatik Olmayan Hastalarda Nodal Evrenin Hastalıksız
Sağkalıma Etkisi ... 69 Grafik 15. Metastatik Olmayan Hastalarda Nodal Evrenin Tüm Sağkalıma
Etkisi ... 70 Grafik 16. Metastatik Olmayan Hastaların Meme Kanseri Alt Tiplerinin
Hastalıksız sağkalıma Etkisi ... 71 Grafik 17. Metastatik Olmayan Hastaların Meme Kanseri Alt Tiplerinin
Tüm sağkalıma Etkisi ... 72 Grafik18. Tüm Gruplar İçin Temel Günlük Yaşam Aktivitesi
Ölçeklendirmesinin Tüm Sağkalıma Etkisi ... 73
viii
Grafik 19. Metastatik Olmayan Hastalarda Temel Günlük Yaşam
Aktivitesi Ölçeklendirmesinin Hastalıksız Sağkalıma Etkisi ... 74 Grafik 20. Tüm Gruplar İçin Entrumental Günlük Yaşam Aktivitesi
ölçeklendirmesinin Tüm Sağkalıma Etkisi ... 75 Grafik 21. Metastatik Olmayan Hastalarda Enstrumantal Günlük Yaşam
Aktivitesi’nın Hastalıksız Sağkalıma etkisi ... 76 Grafik 22. Tüm Grup İçin Yandaş Hastalıkların Tüm Sağkalıma Etkisi ... 77 Grafik 23. Metastatik Olamayan Hastalarda Adjuvan Trastuzumab
Kullanımının Tüm Sağkalıma Etkisi ... 80 Grafik 24. Metastatik Olamayan Hastalarda Adjuvan Trastuzumab
Kullanımının Hastalıksız Sağkalıma Etkisi ... 81
ix
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 115 Tümör Dokusu ve 7 Malign Olmayan Dokunun İntrensek Set
Kullanılarak Oluşturulan Hiyerarşik Kümelenmesi ... 10 Şekil 2. Kök hücreden olgun meme hücresi gelişimi ile meme kanseri
moleküler alt tipleri gelişiminin dönemsel ilişkisi ... 12 Şekil 3. EGFR Tirozin Kinaz Ailesi ... 19
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
İyileşen yaşam şartları nedeni ile gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerde genel nüfus içindeki yaşlı insan sayısı hızla artmaktadır. Ülkemizde de 65 yaş üstü nüfusun, toplam nüfus içindeki oranı 1935'te %3.9 iken bugün bu oran %4.5 olup, 2030 yılında ise bu oranın %6 olmasının beklendiği bildirilmektedir (1).
İlerleyen yaş kanser gelişiminin en önemli risk faktörlerinden biridir. Tüm kanser vakalarının %50'si 65 yaş üzerinde görülmekte (2) ve 65 yaş üzeri ölüm nedenleri arasında kansere bağlı ölümler kardiyak nedenlerden sonra ikinci yer almaktadır (3).
Yaş faktörü tedavi kararı verilmesinde genellikle ayırt edici bir faktördür.
Yaşlı hastalar çoğu kez, sadece yaşları nedeni ile genç hastalar gibi kılavuzlar doğrultusunda ve yeterli tedavi edilmemektedir.
Aslında yaşlanma kişisel bir süreç olduğundan yaşlı nüfusun fonksiyonel bozulma oranı bireyler arasında belirgin bir değişkenlik göstermektedir. Benzer tümoral özelliklere sahip olan hastalar fonksiyonel değerlendirmeleri farklı ise tedavi stratejileri tamamen birbirinden farklı olmaktadır. Yaşlı hastalarda kanser tedavisi planlanırken herşeyden önce, her bireyin işlevsellik düzeyi ve sahip olduğu rezerv iyi değerlendirilmelidir. Organ sistemlerinde meydana gelen fizyolojik değişiklikler sonucu oluşan yaşlanma ile hastalıklara bağlı bulgular birbirinden ayrılmalıdır. Yaşlı kanserli hastanın Eastern Coopperative oncology group (ECOG) performans durumuna göre değerlendirilmesi bu hastaları büyük bir kısmında bulunan yandaş hastalık nedeni ile çoğu kez yeterli olmamaktadır. Yaşlıların sağlık durumunun bir bütün olarak değerlendirilmesi, kapsamlı yaşlılık değerlendirilmesi (KYD) ile mümkün olmaktadır.
Birden fazla yandaş hastalığı ve kırılganlığı olan yaşlı hastalarda tedavi modifikasyonu yapılsa da genellikle yaşlı hastalar için de genç bireyler için belirlenen genel tedavi prensipleri geçerlidir.
2
Bu çalışma, 65 yaş ve üzerinde meme kanseri tanısı alan hastaların genel özelliklerini, performans durumu ve KYD bileşenlerinin merkezini oluşturan fonksiyonel durum değerlendirilmesi doğrultusunda uygun tedaviyi alıp almadıklarını ve sağkalımlarına etkisini değerlendirilmesi amacı ile planlandı.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Meme Kanseri
2.1.1. Meme Kanseri Epidemiyolojisi
Meme kanseri kadınlarda görülen en yaygın kanserdir (3). Bütün kanserlerin
%15’ini, kadınlarda görülen kanserlerin %30’unu oluşturur. Tüm dünyada yılda 1.5 milyon üzerinde kadın meme kanseri tanısı almaktadır ve yılda 400.000’den fazla ölüm ile kansere bağlı ölümlerde 40–59 yaş arasında birinci sırada, tüm yaş gruplarında ise akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır (4,5).
Meme kanseri insidansı artmakla beraber mortalite azalmaktadır. Nüfusun yaşlanması, ilk gebeliğin daha ileri yaşlarda olması, küçülen aileler ve tarama programlarının artması artan insidansla ilişkili bazı faktörlerdir (6).
T.C. Sağlık Bakanlığı’nın verileri incelendiğinde, Türkiye’de meme kanseri sıklığının tüm kanserler arasında %35 oranında olduğu görülmektedir (7).
Meme kanseri Türkiye’de 2004–2006 yılları arasında kadınlarda tüm kanserler arasında sıklık ve ölüm hızında ilk sırada yer almaktadır (Grafik 1–2) (8).
Grafik 1. Kadınlarda en sık görülen kanserler, Türkiye, 2004–2006
4
Grafik 2. Kadınlarda en sık görülen beş kanserin yaşa özel yıllık ölüm hızları(yaşa özel hız, yüzbinde),( Türkiye, 2004–2006)
Hastaların %3–6’sı tanı anında metastatiktir. Bu oran düşük ve sevindirici olmakla beraber erken tanı ile gelenlerin önemli bir kısmı ilk 5 yıl içinde nüks etmektedir. Prognostik gruplardan bağımsız olarak bakıldığında, meme kanserinde aksiler lenf bezi negatif olan hastaların %30’u ve pozitif hastaların %70’ i ilk 5 yıl içinde nüks etmekte veya metastatik olarak tekrar başvurmaktadır. Dolayısıyla insidanstaki artış metastatik evreye de yansımaktadır. Kemik, karaciğer ve akciğer en sık metastaz bölgeleridir (9).
Hormon replasman tedavilerinin kullanımında azalma ile meme kanseri insidansında azalma olmuştur. Meme kanseri erken dönemde tanı aldığında yüksek oranda kür sağlamak mümkündür. Beş yıllık sağkalım erken evrede %98, lokal ileri evrede %85 ve metastatik hastalıkta %27’dir (10).
Meme kanseri mortalitesinde, mamografi ve multidisipliner sistemik tedavilerdeki ilerlemelerle dikkate değer azalmalar sağlanmıştır. Mamografi tarama programları ile hastalık daha erken tanı almaktadır. Mamografi ile 50–70 yaş arası kadınlarda meme kanseri mortalitesinde %20–40 azalma sağlanmıştır. 1990–2004 yılları arasında meme kanseri mortalitesinde yıllık %2.5 azalma ile toplamda %25 azalma sağlanmıştır (9-11).
5
Bilinen aile öyküsü veya herediter kanser sendromu gibi meme kanseri riski taşıyan hastalarda manyetik rezonans görüntüleme gibi daha duyarlı görüntüleme yöntemleri taramada kullanılmaktadır.
2.1.2. Meme Kanseri Risk Faktörleri
Yaş, cinsiyet, ırk, benign meme hastalıkları, meme kanseri öyküsü, yaşam şekli, beslenme tarzı, sigara, uzun süreli ve yüksek endojen veya eksojen östrojene maruz kalma, aile öyküsü, genetik ve çevresel faktörler, iyonize radyasyon maruziyet meme kanserinin en çok bilinen risk faktörleridir (3).
Meme kanserinde bilinen en önemli risk faktörü endojen östrojene maruziyet süresidir. Erken menarş (<12 yaş) ve geç menapoz (>55 yaş) meme kanseri riskini artıran faktörlerdir. Otuz yaşından sonra doğum yapan kadınlarda meme kanseri riski, 18 yaşından önce doğum yapan kadınlara göre 2–5 kat fazladır. Oral kontraseptiflerin kullanımı meme kanserini riskini düşük oranda artırmaktadır (12).
Cinsiyet ile meme kanseri arasında da kuvvetli ilişki mevcuttur. Meme kanseri kadınlarda erkeklerden yüz kat daha fazla görülmektedir (4).
Meme kanseri insidansı yaşla birlikte artar ve en sık beşinci ve altıncı dekatlarda görülür. Vakaların %75’i tanı konulduğu anda postmenapozal dönemdedir (3).
Meme kanseri, insidansının ilerleyen yaşla birlikte arttığı bilinmektedir.
Nüfus tabanlı kanser kayıt merkezi verilerine göre ülkemizde meme kanseri sıklığının beşinci ve altıncı dekatta arttığı görülmüştür (8). Menapoz sonrası hormon replasman tedavisi meme kanseri riskini arttırmaktadır (12). Birinci dereceden akrabada meme kanseri varlığı riski 2 kat arttırırken, birinci dereceden akraba iki kişide meme kanseri varsa risk 4–6 kat artmaktadır (13). Genel populasyon riski
%10-12 olan meme kanserinde cinsiyet, yaş, menarş ve menapoz yaşı, nulliparite, meme biyopsisinde atipik hiperplazi, obezite, hormon replasmanı, oral kontraseptif kullanımı olarak bilinen genel risk faktorleri yanı sıra yüksek penetranslı ve düşük
6
penetranslı genler, modifiye edici genlerle epigenetik etkenlerin de önem taşıdığı bilinmektedir (14,15).
Meme kanserlerinin %5–10'u kalıtımsaldır. Breast kanser tip (BRCA)-1 ve BRCA-2'deki mutasyonlar tanımlanmış en iyi kalıtımsal risk faktörlerindendir. Bu genler, DNA hasarının onarılması ile ilişkili tümör supresör genlerdir. Genç yaşta özellikle 35 yaşın altında meme kanseri gelişen hastalarda bu mutasyonlar daha sık görülür. BRCA taşıyıcılarında ömür boyu meme kanseri gelişme riski %40–80, over kanseri gelişme riski %20–40'dır. BRCA-1 gen mutasyonu ile ilişkili meme kanserleri sıklıkla invaziv (infiltratif) duktal karsinom (İDK) tipinde, hormon reseptörü (HR) ve İnsan epidermal büyüme faktörü reseptör (HER)-2 negatif kanserlerdir. Kötü prognostik özelliklere; yüksek mitotik oran, yüksek tümör gradı ve yüksek oranda p53 mutasyonuna sahiptirler. BRCA-2 gen mutasyonu varlığında aynı zamanda endometrium, prostat, pankreas ve mide kanseri gelişme riski de artmıştır. Ataksia-telenjiektazi, Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers ve Cowden sendromlarında da meme kanseri gelişme riski artmıştır (3,16).
Amerikan Kanser Topluluğu’nun raporuna göre beyaz ırk kadınlarda meme kanseri görülme sıklığının siyah ırka oranla %20 daha fazla saptanmasına rağmen, mortalite oranları siyah ırkta daha fazladır. Bu durumun etnik farklılıklardan ziyade büyük oranda yaşam tarzı ve sosyoekonomik durumlardan kaynaklandığı düşünülmektedir (17). Atipisiz proliferatif lezyonlar için (kompleks fibroadenoma, sklerozan adenozis, intraduktal papillomalar) hafif artmış invaziv meme kanseri riski mevcuttur (relatif risk 1.3-2). Atipi ile birlikte olan proliferatif lezyonlar için (atipik lobuler hiperplazi, atipik duktal hiperplazi) invaziv meme kanseri riski biraz daha artmakta (relatif risk 4-6), eğer atipi multifokalse bu risk iyice artmaktadır (relatif risk 10) (18). Atipik hiperplazi pozitif aile hikayesi olanlarda meme kanseri riskini
%20, negatif aile hikayesi olanlarada riski %8 arttırır (3). Kişisel invaziv veya in situ meme kanseri öyküsü kontralateral memede invazif kanser gelişme riskini artırır. In situ lezyonlarda kontralateral invaziv meme kanseri riski 10 yıllık %5’dir. İnvaziv meme kanseri olanlarda ise kontralateral meme kanseri gelişme riski premenapozal kadınlarda yıllık %1 ve postmenapozal kadınlarda yıllık %0.5 artar (19).
Yüksek sosyoekonomik düzey meme kanseri gelişimi açısından 2 kat artmış riski ifade eder. Ancak bu durum bağımsız bir risk faktörü olarak değerlendirilmez;
7
reprodüktif alışkanlıklardaki değişiklik nedeniyle ortaya çıktığı düşünülmektedir (20).
Düzenli fiziksel aktivite, kadınlarda meme kanseri riskini azaltmaktadır.
Özellikle adelösan çağdan itibaren yapılan düzenli fiziksel aktivitenin premenapozal kadınlarda meme kanseri riskini azalttığı bulunmuştur. Orta şiddette fiziksel aktivitelerin bile anovulatuar siklusa neden olarak, östrojenin azalmasına ve sonuçta meme kanseri riskinin azalmasına neden olduğu düşünülmektedir (21).
Postmenapozal kadınlarda da yapılan düzenli aktivitenin meme kanserine karşı kilo kontrolü sağlayarak koruyucu etki oluşturduğu düşünülmektedir (22).
Diğer yandan çok zayıf premenapozal kadınlarla normal kilolu kadınlar karşılaştırıldığında meme kanseri riskinin çok zayıf kadınlarda da arttığı bulunmuştur (21).
Alkol kullanımı özellikle hormon reseptör pozitif meme kanserli hastalarda artmış risk ile ilişkili olmasının yanısıra bu etki hormon tedavisi ile aditif hale gelmektedir (23).
Haftada 5’den fazla öğünde kırmızı et tüketenlerle özellikle HR pozitif meme kanseri arasında ilişki tespit edilmiştir (24).
Düşük yağ oranlı süt ürünlerini kullanan premenapozal kadınlarda meme kanserine karşı koruyucu etkisi gösterilmekle beraber postmenapozal kadınlarda bu etki gösterilememiştir (25).
Özellikle menarş yaşı civarında sigaraya başlayanlarda, 20 paket yıldan uzun süre sigara kullananlarda meme kanseri riskini önemli ölçüde artırmasına rağmen, postmenapozal dönemde sigaraya başlayan kadınlarda meme kanseri riskini azalttığı bulunmuştur (26).
Özellikle 10-14 yaş arasında, memenin aktif olarak geliştiği dönemde, radyasyona maruz kalma meme kanseri riskini artırmaktadır. Hayatın ilk 3 dekatında toraks bölgesine yapılan tedavi amaçlı radyoterapi işlemi de aynı şekilde meme kanseri riskini artırmaktadır. Kırkbeş yaşından sonra radyasyona maruz kalma veya radyoterapi meme kanseri riskini etkilememektedir (27).
8
Mamografik olarak dens meme yapısına sahip olan kadınlarda riskin 4-5 kat artmış olduğu düşünülmektedir (28).
2.1.3. Meme Kanserinde Patoloji ve Sınıflandırma
Meme malign tümörlerinin önemli bölümünü memenin terminal duktal lobuler ünitesinden köken alan adenokarsinomlar oluşturur. Histolojik olarak meme karsinomları in situ ve invaziv karsinomlar olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır.
İn situ karsinomda malign epitelyal hücreler bazal membranla çevrili duktus ve asinuslar içinde sınırlı iken, invaziv karsinomda neoplastik hücreler bazal membranı aşarak stromaya invazyon göstermektedir. Bu nedenle invaziv karsinomlar, lenfatik ve kan damarlarını invaze ederek bölgesel lenf düğümlerine ve uzak organlara metastaz yapabilme kapasitesine sahiptir. İnvaziv meme kanserlerinin büyük kısmını (%80) İDK oluştururken, invaziv lobüler karsinom tüm meme kanserlerinin
%10’nunu oluşturur ve prognozu İDK’a benzerdir. İDK’ların %80’i hiç bir alt tipe uymayan NOS (not otherwise specified) olarak isimlendirilen tipten oluşurken, tubüler, medüller, papiller ve müsinöz meme kanseri seyrek görülen iyi prognozlu tiplerdir. Skuamöz hücreli karsinom, filloyides tümör, sarkom ve lenfoma gibi adenokarsinom dışı diğer malign tümörler ise %5’den az bir grubu oluşturmaktadır (29,30).
Günümüzde meme karsinomlarının histolojik sınıflamasında en çok kullanılan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından önerilen sınıflamadır (31).
Memenin habis tümörleri
A. Karsinom
1. Non invaziv
a. Duktal karsinoma in situ b. Lobüler karsinoma in situ 2. İnvaziv
a. İnvaziv duktal karsinom b. İnvaziv lobüler karsinom
9 3. Özel histolojik tipler
a. Medüller karsinom b. Papiller karsinom c. Musinöz karsinom d. Tubüler karsinom e. Adenoid kistik karsinom f. Sekretuvar karsinom g. Metaplastik karsinom
4. Meme başının Paget karsinomu
B. Sarkom
C. Karsinosarkom
D. Sınıflandırılamayan tümör
Meme Kanserinin Moleküler Sınıflaması
İlk olarak Perou ve ark.’nın 2000 yılında yayınladıkları ve daha sonraki çalışmalarla da gösterilen meme kanseri genomik sınıflamasına göre, farklı gen ekspresyon profiline göre birbirinden farklı patolojik ve klinik özelliklere sahip 5 grup belirlenmiştir (Tablo 1).
Tablo 1. Meme Kanseri Yeni Moleküler Sınıflaması Luminal A HR pozitif ve HER2 negatif Luminal B HR pozitif ve HER2 pozitif HER2 pozitif HER2 pozitif
Bazal hücre benzeri HR negatif ve HER2 negatif, CK5/6 ve/veya EGFR1 pozitif Normal epitel benzeri
10
Şekil 1. 115 Tümör Dokusu ve 7 Malign Olmayan Dokunun İntrensek Set Kullanılarak Oluşturulan Hiyerarşik Kümelenmesi
(A) Deneysel dendrogram tümör içinde 5 alt grup kümelenmesi göstermektedir. Dendrogramındaki renklendirmeler; luminal A alt tipi koyu mavi, luminal B alt tipi açık mavi, normal meme benzeri yeşil, bazal-like kırmızı, ERBB2(+) pembe. Herhangi bir alt tip ile düşük ilişkiden sorumlu kollar gri renk ile gösterilmiştir). (B) Tam küme diagramı. Sağdaki renkli kolonlar C-G de presente olanların gösterimidir.(C) ERB B2 artışı olan küme.(D) Bilinmeyen yeni küme.(E) Bazal epitelyal hücrelerden zengin küme. (F) Normal meme benzeri kümesi. (G) ER içeren luminal epitelyal gen kümesi.
A
11
Luminal A ve B Subtipler: Bu tümörler meme luminal epiteline benzerliklerinden dolayı bu adı almışlardır. Tipik olarak sitokeratin 8 ve 18 eksprese ederler. Bunlar en yaygın tiplerdir.
Luminal A tümörler meme kanserlerinin yaklaşık %40’ını oluşturular.
Genellikle yüksek östrojen reseptör (ER) pozitifliği ile ilişkilidirler. HER2 ve proliferasyonla ilişkili gen ekspresyonu düşüktür (32,33).
Luminal A tümörler tüm alt tipler içinde en iyi prognoza sahip altiptir.(34, 35,36).
Luminal B tümörler yaklaşık %20 hastada görülürler. ER ekspresyonu daha düşük, HER2 ekspresyonu değişken, proliferasyon indeksleri daha yüksektir.
Luminal B tümörler, luminal A tümörlerden daha kötü prognoza sahiptirler (37).
Çoğu luminal B kanserler yüksek rekürrens skoruna ve kötü 70 gen prognostik imzasına sahiptirler (33).
HER2 eksprese eden subtip: Tüm meme kanserlerinin %10-15’ idir.
Yüksek HER 2 ve proliferasyon gen ekspresyonu ile ilişkilidirler. Bu nedenle bu tümörler tipik olarak ER ve progesteron reseptör (PR) negatif ve HER2 pozitiftiler.
Bu tümörlerin kötü prognozunu anti- HER2 tedaviler değiştirmiştir (38).
Bazal-like subtip: Bazal-like tümörler meme bazal epitel hücrelerinin ekspresyon benzerliği nedeni ile bu ismi almışlardır. Bazal sitokeratinler denilen CK5/6 ve CK17 belirteçleri basal-like için belirlenmiş olup kadınlarda, daha agresif karsinomla ilişkili bulunmuştur. Aynı zamanda epitelyal büyüme faktörü (EGFR) pozitiftir. Meme kanserlerinin %15-20’ sini oluşturular. Düşük luminal ve HER2 ekspresyon özelliğine sahiptirler. Bu nedenle tipik olarak, bu tümörler ER(-), PR (-), HER2 (-)’dir. Bazal like tip gen ekspresyon profili ile ortaya çıkmıştır. Üçlü negatif ise immünohistokimyasal bir alttiptir. Üçlü negatif ve bazal-like tümörler birbirinin içine girerler. Bu iki tip arasında %30 diskordans vardır. Prognozları kötüdür (35,37,39,40).
12
Claudin-low grup: Non-bazal üçlü negatif tümörlerdir. Üçlü negatif tümörlerin küçük bir bölümünü oluştururlar. Meme kanseri kök hücre özellikleri taşırlar. Epitelyal–mezenkimal geçiş genleri eksprese ederler. Bu alt tip üçlü negatif meme kanserlerinin küçük bir bölümünü oluşturur. Karakteristik olarak epitelyal hücre adezyon genlerini (claudin 3, 4 and 7, E-cadherin) çok az eksprese ederler veya hiç eksprese etmezler. Ayrıca diferansiye olmuş luminal hücre yüzey belirteçlerini (EpCAM and MUC1), zenginleşmiş epitelyalden mezanşimale geçiş belirteçlerini, immun cevap genlerini ve kanser kök hücre benzeri özellikleri (CD44+/CD24-, high ALDH1A1) bulundururlar. Tedaviye dirençlidir.(41)
Normal meme dokusu: Bu tümörler malign olmayan normal meme epitelini anımsatan gen ekspresyon profiline sahiptirler (3,42)
Şekil 2. Kök hücreden olgun meme hücresi gelişimi ile meme kanseri moleküler alt tipleri gelişiminin dönemsel ilişkisi
13 2.1.4. Meme Kanserinde Evreleme
Meme kanserinde evreleme sisteminde tümör (T) (Tablo 2), lenf bezi (N) (patolojik ve klinik) (Tablo 3 ve Tablo 4) ve metastaz (M) (Tablo 5) kullanılmaktadır.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines™ Versiyon 2.2011 Meme Kanseri Evrelemesi Tablo 6’ da görülmektedir (43).
Tablo 2. Meme Kanserinde Tümör Boyutuna Göre Evreleme
Tx Primer tümör değerlendirilemiyor
T0 Primer tümör bulgusu yok
Tis
Karsinoma insitu
Tis (DCİS) Duktal karsinoma in situ Tis (LCİS) Lobüler karsinoma in situ
Tis (Paget) Meme başı Paget hastalığı, parenkim ile ilişkili olmayan
T1
Tümör boyutu ≤ 20 mm T1mic: Tümör boyutu ≤1 mm T1a: Tümör boyutu >1 mm ≤5 mm T1b: Tümör boyutu >5mm ≤10 mm T1c: Tümör boyutu >10 mm ≤20 mm T2 Tümör boyutu >20 mm ≤50 mm
T3 Tümör boyutu >50 mm
T4
Göğüs duvarı ve/veya deriye (ülserasyon veya nodül şeklinde) direkt invaze olan, herhangi bir büyüklükteki tümör
T4a: Pektoralis kas invazyonunu içermeyen direkt göğüs duvarı invazyonu
T4b: İnflamatuar karsinom kriterlerini içermeyen deride ülserasyon ve /veya aynı tarafta nodül ve /veya ödem (peau d’orange içeren)
T4c: T4a ve T4 b
T4d: İnflamatuar karsinom
14
Tablo 3. Meme Kanserinde Klinik Olarak Bölgesel Lenf Bezine Göre Evreleme
kNx Bölgesel lenf bezi değerlendirilemiyor (önceden çıkarılmış vb) kN0 Bölgesel lenf bezi metastazı yok
kN1 Aynı tarafta hareketli düzey 1-2 aksiller lenf bezi/lenf bezleri
kN2 Aynı tarafta klinik olarak sabit düzey 1-2 aksiller lenf bezleri veya aksiller lenf bezi metastazı yokluğunda klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri
kN2a: Aynı taraf aksiller düzey 1-2 bir veya daha fazla yapıya sabitlenmiş lenf bezleri
kN2b:Aksiller lenf bezi metastazı yokluğunda klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri
kN3 Aynı tarafta infraklaviküler lenf bezi/bezleri, aynı taraf internal mamarian lenf bezi/bezleri ve aksiller lenf bezi/bezleri, aynı taraf supraklaviküler lenf bezi/bezleri
kN3a: Aynı tarafta infraklaviküler lenf bezi/bezleri
kN3b: Aynı taraf internal mamarian lenf bezi/bezleri ve aksiller lenf bezi/bezleri
kN3c: Aynı taraf supraklaviküler lenf bezi/bezleri
15
Tablo 4. Meme Kanserinde Patolojik Olarak Bölgesel Lenf Bezine Göre Evreleme
pNx Bölgesel lenf bezi değerlendirilemiyor (önceden çıkarılmış veya patolojik değerlendirme yapılmamış)
pN0 Bölgesel lenf bezi yok
pN1 1-3 aksiller lenf bezinde metastaz ve/veya klinik olarak tespit edilmeyen sentinel lenf bezi biyopsisi ile tespit edilen internal mamarian lenf bezleri N1mi >0.2 mm ≤ 2.0 mm mikrometastaz
N1a:1-3 aksiller lenf bezinde en az biri 2.0 mmden büyük
N1b: klinik olarak tespit edilmeyen sentinel lenf bezi biyopsisi ile tespit edilen internal mamarian lenf bezleri
N1c: 1-3 aksiller lenf bezinde metastaz ve klinik olarak tespit edilmeyen, sentinel lenf bezi biyopsisi ile tespit edilen internal mamarian lenf bezleri pN2 4-9 aksiller lenf bezi metastazı veya aksiller lenf bezi metastazı yokluğunda
klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri pN2a: 4-9 aksiller lenf bezi metastazı
pN2b: aksiller lenf bezi yokluğunda klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri
pN3 Aksiller lenf bezi metastazı 10 ve üzerinde veya klinik olarak tespit edilen aynı taraf internal mamarian lenf bezi ve 1 ve üzerinde aksiller lenf bezi metastzaı yada 3’ün üzerinde aksiller lenf bezi metastazı ,internal lenf beazinde metastaz yok, yada inraklavikuler veya supraklavikuler lenf bezi metastazı.
pN3a:10 dan fazla aksiller lenf bezi veya infraklaviküler düzey 2 lenf bezleri
pN3b:Bir veya daha fazla aksiller lenf bezi tutulumunda klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri veya 3’den daha fazla aksiller lenf bezi tutulumu olan ve klinik olarak tespit edilmeyen ama sentinal lenf bezi biyopsisi ile tespit edilen internal mamarian lenf bezleri
pN3c:Aynı taraf supraklaviküler lenf bezi metastazı
16
Tablo 5. Meme Kanserinde Metastaz Durumuna Göre Evreleme
M0 Klinik ve radyolojik olarak metastaz bulgusu yok M1 Klinik ve radyolojik olarak metastaz bulgusu var
Tablo 6. NCCN Guidelines™ Versiyon 2.2011 Meme Kanseri Evrelemesi
Evre TNM Sınıflaması
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0,1
T2
N1 N0
M0 M0
IIB T2
T3
N1 N0
M0 M0
IIIA T0,1,2
T3
N2 N1,2
M0 M0
IIIB T4 Herhangi bir N M0
IIIC Herhangi bir T N3 M0
IV Herhangi bir T Herhangi bir N M1
2.1.5. Meme Kanserinde Tedavi
Erken evre meme kanserinde kür sağlamak amacı ile tedavi verilir. Metastatik evrede ise amaç hastalık kontrolünü sağlamak, sağkalımı uzatmak, yaşam kalitesini iyileştirmektir. Tedavide etki ve toksisitenin dengelenmesi esastır (44).
17
Meme kanserinin erken evrelerde küratif tedavisi cerrahi rezeksiyondur. En sık kullanılan yöntemler modifiye radikal mastektomi (MRM) ve meme koruyucu cerrahi (MKC)’dir. MRM veya MKC ve radyoterapi uygulanan erken evre meme karsinomlu hastalar arasında anlamlı sağkalım farkı saptanmamıştır (44,45).
Radyoterapi, erken evre meme kanserinde adjuvan tedavide önemli yer tutmaktadır. Radyoterapinin hem lokal kontrolü arttırdığı, hem de genel sağkalımı uzattığı bildirilmektedir (46).
Cerrahi ve patolojik değerlendirme sonrası uygulanan radyoterapi lokal nüksleri azaltırken, sistemik tedavide uzak metastaz sıklığını azaltmıştır (44).
MKC yapılmış tüm hastalarda adjuvan radyoterapi uygulanması standarttır (47-50).
HR pozitifliği saptanan adjuvan ve metastatik hastalarda hormonal ajanların etkinliği gösterilmiştir. Menapoz öncesi dönemde HR pozitif hastalarda tamoksifen ve gonadotropin releasing hormon (GnRH) analogları, menapoz sonrası dönemde aromataz inhibitörleri ve tamoksifen kullanılabilmektedir. Tamoksifenin faydası yaşa, nodal duruma ve daha önce aldığı tedaviye bakılmaksızın tüm hastalarda görülmektedir. Tamoksifen kullanımında en uygun süre 5 senedir. Bu tedaviyi alan hastalarda almayan guruba göre mortalitede %26 azalma olmaktadır.
Meme Kanserinde Kullanılan Hormonal Tedaviler;
Antiöstrojenler: Tamoksifen,Toremifen
Aromataz İnhibitörleri: Nonsteroidal (Anastrozol, Letrozol), Steoidal (Ekzemestan)
Progestin:Megesterol asetat
LHRH Agonist anolog: Leuprolide GnRH agonist anolog: Goserelin
18
Büyük cerrahilere rağmen hastalığın kontrol altına alınamaması ve hastalarda çok sık sistemik metastazların ortaya çıkması meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğunu ve hastalarda ek bir tedavi ihtiyacı olduğunu ortaya çıkardı.
Klinik ve radyolojik olarak saptanamayan mikroskobik hastalığı yok etmek amacıyla uygulanan tedavi adjuvan tedavi olarak adlandırılır. Özellikle lenf bezi pozitif, HR negatif meme kanserli hastalar adjuvan kemoterapiden daha fazla fayda görmektedir. Adjuvan tedavi almayan aksilla negatif, erken evre meme kanserli hastaların %30’u hastalık nedeni ile kaybedilir. Bu hastalarda kemoterapi kararı vermede prognostik faktörlerden yararlanılır. Bu hasta grubunda prognostik ve prediktif belirleyicilere göre adjuvan sistemik tedavi uygulanabilir. Prognostik faktörler tanı anında tedaviden bağımsız olarak klinik seyir hakkında bilgi verirken, prediktif faktörler verilen tedaviye yanıt alınıp alınmayacağını gösterirler. İyi tanımlanmış prognostik faktörler lenf bezi tutulumu, tümör boyutu, histolojik tip, HR durumu, tümör grad ve daha yakın zamanda tanımlanan HER2 durumudur. EGFR, DNA ploidi, S fazı, p53, proliferasyon belirteçleri (Ki–67), gen ekspresyon profili, katepsin D yeni tanımlanan prognostik faktörlerdendir (51).
Antrasiklinler (doksorubisin, epirubisin), taksanlar (paklitaksel ve dosetaksel), siklofosfamid, florourosil, vinorelbin, gemsitabin, sisplatin analogları (sisplatin, karboplatin) sistemik kemoterapide kullanılan başlıca ajanlardandır (3).
Seksenbinden fazla hastanın dâhil edildiği Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) 2005 yılı metaanalizinde, CMF (siklofosfamid, metotreksat, florourasil) ve sadece cerrahi karşılaştırıldığında; yıllık nüks oranında
%23.5 azalma (p<0.00001), yıllık ölüm riskinde %17 azalma (p<0.00001) saptanmıştır. Tedaviye antrasiklin eklenmesi ile yıllık nüks oranında %12-30 azalma (p<0.006), yıllık ölüm riskinde %11-15 azalma (p<0.02) saptanmıştır. Taksan eklenmesi ile yılık nüks oranında %23 oranında (p<0.00001) ve yıllık ölüm riskinde
%17 azalma p<0.00001 görülmüştür (51).
Lenf bezi pozitif hastalarda antrasiklin temelli kemoterapiye taksanların eklendiği Cancer and Acute Leukemia Group B (CALGB) 9344 ve National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-28 çalışmalarında nüks riskinde % 17 ve ölüm
19
riskinde % 18’lik azalma sağlanmıştır. Breast Cancer International Research Group (BCIRG) 001 çalışmasında da taksanların eklenmesi ile hastalıksız sağkalımda %28 ve genel sağkalımda da %30 iyileşme elde edilmiştir (52-54).
Taksanların etkinliği kanıtlandıktan sonra paklitaksel mi yoksa dosetaksel mi ve haftalık mı yoksa üç haftalık uygulama mı daha etkin soruları gündeme gelmiştir.
Hangi taksanı hangi sıra ile kullanalım sorusunun cevabını ECOG 1199 çalışması vermiştir. Bu çalışmaya göre; en iyi sağkalım avantajını haftalık paklitaksel göstermiştir. Üç haftalık tedavi uygulanacaksa da dosetaksel kulanılmasının daha iyi olduğu görülmüştür (55).
CALGB 40101 çalışmasının ara değerlendirilmesinde 0-3 lenf bezi tutulumu olan erken evre meme kanserli hastalarda 6 siklus kemoterapinin, 4 siklus kemoterapiden üstün olmadığı gösterilmiştir. Altı siklustan yarar görecek bir alt grup belirlenememiştir (56).
Tirozin kinaz reseptörleri (TKR) hücre proliferasyonu, sağkalımı ve apopitozunda rol oynayan ekstrasellüler sinyalleri hücre içine iletir (57).
Şekil 3. EGFR Tirozin Kinaz Ailesi (58)
20
HER2 onkogeni; hücre içi tirozin kinaz aktivitesi olan 185 kDA ağırlığında, 17. kromozomda tanımlanan bir transmembran glikoproteini kodlar. HER2 reseptörü epitel hücre büyümesi ve farklılaşmasını kontrol eden subsellüler sinyal iletim yolağının aktivasyonunda rol oynayan TKR’nin EGFR ailesindendir. HER2 onkogeni İDK, meme başının Paget hastalığı ve inflamatuar meme kanserinde aşırı eksprese edilirken, medüller karsinom, erkek meme kanseri, lobüler karsinom ve BRCA–1 ve BRCA-2’de nadiren aşırı eksprese edilir. HER2 reseptörü aşırı eksprese eden kanserler sıklıkla yüksek gradlı, HR negatif, lenf bezi pozitif tümörlerdir. Daha agresif, daha kısa progresyonsuz ve hastalıksız sağkalım ile seyrederler.
HER2 aşırı ekspresyonunun saptanması HER2 hedefli tedaviler (trastuzumab ve lapatinib) için prediktif faktördür. HER2 hedeflenmiş tedaviler, monoklonal antikorlar ve TKİ’ler, meme kanseri tedavisinin köşe taşlarından biri olmuştur. Erken evre ve ileri evre meme kanserinde HER2 hedefli tedavilerden monoklonal antikor olan trastuzumab ile meme kanseri tedavisinde önemli sonuçlar elde edilmiştir (58,59).
Trastuzumab TKR’nin hücre dışı bölümüne bağlanarak HER2 heterodimerizasyonunu ve kanser hücrelerinin büyümesini ve sağkalımını inhibe eder. Trastuzumab hastalık nüks paternini ve sistemik hastalık seyrini değiştirerek sağkalımı uzatmıştır. Tek ajan olarak yanıt oranı %35 olarak saptanırken, birinci basamakta kombine tedavi ile %50–84 arasında yanıt oranları bildirilmiştir (60-63).
Bununla birlikte HER2 pozitif meme kanserinde hastaların bir kısmı trastuzumab ve kemoterapi içeren rejimlere cevap vermez. Trastuzumab temelli tedavi altında HER2 aşırı sentezleyen tümörlerin 1/3’ünde santral sinir sistemi metastazı hastalığın bir döneminde izlenmektedir. Trastuzumab altında progresyon gösteren hastalarda tedavi seçenekleri sınırlıdır. Lapatinib TKR’nin ATP bağlayan hücre içi sitoplazmik bölümüne geri dönüşümlü olarak bağlanır ve fosforilasyon ve aktivasyon ile reseptörü bloke eder. Böylelikle hücre içi sinyal yolaklarının bloke edilmesi ile aynı zamanda hücre dışı sinyal ilişkili kinaz ve fosfotidilinositol 3–kinaz/
Akt (PI3K/ AKT) aktive olur (64-67).
21
Meme kanserinde HER1 ve HER2’nin beraber aşırı salınımı kötü prognostiktir. HER1 ve HER2’nin birlikte hedeflenmesi daha efektif antitümöral etki sağlayabilir. Trastuzumab ile tedavi edilen hastaların %28–43’ünde gelişen beyin metastazı önemli bir klinik problemdir (68).
Lapatinib, HER2’yi aşırı eksprese eden ve daha önce trastuzumab içeren tedavi almış hastalarda ilerlemiş veya metastatik meme kanseri tedavisi için kapesitabin ile kombinasyon halinde endikedir (69-71).
Bevasizumab, vasküler endotelyal büyüme faktörüne (VEGF) karşı rekombinant humanize monoklonal bir antikordur. AVF2119g, E2100, AVADO, RIBBON–1 ve RIBBON–2 bevasizumabın metastatik meme karsinomlu HER2 negatif hastalarda kullanımıyla ilgili randomize klinik faz III çalışmalardır. E2100 çalışmasında metastatik meme kanserli hastalarda haftalık paklitaksele bevasizumab eklenmesinin progresyonsuz sağkalımda iyileşmeye neden olduğu gösterilmesine rağmen genel sağkalımda anlamlı yarar gösterilememiştir. Birinci sıra tedavide (AVADO, RIBBON–1) ve ikinci sıra tedavide (RIBBON–2) kemoterapiye bevasizumab eklenmesiyle yanıt oranında artma gösterilmiş, fakat progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalımda önemli bir farklılık bulunmamıştır (72-74).
2.2. Yaşlanma
2.2.1. Yaşlanmanın Tanımı
Yaşlanma, doku ve organların yapısında ve işlevlerinde negatif anlamda değişimlere yol açan ilerleyici, fakat fizyolojik bir süreçtir (75). Ortalama yaşam beklentisinin artması ile 65 yaş üstü grubun tüm nüfusa oranı giderek artmaktadır.
Ülkemizde 65 yaş üstü nüfusun, toplam nüfus içindeki oranı 1935'te %3.9 iken bugün bu oran %4.5 olup, 2030 yılında ise %6 olmasının beklendiği bildirilmektedir (1).
Altmış beş yaşındaki bir bireyin yaşam beklentisi 17-20 yıl iken, seksen beş yaşındaki bir kadın için ortalama yaşam beklentisi 7 yıl, erkekte ise 5.5 yıldır (76).
22
Gerontolojistler yaşlıları 65-74 yaş ise genç yaşlı, 75-84 yaş ise orta yaşlı, 85 ve üstü ise ileri yaşlı olmak üzere kronolojik olarak üç guruba ayırmaktadırlar.
Yaşlılarda performans durumunu değerlendirmek için ise beş parametre içeren bir skala düzenlenmiştir (77).
Bu Skalanın Değişkenleri:
1. İstem dışında 1 yıl veya daha kısa süre içinde vücut ağırlığının %10 ya da fazlasının kaybı,
2. Kas gücü kaybı, 3. Yavaş yürüme,
4. Hareketlere başlamada güçlük, 5. Fizik aktivitede azalmadır.
Bu değişkenlere göre belirlenen klinik gruplar ise aşağıdaki gibidir.
– sağlıklı: 0
– yarı-kırılgan: 1-2
– kırılgan: 3 veya daha fazla.
İlerleyen yaş, kanser gelişiminin en önemli risk faktörlerinden biridir. İleri yaşlarda gerçekleşen hücresel ve moleküler değişimler kansere yatkınlığa neden olmaktadır. Karsinogenezin geç dönemlerine ait hücrelerin dokularda birikimi, immün ve endokrin sistemlerdeki değişiklikleri, yaşa bağlı telomeraz instabilitesi, hücrelerin yenilenme ve apoptozis yeteneğini kaybetmesi yaşlılarda kanser gelişimine yol açan mekanizmalardandır (75,76).
Yaşlanmaya bağlı değişiklikler ve organa özgü değişiklikler hastanın kanser tedavisinin tolerasyonunu zorlaştırabilir. Yaşlılarda, azalmış bazal metabolizma ve vücut kompozisyonunda değişiklikler sözkonusudur. Artmış lipid fraksiyonu, azalmış kas kitlesi nedeniyle ilaçların yarılanma ömürleri uzamıştır. 30 yaş üzerinde bazal metabolizmadaki her yıl %1'lik düşüş nedeniyle zamanla daha yavaş ilaç metabolizasyonu ortaya çıkmaktadır (75,76).
23
Yaşlılarda kök hücre rezervinde ve onarım kabiliyetinde azalma, vücut protein oranında azalma olurken yağ miktarında artma, organ fonksiyonlarında azalma nedeniyle kanser tedavisinin toksisitesi artmaktadır (76).
Yaşlılarda serum IL-6, D-Dimer, CRP ve inflamatuar sitokinlerin ölçümü fonksiyonel kapasite ve yaşam beklentisinin değerlendirilmesini sağlar. Optimal tedavi stratejisi kronolojik yaşın yanı sıra bu ölçümlerin yapılmasıyla belirlenebilir (78).
Tüm kanser vakalarının %50'si 65 yaş üzerinde görülür ve 65 yaş üzeri ölüm nedenleri arasında kardiyak nedenlerden sonra ikinci sırada yer alır. Ülkemizde de yaşlı nüfusun artmasına paralel olarak yaşlı kanser hasta sayısı da artmaktadır.
Epitelyal kanser gelişiminde 40-80 yaş arasında belirgin bir artış vardır. İlginç olarak 80 yaşından sonra kanser gelişimi azalmaktadır.Yaşlanma ve kanser gelişimi arasındaki ilişki komplikedir ve çoğu bireysel sorular hala cevaplanamamıştır.
2.2.2. Yaşlılık Değerlendirme Bileşenleri
Yaşlı hasta psikolojik, sosyoekonomik, ailesel ve toplum sağlığı açılarından farklı bir yaş grubudur. Yaşa bağlı hemen hemen tüm değişiklikler fonksiyonel kayıplara yol açar. Ancak yaşlı nüfusun fonksiyonel bozulma oranı hem bireyler içinde hem de bireyler arasında belirgin bir değişkenlik gösterir (79).
Seksen yaşında 2 hasta çok faklı şekilde prezente olabilir. Birisi aktif çalışabilir durumda iken diğeri demansif ve bakıma muhtaç olabilir. Her iki hasta benzer tümoral özelliklere sahip olsalar da tedavi stratejileri tamamen birbirinden farklıdır.
Geriatrik hastanın muayenesi hastanın ilk görüldüğü anda başlamalıdır.
Hastanın genel görüntüsü özbakım, istismar bulguları gibi pek çok bilgiyi içerir.
Motor hareket yeteneği zamanla azalması ve düşme korkusunun varlığı bu hastaların hareket hızını azalttığından hasta muayene masasına alınırken ve uygun muayene
24
pozisyonu verilirken yeterli zaman tanınmalıdır. Altmışbeş yaş ve üzeri hastanın ilk kabul özet algoritmi aşağıda belirtilmiştir (80).
65 yaş ve üzeri hasta ilk kabul özet algoritmi
1. Genel durum, postür, konuşma, mimikler, 2. Kendisinden alınan anamnez,
3. Yakınlarından alınan anamnez, 4. Vital bulguların alınması,
5. Bilinç durumunun değerlendirilmesi, 6. Deri muayenesi,
7. Ağız-boğaz-dil muayenesi, 8. Göz muayenesi,
9. Kulak-burun muayenesi, 10. Baş-boyun muayenesi, 11. Akciğerlerin muayenesi,
12. Kardiyovasküler sistem muayenesi, 13. Batın muayenesi,
14. Lökomotor sistem muayenesi, 15. Nörolojik muayene,
Yaşlı hastalarda kanser tedavisi planlanırken herşeyden önce, her bireyin işlevsellik düzeyi ve sahip olduğu rezerv iyi değerlendirilmelidir. Organ sistemlerinde meydana gelen fizyolojik değişiklikler sonucu oluşan yaşlanma ile hastalıklara bağlı bulgular birbirinden ayrılmalıdır. Yaşlı kanserli hastanının ECOG performans durumuna göre değerlendirilmesi bu hastaları büyük bir kısmında bulunan yandaş hastalık nedeni ile çoğu kez yeterli olmamaktadır. Yaşlı kanserli hastaların çoğu kansere bağlı olarak değil bu yandaş hastalıklar nedeni ile hayatını kaybetmektedir (81).
Yaşlıların sağlık durumunun bir bütün olarak değerlendirilmesi, KYD ile mümkün olur. Konsensus kılavuzları yaşlı hastalarda kapsamlı geriatrik değerlendirmeyi önermektedir (43).
25
Günlük yaşam aktivitelerini belirleme kendi kendine giyinebilme, yürüme, yemek pişirme gibi fonksiyonları içerir. Yandaş hastalıklar çok önemlidir. Kansere ilave yandaş hastalıklar dikkatle değerlendirilmelidirler. Beslenme bozukluğu diğer bir önemli problemdir. Yaşlı insanlarda beslenme bozukluğu kas gücü kaybına, fonksiyon azalmasına ve kısalmış yaşam süresine neden olur. Hastaların mental durumlarıda iyi değerlendirilmelidir. Hastalar tedaviyi anlayamayabilirler. Ek olarak kanser tedavisi de mental durumu etkileyebilir. Aynı şekilde psikososyal destek ve çoklu ilaç kullanımında değerlendirilmesi tedavi planı yapılırken önemli rol oynar.
Beklendiği gibi yandaş hastalıklar yaşla birlikte artar. Örneğin 70 yaşında bir hastanın ortalama 2 veya 3 yandaş hastalığı vardır. Diyabetes mellitus, hipertansiyon, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi hastalıklar kanserden bağımsız olarak ömrü kısaltabilir.
Çoğu zaman 50 yaşlarında bir hastada ise en fazla 1 ya da 2 ciddi hastalık varken, 80 yaşlarında bir hastada sağkalıma olumsuz etki eden en az 5 farklı etken vardır (grafik 3) (82).
Grafik 3. Post Menapozal 55 Yaş ve Üzeri Meme Kanseri Hastalarında Yaş ve Komorbiditenin İlişkisi (82).
Fiziksel fonksiyon sağkalımı etkileyen önemli bir faktördür. Skorlamanın yaşlının banyo yapabilmesi, yürüme mesafesi, nesneleri itip çekebilmesi temel alınarak yapıldığı bir çalışmada 70 yaş ve üzerindeki 4516 hastanın fiziksel fonsiyonlarına göre fonksiyonel morbidite indeksi değerlendirilmiştir. Bu rapora göre
26
fonksiyonların üçte birini kaybedenlerin 2 yıl yaşayamadığı, fonksiyonları mükemmel olanların ise düşük mortalite riskine sahip olduğu görülmüştür (83).
Kapsamlı geriatrik değerlendirmede sıklıkla skalalar kullanılır ve interdisipliner ekip ön plandadır. Geriatrik değerlendirme bileşenlerinin başlıkları aşağıda belirtildiği gibidir;
Zihinsel Değerlendirme – Bilişsel durum – Duygu durum – Manevi durum Medikal Değerlendirme – Medikal hastalıklar – İlaçlar
– Beslenme – Ağız ve dişler – İşitme
– Görme – Ağrı
– Üriner İnkontinans Fiziksel Değerlendirme – Fonksiyonel durum
– Temel günlük yaşam aktiviteleri (TGYA) – Enstrümental günlük yaşam aktiviteleri (EGYA) – Denge ve yürüyüş
– Düşmeler
Çevresel Değerlendirme – Ev ve çevre güvenliği
– Sosyal durum, finansal durum
27
Fonksiyonel durumu etkileyen; TGYA (Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri), EGYA (Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri), görme, işitme, mobilite, düşmeler, kognitif bozukluklar, depresyon, malnutrisyon, ağız ve diş sağlığı, inkontinans, çevresel faktörler gibi bileşenleri değerlendirirken kullanılan çeşitli araçlar mevcuttur.
Aşağıda geriatrik değerlendirme bileşenleri ile ilgili kısa açıklamalar ve poliklinik şartlarında uygulanabilecek testler özetlenmiştir.
2.2.3. Zihinsel Değerlendirme (Nörokognitif Değerlendirme) a. Bilişsel fonksiyonlar
Yaşlı hastanın bilişsel değerlendirmesinde genellikle demans ve deliryum üzerinde durulur. Demans prevalansı yaş bağımlıdır; 60 yaş üzeri her 5 yılda ortalama iki kat artmaktadır. Seksenbeş yaş üzeri yaşlılarda ise %25-45 oranında görülmektedir. Alzheimer Hastalığı (AH); demans nedenlerinin %60-70’inden sorumludur. Diğer sık nedenler vasküler demans (VD) ve Lewy Cisimcikli Demanstır (LCD). Hastaların önemli bir kısmı karışık tip hastalığa sahiptir (AH ile birlikte VD veya AH ile birlikte LCD).“Mini mental durum değerlendirme testi (MMSE) MMSE, bilişsel durum değerlendirmesi için en sık kullanılan testtir (84).
1- Mini mental durum değerlendirme testi
MMSE, yönelim (içinde bulunduğumuz yıl, kaçıncı kattayız vs), kayıt hafızası, dikkat ve hesap yapma, hatırlama, lisan, motor fonksiyon ve algılamayı ölçen 11 sorudan oluşur ve 30 puan üzerinden değerlendirilir.
– 24-30 puan arası normal, – 18-23 puan arası hafif demans,
– 17 puan ve altı ciddi demans ile uyumludur.
28
Yalancı negatif ve yalancı pozitif durumları bilmek gereklidir. Hafif bilişsel bozukluk, ilerlemiş bilişsel bozukluk, frontal lob demansı, eğitim düzeyi düşük olanlar ve iyi dil bilmeyenlerde yalancı pozitif sonuç, eğitim düzeyi yüksek olanlarda yalancı negatif sonuç alınabilir.
2- Saat çizme testi ve 3 madde hatırlama testi
Özellikle eğitimsiz kişilerde yararlı olabilen MMSE’den daha az zaman alan bir testtir (85). Eğer hasta tam bir saat çizebilir ve söylenen üç maddeyi anımsar ise demans dışlanır (86). Toplam 6 puan üzerinden değerlendirilir. Dört puanın altı bozulmuş bilişsel fonksiyon ile uyumludur. Puanlandırılması aşağıdaki gibi yapılmaktadır;
3 puan: 12 doğru yere yazılmış, 1 puan: 12 sayı da yazılmış,
1 puan: Akrep ve yelkovan çizilmiş,
1 puan: Söylenen zaman doğru işaretlenmiş,
Duyarlılığı arttırmak için, zaman eşikleri eklenebilir;
b. Deliryum
Deliryum; bilinç ve dikkatte akut dalgalanmalar gösteren bilinç değişiklikleridir. Özellikle hastanede yatan yaşlılarda sık görülen bir durumdur.
Belirtileri değişken olabildiği için sıklıkla gözden kaçırılır. Deliryumun ayırıcı özelliği değişkenlik olduğundan yakınlarından veya hemşirelerden bilgi almak önemlidir (87).
c. Duygudurum değerlendirmesi
Yaşlı popülasyonda, daha genç popülasyona göre depresif semptomlar daha sık olup bu semptomlar mortalite ve morbidite ile anlamlı olarak ilişkilidir (88).
“Hiç kendinizi üzgün veya kederli hisseder misiniz?” sorusuna olumlu yanıt alınırsa “Geriatrik Depresyon Skalası (GDS)” uygulanmalıdır.
29
Yesavage Geriatrik Depresyon Skalası, bu amaçla kullanılan skaladır. Yaşlı hastalar için geliştirilmiş olup 15 soruluk kısa formun geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır (89,90).
2.2.4. Medikal Değerlendirme
a. Medikal Hastalıklar
Yandaş hastalıklar, mortalite üzerinde önemli derecede etkilidir. Çoğu hasta kanser nedeni ile değil de yandaş hastalıklar nedeni ile hayatını kaybetmektedir.
b. İlaçlar
Yaşlıların çoğu, çoklu hastalıklar nedeni ile reçeteli yada reçetesiz ilaç kulanıcısıdırlar. İlaç etkileşimleri fatal olabilir ve sıktır. Hastaneye yatışlar için önemli bir nedendir. Yaşlıların ilaçları dikkatlice gözden geçirilip yanlış polifarmasi önlenmelidir (91).
c. Beslenmenin değerlendirilmesi
Son 6 ay içindeki % 10 ve daha fazla istemsiz kilo kaybı, malnutrisyon açısından daha ileri değerlendirme gerektirir ve artmış mortalite ve morbidite ile birliktedir (86). Yaşlılarda vücut kitle indeksinin (VKİ) 22’nin altında olması beslenme bozukluğunu gösterebilir. Mini Nutrisyonel Değerlendirme (MNA) malnütrisyonu değerlendirmede kullanılır. Otuz puan üzerinden değerlendirilir ve 17 puanın altı malnutrisyonu gösterir (91).
d. Ağız ve Dişler
İleri uzman değerlendirmesi gereklidir. ″DENTAL″ yöntemi ile tarama diş hekimine yönlendirme gerekliliğini değerlendirmek amacı ile kullanılabilir.
″DENTAL″ yönteminde; kuru ağız, oral ağrı, oral lezyonlar, yeme zorluğu, yemek seçiminde değişiklik, yakın zamanda diş bakımı yapılıp yapılmaması değerlendirilir.
30
İlk üç maddenin biri ya da son üç maddenin ikisi bulunursa diş hekimine yönlendilir (91).
e. İşitmenin değerlendirilmesi
Seksenbeş yaş üzerindeki bireylerin yaklaşık %50‘sinde, 65 yaş üzerindeki bireylerin yaklaşık %33 ‘ünde işitme kaybı vardır (86). Hastanın 20–40 cm arkasına geçilip, bir kulak kapatılıp, 3 kelime söylenir ve hastanın bu kelimeleri tekrar etmesi istenir. Fısıltı testi olarak bilinen bu test uygulaması kolay, duyarlılık ve özgünlüğü
%70-100 arasında olan bir testtir (92).
f. Görmenin değerlendirilmesi
İleri yaşta görme kaybının en önemli nedenleri; katarakt, glokom, maküler dejenerasyon ve diyabetik retinopatidir. Yakın görmede Jaeger kartı, uzak görmede Snellen tarama yöntemi olarak kullanılabilirse de, yaşlılara bir oftalmolog tarafından periyodik göz muayenesinin yapılması önerilir (86).
g. Ağrı
Ağrı yönetimi genel olarak yetersizdir. Özellikle kanserli yaşlı hastalardaki ağrı daha da az dikkate alınır. Çeşitli testlerle ağrının sebebi, ağrının özellikleri ile fiziksel ve psikososyal fonksiyonlar üzerine etkileri için kapsamlı değerlendirme uygulanır (91).
h. Üriner İnkontinans
Üriner inkontinans yaşa bağlı değişiklikler, yandaş durumlar, ilaçlar ile çevresel engellerin kombinasyonuna bağlı idrar kontrolünün kaybıdır. İdrar kaçağı problemi olup olmadığı ve bu problemin en az 5 farklı defa gerçekleşip gerçekleşmediğinin sorulması tarama için önerilir (86).
i. Fekal İnkontinans
Fekal inkontinans; sosyal fonksiyonları veya hijyeni daha fazla etkiler.
Altmışbeş yaş üzerinde; toplumda %2, hastanede yatan kişilerde %14,
31
bakımevlerinde kalanlarda %54 oranında görülür. Konstipasyon ise multifaktöryeldir (91).
2.2.5. Fiziksel Değerlendirme
a. Fonksiyonel durum
- Temel günlük yaşam aktiviteleri (TGYA)
- Enstrümental günlük yaşam aktiviteleri (EGYA)
KYD’nin merkezi fiziksel fonksiyon değerlendirme olarak olarak kabul edilmektedir (93). Fonksiyonel durum; TGYA, EGYA ve ileri GYA (İGYA) olmak üzere üç evrede yapılır. Altmışbeş yaş üzeri hastaların yaklaşık %25’i TGYA veya EGYA’yı gerçekleştirmek için yardımcıya ihtiyaç duyar. Seksenbeş yaş üzeri bireylerin ise %50’si TGYA’yı gerçekleştirmek için yardıma ihtiyaç duyar.
Kılavuzlar fonksiyonel değerlendirmenin tüm yaşlılara yapılmasını önermektedir (79).
Katz’ın Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri indeksi (TGYA)
TGYA indeksi; banyo yapma, giyinme, tuvalet kullanma, hareket, idrar ve gaita kontrolü, beslenme aktiviteleri ile ilgili bilgileri içeren 6 sorudan oluşmaktadır.
Birey günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak yapıyorsa 3 puan, yardım alarak yapıyorsa 2 puan, hiç yapamıyorsa 1 puan verilerek değerlendirme yapılmaktadır.
TGYA indeksinde 0-6 puan bağımlı, 7-12 puan yarı bağımlı, 13-18 puan bağımsız olarak değerlendirilmektedir. Bunlar bağımsız yaşamak için gerekli ama tamamen yeterli olmayan fonksiyonlardır (94).
Lawton ve Brody’nin Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri İndeksi (EGYA): EGYA indeksi; telefon kullanma, yemek hazırlama, alışveriş yapma, günlük ev işlerini yapma, çamaşır yıkama, ulaşım aracına binebilme, ilaçları kullanabilme ve para idaresi ile ilgili bilgileri içeren 8 sorudan oluşmaktadır.
32
Birey aktiviteleri bağımsız olarak yapıyorsa 3 puan, yardım alarak yapıyorsa 2 puan, hiç yapamıyorsa 1 puan verilerek değerlendirme yapılmaktadr. EGYA de 0-8 puan bağımlı, 9-16 puan yarı bağımlı, 17-24 puan bağımsız olarak değerlendirilmektedir. İGYA biraz daha karmaşık aktivitelerdir. Çalışma, gönüllülük, hobileri devam ettirme gibi üst düzey aktiviteleri kapsar.
Bu ölçekler hem yurt dışında hem de ülkemizde yaygın olarak kullanlmakta olan, geçerlilik ve güvenirlikleri yüksek ölçeklerdir (95-97).
Barthel’in GYA ölçeği: Bu testin amacı yaşlının günlük işlerinde neleri yapabildiğini belirlemektir. Yaşlının; fekal ve üriner kontinansı, beslenme, giyinme, tuvalet kullanması, mobilitesi, basamak çıkması ve banyo yapabilmesi değerlendirilir. Bu işlerin hasta tarafından bağımsız veya yardımla yapılmasına göre 100 puan üzerinden puanlanır.
0-20 puan:Tam bağımlı, 21-61 puan: İleri derecede bağımlı, 62-90 puan: Orta derecede bağımlı, 91-99 puan: Hafif derecede bağımlı, 100 puan: Tam bağımsız olarak puanlandırılır
Temel ve enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde değerlendirilen başlıklar tablo 7’de gösterilmiştir.
Tablo 7. Temel ve Enstrümental Günlük Yaşam Aktivitelerinde Değerlendirilen başlıklar
Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri
Enstrümantal Günlük Yaşam Aktiviteleri
Giyinme Beslenme Banyo Hareket
Tuvalet kullanma İdrar ve gaita kontrolü
Yemek hazırlama Alışveriş yapma Telefon kullanma
İlaçları alma Transport
Ev Korunması Parasal işlerin idaresi
33 b. Denge Yürüyüş ve Düşme
Yetmiş yaşın üzerindekilerin yaklaşık %30’u yılda bir kere veya daha fazla düşer. Bu durum hastaları yatağa bağlayan ve dehidratasyon, pnömoni, idrar retansiyonu ve enfeksiyon gibi diğer tıbbi komplikasyonların gelişme riskini arttıran bir faktördür ve kalça veya diğer bölgelerin yaralanma insidansının yükselmesine ve dolayısı ile morbidite ve mortalitenin yükselmesine neden olur (91). Labirentte tüysü hücre ve sinir liflerinde kayıp, alt ekstremite propriyosepsiyonunda bozulma, görme keskinliği, derinlik algılaması ve karanlığa adaptasyonun bozulması, zeminde bozukluk gibi faktörler sonucunda bozulan dengenin düzeltilmesi zorlaşır. Yaşlıların sıkça kullandıkları ilaçlardan olan aminoglikozitler, opiyatlar, antiaritmikler, antipsikotikler, furosemid, antidepresan-antipsikotiklerler çeşitli mekanizmalarla düşmeyi koloylaştırabilirler (98).
2.2.6. Çevresel Değerlendirme
a. Ev ve çevre güvenliği
Yaşlının yardım gerektiğinde arayabileceği biri olup olmadığı veya ayda bir kereden daha fazla bağlantıya geçtiği arkadaş veya yakınlarının olup olmadığı sorularak sosyal desteği pratik olarak değerlendirilebilir. Düşmelere sebep olan;
yetersiz aydınlatma, net olmayan geçişler ve gevşek kilimler gibi en sık görülen tehditleri açığa çıkarmaya yönelik ev güvenliği değerlendirmeleri yapılmalıdır (91).
b. Sosyal durum, finansal durum
Kiminle yaşadığı, nerede yaşadığı, eğitim durumu, ekonomik durumu, yaşamdaki aktif rolü, bakıcının yükü ve destek ihtiyacı, ekonomik ve sosyal destekçisi sorgulanır (91).
