Meme Kanserinde Patoloji ve Sınıflandırma

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Meme Kanseri

2.1.3. Meme Kanserinde Patoloji ve Sınıflandırma

Meme malign tümörlerinin önemli bölümünü memenin terminal duktal lobuler ünitesinden köken alan adenokarsinomlar oluşturur. Histolojik olarak meme karsinomları in situ ve invaziv karsinomlar olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır.

İn situ karsinomda malign epitelyal hücreler bazal membranla çevrili duktus ve asinuslar içinde sınırlı iken, invaziv karsinomda neoplastik hücreler bazal membranı aşarak stromaya invazyon göstermektedir. Bu nedenle invaziv karsinomlar, lenfatik ve kan damarlarını invaze ederek bölgesel lenf düğümlerine ve uzak organlara metastaz yapabilme kapasitesine sahiptir. İnvaziv meme kanserlerinin büyük kısmını (%80) İDK oluştururken, invaziv lobüler karsinom tüm meme kanserlerinin

%10’nunu oluşturur ve prognozu İDK’a benzerdir. İDK’ların %80’i hiç bir alt tipe uymayan NOS (not otherwise specified) olarak isimlendirilen tipten oluşurken, tubüler, medüller, papiller ve müsinöz meme kanseri seyrek görülen iyi prognozlu tiplerdir. Skuamöz hücreli karsinom, filloyides tümör, sarkom ve lenfoma gibi adenokarsinom dışı diğer malign tümörler ise %5’den az bir grubu oluşturmaktadır (29,30).

Günümüzde meme karsinomlarının histolojik sınıflamasında en çok kullanılan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından önerilen sınıflamadır (31).

Memenin habis tümörleri

A. Karsinom

1. Non invaziv

a. Duktal karsinoma in situ b. Lobüler karsinoma in situ 2. İnvaziv

a. İnvaziv duktal karsinom b. İnvaziv lobüler karsinom

9 3. Özel histolojik tipler

a. Medüller karsinom b. Papiller karsinom c. Musinöz karsinom d. Tubüler karsinom e. Adenoid kistik karsinom f. Sekretuvar karsinom g. Metaplastik karsinom

4. Meme başının Paget karsinomu

B. Sarkom

C. Karsinosarkom

D. Sınıflandırılamayan tümör

Meme Kanserinin Moleküler Sınıflaması

İlk olarak Perou ve ark.’nın 2000 yılında yayınladıkları ve daha sonraki çalışmalarla da gösterilen meme kanseri genomik sınıflamasına göre, farklı gen ekspresyon profiline göre birbirinden farklı patolojik ve klinik özelliklere sahip 5 grup belirlenmiştir (Tablo 1).

Tablo 1. Meme Kanseri Yeni Moleküler Sınıflaması Luminal A HR pozitif ve HER2 negatif Luminal B HR pozitif ve HER2 pozitif HER2 pozitif HER2 pozitif

Bazal hücre benzeri HR negatif ve HER2 negatif, CK5/6 ve/veya EGFR1 pozitif Normal epitel benzeri

Şekil 1. 115 Tümör Dokusu ve 7 Malign Olmayan Dokunun İntrensek Set Kullanılarak Oluşturulan Hiyerarşik Kümelenmesi

(A) Deneysel dendrogram tümör içinde 5 alt grup kümelenmesi göstermektedir. Dendrogramındaki renklendirmeler; luminal A alt tipi koyu mavi, luminal B alt tipi açık mavi, normal meme benzeri yeşil, bazal-like kırmızı, ERBB2(+) pembe. Herhangi bir alt tip ile düşük ilişkiden sorumlu kollar gri renk ile gösterilmiştir). (B) Tam küme diagramı. Sağdaki renkli kolonlar C-G de presente olanların gösterimidir.(C) ERB B2 artışı olan küme.(D) Bilinmeyen yeni küme.(E) Bazal epitelyal hücrelerden zengin küme. (F) Normal meme benzeri kümesi. (G) ER içeren luminal epitelyal gen kümesi.

Luminal A ve B Subtipler: Bu tümörler meme luminal epiteline benzerliklerinden dolayı bu adı almışlardır. Tipik olarak sitokeratin 8 ve 18 eksprese ederler. Bunlar en yaygın tiplerdir.

Luminal A tümörler meme kanserlerinin yaklaşık %40’ını oluşturular.

Genellikle yüksek östrojen reseptör (ER) pozitifliği ile ilişkilidirler. HER2 ve proliferasyonla ilişkili gen ekspresyonu düşüktür (32,33).

Luminal A tümörler tüm alt tipler içinde en iyi prognoza sahip altiptir.(34, 35,36).

Luminal B tümörler yaklaşık %20 hastada görülürler. ER ekspresyonu daha düşük, HER2 ekspresyonu değişken, proliferasyon indeksleri daha yüksektir.

Luminal B tümörler, luminal A tümörlerden daha kötü prognoza sahiptirler (37).

Çoğu luminal B kanserler yüksek rekürrens skoruna ve kötü 70 gen prognostik imzasına sahiptirler (33).

HER2 eksprese eden subtip: Tüm meme kanserlerinin %10-15’ idir.

Yüksek HER 2 ve proliferasyon gen ekspresyonu ile ilişkilidirler. Bu nedenle bu tümörler tipik olarak ER ve progesteron reseptör (PR) negatif ve HER2 pozitiftiler.

Bu tümörlerin kötü prognozunu anti- HER2 tedaviler değiştirmiştir (38).

Bazal-like subtip: Bazal-like tümörler meme bazal epitel hücrelerinin ekspresyon benzerliği nedeni ile bu ismi almışlardır. Bazal sitokeratinler denilen CK5/6 ve CK17 belirteçleri basal-like için belirlenmiş olup kadınlarda, daha agresif karsinomla ilişkili bulunmuştur. Aynı zamanda epitelyal büyüme faktörü (EGFR) pozitiftir. Meme kanserlerinin %15-20’ sini oluşturular. Düşük luminal ve HER2 ekspresyon özelliğine sahiptirler. Bu nedenle tipik olarak, bu tümörler ER(-), PR (-), HER2 (-)’dir. Bazal like tip gen ekspresyon profili ile ortaya çıkmıştır. Üçlü negatif ise immünohistokimyasal bir alttiptir. Üçlü negatif ve bazal-like tümörler birbirinin içine girerler. Bu iki tip arasında %30 diskordans vardır. Prognozları kötüdür (35,37,39,40).

Claudin-low grup: Non-bazal üçlü negatif tümörlerdir. Üçlü negatif tümörlerin küçük bir bölümünü oluştururlar. Meme kanseri kök hücre özellikleri taşırlar. Epitelyal–mezenkimal geçiş genleri eksprese ederler. Bu alt tip üçlü negatif meme kanserlerinin küçük bir bölümünü oluşturur. Karakteristik olarak epitelyal hücre adezyon genlerini (claudin 3, 4 and 7, E-cadherin) çok az eksprese ederler veya hiç eksprese etmezler. Ayrıca diferansiye olmuş luminal hücre yüzey belirteçlerini (EpCAM and MUC1), zenginleşmiş epitelyalden mezanşimale geçiş belirteçlerini, immun cevap genlerini ve kanser kök hücre benzeri özellikleri (CD44+/CD24-, high ALDH1A1) bulundururlar. Tedaviye dirençlidir.(41)

Normal meme dokusu: Bu tümörler malign olmayan normal meme epitelini anımsatan gen ekspresyon profiline sahiptirler (3,42)

Şekil 2. Kök hücreden olgun meme hücresi gelişimi ile meme kanseri moleküler alt tipleri gelişiminin dönemsel ilişkisi

13 2.1.4. Meme Kanserinde Evreleme

Meme kanserinde evreleme sisteminde tümör (T) (Tablo 2), lenf bezi (N) (patolojik ve klinik) (Tablo 3 ve Tablo 4) ve metastaz (M) (Tablo 5) kullanılmaktadır.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines™ Versiyon 2.2011 Meme Kanseri Evrelemesi Tablo 6’ da görülmektedir (43).

Tablo 2. Meme Kanserinde Tümör Boyutuna Göre Evreleme

Tx Primer tümör değerlendirilemiyor

T0 Primer tümör bulgusu yok

Tis

Karsinoma insitu

Tis (DCİS) Duktal karsinoma in situ Tis (LCİS) Lobüler karsinoma in situ

Tis (Paget) Meme başı Paget hastalığı, parenkim ile ilişkili olmayan

T1 invaze olan, herhangi bir büyüklükteki tümör

T4a: Pektoralis kas invazyonunu içermeyen direkt göğüs duvarı invazyonu

T4b: İnflamatuar karsinom kriterlerini içermeyen deride ülserasyon ve /veya aynı tarafta nodül ve /veya ödem (peau d’orange içeren)

T4c: T4a ve T4 b

T4d: İnflamatuar karsinom

Tablo 3. Meme Kanserinde Klinik Olarak Bölgesel Lenf Bezine Göre Evreleme

kNx Bölgesel lenf bezi değerlendirilemiyor (önceden çıkarılmış vb) kN0 Bölgesel lenf bezi metastazı yok

kN1 Aynı tarafta hareketli düzey 1-2 aksiller lenf bezi/lenf bezleri

kN2 Aynı tarafta klinik olarak sabit düzey 1-2 aksiller lenf bezleri veya aksiller lenf bezi metastazı yokluğunda klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri

kN2a: Aynı taraf aksiller düzey 1-2 bir veya daha fazla yapıya sabitlenmiş lenf bezleri

kN2b:Aksiller lenf bezi metastazı yokluğunda klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri

kN3 Aynı tarafta infraklaviküler lenf bezi/bezleri, aynı taraf internal mamarian lenf bezi/bezleri ve aksiller lenf bezi/bezleri, aynı taraf supraklaviküler lenf bezi/bezleri

kN3a: Aynı tarafta infraklaviküler lenf bezi/bezleri

kN3b: Aynı taraf internal mamarian lenf bezi/bezleri ve aksiller lenf bezi/bezleri

kN3c: Aynı taraf supraklaviküler lenf bezi/bezleri

Tablo 4. Meme Kanserinde Patolojik Olarak Bölgesel Lenf Bezine Göre Evreleme

pNx Bölgesel lenf bezi değerlendirilemiyor (önceden çıkarılmış veya patolojik değerlendirme yapılmamış)

pN0 Bölgesel lenf bezi yok

pN1 1-3 aksiller lenf bezinde metastaz ve/veya klinik olarak tespit edilmeyen sentinel lenf bezi biyopsisi ile tespit edilen internal mamarian lenf bezleri N1mi >0.2 mm ≤ 2.0 mm mikrometastaz

N1a:1-3 aksiller lenf bezinde en az biri 2.0 mmden büyük

N1b: klinik olarak tespit edilmeyen sentinel lenf bezi biyopsisi ile tespit edilen internal mamarian lenf bezleri

N1c: 1-3 aksiller lenf bezinde metastaz ve klinik olarak tespit edilmeyen, sentinel lenf bezi biyopsisi ile tespit edilen internal mamarian lenf bezleri pN2 4-9 aksiller lenf bezi metastazı veya aksiller lenf bezi metastazı yokluğunda

klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri pN2a: 4-9 aksiller lenf bezi metastazı

pN2b: aksiller lenf bezi yokluğunda klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri

pN3 Aksiller lenf bezi metastazı 10 ve üzerinde veya klinik olarak tespit edilen aynı taraf internal mamarian lenf bezi ve 1 ve üzerinde aksiller lenf bezi metastzaı yada 3’ün üzerinde aksiller lenf bezi metastazı ,internal lenf beazinde metastaz yok, yada inraklavikuler veya supraklavikuler lenf bezi metastazı.

pN3a:10 dan fazla aksiller lenf bezi veya infraklaviküler düzey 2 lenf bezleri

pN3b:Bir veya daha fazla aksiller lenf bezi tutulumunda klinik olarak tespit edilen internal mamarian lenf bezleri veya 3’den daha fazla aksiller lenf bezi tutulumu olan ve klinik olarak tespit edilmeyen ama sentinal lenf bezi biyopsisi ile tespit edilen internal mamarian lenf bezleri

pN3c:Aynı taraf supraklaviküler lenf bezi metastazı

Tablo 5. Meme Kanserinde Metastaz Durumuna Göre Evreleme

M0 Klinik ve radyolojik olarak metastaz bulgusu yok M1 Klinik ve radyolojik olarak metastaz bulgusu var

Tablo 6. NCCN Guidelines™ Versiyon 2.2011 Meme Kanseri Evrelemesi

Evre TNM Sınıflaması

Erken evre meme kanserinde kür sağlamak amacı ile tedavi verilir. Metastatik evrede ise amaç hastalık kontrolünü sağlamak, sağkalımı uzatmak, yaşam kalitesini iyileştirmektir. Tedavide etki ve toksisitenin dengelenmesi esastır (44).

Meme kanserinin erken evrelerde küratif tedavisi cerrahi rezeksiyondur. En sık kullanılan yöntemler modifiye radikal mastektomi (MRM) ve meme koruyucu cerrahi (MKC)’dir. MRM veya MKC ve radyoterapi uygulanan erken evre meme karsinomlu hastalar arasında anlamlı sağkalım farkı saptanmamıştır (44,45).

Radyoterapi, erken evre meme kanserinde adjuvan tedavide önemli yer tutmaktadır. Radyoterapinin hem lokal kontrolü arttırdığı, hem de genel sağkalımı uzattığı bildirilmektedir (46).

Cerrahi ve patolojik değerlendirme sonrası uygulanan radyoterapi lokal nüksleri azaltırken, sistemik tedavide uzak metastaz sıklığını azaltmıştır (44).

MKC yapılmış tüm hastalarda adjuvan radyoterapi uygulanması standarttır (47-50).

HR pozitifliği saptanan adjuvan ve metastatik hastalarda hormonal ajanların etkinliği gösterilmiştir. Menapoz öncesi dönemde HR pozitif hastalarda tamoksifen ve gonadotropin releasing hormon (GnRH) analogları, menapoz sonrası dönemde aromataz inhibitörleri ve tamoksifen kullanılabilmektedir. Tamoksifenin faydası yaşa, nodal duruma ve daha önce aldığı tedaviye bakılmaksızın tüm hastalarda görülmektedir. Tamoksifen kullanımında en uygun süre 5 senedir. Bu tedaviyi alan hastalarda almayan guruba göre mortalitede %26 azalma olmaktadır.

Meme Kanserinde Kullanılan Hormonal Tedaviler;

Antiöstrojenler: Tamoksifen,Toremifen

Aromataz İnhibitörleri: Nonsteroidal (Anastrozol, Letrozol), Steoidal (Ekzemestan)

Progestin:Megesterol asetat

LHRH Agonist anolog: Leuprolide GnRH agonist anolog: Goserelin

Büyük cerrahilere rağmen hastalığın kontrol altına alınamaması ve hastalarda çok sık sistemik metastazların ortaya çıkması meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğunu ve hastalarda ek bir tedavi ihtiyacı olduğunu ortaya çıkardı.

Klinik ve radyolojik olarak saptanamayan mikroskobik hastalığı yok etmek amacıyla uygulanan tedavi adjuvan tedavi olarak adlandırılır. Özellikle lenf bezi pozitif, HR negatif meme kanserli hastalar adjuvan kemoterapiden daha fazla fayda görmektedir. Adjuvan tedavi almayan aksilla negatif, erken evre meme kanserli hastaların %30’u hastalık nedeni ile kaybedilir. Bu hastalarda kemoterapi kararı vermede prognostik faktörlerden yararlanılır. Bu hasta grubunda prognostik ve prediktif belirleyicilere göre adjuvan sistemik tedavi uygulanabilir. Prognostik faktörler tanı anında tedaviden bağımsız olarak klinik seyir hakkında bilgi verirken, prediktif faktörler verilen tedaviye yanıt alınıp alınmayacağını gösterirler. İyi tanımlanmış prognostik faktörler lenf bezi tutulumu, tümör boyutu, histolojik tip, HR durumu, tümör grad ve daha yakın zamanda tanımlanan HER2 durumudur. EGFR, DNA ploidi, S fazı, p53, proliferasyon belirteçleri (Ki–67), gen ekspresyon profili, katepsin D yeni tanımlanan prognostik faktörlerdendir (51).

Antrasiklinler (doksorubisin, epirubisin), taksanlar (paklitaksel ve dosetaksel), siklofosfamid, florourosil, vinorelbin, gemsitabin, sisplatin analogları (sisplatin, karboplatin) sistemik kemoterapide kullanılan başlıca ajanlardandır (3).

Seksenbinden fazla hastanın dâhil edildiği Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) 2005 yılı metaanalizinde, CMF (siklofosfamid, metotreksat, florourasil) ve sadece cerrahi karşılaştırıldığında; yıllık nüks oranında

%23.5 azalma (p<0.00001), yıllık ölüm riskinde %17 azalma (p<0.00001) saptanmıştır. Tedaviye antrasiklin eklenmesi ile yıllık nüks oranında %12-30 azalma (p<0.006), yıllık ölüm riskinde %11-15 azalma (p<0.02) saptanmıştır. Taksan eklenmesi ile yılık nüks oranında %23 oranında (p<0.00001) ve yıllık ölüm riskinde

%17 azalma p<0.00001 görülmüştür (51).

Lenf bezi pozitif hastalarda antrasiklin temelli kemoterapiye taksanların eklendiği Cancer and Acute Leukemia Group B (CALGB) 9344 ve National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-28 çalışmalarında nüks riskinde % 17 ve ölüm

riskinde % 18’lik azalma sağlanmıştır. Breast Cancer International Research Group (BCIRG) 001 çalışmasında da taksanların eklenmesi ile hastalıksız sağkalımda %28 ve genel sağkalımda da %30 iyileşme elde edilmiştir (52-54).

Taksanların etkinliği kanıtlandıktan sonra paklitaksel mi yoksa dosetaksel mi ve haftalık mı yoksa üç haftalık uygulama mı daha etkin soruları gündeme gelmiştir.

Hangi taksanı hangi sıra ile kullanalım sorusunun cevabını ECOG 1199 çalışması vermiştir. Bu çalışmaya göre; en iyi sağkalım avantajını haftalık paklitaksel göstermiştir. Üç haftalık tedavi uygulanacaksa da dosetaksel kulanılmasının daha iyi olduğu görülmüştür (55).

CALGB 40101 çalışmasının ara değerlendirilmesinde 0-3 lenf bezi tutulumu olan erken evre meme kanserli hastalarda 6 siklus kemoterapinin, 4 siklus kemoterapiden üstün olmadığı gösterilmiştir. Altı siklustan yarar görecek bir alt grup belirlenememiştir (56).

Tirozin kinaz reseptörleri (TKR) hücre proliferasyonu, sağkalımı ve apopitozunda rol oynayan ekstrasellüler sinyalleri hücre içine iletir (57).

Şekil 3. EGFR Tirozin Kinaz Ailesi (58)

HER2 onkogeni; hücre içi tirozin kinaz aktivitesi olan 185 kDA ağırlığında, 17. kromozomda tanımlanan bir transmembran glikoproteini kodlar. HER2 reseptörü epitel hücre büyümesi ve farklılaşmasını kontrol eden subsellüler sinyal iletim yolağının aktivasyonunda rol oynayan TKR’nin EGFR ailesindendir. HER2 onkogeni İDK, meme başının Paget hastalığı ve inflamatuar meme kanserinde aşırı eksprese edilirken, medüller karsinom, erkek meme kanseri, lobüler karsinom ve BRCA–1 ve BRCA-2’de nadiren aşırı eksprese edilir. HER2 reseptörü aşırı eksprese eden kanserler sıklıkla yüksek gradlı, HR negatif, lenf bezi pozitif tümörlerdir. Daha agresif, daha kısa progresyonsuz ve hastalıksız sağkalım ile seyrederler.

HER2 aşırı ekspresyonunun saptanması HER2 hedefli tedaviler (trastuzumab ve lapatinib) için prediktif faktördür. HER2 hedeflenmiş tedaviler, monoklonal antikorlar ve TKİ’ler, meme kanseri tedavisinin köşe taşlarından biri olmuştur. Erken evre ve ileri evre meme kanserinde HER2 hedefli tedavilerden monoklonal antikor olan trastuzumab ile meme kanseri tedavisinde önemli sonuçlar elde edilmiştir (58,59).

Trastuzumab TKR’nin hücre dışı bölümüne bağlanarak HER2 heterodimerizasyonunu ve kanser hücrelerinin büyümesini ve sağkalımını inhibe eder. Trastuzumab hastalık nüks paternini ve sistemik hastalık seyrini değiştirerek sağkalımı uzatmıştır. Tek ajan olarak yanıt oranı %35 olarak saptanırken, birinci basamakta kombine tedavi ile %50–84 arasında yanıt oranları bildirilmiştir (60-63).

Bununla birlikte HER2 pozitif meme kanserinde hastaların bir kısmı trastuzumab ve kemoterapi içeren rejimlere cevap vermez. Trastuzumab temelli tedavi altında HER2 aşırı sentezleyen tümörlerin 1/3’ünde santral sinir sistemi metastazı hastalığın bir döneminde izlenmektedir. Trastuzumab altında progresyon gösteren hastalarda tedavi seçenekleri sınırlıdır. Lapatinib TKR’nin ATP bağlayan hücre içi sitoplazmik bölümüne geri dönüşümlü olarak bağlanır ve fosforilasyon ve aktivasyon ile reseptörü bloke eder. Böylelikle hücre içi sinyal yolaklarının bloke edilmesi ile aynı zamanda hücre dışı sinyal ilişkili kinaz ve fosfotidilinositol 3–kinaz/

Akt (PI3K/ AKT) aktive olur (64-67).

Meme kanserinde HER1 ve HER2’nin beraber aşırı salınımı kötü prognostiktir. HER1 ve HER2’nin birlikte hedeflenmesi daha efektif antitümöral etki sağlayabilir. Trastuzumab ile tedavi edilen hastaların %28–43’ünde gelişen beyin metastazı önemli bir klinik problemdir (68).

Lapatinib, HER2’yi aşırı eksprese eden ve daha önce trastuzumab içeren tedavi almış hastalarda ilerlemiş veya metastatik meme kanseri tedavisi için kapesitabin ile kombinasyon halinde endikedir (69-71).

Bevasizumab, vasküler endotelyal büyüme faktörüne (VEGF) karşı rekombinant humanize monoklonal bir antikordur. AVF2119g, E2100, AVADO, RIBBON–1 ve RIBBON–2 bevasizumabın metastatik meme karsinomlu HER2 negatif hastalarda kullanımıyla ilgili randomize klinik faz III çalışmalardır. E2100 çalışmasında metastatik meme kanserli hastalarda haftalık paklitaksele bevasizumab eklenmesinin progresyonsuz sağkalımda iyileşmeye neden olduğu gösterilmesine rağmen genel sağkalımda anlamlı yarar gösterilememiştir. Birinci sıra tedavide (AVADO, RIBBON–1) ve ikinci sıra tedavide (RIBBON–2) kemoterapiye bevasizumab eklenmesiyle yanıt oranında artma gösterilmiş, fakat progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalımda önemli bir farklılık bulunmamıştır (72-74).

2.2. Yaşlanma

2.2.1. Yaşlanmanın Tanımı

Yaşlanma, doku ve organların yapısında ve işlevlerinde negatif anlamda değişimlere yol açan ilerleyici, fakat fizyolojik bir süreçtir (75). Ortalama yaşam beklentisinin artması ile 65 yaş üstü grubun tüm nüfusa oranı giderek artmaktadır.

Ülkemizde 65 yaş üstü nüfusun, toplam nüfus içindeki oranı 1935'te %3.9 iken bugün bu oran %4.5 olup, 2030 yılında ise %6 olmasının beklendiği bildirilmektedir (1).

Altmış beş yaşındaki bir bireyin yaşam beklentisi 17-20 yıl iken, seksen beş yaşındaki bir kadın için ortalama yaşam beklentisi 7 yıl, erkekte ise 5.5 yıldır (76).

Gerontolojistler yaşlıları 65-74 yaş ise genç yaşlı, 75-84 yaş ise orta yaşlı, 85 ve üstü ise ileri yaşlı olmak üzere kronolojik olarak üç guruba ayırmaktadırlar.

Yaşlılarda performans durumunu değerlendirmek için ise beş parametre içeren bir skala düzenlenmiştir (77).

Bu Skalanın Değişkenleri:

1. İstem dışında 1 yıl veya daha kısa süre içinde vücut ağırlığının %10 ya da fazlasının kaybı,

2. Kas gücü kaybı, 3. Yavaş yürüme,

4. Hareketlere başlamada güçlük, 5. Fizik aktivitede azalmadır.

Bu değişkenlere göre belirlenen klinik gruplar ise aşağıdaki gibidir.

– sağlıklı: 0

– yarı-kırılgan: 1-2

– kırılgan: 3 veya daha fazla.

İlerleyen yaş, kanser gelişiminin en önemli risk faktörlerinden biridir. İleri yaşlarda gerçekleşen hücresel ve moleküler değişimler kansere yatkınlığa neden olmaktadır. Karsinogenezin geç dönemlerine ait hücrelerin dokularda birikimi, immün ve endokrin sistemlerdeki değişiklikleri, yaşa bağlı telomeraz instabilitesi, hücrelerin yenilenme ve apoptozis yeteneğini kaybetmesi yaşlılarda kanser gelişimine yol açan mekanizmalardandır (75,76).

Yaşlanmaya bağlı değişiklikler ve organa özgü değişiklikler hastanın kanser tedavisinin tolerasyonunu zorlaştırabilir. Yaşlılarda, azalmış bazal metabolizma ve vücut kompozisyonunda değişiklikler sözkonusudur. Artmış lipid fraksiyonu, azalmış kas kitlesi nedeniyle ilaçların yarılanma ömürleri uzamıştır. 30 yaş üzerinde bazal metabolizmadaki her yıl %1'lik düşüş nedeniyle zamanla daha yavaş ilaç metabolizasyonu ortaya çıkmaktadır (75,76).

Yaşlılarda kök hücre rezervinde ve onarım kabiliyetinde azalma, vücut protein oranında azalma olurken yağ miktarında artma, organ fonksiyonlarında azalma nedeniyle kanser tedavisinin toksisitesi artmaktadır (76).

Yaşlılarda serum IL-6, D-Dimer, CRP ve inflamatuar sitokinlerin ölçümü fonksiyonel kapasite ve yaşam beklentisinin değerlendirilmesini sağlar. Optimal tedavi stratejisi kronolojik yaşın yanı sıra bu ölçümlerin yapılmasıyla belirlenebilir (78).

Tüm kanser vakalarının %50'si 65 yaş üzerinde görülür ve 65 yaş üzeri ölüm nedenleri arasında kardiyak nedenlerden sonra ikinci sırada yer alır. Ülkemizde de yaşlı nüfusun artmasına paralel olarak yaşlı kanser hasta sayısı da artmaktadır.

Epitelyal kanser gelişiminde 40-80 yaş arasında belirgin bir artış vardır. İlginç olarak 80 yaşından sonra kanser gelişimi azalmaktadır.Yaşlanma ve kanser gelişimi arasındaki ilişki komplikedir ve çoğu bireysel sorular hala cevaplanamamıştır.

2.2.2. Yaşlılık Değerlendirme Bileşenleri

Yaşlı hasta psikolojik, sosyoekonomik, ailesel ve toplum sağlığı açılarından farklı bir yaş grubudur. Yaşa bağlı hemen hemen tüm değişiklikler fonksiyonel kayıplara yol açar. Ancak yaşlı nüfusun fonksiyonel bozulma oranı hem bireyler içinde hem de bireyler arasında belirgin bir değişkenlik gösterir (79).

Seksen yaşında 2 hasta çok faklı şekilde prezente olabilir. Birisi aktif çalışabilir durumda iken diğeri demansif ve bakıma muhtaç olabilir. Her iki hasta benzer tümoral özelliklere sahip olsalar da tedavi stratejileri tamamen birbirinden farklıdır.

Geriatrik hastanın muayenesi hastanın ilk görüldüğü anda başlamalıdır.

Hastanın genel görüntüsü özbakım, istismar bulguları gibi pek çok bilgiyi içerir.

Motor hareket yeteneği zamanla azalması ve düşme korkusunun varlığı bu hastaların hareket hızını azalttığından hasta muayene masasına alınırken ve uygun muayene

pozisyonu verilirken yeterli zaman tanınmalıdır. Altmışbeş yaş ve üzeri hastanın ilk kabul özet algoritmi aşağıda belirtilmiştir (80).

65 yaş ve üzeri hasta ilk kabul özet algoritmi

1. Genel durum, postür, konuşma, mimikler, 2. Kendisinden alınan anamnez,

3. Yakınlarından alınan anamnez, 4. Vital bulguların alınması,

5. Bilinç durumunun değerlendirilmesi, 6. Deri muayenesi,

7. Ağız-boğaz-dil muayenesi, 8. Göz muayenesi,

9. Kulak-burun muayenesi, 10. Baş-boyun muayenesi, 11. Akciğerlerin muayenesi,

12. Kardiyovasküler sistem muayenesi, 13. Batın muayenesi,

14. Lökomotor sistem muayenesi, 15. Nörolojik muayene,

Yaşlı hastalarda kanser tedavisi planlanırken herşeyden önce, her bireyin işlevsellik düzeyi ve sahip olduğu rezerv iyi değerlendirilmelidir. Organ sistemlerinde meydana gelen fizyolojik değişiklikler sonucu oluşan yaşlanma ile hastalıklara bağlı bulgular birbirinden ayrılmalıdır. Yaşlı kanserli hastanının ECOG performans durumuna göre değerlendirilmesi bu hastaları büyük bir kısmında bulunan yandaş hastalık nedeni ile çoğu kez yeterli olmamaktadır. Yaşlı kanserli hastaların çoğu kansere bağlı olarak değil bu yandaş hastalıklar nedeni ile hayatını

Belgede GERİATRİK YAŞ GRUBU MEME KANSERLİ HASTALARA YAKLAŞIMLARIN VE UYGULANAN TEDAVİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ (sayfa 19-0)