2. GENEL BİLGİLER
2.2. Yaşlanma
2.2.6. Çevresel Değerlendirme
a. Ev ve çevre güvenliği
Yaşlının yardım gerektiğinde arayabileceği biri olup olmadığı veya ayda bir kereden daha fazla bağlantıya geçtiği arkadaş veya yakınlarının olup olmadığı sorularak sosyal desteği pratik olarak değerlendirilebilir. Düşmelere sebep olan;
yetersiz aydınlatma, net olmayan geçişler ve gevşek kilimler gibi en sık görülen tehditleri açığa çıkarmaya yönelik ev güvenliği değerlendirmeleri yapılmalıdır (91).
b. Sosyal durum, finansal durum
Kiminle yaşadığı, nerede yaşadığı, eğitim durumu, ekonomik durumu, yaşamdaki aktif rolü, bakıcının yükü ve destek ihtiyacı, ekonomik ve sosyal destekçisi sorgulanır (91).
34 2.2.7. Bakım Tercihleri
a. Bası yaraları
Azalmış mobilite ve malnütrisyonunun yanı sıra yaşa bağlı değişikliklerden olan cilt kuruluğu, deri altı yağ dokusunun azalması ve azalmış immun cevap; yandaş hastalıkları olan yaşlılarda cilt problemlerini ağırlaştırabilir ve/veya çözümünü geciktirebilir. Ülserin gelişimini, derecesini, lokalizasyonu gösteren cildin tam bir muayenesi gereklidir. “Norton skalası” ve “Braden skalası’’ kullanılan skalalardır (91).
2.3. Yaşlıda Meme Kanseri
Meme kanseri insidansı ilerleyen yaşla birlikte artmaktadır ve artan yaşlı popülâsyonda önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir (99).
Batı ülkelerinde yaşam süresinin artması ile yaşlılarda daha fazla kanser tanısına rastlanılmaktadır. Avrupalı ve Amerikalı kadınlarda meme kanseri olgularının %40'ından fazlasının 65 yaşından sonra ortaya çıktığı ve meme kanserinin kanser nedenli ölümlerin başında geldiği görülmektedir (100,101).
Yaşlılarda meme kanseri genellikle daha ileri evrelerde tanı alır. Ancak HR pozitifliği ve düşük HER2 artmış ekspresyonu gibi daha olumlu tümör biyolojisine sahiptir (102).
Ancak bazı çalışmalar göstermiştir ki özellikle HR negatif agresif tümör fenotipi olan hastalarda meme kanseri mortalitesi yüksektir ve daha iyi tedavilere ihtiyaç vardır (103).Yaşlı meme kanserli hastada tümöre ve hastaya ait özellikler aşağıda özetlenmiştir.
35
Yaşlı meme kanserinde tümöre ait olan özellikler;
– Hormon reseptör pozitifliğinin artması, – Kötü differansiye tümörün azalması, – Proliferasyon hızının azalması,
– Lenf bezi metastaz insidansının azalması,
– Normal P53 ve HER2 pozitifliğinin yüksek oranda olmaması, Yaşlı meme kanserinde hastaya ait olan özellikler;
– Dolaşımdaki seks hormonu ve büyüme hormonu düzeyinin azalmış olması,
– İmmün yaşlanma,
– Tümör gelişimini baskılayan inflamatuvar sitokinlerin konsantrasyonunun artması,
– Neoanjiogenezin azalmasıdır.
Yaşlı hastaların etkin tedavisi, yandaş hastalıklar ve planlanan tedavinin beklenen toksisitesi nedeni ile komplike olabilir. Bununla birlikte pek çok kadın ilerleyen yaşa rağmen aktif kalabilir ve etkili tedaviden fayda görebilir. Yaşlı meme kanserli hastalarda diğer kanserlerde olduğu gibi performans değerlendirmesinde ECOG perfomans değerlendirme sisteminin yanısıra KYD önem taşır. Bu bilgilerin ışığında hastalığın evresine bakılmaksızın hangi özelliğe sahip yaşlı hastalara kemoterapi verilebileceği tablo 8 de gösterilmiştir,
36
Tablo 8. Hastaların klinik ve fonksiyonel durumuna göre kemoterapi alabilirliğinin değerlendirilmesi (104).
Evre Klink Tanımlama Tedavi Uygulamasındaki Anlamı
Primer Fonksiyonel bağımlılık yok, Yandaş hastalık yok,
2 yıllık mortalite oranı %8-12.
Kemoterapi için sınırlama yok
Intermediate Bir yada daha fazla günlük yaşamındaki aletlerle ilgili aktivitelerde bağımlıklık,
Kemoterapi kullanımındaki önemli noktalar: yaşam aktivitesinde bağımlı olma durumu,
Bir yada daha fazla geriatrik sendrom varlığı,
Üç veya daha fazla yandaş hastalık veya günlük aktiviteyi çok etkileyen faktörlerin varlığı
2 yıllık mortalite oranı >%40
Durum geri dönüşümsüzsüz
Tersiyer veya ölüme yakın olma durumu
Yaşam beklentisi <3 ay Palyasyon
37 2.3.1. Yaşlılarda meme kanseri alt tipleri
Yaşlı meme kanserli hastaların %60-%80’ i ER pozitif, HER2 negatif gruptur. Luminal A grup yüksek oranda östrojen eksprese eder ve endokrin tedaviye iyi yanıt verir. Luminal B grup kemoterapiye daha iyi cevap verip hormonal tedaviye daha az cevap verir. Diğer subgruplar; HER2 negatif, ER negatif, PR negatif veya üçlü negatif gruplardır.
Üçlü negatif meme kanserli hastalar genel meme kanseri nüfusunda olduğu gibi yaşlı meme kanserli hastalarda da %15’lik bir oranda bulunur ve önemli bir problemdir (105).
2.4. Yaşlılarda Erken Meme Kanseri Tedavisi
Adjuvan sistemik tedavi, erken evre meme kanseri hastalarında metastatik hastalığın gelişimini önlemek veya geciktirmek amacı ile primer cerrahi sonrası verilen sistemik antikanser tedavi yönetimidir. Dolaşan tümör hücreleri ve mikrometastazlar tek başına lokal tedavinin başarısız olmasına neden olduğundan adjuvan tedavi önem taşır.
Yaş faktörü tedavi kararı verilmesinde genellikle ayırt edici bir faktördür ve yaşlı hastalar yaşları nedeni ile genel kılavuzlar doğrultusunda tedavi edilmeyebilirler.
Birden fazla yandaş hastalığı ve kırılgan olan yaşlı hastalarda tedavi modifikasyonu yapılsa da yaşlı hastalar için de genç bireyler için belirlenen genel tedavi prensipleri geçerlidir. Meme kanserinde adjuvan tedavide amaç hem genç hem de yaşlı hastada kür sağlamaktır. Yaşlı hastalarda da nüks riski gençlerdeki gibi olduğundan, hastanın yaşam beklentisi tedavi seçiminde anahtar rol olmalıdır.
Yaşam beklentisi yandaş hastalıklara ve fiziksel fonksiyonlara dayanmaktadır. Bu yüzden sağlıklı yaşlıların tedavi seçimi belirlenirken gençler gibi değerlendirilmelidir (105).
38 2.4.1. Cerrahi Tedavi
Yaşlı meme kanserli hastalarda cerrahi yaklaşım genç hastalardan farklı değildir. Klink duruma bağlı olarak MKC, sentinel lenf bezi diseksiyonu (SLND) ile birlikte MRM, aksiller diseksiyonla beraber MRM uygulanabilecek seçeneklerdir (106).
2.4.2. Radyoterapi
Yaşlı hastalarda radyoterapinin toksisitesinin arttığına dair bir kanıt yoktur.
Radyoterapi MKC sonrası, T3-T4 tümörlerde ve 4 veya daha fazla lenf bezi tutulumlarında değerlendirilmelidir. Mastektomi sonrası radyoterapinin faydaları, beklenen ömrü 5 yıldan kısa olan hastalarda tartışmalıdır (106).
2.4.3. Hormonal Tedavi
Altmış beş yaş üzeri hastaların yaklaşık olarak %90’ ında ER ve/veya PR pozitiftir.
Genel olarak kullanılan hormonal ajanlar aşağıda gösterilmiştir (107).
– Selektif östrojen reseptör modulator (SERM): Tamoksifen – ER downregulatör: Fulvestrant
– 3. kuşak aromataz inhibitörleri (Aİ): Anastrozol ve letrozol (nonsteroidal), eksemestane (steroidal)
– Progestinler: Megesterol asetat ve medroksiprogesteron asetat.
Tamoksifenin yıllık meme kanseri nüks oranında %50’ lik azalma ve yıllık meme kanserinden ölüm oranında %40’lık azalma ile özellikle yaşlılarda değeri gösterilmiştir (51).
39
Oxford derlemesinde yaşlı kadınlarda adjuvan 5 yıl tamoksifen kullanımının meme kanserinden yıllık ölüm oranını %31 azalttığı gösterilmiştir (107).
Tamoksifenin faydası yaştan bağımsızdır. Benzer şekilde yaşın Aİ’nin etkinliği ve güvenirliği için belirleyiciliği yoktur (105).
Bir çalışmada 1992 St Gallen kılavuzuna göre; post operatif RT veya tamoksifen alan hastalarla kılavuza göre tedavi almamış hastalar uzak hastalıksız sağkalım açısından karşılaştırılmış ve kılavuzlara göre tedavi edilen hastalarda uzak hastalıksız sağkalımda yaklaşık %20’lik iyileşme görülmüştür. Bu nedenle, hastalara sadece yaşı nedeni ile yetersiz tedavi verilmemesi görüşüne varılmıştır (Grafik4) (108).
YILLAR 1 3 5 7 10
Konsensusa Uyan
Risk anında 1110 977 825 415 148
Toplam Olay 23 101 176 246 287
Konsensusa Uymayan
Risk anında 349 284 225 113 40
Toplam Olay 20 70 107 130 151
Grafik 4. 1992 Konsensusu klavuzuna gore tedavi edilen hastaların uzak hastalıksız sağkalımı (108)
40
EBCTCG’nin 15 yıllık izlem sonrası yayınlanan metaanalizinde 5 yıl tamoksifen kullanan kadınlarada %11.8 kesin nüks riskinde azalma , meme kanseri nedeni ile ölüm riskinde %9.2 oranında azalma bildirilmiştir. Bu önemli ve anlamlı azalma hem 40 yaş altındaki bireylerde hem de 70 yaş üzerindeki bireylerde geçerliydi (51).
Ancak 70 yaş ve üzerindeki hastalarda tamoksifenin yan etkileri açısından dikkatli olunmalıdır. Sıcak basması deri döküntüsü, vaginal kanama, hazımsızlık, baş dönmesi, başağrısı, bulantı, kaşıntı, saç dökülmesi ve sistit gibi rahatsız edici komplikasyonların yanısıra tomboflebit, inme, endometrial kanser, gibi tamoksifenle ilşikili ölümcül komplikasyonlar gelişebilir (109). Yaşlı hastaların çoklu ilaç kulanabileckleri, tamoksifenin aktif metaboliti olan endoksifenin selektif serotonin geri alım inhibitörleri(SSRI) gibi pek çok ilaçla etkileşebileceği unutulmamalıdır (110).
Tümör biyolojisi, nüks riski ve yandaş hastalıklar tamoksifenin tek ajan kullanımı, Aİ’lerle ardışık kullanımı kararı verilirken de değerlendirilmelidir (106).
Çok sayıda faz III çalışmada Aİ’in en başta (ATAC, BIG 1-98 gibi ) veya 2-3 yıl tamoksifen sonrası ardışık (BIG 1-98, IES, TEAM) veya uzatılmış adjuvan (MA17) gibi olarak kullanımının faydasını gösterilmiştir (107). ATAC çalışmasının 100. ay raporunda 65 yaş üstü anastazol kulanan kadınlar tamoksifen kullanan kadınlarla karşılaştırıldığında nükse kadar geçen zamanda anastrazol kullanan kadınlarda anlamlı yarar sağlandığı bildirilmiştir (111).
BIG 1-98 çalışmasın dahil edilen hastaların üçte birinden fazlası (n=2867;%35.8) 65 yaş ve üzerinde idi. Letrozolün yaş ne olursa olsun hastalıksız sağkalım üzerine önemli yararı olduğu gösterildi (112).
İki-üç yıl tamoksifen kullanıldıktan sonra ekzemestana geçiş yapıldığı IES çalışmasında daha az bir hasta gurubu 70 yaş ve üstündeydi (n=4724;%25). Bu çalışmada ekzemestana geçişte hastalıksız sağkalım faydası ve tolerabiltesi tüm yaş grupları arasında bezerdi (113).
41
MA 17 çalışması hastalarında yaş gruplarıyla yapılan alt grup analizinde yaşla tedavi arasında ilişki bulunmadığı, tüm yaş gruplarında letrozol ile benzer etki beklendiği ve 70 yaş üstü hasta grubunda [Letrozol gurubu n=1575;70 yaş üstü n=682(%26)] raporlanan toksisiteler açısından letrozol ve placebo arasında farklılık izlenmediği belirtildi. Alt grup analizinde 70 yaş üstü lenf bezi pozitif hastalarda letrozolün tamoksifene HSK ve TSK avantajı belirtildi (114).
Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO) kılavuzlarına göre; Aİ, postmenapozal hastaların başlangıç tedavilerinde yer almamışsa bile tedavilerinin bir yerinde mutlaka yer almalıdır (115).
‘’Adjuvat! Online’’ yaşlı hastaları tedavi ederken karar vermede kullanılabilecek bir başka bilgisayar tabanlı sistemdir. Yaş, yandaş hastalıklar, ER düzeyi, tümor grad, tümor boyutu ve lenf bezi sayısı sisteme girilerek sağkalım tahmininde bulunma ve tedavi seçeneklerinin bu tahmini ne oranda etkilediğini hesaplama imkanı vardır. Ancak bu sistemin ideal olmadığı ve bazı eksiklikleri olabileceği - örneğin; HER2 durumu parametreler arasında bulunmamakta- unutulmamalıdır (116).
Örneğin 71 yaşında 2 cm tümörlü, grad 2, lenf bezi pozitif, HR pozitif, performası iyi olan, yandaş hastalığı olmayan meme kanserli bir hastanın bilgileri adjuvant online sistemine girildiğinde, hastanın sadece cerrahi ile bile 10 yıllık sağkalımının %71 olduğu, tamoksifen veya Aİ ilavesi ile 10 yıllık sağkalımın yaklaşık %75’ e yükseldiği, CMF veya AC kemoterapisi ilavesi ile daha ılımlı bir iyileşme elde edildiği, bu arada aynı analizde kötü performans skoru olan hastaların ancak üçte birinin 10 yıl yaşadığı görülmektedir (105).
Yalnızca primer hormonal tedavi ise sadece kırılgan hormon sensitif yaşlı meme kanserli hastalarda düşünülmelidir. Kırılgan olmayan hastalarda endokrin tedavi ile elde edilen fayda cerrahiden elde edilenden zayıftır (106).
42 2.4.4. Kemoterapi
Kemoterapinin yararı artan yaşla beraber azalmaktadır. Genel olarak yaşlı hastalarda da HR negatif tümörler, HR pozitif tümörlere oranla kemoterapiden daha fazla yarar görmektedir.
a. Üçlü negatif meme kanserinde tedavi seçenekleri
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group’un (EBCTCG) bir çalışmasında %70-80 oranında üçlü negatif olan ve %60 oranında aksiller lenf bezi pozitif olan 50-69 yaş arası bir grupta genel sağkalım ve nüksüz sağkalım oranları araştırıldı. CMF ve AC kemoterapileri ile meme kanserinden ölüm oranında %6 mutlak azalma görüldü. Taksan ve diğer agresif tedavilerin ilavesi ile sonuçların iyileşeceği yorumu yapıldı. Bu tedavilerin performansı iyi olan yaşlı hastalarda değerlendirilmesi gerekliliği vurgulandı (117).
CALGB grubu, özellikle erken evre meme kanseri olan 65 yaş ve üzeri hastaları, daha yoğun ancak standart adjuvan kemoterapiler olan CA veya CMF kemoterapileri ile tek ajan oral kapesitabini karşılaştırmak üzere randomize ettiler.
Standart kemoterapilerin anlamlı olarak daha iyi nüksüz sağkalım ve genel sağkalım sağladığını saptadılar. Toksisite kapesitabin gurubunda daha az görülmüş olsa da 600’den fazla hasta içinde kombine kemoterapi gurubunda hiç ölüm görülmedi ancak kapesitabin kolunda iki ölüm görüldü. Dahası CA kolundaki hastaların %92’sinin 4 kür kemoterapiyi alabildiği ve iyi tolere ettiği ancak CMF veya kapesitabin kolunda böyle olmadığı saptandı(Tablo 9)(118).
43 Tablo 9. CALGB 49907 Çalışma Özeti
49907 Çalışma Özeti
Standart Tedavi Kapesitabin P değeri
Hasta sayısı (%) 326(100) 307(100) -
Kısaltmalar: AC: Antrasiklin,Siklofosfamid; CMF: Siklofosfamid, Metotreksat, Flourourasil
Genel olarak üçlü negatif meme kanserli hastalarda standart kemoterapilerin sağkalımı iyileştirici etkisi görüldü. HR pozitif tümörlü hastalar için ise kemoterapi rejimleri arasında sonuç olarak fark olmadığı görüldü (118).
b. HER 2 pozitif meme kanserinde tedavi seçenekleri
HER2 pozitif meme kanserlerinin kötü prognozu anti HER2 tedavilerinin geliştirilmesi ile değişmeye başlamıştır. Kemoterapi sonrası adjuvan trastuzumab kullanan 60 yaş ve üzeri hasta oranının %16.2 olduğu (trastuzumab n=1694; ≥66 n=274) HERA çalışmasında; yaş gruplarına göre yapılan değerlendirmede HSK açısından tüm yaş grupları arasında benzer HSK ve TSK avantajı gösterildiği bildirilmiştir (119).
Kuzey Amerika çalışmaları olarak bilinen, 60 yaş ve üzeri hasta oranının
%16.4 olduğu (trastuzumab n=1055; ≥60 n=173) NSABP B-31 ve 60 yaş ve üzeri hasta oranının %18.9 olduğu (trastuzumab n=1055; ≥60 n=173) NCCGT N9831 çalışmalarının 4 yıllık sonuçlarının incelendiği çalışmada ise 4 büyük adjuvan trastuzumab (N9831,B31, HERA, BCIRG 006) çalışmasında da kemoterapi sonrası trastuzumab kullanımının tümör boyutundan, yaştan, lenf bezi durumu ve HR durumundan bağımsız olarak HSK ve TSK’yi anlamlı şekilde geliştirdiği vurgulanmıştır (120).
44
Bir CALGB analizinde ise lenf bezi pozitif hastalarda yoğun ve daha az yoğun çeşitli kemoterapilerin etkisi araştırıldı. Bu analizde yer alan 6000 hastanın 600’ ü 65 yaş ve üzerinde idi. Tüm bu çalışmalarda daha yoğun modern kemoterapilerin hem genç hem de yaşlı gruplarda %5-%10 genel sağkalım avantajı sağladığı görüldü (Grafik5)(121).
P<0.00001 P<0.024
Daha Yoğun Kemoterapi Alanlar Daha Az Yoğun Kemoterapi Alanlar
Grafik 5. Lenf Bezi Tutulmuş Genç ve Yaşlı Meme Kanserli Hastalarda Adjuvan Tedavi Daha Çok veya az Kemoterapinin Karşılaştırılması
Yirmi yıllık izlemde yaşlı hastalarda kanser-dışı diğer nedenlere bağlı ölüm oranının yüksek olması nedeni ile daha düşük bir tüm sağkalım olduğu görüldü. Aynı zamanda yaşamı tehdit edici toksisiteler de yaşlı meme kanserli hastalarda daha fazla görüldü. Bu bilgiler yaşlı hastaların modern kemoterapilerden benzer faydalar sağlayabileceğine dikkat çekmektedir(105).
Tümör biyolojisi, nüks riski, beklenen yaşam süresi (yaş yerine) tedavi seçimi yapılırken belirleyici olmalıdır. Lenf bezi pozitif, HR negatif yaşlı sağlıklı kanser hastaları kemoterapiden büyük yarar görmektedir. Kırılgan hastaların adjuvan kemoterapiden göreceği fayda hakkında yeterli veri yoktur (106).
45
2.5. Yaşlılarda Lokal İleri Meme Kanseri Tedavisi
Fonksiyonel durumu iyi yaşlı lokal ileri meme kanseri hastalarına yaklaşım genç hastalardan farklı değildir. Kemoterapi seçimi hastanın ve hastalığın bireysel özelliklerine göre yapılır. Trastuzumab kullanımı adjuvan tedavide belirtilenle aynıdır. Neoadjuvan endokrin tedavide tercih edilen ajanlar Aİ’leridir (106).
2.6. Yaşlılarda Metastatik Meme Kanseri
2.6.1. Endokrin tedavi
Endokrin tedavi hayatı tehdit edici hastalığı olmayan HR pozitif meme kanserli yaşlı hastalarda uygun bir tedavi seçeneğidir. Hastada hormonal tedavi ile cevap alındıysa ya da uzamış hastalık stabilizasyonu sağlanmışsa progresyon halinde çapraz direnç olmayan başka bir hormonal tedaviye geçilebilinir.
Tamoksifen, Aİ (progresyon halinde steroidal omayanlardan steroidal olanlara geçiş yapılabilir), fulvestrant, progestinler ve androgenler gibi pek çok tedavi seçeneği vardır (106).
2.6.2. Kemoterapi
Kemoterapi HR negatif, hormon dirençli ya da hızlı progresyon gösteren hastalarda tedavi seçeneğidir. Hızlı tümör cevabı istenilen hastalarda çoklu kemoterapi tercih edilir. Asemptomatik hastalığı olanlarda, düşük tümör yükü olanlarda yada kırılgan hastalarda tek ajan kemoterapi tercih edilebilir.
Haftalık paklitaksel veya antrasiklin, lipozomal doksorubisin, kapesitabin, vinorelbin ya da gemsitabin gibi kabul edilebilir güvenlik profili olan sitotoksik ajanlar tercih edilebilir. Kırılgan hastalarda kişisel doz ayarlamaları önerilir (106).
46 2.6.3. Biyolojik Ajanlar
Kardiyak kontrendikasyonu olmayan HER2 pozitif hastalarda trastuzumab uygun bir tedavi seçeneğidir. Perfomans durumu uygun hastalarda kemoterapi ile beraber trastuzumab önerilir.
Kırılgan ya da yavaş seyirli hastalığı olanlarda aromataz inhibitörleri ile trastuzumab kullanılabilecek bir seçenektir (105).
Tek ajan trastuzumab HR negatif hastalarda, kırılgan ya da kemoterapiyi red eden hastalarda kullanılabilir.
Kapesitabin ve lapatinib kombinasyonu ile yaşlı meme kanserli hastalarda yeterli bilgi olmadığından sadece iyi performansı olan hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır.
Metastatik hastalıkta birinci sıra tedavide bevasizumab ilavesi en az 2 faz III çalışmada progresyonsuz sağkalımı arttırmıştır. Geniş gözlemsel çalışmalarda yaşlı hastalarda bevasizumabın güvenli olduğu görüldü. Yetmiş yaş üzerindeki hastalarda gençlere göre ılımlı tansiyon yüksekliği görülse de bu hastaların çalışma başlangıcında da tansiyonlarının yüksek olduğu bilinmekteydi (106).
2.6.4. Bifosfonatlar
İlerleyen yaşla birlikte östrojen seviyelerinin düşmesi, kardiyovasküler hastalık ve osteoporoz gibi morbidite ve morbiditeyi arttıran önemli yandaş hastalıklara neden olur. Osteoporozla ilişkili olarak kemik mineral dansitesinin azalması kemik kırıkları için büyük risk oluşturur (122).
Bununla birlikte metastatik meme kanserli hastaların yaklaşık %70’inde kemik metastazı gelişir (123).
Kemik metastazları klinik olarak önemli morbiditeve mortalite nedenidir.
Sağkalım süresini kısaltır. Patolojik kırık gelişebilir. Sıklıkla ağrıya neden olur.
47
Yaşam kalitesini bozar. Hastaların hareketleri kısıtlanır. DVT, osteoporoz oluşumuna neden olabilir. Epidural kompresyona neden olarak nörolojik hasar geliştirebilir.
Kemik iliğine infiltre olursa kemik iliği yetmezliği görülür. Tedavi de amaç, ağrı palyasyonunun sağlanması, kırık riskinin azaltılması ve nörolojik hasar oluşumunun engellenmesidir (124).
Litik lezyonların ilerlemesini durdurdukları için, iskeletle ilgili olayları geciktirdikleri için, ve ağrıyı azalttıkları için, kemik metastazı varlığında yaş ne olursa olsun bifosfonatlar kullanılır.
Sonuç Olarak: Geriatrik değerlendirmeyle kırılgan olarak sınıflandırılan hastalar tedavi edilirken özellikle kemoterapinin yan etkileri açısından dikkatli olunmalıdır. Örn grad 1-2 nötropeni genç hastalarda kolaylıkla atlatabilirken yaşlı hastalarda ölümcül sonuçlara neden olabilir.
Bu değerlendirmeler sonucunda görülüyor ki, klinisyenler yaşlı hastalara uygun tedaviler vererek sonuçları en üst seviyede tutabilirler (106).
Yaşlılarda KanserTedavisineYaklaşım (NCCN kılavuzu) (Versiyon 2.
2011)
1. Kemoterapi planlanan 70 yaş ve üzerindeki hastalara kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır.
2. Kemoterapi dozu 65 yaş ve üzerindeki hastalarda GFR’ye göre hesaplanmalıdır.
3. İlk dozda düşük doz verilerek toksisite gelişmemesi durumunda sonraki dozlar arttırmalıdır.
4. Siklofosfamid, doksorubisin gibi toksik ajanların 65 yaş ve üzerindeki hastalarda kullanımında profilaktik GCSF uygulanmalıdır.
5. Hastaların Hb düzeyi 12 gr/dl ve üzerinde tutulmalıdır.
6. Yaşlı hastalarda uygunsa, kapesitabin ve doksorubin yerine flouroprimidin analogları veya lipozomal doksorubisin tercih edilebilir (43).
48
3. MATERYAL ve METOD
Bu çalışma, 01.02.2009 ile 01.02.2011 tarihleri arasında S.B. Dr. A.Y.Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Tıbbi Onkoloji Kliniği takibine girmiş veya bu klinikte tanı almış hastaların dosya arşivi taranarak retrospektif olarak yapıldı.
Çalışmaya dosya verileri kullanılabilir, tanı anında 65 yaş ve üzerinde olan ve takip süresi 6 aydan uzun olan meme kanserli kadın hastalar dahil edildi.
Hastaların yaşları, doğum tarihleri, tanı tarihleri, ikamet yerleri, oral kontraseptif ve hormonal tedavi kullanıp kullanmadıkları, ailesinde meme kanseri ve başka kanser olup olmadığı, eşlik eden hastalıkları, sigara içip içmedikleri başvuru şikayetleri ve eğitim durumları açısından elde olan verileri kaydedildi. Dosyalarında bu soruların cevapları açısından eksiklikler olan hastaların kayıt esnasında verdikleri telefon numaraları aranarak, eksik veriler ulaşılabilen hastalara sorularak dolduruldu.
Hastaların performans değerlendirmesi ECOG performans durum değerlendirmesi ile yapıldı. (Tablo10 ECOG) (125).
Tablo 10. ECOG Performans Durum Değerlendirilmesi (ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
ECOG
0 Tamamen aktif, hastalık öncesi performansında kısıtlama yok.
1 Fiziksel olarak yorucu aktivitelerinde kısıtlanma, hafif ev işleri ve ofis işlerini yapabilir.
2
Kendi bakımını yapabilir. Ama herhangi bir çalışma aktivitesini beceriksizce yapabilir. Hasta uyanık olduğu sürenin % 50’den daha azını yatakta geçirir.
3 Kendi bakımını sadece sınırlı oranda yapabilir. Hasta uyanık olduğu sürenin % 50 veya daha fazlasını yatakta geçirir.
4 Kendi öz bakımını yapamaz. Tamamen yatağa bağımlıdır.
5 Ölü
49
Hastaların fonksiyonel durum değerlendirmeleri Katz’ın Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri (TGYA) indeksi ve Lawton ve Brody’nin Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri indeksi (EGYA) kullanılarak yapıldı. TGYA indeksi ile hastaların banyo, giyinme, tuvalet, hareket, idrar ve gaita kontrolü ve beslenme aktiviteleri değerlendirildi. Birey temel günlük yaşam aktivitelerinin her bir parametreyi ayrı ayrı değerlendirmek koşuluyla bağımsız olarak yapıyorsa 3 puan, yardım alarak yapıyorsa 2 puan, hiç yapamıyorsa 1 puan verilerek değerlendirme yapıldı. TGYA indeksinde 0-6 puan bağımlı, 7-12 puan yarı bağımlı, 13-18 puan bağımsız olarak değerlendirildi (94).
EGYA indeksi telefon kullanma, yemek hazırlama, alışveriş yapma, günlük ev işlerini yapma, çamaşır yıkama, ulaşım aracına binebilme, ilaçları kullanabilme ve
EGYA indeksi telefon kullanma, yemek hazırlama, alışveriş yapma, günlük ev işlerini yapma, çamaşır yıkama, ulaşım aracına binebilme, ilaçları kullanabilme ve