4. BULGULAR
4.5. Altmış Beş Yaş ve Üzerinde Tanı Konulan Meme Kanserli
Ortanca takip süresi tüm grup için 27 ay (min 6 –maks 139) olarak bulundu.
Kaplan-Meier sağkalım analizinde tüm hasta grubu için bir yıllık sağkalım oranı % 97.8 2 yıl için %90.5 idi. Beş yıllık sağkalım için kestirilen oran %75.2 olarak bulundu.
Medyan yaş 71 olan hasta gurubunda, 71 yaş üstü ve altı hastalarda TSK açısından istatistiksel anlamlı bir fark yoktu.
Tanı anında metastatik olmayan hastalar ayrıca değerlendirildiğinde bu oran 1 yıl için %98.3, 2 yıl için %94.1 ve 5 yıl için %79 idi. Yine metastatik olmayan hastalar için 1 yıllık hastalıksız sağkalım (HSK) %94.4, 2 yıllık %91.3 ve 5 yıl için
%80.0 olarak değerlendirildi.
61
tüm sağkalım(aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Censored Survival Function
Grafik 6. Tüm grup İçin Tüm Sağkalım Eğrisi
Tanı anında metastatik hastalığa sahip olan hastalar için ortanca sağkalım süresi 45 (min33.4-maks 56.5) ay olarak bulundu. Metastatik olmayan hastalar için ortanca sağkalım süresine henüz ulaşılamamıştı (p=.005) (Grafik 6).
tüm grup tüm sağkalım (aylar)
62
tüm sağ kalım (aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
evre4-censored evre3-censored evre2-censored evre1-censored evre4
evre3 evre2 evre1
evre
Grafik 7. Tüm Grup İçin Evrelere Göre Tüm Sağkalım Eğrisi
Evrelere göre TSK ayrıntılı olarak değerlendirildiğinde tüm grup için evre ile TSK’ın ters orantılı olduğu görüldü (p=.001) (Grafik 7).
p=.001
tüm grup tüm sağkalım (aylar)
63
Grafik 8. Metastatik Olmayan Hastalarda Nüks Durumunun Tüm Sağkalıma Etkisi
Takip süresinde 18 hastada (%11.3) nüks gelişmişti. Nüks gelişen hastaların 9’u hastalık nedeni ile ölmüştü. Nüks gelişen hastalar için ortanca TSK süresi 66 (min22.1-maks 109.8) ay olarak bulunmuşken, nüks gelişmeyen hastalar için henüz ortanca sağkalım değerine ulaşılamamıştı (p<.0001).
Nüks gelişen ve gelişmeyen hastalar için Kaplan-Meier sağkalım eğrisi (Grafik 8) de görülmektedir.
p< .0001
metastatik olmayan hastalar tüm sağkalım (aylar)
64
non-metastatik hastalar tüm sağ kalım (aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
kemik-censored diğer-censored kemik
diğer
ilknükskemikvsdiger
Grafik 9. Metastatik Olmayan Hastalarda İlk Metastaz Bölgesinin Kemik veya Viseral Organ Olmasının Tüm Sağkalıma Etkisi
İlk metastaz yeri kemik olan hastalarda TSK, viseral organ metastazı olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=.304). Kemik metastazında olanlarda ortanca sağkalıma ulaşılamamışken, diğerlerinde ortanca sağkalım 81.0 (min 3.83-maks 166.16) ay olarak kestirilmekteydi (Grafik 9).
p=.304
metastatik olmayan hastalar tüm sağkalım (aylar)
65
hastalıksız sağkalım(aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
yok-censored var-censored yok
var
Aksiller_diseksiyon
Survival Functions
Grafik 10. Metastatik Olmayan Hastalarda Aksiller Diseksiyonun Hastalıksız Sağkalıma Etkisi
p=.007
metastatik olmayan hastalar hastalıksız sağkalım (aylar)
66
Grafik 11. Metastatik Olmayan Hastalarda Aksiller Diseksiyonun Tüm Sağkalıma Etkisi
Aksiller diseksiyon uygulanmış hastalarda ortanca sağkalım sürelerine henüz ulaşılamamıştı.
Bir yılın sonunda bu hastaların %99’u hayatta idi. HSK için ise ortanca değer 40 ay (min2.9-maks 77.0) olarak bulundu.
Aksiller diseksiyon uygulanmamış hastalarda sağkalım sonuçları HSK ve TSK açısından istatistiksel olarak anlamlı olarak daha kötü bulundu (p= .007 ve p=.049 sırası ile) (Grafik 10 ve Grafik 11).
p=.049
metastatik olmayan hastalar tüm sağkalım (aylar)
67
hastalıksız sağ kalım (aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
nod+-censored nod--censored nod+
nod-aksiller lenf nodu
Grafik 12. Metastatik Olmayan Hastalarda Aksiller Lenf Bezi Pozitifliğinin Hastalıksız Sağkalıma Etkisi.
Aynı şekilde lenf bezi pozitif hastalar için ortanca HSK istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha kötü bulunmuştu (p=.096) (Grafik12).
p=.096
metastatik olmayan hastalar hastalıksız sağkalım (aylar)
68
non-metastatik hastalar tüm sakalım(aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
nod+-censored nod--censored nod+
nod-aksiller nod durumu
Grafik 13. Metastatik Olmayan Hastalarda Aksiller Lenf Bezi Pozitifliğinin Tüm Sağkalıma Etkisi.
Aksiller lenf bezi metastazı olup olmaması açısından değerlendirme yapıldığında TSK açısından anlamlı bir fark gösterilemedi (p=.128) (Grafik 13).
p=.128
metastatik olmayan hastalar tüm sağkalım (aylar)
69
Grafik 14. Metastatik Olmayan Hastalarda Nodal Evrenin Hastalıksız Sağkalıma Etkisi
N1 hastalık için ortanca HSK, 81 ay, N2 için 72 ay (min13.56-maks 130.43) ve N3 hastalık için 50 ay olarak kestirildi. Nodal evreye göre HSK sonucuda benzerdi (p=.090) (Grafik14).
p=.090
metastatik olmayan hastalar hastalıksız sağkalım (aylar)
70
Grafik 15. Metastatik Olmayan Hastalarda Nodal Evrenin Tüm Sağkalıma Etkisi
Ancak nodal evreye göre ayrıntılı değerlendirme yapıldığında nodal evre ile TSK’nın ters orantılı olduğu görüldü (p=.009).
N2 hastalığı olanlar için ortanca sağkalım 85 ay (min17.52-maks152.47), N3 hastalığı olanlar için 66 ay (min51.91-maks153.08) ve lenf bezi durumu bilinmeyen hastalar içinse 33 ay (min 2.47-maks 63.52) idi. Lenf bezi negatif ve N1 hastalık için ortanca sağkalıma ulaşılamamıştı (Grafik15).
p=.009
metastatik olmayan hastalar tüm sağkalım (aylar)
71
hastalıksız sağ kalım(aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
TN-censored HER2+-censored HR+/HER2--censored TN HER2+
HR+/HER2-alttip
Grafik 16. Metastatik Olmayan Hastaların Meme Kanseri Alt Tiplerinin Hastalıksız sağkalıma Etkisi
Beklenenin aksine meme kanseri alt tiplerinin HSK üzerine anlamlı bir etkisi gösterilemedi (p=.523) (Grafik 16).
p=.523
metastatik olmayan hastalar hastalıksız sağkalım (aylar)
72 açısından değerlendirildiğinde üçlü negatif tümörü olan hastaların daha kısa bir TSK süresine sahip oldukları görüldü (p=.023) (Grafik 17).
HER2-pozitif 43 hastanın 7’si ve HR+/HER2-negatif 94 hastanın 11’i yaşamıyordu.
Tümör çapı, tümörün histopatolojik alt tipi ve tümör gradı ile TSK ve HSK sonuçları arasında ne bütün çalışma grubunda ne de metastatik olmayan grup için anlamlı bir ilişki gösterilemedi.
p=.023
metastatik olmayan hastalar tüm sağkalım (aylar)
73
Metastatik olmayan hastalar için ER ve PR durumunun ne TSK ne de HSK sonuçları üzerine (her ne kadar ER ve PR pozitif olan hastalarda sonuçlar daha iyi olmaya eğilimli olsa da ) p değeri anlamlı değildi. Non-metastatik grupta ER
Grafik18. Tüm Gruplar İçin Temel Günlük Yaşam Aktivitesi Ölçeklendirmesinin Tüm Sağkalıma Etkisi
Bütün grup için günlük yaşam aktiviteleri ölçeklendirmesi sonucunda bağımlı, yarı bağımlı ve bağımsız hastalar TSK açısından karşılaştırıldığı zaman, bağımlı hastalar için ortanca TSK 12 (7.5-16.4) ay olarak bulunmuştu. Ancak, yarı bağımlı ve bağımsız hastalar için ortanca sağkalıma henüz ulaşılamamıştı (p<.0001) (Grafik 18).
Aynı durum metastatik olmayan hastalar için de geçerliydi (p=.002).
p<.0001
tüm grup tüm sağkalım (aylar)
74
hastalıksız sağ kalım(aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
bagimsiz-censored yari bagimli-censored
bagimli-censored bagimsiz
yari bagimli bagimli
gya2
Grafik 19. Metastatik Olmayan Hastalarda Temel Günlük Yaşam Aktivitesi Ölçeklendirmesinin Hastalıksız Sağkalıma Etkisi
Metastatik olmayan hastalarda TGYA için HSK sonuçları da bağımsız hastalar lehine olarak bulundu (p<.0001) (Grafik 19).
p<.0001
metastatik olmayan hastalar hastalıksız sağkalım (aylar)
75
Bütün grup için EGYA ölçeklendirmesine göre değerlendirme yapıldığında bağımlı olan hastalarda daha kötü TSK sonuçları görülmüş olsa da henüz her 3 grup içinde ortanca sağkalım sürelerine ulaşılamamıştı (p=.062) (Grafik20).
Metastatik olmayan hastalarda da anlamsız da olsa bağımsız hastalarda lehine TSK iyileşme eğilimi vardı (p=.091).
p=.062
tüm grup tüm sağkalım (aylar)
76
hastalıksız sağ kalım(aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
bagimsiz-censored yaribagimli-censored
bagimli-censored bagimsiz
yaribagimli bagimli
EGYA
Grafik 21. Metastatik Olmayan Hastalarda Enstrumantal Günlük Yaşam Aktivitesi’nın Hastalıksız Sağkalıma etkisi
EGYA için hastalıksız sağkalım sonuçları da bağımsız hastalar lehine olarak bulundu (p=.027) (Grafik 21).
p=.027
metastatik olmayan hastalar hastalıksız sağkalım (aylar)
77
tüm sağ kalım(aylar)
125 100
75 50
25 0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
3 lü-censored 2 li-censored tek li-censored 3 lü
2 li tek li
yandaş hastalık
Grafik 22. Tüm Grup İçin Yandaş Hastalıkların Tüm Sağkalıma Etkisi
Bu durumlarla bağlantılı şekilde tüm grup için birden fazla yandaş hastalığa sahip olmakta sağkalımı olumsuz yönde etkilemekteydi (p=.020). Ayrıca HSK içinde istatistiksel anlamlılığa ulaşmasa da yandaş hastalık sayısı ile HSK süresi ters orantılı idi (p=.073). Ayrıca metastatik olmayan hastalarda da yandaş hastalık sayısı ile ters orantılı olarak sağkalım süresinin azalma eğilimi vardı (p=.098).
p=.020
tüm grup tüm sağkalım (aylar)
78
TEDAVİ İLE İLİŞKİLİ SAĞKALIM ANALİZLERİ
Adjuvan tedavi alan hastalar için doz modifikasyonu yapmanın sağkalım sonuçları daha kötü olma eğiliminde olsa da TSK ‘ya etkisi gösterilemedi (p=.99).
Doz modifikayonu yapılan grupta medyan sağkalım 85 ay olarak kestirildi. Aynı durum HSK için de geçerliydi .Ortanca HSK 81 ay (min67.22- maks 94.77 ) olarak kestirildi (p=.188).
Doz erteleme yapılması gereken hastalarda da istatistiksel olarak anlamlı olmasa da hem TSK, hem de HSK daha kötü idi (p=.154 ve P= .462 sırasıyla ).
HSK için doz ertelemesi yapılanlarda ortanca 81 ay (min 36.96- maks 125.03) ay, yapılamayanlarda 122 ay (min 47.1-maks 196.8) olarak kestirilmişti.
Dört kürden az veya daha fazla adjuvan kemoterapi alan hastalar arasında ne TSK ‘ne de HSK açısından anlamlı bir farklılık yoktu (p= .768 ve p= .440 sırasıyla).
On iki haftadan uzun kemoterapi alan hastalarda ortanca HSK süresi 122 ay olarak kestirilebilirken (min 46.63-maks 197.36), 12 haftadan kısa tedavi alanlarda ortanca HSK ulaşılamamıştı.
Adjuvan tedavide antrasiklin alıp almamanın TSK ve HSK üzerine anlamlı etkisi gösterilemedi (p=.592 ve p=.153 sırasıyla).
Fakat adjuvan antrasiklin alan hastalar kendi içinde değerlendirildiğinde, epirubisin ile tedavi edilen hastalarda HSK daha kötü olmaya eğilimi vardı ( p=.065).
Epirubisin alan 24 hastanın 8’inde nüks gözlenmiş ve 5 hasta hayatını kaybetmişti, adriamisin alan 55 hastanın sadece 6’sında hastalık nüks etmişti ve hastaların hepsi hayattaydı.
Adjuvan tedavide taksan alıp almamanın da TSK ve HSK üzerine anlamlı etkisi gösterilemedi (p=.344 ve P=.867 sırasıyla)
79
Adjuvan paklitaksel alan hastalarda dosetaksel alan hastalara kıyasla anlamlı olarak daha iyi bir TSK ve anlamlı olmaya eğilimli bir HSK gözlendi (p=0.031 ve p=0.188).
Adjuvan paklitaksel alan 10 hastanın hiçbirinde ölüm yoktu, sadece bir hastada nüks gelişmişti.
Adjuvan dosetaksel alan hastaların 9’unda nüks gelişmiş ve bu hastaların 6’ sı ölmüştü.
Dosetaksel alan hastalarda kestirilen ortanca HSK 81 (min36.-max125.9) ay iken, paklitaksel alan hastalarda ortanca sağkalıma ulaşılamamıştı.
Hem antrasiklin hem de taksan alan hastalarda TSK sonuçları almayanlara kıyaslandığında daha kötü idi (p=.082). Ortanca 66 ay(min18.5-maks113.5) olarak kestirildi.
HSK için ilk 25 ayda alan ve almayanlar arasında bir fark gözlenmezken sonrasında almamış olan hastalar lehine bir sağkalım vardı (p=.319).
Her iki ajanı birlikte alanlarda ortanca sağkalım 50 ay (min 22.7-maks 77.2) ay iken bu süre almayan hastalar için 122 (min 61.4-maks 182.5) ay olarak kestirilmişti.
80
non-metastatik hastalarda tüm sağ kalım (aylar)
80 60
40 20
0
Cum Survival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
almadi-censored aldi-censored almadi aldı
adjuvan trastuzumab
Grafik 23. Metastatik Olamayan Hastalarda Adjuvan Trastuzumab Kullanımının Tüm Sağkalıma Etkisi
p=.123
metastatik olmayan hastalar tüm sağkalım (aylar)
81
Grafik 24. Metastatik Olamayan Hastalarda Adjuvan Trastuzumab Kullanımının Hastalıksız Sağkalıma Etkisi
HER2-pozitif olması nedeni ile adjuvan trastuzumab almış olan hastalarda TSK süresi daha iyi olmaya eğilimliydi (p=.123) (Grafik 23 ). Ancak HSK açısından her iki grup açısından anlamlı bir farklılık bulunamadı (p=.289) (Grafik24 ).
Trastuzumab almamış olan 20 hastanın 4’ü nüks yaşamış ve bu hasta grubundan 5’i ölmüştü (biri nüks dışı nedenle).
Trastuzumab alan 23 hasta içinde 1 hastada nüks vardı ancak ölüm yoktu.
Ancak olgu sayısının ve olay sayısının kısıtlılığı nedeni ile kesin bir sonuca varmak mümkün olamadı.
Adjuvan radyoterapi almış olup olmamanın TSK ve HSK üzerine anlamlı bir etkisi yoktu (p=.768 ve p=.194), alan ve almayan hasta gruplarında henüz ortanca sağkalıma ulaşılamamıştı. Keza adjuvan hormonoterapide kullanılan tamoksifen, Aİ
p=.289
metastatik olmayan hastalar hastalıksız sağkalım (aylar)
82
ve her iki ilacın ardışık (switch) kullanılması açısından karşılaştırma yapıldığında ne TSK da ne de HSK açısından anlamlı bir fark gösterilemedi (p=.851, p= .558 sırasıyla).
Tekli değişkenli analizde p=.05 ve altında olan parametreler için Cox-regresyon analizi uygulandı. Cox-Cox-regresyon çoklu değişkenli analizde HSK için sadece GYA durumu anlamlı idi (p=.001, HR=.300[% 95CI. 144- .626]). Metastatik olmayan hastalar açısından değerlendirildiğinde çoklu değişkenli analizde hastalık evresi (p=.021, HR=2.672, [%95CI: 1.160-6.152], TGYA (p=.004,HR=.300,[%95CI:
.130- .688] ve meme kanseri alt tipi (p=0.004,HR=3.099, [%95CI: 1.421-6.759] ) sağkalımı anlamlı olarak etkilemeye devam etmekteydi. Altmışbeş yaş ve üzerinde olan meme kanserli metastatik olmayan hastalarda HSK ve TSK’yı etkileyen faktörler Tablo 16’da verilmiştir.
Tablo16. Altmışbeş Yaş ve Üzerinde Olan Meme Kanserli Metastatik Olmayan Hastalarda Tüm Sağkalımı ve Hastalıksız Sağkalımı Etkileyen Faktörler
Etkileyen Faktör HSK TSK
(p değeri) (p değeri)
Evre P=.135 P< .0001
Axiller Diseksiyon p= .007 p=.049
Axiller Pozitiflik P=.96 p=.128
Axilla Evresi p=.090 P=.009
Adjuvan Tedavide Doz Erteleme P= .462 p=.154
Dört Kürden Fazla TedaviAlma p= .440 p= .768
Adjuvan Antrasiklin Kullanma P=0.153 p=.592
Adjuvan Tedavide taksan
(Kısaltmalar; TGYA: Temel Günlük Yaşam Aktivitesi, EGYA: Enstrumental Günlük Yaşam aktivitesi, ER: Östrojen Reseptörü)
83