Gelifl tarihi: 08.06.2005 Kabul tarihi: 16.08.2005
Yaz›flma adresi: Dr. Mustafa Yaz›c›. Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, 55139 Kurupelit, Samsun. Tel: 0362 - 312 19 19 / 3489 Faks: 0362 - 457 60 41 e-posta: drmeyaz@hotmail.com
Koroner yavafl ak›m saptanan normotansif hastalarda
nondipper durum s›kl›¤› ve bunun prognoz ile iliflkisi
The incidence of nondipping state in normotensive patients with coronary slow flow and
its relationship with prognosis
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Samsun
Dr. Mustafa Yaz›c›, Dr. Sabri Demircan, Dr. Kenan Durna, Tek. Erdo¤an Yaflar, Dr. Mahmut fiahin
Objectives: We investigated the frequency of nondipping pattern, which is thought to be related with increased sympa-thetic activity, and its influence on the pathogenesis and prog-nosis of patients with coronary slow flow.
Study design: The study included 51 normotensive patients (22 females, 29 males; mean age 54 years) in whom coronary slow flow (CSF) was diagnosed by coronary angiography and TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) frame count. Venous blood samples were obtained at the same hours of the day to determine noradrenaline and adrenaline levels and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring was performed. At least 10% of sleep-related nocturnal decrease in systolic and diastolic pressures was accepted as dipping, while decreases below 10% were defined as nondipping. The results were com-pared with those of 44 subjects (18 females, 26 males; mean age 55 years) with normal coronary flow.
Results: The number of nondippers compared to dippers was significantly higher in the CSF group (n=35, 68.6% vs n=16, 31.4%, p<0.001), and vice versa in the control group (n=3, 6.8% vs n=41, 93.2%, p<0.0001). Compared to controls, CSF was significantly associated with increased plasma noradren-aline (127.9 ng/ml vs 79.3 ng/ml, p<0.0001) and adrennoradren-aline (63.9 ng/ml vs 44.7 ng/ml, p<0.001) levels (p<0.001). A posi-tive correlation was found between TIMI frame counts and noradrenaline (r=0.421, p=0.012) and adrenaline (r=0.445, p=0.008) levels in the CSF group. Nondippers in the CSF group exhibited significantly higher noradrenaline (p<0.01) and adrenaline (p<0.05) levels, existence of slow flow in three coronary arteries (p<0.01), and TIMI frame counts (p<0.05) compared to dippers. During a four-year follow-up, chest pain like that of unstable angina, recurrent chest pain, malignant ventricular arrhythmias, and sudden cardiac death were more frequently encountered in nondippers than in dippers. Conclusion: Nondipping pattern seen in patients with CSF is associated with sympathetic hyperactivity and poor prog-nosis.
Key words: Angina pectoris; blood flow velocity; blood pressure; chest pain; coronary angiography; coronary circulation; coronary vessels; exercise test.
Amaç: Artm›fl sempatik aktiviteyle iliflkili oldu¤u düflünülen nondipper durumun, koroner yavafl kan ak›m› (KYA) sap-tanan hastalarda görülme s›kl›¤› ve bunun hastal›¤›n patoge-nezi ve prognozu üzerine etkileri araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya, koroner anjiyografi ve TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) kare say›s› yönte-miyle KYA tan›s› konan 51 normotansif hasta (22 kad›n, 29 erkek; ort. yafl 54) al›nd›. Adrenalin ve noradrenalin düzeylerinin ölçümü için günün ayn› saatlerinde venöz kan örnekleri al›nd›. Tüm hastalar›n 24 saatlik ambulatu-var kan bas›nçlar› kaydedildi. Ortalama sistolik ve diyas-tolik kan bas›nc› de¤erlerinin gece, gündüze göre %10’dan fazla düflmesi dipper, %10’dan daha az veya hiç düflmemesi nondipper olarak kabul edildi. Sonuçlar, koroner ak›m› normal bulunan 44 olgunun (18 kad›n, 26 erkek; ort. yafl 55) sonuçlar›yla karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Koroner yavafl ak›m saptanan grupta nondipper durumu (n=35, %68.6) dipper durumdan (n=16, %31.4), kontrol grubunda ise dipper (n=41, %93.2) nondipper (n=3, %6.8) durumdan anlaml› derecede fazlayd› (s›ras›yla, p<0.001 ve p<0.0001). Koroner yavafl ak›m grubunda plaz-ma noradrenalin (127.9 ng/ml’ye karfl›n 79.3 ng/ml) ve ad-renalin (63.9 ng/ml’ye karfl›n 44.7 ng/ml) düzeyleri kont-rollere göre daha yüksekti (p<0.001). Hastalar›n TIMI kare say›lar› ile noradrenalin (r=0.421, p=0.012) ve adrenalin (r=0.445, p=0.008) düzeyleri aras›nda pozitif iliflki saptan-d›. Nondipper hastalar›n noradrenalin (p<0.01) ve adrena-lin (p<0.05) düzeyleri, her üç damarda da KYA varl›¤› (p<0.01) ve TIMI kare say›lar› (p<0.05) dipper olanlardan daha yüksekti. Dört y›ll›k takipte, KYA grubunda nondipper hastalarda karars›z angina benzeri klinik, tekrarlayan gö-¤üs a¤r›s›, malign ventriküler aritmi yo¤unlu¤u ve ani kar-diyak ölüm dipper olanlardan daha fazla bulundu.
Sonuç: Koroner yavafl ak›m saptanan hastalarda nondip-per durumu sempatik hinondip-peraktivite ve kötü prognoz ile ilifl-kili bulunmufltur.
Tipik angina ya da angina benzeri gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran ve koroner arter hastal›¤›n› düflündüren ya-vafl koroner kan ak›ml› hastalar›n, klinik ve elektro-kardiyografik olarak tan›mlanmas› oldukça güçtür. Bu hastalarda yap›lan egzersiz testi, miyokard per-füzyon sintigrafisi ve laktat metabolizmas›na yönelik araflt›rmalarda, miyokard iskemisinin objektif bulgu-lar› genelde yoktur.[1,2]
Bu durum koroner anjiyografi endikasyonu aç›s›ndan sorun yaratmaktad›r. Normal koroner arterlere ra¤men “yavafl kontrast progresyo-nu” gösteren bu anjiyografik bulgu ilk kez Tambe ve ark.[3]
taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Bu olgularda, koro-ner kan ak›m› TIMI (thrombolysis in myocardial in-farction) kare say›s› yöntemi[4] ile incelendi¤inde,
normal bireylere göre say›sal olarak art›fl göstermek-tedir.[5]
Gö¤üs a¤r›s› ile birlikte aritmiye e¤ilim olabilece-¤i bildirilmiflse de, hastal›¤›n klinik önemi ve etyolo-jisi halen tam olarak bilinmemektedir.[6]Sendrom X
hastalar›nda varl›¤› gösterilen artm›fl sempatik aktivi-tenin[7-10] bu hasta grubundaki önemi ortaya
konma-m›flt›r. Bu çal›flmada, koroner yavafl kan ak›m› (KYA) olan hastalarda sempatik aktivite ile iliflkili oldu¤u kabul edilen nondipper durumun[11-13]görülme
s›kl›¤›, bunun hastal›¤›n patogenezine etkisi ve prog-nostik önemi araflt›r›ld›.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
2000-2001 tarihleri aras›nda klini¤imizde tipik angina veya angina benzeri gö¤üs a¤r›s› nedeniyle yap›lan koroner anjiyografide epikardiyal koroner ar-terleri normal bulunan; ancak KYA saptanan hasta-lardan, anjiyografi öncesinde Bruce protokolüyle maksimal efor testi yap›lan 51 hasta (22 kad›n, 29 er-kek; ort. yafl 54±4) çal›flma grubunu oluflturdu. Kont-rol grubu olarak, gö¤üs a¤r›s› nedeniyle tan› amaçl› yap›lan koroner anjiyografide epikardiyal koroner ar-terleri ve kan ak›mlar› normal bulunan 44 hasta (18 kad›n, 26 erkek; ort. yafl 55±6) al›nd›. Hastalar sözlü olarak bilgilendirildi ve anjiyografi öncesinde yaz›l› onaylar› al›nd›.
Efor testleri de¤erlendirilirken, J noktas›ndan 80 msn sonra 1 mm’den fazla horizontal veya down slopping ST segment depresyonu saptanmas› iskemi aç›s›ndan pozitif kabul edildi. Ancak, baz› hastalarda egzersiz testleri iskemi aç›s›ndan negatif olmas›na ra¤men, koroner arter hastal›¤› yönünden destekleyi-ci klinik bulgular›n olmas› nedeniyle tan› amaçl› an-jiyografi yap›lm›flt›.
Koroner arterler sa¤ ve sol oblik pozisyonlarda kranyal ve kaudal aç›land›rmalar kullan›larak
görün-tülendi. Sol ventrikülografi pigtail kateterle, sa¤ an-terior oblik 30° görüfl ile yap›ld›; sol ventrikül ve aort bas›nçlar› ölçüldü.
Herhangi bir obstrüktif koroner arter hastal›¤›, ko-roner vazospazm, ektazi veya ifllem s›ras›nda kare sa-y›lar›n› etkileyebilecek hemodinamik de¤ifliklikleri olanlar çal›flmaya al›nmad›. Ayr›ca, kardiyomiyopati, sol ventrikül hipertrofisi, dilatasyonu, valvüler veya do¤ufltan kalp hastal›¤›, ba¤ dokusu hastal›¤›, diya-betes mellitus, tiroid fonksiyon bozuklu¤u, aritmi ve dal bloku olanlar çal›flmaya al›nmad›.
Bu kriterlere göre; KYA saptanan 51 hasta (22 ka-d›n; 29 erkek; ort. yafl 54±4) çal›flmaya al›nd›. Kont-rol grubu olarak, gö¤üs a¤r›s› nedeniyle tan›sal amaçl› koroner anjiyografi yap›lm›fl ve epikardiyal koroner arterleri ve kan ak›mlar› normal bulunan 44 sa¤l›kl› olgu (18 kad›n, 26 erkek, ort. yafl 55±6) al›n-d›. Hastalar sözlü olarak bilgilendirildi ve anjiyogra-fi öncesi yaz›l› onay al›nd›.
Klinik de¤erlendirme. Tüm hastalar en az dört y›l süreyle kardiyak olay (gö¤üs a¤r›s›, aritmi, miyokard infarktüsü ve ölüm) aç›s›ndan alt› ayl›k aral›klarla kontrole ça¤r›ld›. Kardiyak olay nedeniyle randevu öncesinde baflvuran hastalar›n ise olay an›nda kayd› yap›ld›.
‹stirahat anginas›, yeni bafllang›çl› eforla geliflen angina ve eforla geliflen anginan›n ilerleyici nitelikte olmas› “karars›z angina benzeri klinik” olarak de¤er-lendirildi. ‹zlem s›ras›nda hastaneye baflvuruyu ge-rektiren birden fazla gö¤üs a¤r›s› olmas› “tekrarlayan gö¤üs a¤r›s›” olarak kabul edildi. Hastalarda beklen-meyen bir zamanda semptom bafllang›c›ndan itibaren bir saat içinde gerçekleflen ölüm “kalp kökenli ani ölüm” olarak tan›mland›. Ayr›ca, hastalarda ölümle sonuçlanan veya resüssitasyon, hemodinamik bozul-ma veya kardiyoversiyon gerektiren h›zl› ventrikül taflikardisi, polimorfik ventrikül taflikardisi, ventrikül flatteri veya fibrilasyonun olmas› durumu “malign ventrikül aritmisi” olarak tan›mland›.
TIMI kare say›s›. Opak maddenin ölçümü ve KYA örne¤inin saptanmas› için Gibson ve ark.n›n[4]
de-¤erlendirildi. Sol ön inen arterde proksimalden distal çatala olan mesafe di¤er koroner arterlere göre daha uzun oldu¤undan, LAD TIMI kare say›s› RCA ve Cx’in TIMI kare say›s›ndan anlaml› flekilde yüksek ç›kmaktad›r. Bu nedenle Gibson, ölçümleri standart hale getirmek için LAD kare say›s›n› Cx ve RCA’dan elde edilen kare say›lar›n›n ortalamas›na bölmüfl ve 1.7 sabit katsay›s›n› bulmufltur. Koroner arterlerin dolmas› için gereken ve koroner arter uzunlu¤una gö-re düzeltilmifl normal kagö-re say›lar› olarak LAD için 36±1, Cx için 22.2±4 ve RCA için 20.4±3 ortalama referans de¤erlerini elde etmifltir. Çal›flmam›zda, bu referans de¤erlerin standart 2 üzeri al›nd› ve LAD için 38, Cx için 30 ve RCA için 26 de¤erlerinin üze-ri KYA olarak kabul edildi.
Adrenalin ve noradrenalin ölçümü. Hasta ve kontrol grubundan günün ayn› saatlerinde (sabah 8:00-10:00) yüzeyel bir venden, befl dakika istirahat sonra-s› al›nan 5 ml kan, EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid) içeren tüplere konarak k›sa süre içinde 20 °C’de 4000 devirde 15 dakika santrifüj edildi ve plazma ör-nekleri -70 °C’de çal›flma gününe kadar sakland›. Ör-nekler, IBL CatCombi-ELISA (IBL GmbH, Hamburg, Almanya) kiti ile ELISA yöntemiyle çal›fl›ld›. Her has-tada iki ayr› ölçüm yap›ld› ve de¤erlendirmede bunla-r›n aritmetik ortalamas› kullan›ld›.
Ambulatuvar kan bas›nc› monitörizasyonu. Am-bulatuvar kan bas›nc› ölçümü Spacelabs 90207 ciha-z› (Space Labs Inc, Richmond, Washington, ABD) kullan›larak yap›ld›. Eve gönderilirken, hastalara günlük aktivitelerini yapmalar› ve ölçüm s›ras›nda kollar›n› düz tutmalar› söylendi. Kan bas›nc› ölçüm-leri 07:00-23:00 saatölçüm-leri aras›nda her 15 dakikada bir, 23:00-07:00 saatleri aras›nda 20 dakikada bir yap›ld›. K›sa sabit zaman dilimleri kullan›larak, 10:00-20:00 saatleri aras› gündüz, 24:00-06:00 saatleri aras› gece
dönemi olarak kabul edildi. Ambulatuvar kan bas›n-c› ölçümü süresince hastalar hiçbir ilaç kullanmad›. Yirmi dört saat sonunda, kaydedilen de¤erler ince-lendi. Gündüz ve gece dönemlerinde, sistolik ve di-yastolik kan bas›nc› de¤erleri ve kalp h›z› de¤erlen-dirmeye al›nd›. Ortalama sistolik ve diyastolik kan bas›nc› de¤erlerinin gece, gündüze göre %10’dan da-ha az ya da hiç düflmemesi nondipper, %10’dan faz-la düflmesi dipper ofaz-larak tan›mfaz-land›.[14,15]
‹statistiksel analiz. Sürekli de¤iflkenler ortalama± standart sapma olarak belirtildi. Sürekli olmayan de-¤iflkenler oran olarak ifade edildi. Sürekli olmayan de¤iflkenlerde gruplar aras›ndaki karfl›laflt›rma ki-ka-re testi ile yap›ld›. Noradki-ka-renalin düzeyleri normal da-¤›l›m göstermedi¤inden logaritmik dönüflüm uygu-land›. Sürekli de¤iflkenlerin iki grup aras›ndaki karfl›-laflt›rmas› Student t-testi, ikiden fazla ba¤›ms›z gru-bun karfl›laflt›rmas› ANOVA testi ile yap›ld›. Sürekli veriler aras›ndaki iliflki iki yönlü olarak Pearson testi ile araflt›r›ld›. P<0.05 olmas› istatistiksel olarak an-laml› kabul edildi.
BULGULAR
Gruplar aras›nda klinik özellikler ve risk faktörle-ri aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (Tablo 1). Ventfaktörle-rikü- Ventrikü-lografi s›ras›nda ölçülen sol ventrikül diyastol sonu bas›nçlar› normal s›n›rlarda idi. Anjiyografi süresin-ce yap›lan monitörizasyonda kalp h›z› ve ritimlerin-de anormal bulguya rastlanmad›.
Koroner anjiyografide KYA saptanan 51 hastada ambulatuvar kan bas›nc› monitörizasyonu 35’inde (%68.6) nondipper, 16’s›nda (%31.4) dipper duru-mu ortaya koydu (p<0.001). Buna karfl›n, kontrol grubunda dipper olanlar›n say›s› (n=41, %93.2) nondipper (n=3, %6.8) olanlardan anlaml› derecede fazla idi (p<0.0001).
Tablo 1. Gruplar›n klinik ve demografik özellikleri
Koroner yavafl ak›m Normal koroner ak›m Nondipper (n=35) Dipper (n=16) (n=44)
Ortalama yafl (y›l) 53±4 54±3 54±6
Cinsiyet (Erkek/kad›n) 21/17 8/5 26/18
Beden kütle indeksi (kg/m2
) 27.3±2.6 26.4±3.8 26.8±3.6 Sigara (%) 13 10 14 Kal›t›m (%) 24 21 22 Ejeksiyon fraksiyonu (%) 64±5 66±8 68±5 Kolesterol (mg/dl) 204±37 198±42 211±29 HDL-kolesterol (mg/dl) 39±12 36±10 38±9 Anjiyografi süresince Kalp h›z› (at›m/dakika) 76±5 72±9 76±8
Baflvuru s›ras›nda, KYA saptanan nondipper has-talar›n 22’sinde (%62.9) karars›z angina, sekizinde (%22.9) kararl› angina, beflinde (%14.3) atipik gö¤üs a¤r›s›n› düflündürücü yak›nmalar vard›. Klinik takip-te 22 hastada gö¤üs a¤r›s› devam etti. Yine, nondip-per olan bir hastada koroner anjiyografi sonras› ser-viste, iki hastada ise egzersiz testi s›ras›nda resüssi-tasyona yan›t veren ventrikül fibrilasyonu geliflti. ‹ki hastan›n Holter kay›tlar›nda, semptomatik süreksiz ventriküler taflikardi ataklar› saptand›. Ayr›ca, 16 hastan›n monitörizasyonunda s›k ventriküler ekstra-sistoller (24 saatlik izlemde 1 saatteki ortalama ekst-rasistol say›s› 6 veya daha fazla) gözlendi.
Dipper hastalar›n ise alt›s› (%37.5) karars›z angi-na, yedisi (%43.8) atipik gö¤üs a¤r›s›, üçü (%18.8) kararl› angina klini¤i ile baflvurmufltu. Bu hastalar›n sadece ikisinde gö¤üs a¤r›s› devam etti; üç hastada ise asemptomatik seyrek ventriküler ekstrasistoller saptand›.
Yavafl ve normal koroner ak›m saptanan olgular›n düzeltilmifl TIMI kare say›lar›na ait ortalama de¤er-ler Tablo 2’de sunuldu.
Dipper ve nondipper olan hastalar aras›nda kli-nik istirahat kan bas›nc› de¤erleri anlaml› farkl›l›k göstermedi (p>0.05). Gündüz sistolik ve diyastolik kan bas›nc› de¤erleri de benzer idi (p>0.05).
An-cak, gece ölçülen kan bas›nc› de¤erleri nondipper olan hastalarda anlaml› derecede daha yüksek bu-lundu (p<0.01; Tablo 3).
Koroner yavafl ak›m olan hastalar›n düzeltilmifl TIMI kare say›lar› topland› ve toplam TIMI kare sa-y›lar›n›n 25, 50, 75. persentilleri saptand› (s›ras›yla 89.4 kare, 110.4 kare, 127.4 kare). Yavafl koroner ak›m› olan nondipper hastalar›n ikisi 25. persentilin alt›nda, befli 25-50. persentil aral›¤›nda, 28’i 75. per-sentilin üzerinde bulunuyordu. Dipper olan hastala-r›n ise sekizi 25. persentilin alt›nda, alt›s› 25-50. per-sentil aral›¤›nda, ikisi 75. perper-sentilin üzerinde sap-tand›. Nondipper hastalar›n TIMI kare say›s› dipper olanlardan anlaml› derecede yüksekti (p<0.05).
Koroner yavafl ak›m, nondipper olan hastalar›n 10’unun her üç damar›nda, 18’inin iki damar›nda, ye-disinin sadece bir damar›nda; dipper olan hastalar›n ise sekizinin bir damar›nda, beflinin iki damar›nda, ikisinin üç damar›nda saptand›. Her üç damarda da KYA varl›¤› nondipper olanlarda istatistiksel olarak daha fazla idi (p<0.01).
Koroner yavafl ak›m olan hastalarda, kontrollerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda plazma noradrenalin (s›ras›yla 127.9±29.2 ng/ml ve 79.3±27.3 ng/ml) ve adrenalin düzeyleri (s›ras›yla 63.9±12.6 ng/ml ve 44.7±12.8 ng/ml) anlaml› derecede daha yüksek bulundu
Tablo 2. Gruplar›n düzeltilmifl TIMI kare say›lar›
Koroner yavafl ak›m Normal koroner ak›m
Damar Nondipper (n=35) Dipper (n=16) (n=44)
Sol ön inen arter (n=26) 49.7±9.3 (n=11) 48.4±7.4 (n=44) 26.6±1.8 Sirkumfleks arter (n=29) 41.11±11.3 (n=7) 43.7±9.6 (n=44) 23.5±2.4 Sa¤ koroner arter (n=21) 47.8±8.1 (n=7) 46.10±5.2 (n=44) 25.1±4.1
Tablo 3. Koroner yavafl ak›m olan hastalar›n 24 saatlik ambulatuvar kan bas›nc› monitörizasyonu ölçümleri
Nondipper Dipper p
Sistolik kan bas›nc› (mmHg)
Klinik 130±6 129±8 AD
Ambulatuvar monitörizasyon
24 saatlik ort. 131±9 133±6 AD
Gündüz ort. 132±7 130±8 AD
Gece ort. 127±9 114±7 <0.01
Diyastolik kan bas›nc› (mmHg)
Klinik 78±2 77±3 AD Ambulatuvar monitörizasyon 24 saatlik ort. 73±6 72±8 AD Gündüz ort. 75±5 76±4 AD Gece ort. 71±8 63±7 <0.01 Kalp h›z› (at›m/dk) 74±6 71±8 AD
(p<0.001). Öte yandan, KYA’l› nondipper hastalarda, dipper hastalara göre hem noradrenalin (151.2±38.4 ng/ml ve 129.7±32.6 ng/ml, p<0.01) hem de adrenalin düzeyleri (76.3±21.4 ng/ml ve 59.9±17.3 ng/ml, p<0.05) anlaml› derecede yüksek idi.
Koroner yavafl ak›m olan 51 hastan›n alt›s›nda (%11.8) egzersiz testinde pozitif iskemi bulgular› saptand›; bu hastalar›n tümünde TIMI kare say›lar› 75. persentilin üzerindeydi. Hastalar›n dördü nondip-per, ikisi dipper idi. ‹skemi olanlarda noradrenalin ve adrenalin düzeyleri iskemi olmayanlardan daha yük-sekti (s›ras›yla, noradrenalin 150.9±26.8 ng/ml ve 123.8±31.4 ng/ml; adrenalin 76.5±18.7 ng/ml ve 64.3±13.9 ng/ml); ancak, gruplar›n say›sal uyumsuz-lu¤u nedeniyle iskemi aç›s›ndan istatistiksel karfl›lafl-t›rma yap›lamad›.
Çal›flma grubunda, koroner anjiyografiden elde edilen düzeltilmifl TIMI kare say›lar› ile hem norad-renalin (r=0.421, p=0.012) hem de adnorad-renalin (r=0.445, p=0.008) düzeyleri aras›nda pozitif kore-lasyon saptand›.
Koroner yavafl ak›m olan hastalar›n dört y›ll›k ta-kibi s›ras›nda, nondipper olan 13 hasta (%37.1) de-vam eden gö¤üs a¤r›s›, 21 hasta (%60) özellikle efor s›ras›nda geliflen çarp›nt› yak›nmas› ile hastaneye baflvurdu. Bir hastan›n ise, alt› ayl›k kontrole ça¤›r-mak için yak›nlar›yla yap›lan telefon görüflmesinde ani bir flekilde öldü¤ü ö¤renildi.
Dipper olan hastalar›n ise üçü (%18.8) özellikle a¤›r eforla geliflen a¤r› ve beraberinde çarp›nt› yak›n-mas› ile hastaneye baflvurdu, di¤er 13 hastan›n (%81.3) önemli bir yak›nmas› olmad›¤› belirlendi.
TARTIfiMA
Koroner kan ak›m›ndaki yavafllama birçok çal›fl-mada tan›mlanmas›na ra¤men halen iyi bilinen bir kli-nik durum de¤ildir ve sendrom X’in bir alt grubu ola-bilece¤i öne sürülmektedir.[5,16]Hastal›¤›n
patogenezin-deki mikrovasküler disfonksiyondan endotelyal ve no-nendotelyal fonksiyonlarda bozulma,[16,17]
vazokonst-riktör yan›t›n artmas›,[18] endotelin-1 art›fl›,[19] kapiller
ödem ve tonus art›fl›ndan kaynaklanan fonksiyonel da-ralma sorumlu tutulmaktad›r.[20]
Koroner kan ak›m›n-daki yavafllama, TIMI kare say›s› yöntemiyle objektif ve say›sal olarak ifade edilebilmektedir.[4,5] Bu
yönte-me göre, çal›flmam›zda KYA saptanan hastalar›n TIMI kare say›lar› kontrol grubuna göre daha yüksek bulun-mufltur. Bu durumun nedeni olarak, sendrom X hasta-lar›nda varl›¤› gösterilen sempatik aktivite art›fl›n›n[7-10]
yavafl koroner ak›m saptanan hastalarda çok daha be-lirgin olabilece¤ini düflünüyoruz.[21]
Sempatik uyar›n›n koroner arteryel tonusun dü-zenlenmesinde önemli bir etkisi vard›r. Bu etki, özel-likle adrenoreseptörlerin yo¤unlu¤una ba¤l› olarak prearteriyollerde daha belirgindir. Heterojen da¤›l›m gösteren artm›fl prearteriyoler vazokonstriksiyon, sendrom X’in nedensel mekanizmalar› aras›nda ileri sürülmektedir.[7]Lanza ve ark.[8]bir katekolamin
ana-lo¤u olan 123
I-metaiodobenzilguanidin sintigrafisiyle miyokardda heterojen bölgesel perfüzyon defektleri saptam›fllar ve bu sonucu hastal›¤›n patogenezinde anormal kardiyak sempatik disfonksiyona kan›t ola-rak göstermifllerdir. Adamopoulos ve ark.[9]
sendrom X grubunda artm›fl noradrenalin düzeyleri ile birlikte baroreseptör sensitivitenin ve kalp h›z› de¤iflkenli¤i-nin azald›¤›n› ve bu hastalarda sempatovagal denge-nin sempatik sistem lehine bozuldu¤unu bildirmifller-dir. Yine deneysel bir çal›flmada, noradrenalin infüz-yonu, sendrom X hastalar›nda miyokardiyal iskemi-ye ba¤l› gö¤üs a¤r›s› oluflturmufltur.[10]Benzer
flekil-de, nöropeptit Y’nin intrakoroner infüzyonu, koroner arterleri normal olan hastalarda, epikardiyal koroner arterlerde de¤iflikli¤e yol açmadan, mikrovasküler konstriksiyona ba¤l› olarak ciddi miyokard iskemisi ve koroner yavafl ak›ma neden olmufltur.[22]
Çal›flmam›za göre, nondipper durumu KYA sap-tanan hastalarda daha s›k görülmektedir. Ayr›ca, non-dipper hastalarda TIMI kare say›lar›, her üç damarda da KYA varl›¤› ve adrenalin, noradrenalin düzeyleri dipper olanlardan anlaml› derecede daha yüksek bu-lunmufltur. Bu sonuca göre, nondipper durumu ile KYA aras›nda bir etkileflim bulunmaktad›r. Verileri-miz, bu etkileflimin nondipper durumun ba¤›ms›z et-kisinden ziyade sempatik hiperaktiviteyle iliflkili ol-du¤unu göstermektedir. Nondipper durumun, sempa-tik ve parasempasempa-tik yollar aras›ndaki dengesizlikten kaynakland›¤›[11]ve özellikle artm›fl sempatik
aktivi-teye ba¤l› oldu¤u ileri sürülmektedir.[12]
Normotansif de olsa nondipper hastalarda riskin daha fazla oldu¤u, bunun kardiyovasküler mortalite riskini art›ran eflzamanl›, ancak tan›s› konulmam›fl bir durumla iliflkili olabilece¤i belirtilmifltir.[23]
Bu-nunla iliflkili olarak, uyku s›ras›nda solunumun bo-zulmas›,[24]
Parkinson hastal›¤›[25,26]
ve depresyon[27,28]
gibi durumlar›n nondipper olgularda daha s›k görül-dü¤ü ve kardiyovasküler riski art›rd›¤› bildirilmifltir.
Koroner yavafl kan ak›m› saptanan hastalar›n uzun süreli takipleri, bu hastalarda tekrarlayan iske-mi ve iske-miyokard infarktüsü geliflme riskinin sa¤l›kl› bireylere göre daha yüksek oldu¤unu göstermifltir.[29]
tekrar-layan gö¤üs a¤r›s›, malign ventriküler aritmi yo¤un-lu¤u ve ani kardiyak ölüm dipper olan hastalardan belirgin olarak daha fazla bulunmufltur. Bu sonuçlar, nondipper durumun KYA olan hastalarda riski art›-ran bir gösterge oldu¤unu düflündürmektedir. Büyük ölçekli çal›flmalarda, nondipper durumun daha kötü kardiyak prognoza neden oldu¤u bildirilmektedir.[30-32]
Koroner yavafl kan ak›m› olan nondipper hastalarda prognozun kötü olmas›, bu hastalarda kardiyovaskü-ler olay riskini art›ran sempatik hiperaktivite varl›¤› ile iliflkili olabilir.[13] Çal›flmam›zda, KYA saptanan
hastalar›n TIMI kare say›lar› ile adrenalin ve norad-renalin düzeyleri aras›nda pozitif yönde anlaml› bir iliflki bulunmufltur. Dolay›s›yla, KYA olan hastalar-daki kötü prognoz ile nondipper durum aras›nhastalar-daki iliflki, sempatik tonus art›fl›ndan kaynaklanan ortak bir patofizyolojik mekanizmayla aç›klanabilir. An-cak, bu iliflkinin neden sonuç fleklinde mi oldu¤u, yoksa hastal›¤›n patogenezinde etkili olan baflka fak-törlere mi ba¤l› oldu¤u kesin olarak söylenemez.
Sonuç olarak, bulgular›m›z, KYA’n›n patogene-zinde sendrom X’de oldu¤u gibi sempatik hiperakti-vitenin etkisi olabilece¤ini düflündürmektedir. Non-dipper durumu, bu hastalarda sempatik hiperaktivite ve kötü prognoz ile iliflkili bulunmufltur. Koroner ya-vafl kan ak›m› olan nondipper hastalarda prognozun, dipper olanlara göre daha kötü oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda, ambulatuvar kan bas›nc› ölçümü bu has-talarda risk belirlemesinde önemli katk› sa¤layabilir. Ayr›ca, bu hastalarda sempatik hiperaktiviteye yöne-lik tedaviler yararl› olabilir.
KAYNAKLAR
1. Davuto¤lu V, Kurto¤lu N, Dindar ‹. Koroner arteryel yavafl ak›m saptanan hastalarda miyokard iskemisinin koroner sinus kan›ndan bak›lan laktat düzeyi tayini ile de¤erlendirilmesi, Türk Kardiyol Dern Arfl 2000;28: 607-11.
2. Cesar LA, Ramires JA, Serrano Junior CV, Meneghetti JC, Antonelli RH, da-Luz PL, et al. Slow coronary run-off in patients with angina pectoris: clinical signifi-cance and thallium-201 scintigraphic study. Braz J Med Biol Res 1996;29:605-13.
3. Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, Mascarenhas E. Angina pectoris and slow flow veloc-ity of dye in coronary arteries-a new angiographic finding. Am Heart J 1972;84:66-71.
4. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, Dodge JT Jr, Alexander B Jr, Marble SJ, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996;93:879-88.
5. Goel PK, Gupta SK, Agarwal A, Kapoor A. Slow coro-nary flow: a distinct angiographic subgroup in
syn-drome X. Angiology 2001;52:507-14.
6. Kaski JC, Elliott PM, Salomone O, Dickinson K, Gordon D, Hann C, et al. Concentration of circulating plasma endothelin in patients with angina and normal coronary angiograms. Br Heart J 1995;74:620-4. 7. Cianflone D, Lanza GA, Maseri A. Microvascular
angina in patients with normal coronary arteries and with other ischaemic syndromes. Eur Heart J 1995;16 Suppl I:96-103.
8. Lanza GA, Giordano A, Pristipino C, Calcagni ML, Meduri G, Trani C, et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by [123I]metaiodobenzylguanidine myocardial scintigra-phy. Circulation 1997;96:821-6.
9. Adamopoulos S, Rosano GM, Ponikowski P, Cerquetani E, Piepoli M, Panagiota F, et al. Impaired baroreflex sensitivity and sympathovagal balance in syndrome X. Am J Cardiol 1998;82:862-8.
10. Eriksson B, Svedenhag J, Martinsson A, Sylven C. Effect of epinephrine infusion on chest pain in syn-drome X in the absence of signs of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1995;75:241-5.
11. Kohara K, Nishida W, Maguchi M, Hiwada K. Autonomic nervous function in non-dipper essential hypertensive subjects. Evaluation by power spectral analysis of heart rate variability. Hypertension 1995; 26:808-14.
12. Munakata M, Imai Y, Abe K, Sasaki S, Minami N, Sekino H, et al. Involvement of the hypothalamo-pitu-itary-adrenal axis in the control of circadian blood pressure rhythm. J Hypertens Suppl 1988;6:S44-6. 13. Dodt C, Breckling U, Derad I, Fehm HL, Born J.
Plasma epinephrine and norepinephrine concentrations of healthy humans associated with nighttime sleep and morning arousal. Hypertension 1997;30(1 Pt 1):71-6. 14. Pickering TG. The clinical significance of diurnal
blood pressure variations. Dippers and nondippers. Circulation 1990;81:700-2.
15. Roman MJ, Pickering TG, Schwartz JE, Cavallini MC, Pini R, Devereux RB. Is the absence of a normal noc-turnal fall in blood pressure (nondipping) associated with cardiovascular target organ damage? J Hypertens 1997;15:969-78.
16. Beltrame JF, Limaye SB, Horowitz JD. The coronary slow flow phenomenon-a new coronary microvascular disorder. Cardiology 2002;97:197-202.
17. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Schofield PM. Both dependent and endothelium-independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Eur Heart J 1997;18:60-8.
19. Yaz›c› M, Balc› B, Demircan S, Yeflilda¤ O, Sa¤kan O, fiahin M ve ark. Yavafl koroner ak›ml› hastalarda plaz-ma ET-1 düzeyleri ve düzeltilmifl TIMI kare say›s› ile iliflkisi. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002;30:466-72. 20. Mangieri E, Macchiarelli G, Ciavolella M, Barilla F,
Avella A, Martinotti A, et al. Slow coronary flow: clin-ical and histopathologclin-ical features in patients with oth-erwise normal epicardial coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;37:375-81.
21. Köflüfl A, Sagkan O, Dursun ‹, Elçik M, Yaz›c› M, fiahin M ve ark. Koroner yavafl ak›ml› hastalarda kalp h›z› de¤iflkenli¤i ve QT dispersiyonu. Türk Kardiyol Dern Arfl 2004;32:10-5.
22. Tanaka E, Mori H, Chujo M, Yamakawa A, Mohammed MU, Shinozaki Y, et al. Coronary vaso-constrictive effects of neuropeptide Y and their modu-lation by the ATP-sensitive potassium channel in anes-thetized dogs. J Am Coll Cardiol 1997;29:1380-9. 23. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M,
Ohmori K, Michimata M, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individu-als with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens 2002;20:2183-9.
24. Portaluppi F, Provini F, Cortelli P, Plazzi G, Bertozzi N, Manfredini R, et al. Undiagnosed sleep-disordered breathing among male nondippers with essential hypertension. J Hypertens 1997;15:1227-33.
25. Plaschke M, Trenkwalder P, Dahlheim H, Lechner C, Trenkwalder C. Twenty-four-hour blood pressure pro-file and blood pressure responses to head-up tilt tests in Parkinson’s disease and multiple system atrophy. J
Hypertens 1998;16:1433-41.
26. Gorell JM, Johnson CC, Rybicki BA. Parkinson’s dis-ease and its comorbid disorders: an analysis of Michigan mortality data, 1970 to 1990. Neurology 1994; 44:1865-8.
27. Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relation-ship of depression to cardiovascular disease: epidemiol-ogy, biolepidemiol-ogy, and treatment. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:580-92.
28. Kario K, Schwartz JE, Davidson KW, Pickering TG. Gender differences in associations of diurnal blood pressure variation, awake physical activity, and sleep quality with negative affect: the work site blood pres-sure study. Hypertension 2001;38:997-1002.
29. Chambers J, Bass C. Chest pain with normal coronary anatomy: a review of natural history and possible etio-logic factors. Prog Cardiovasc Dis 1990;33:161-84. 30. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O’Brien ET, Clement
D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999;282:539-46.
31. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnor-mal nocturnal blood pressure falls in older hyperten-sives. Hypertension 2001;38:852-7.
