T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
SEREBRAL ARTERLERİN SEGMENTAL DOLİKOEKTATİK DİSPLAZİ’SİNDE RADYOLOJİK BULGULAR: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA
DR. ILGAR BADALOV
DANIŞMAN
PROF. DR. MUSTAFA PARILDAR
İZMİR 2019
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
SEREBRAL ARTERLERİN SEGMENTAL DOLİKOEKTATİK DİSPLAZİ’SİNDE RADYOLOJİK BULGULAR: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA
DR. ILGAR BADALOV
DANIŞMAN
PROF. DR. MUSTAFA PARILDAR
İZMİR 2019
ÖN SÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. S.Süreyya ÖZBEK olmak üzere tüm değerli hocalarıma, ayrıca tez çalışmam boyunca destek ve yardımını esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Mustafa PARILDAR’a , Doç. Dr. Celal ÇINAR’a ve tezimin başlangıcına ışık tutan Prof. Dr. İsmail ORAN’a teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca çok nadir rastlanan patolojiyi araştırdığımız çalışmamıza 2 olgu örneği ile katkı sağlayan Prof. Dr. Erol Akgül’e de teşekkürlerimi sunarım.
Tezimin istatistik analizinde yardımcı olan Halk Sağlığı AD araştırma görevlisi Dr. Gülden HAKVERDİYE’ e teşekkür ederim.
Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli asistan arkadaşlarıma, bölümümüzün tüm çalışanlarına sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ilgar BADALOV İzmir, 2019
I İÇİNDEKİLER ÖN SÖZ İÇİNDEKİLER...I ÖZET...II ABSTRACT...III TABLOLAR LİSTESİ...V KISALTMALAR LİSTESİ...VI RESİMLER LİSTESİ...VIII
1.GİRİŞ VE AMAÇ...1
2.GENEL BİLGİLER...3
2.1.Vasküler Anatomi ve Biyolojik Prosesler...3
2.1.1. Vaskülogenez Ve Anjiyogenez...3
2.1.2. Damarın Yeniden Şekıllenmes...7
2.2. Serebral Arterlerde Segmental Duyarlılık...7
2.3. Serebral Arterlerin Embriyolojisi ve Filogeneze Genel Bakış...11
2.3.1. Filogenetik Basamaklar...12
2.3.2. Serebral Arterlerin Embriyolojisi...17
2.4. Serebral Arterlerin Anatomisi...23
2.4.1. İnternal Karotid Arter...23
2.4.2. Orta Serebral Arter...26
2.4.3. Anterior Serebral Arter...27
2.4.4. Anter or Komün kan Arter...28
2.4.5. Vertebral Arter...28
2.4.6. Baziller Arter...28
2.4.7. Posterior Serebral Arter...28
3.GEREÇ VE YÖNTEM...31
4.BULGULAR VE OLGU ÖRNEKLERİ...34
4.1 Olgu Örnekleri ...39
5.TARTIŞMA...49
6.SONUÇ VE ÖNERİLER...55
7.KAYNAKLAR...56 8.EKLER
8.1 Etik Kurul Onay Belgesi 8.2 Bilgilendirilmiş Olur Formu 8.3 Olgu Rapor Formu
II
ÖZET
SEREBRAL ARTERLERİN SEGMENTAL DOLİKOEKTATİK DİSPLAZİ’SİNDE RADYOLOJİK BULGULAR: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA
GİRİŞ VE AMAÇ: Serebral arterlerin segmental dolikoektatik displazileri nörogörüntülemede karşımıza çok nadir de olsa çıkmaktadır. Bu konu ile ilgili hem yerli hem yabancı literatürde yayın oldukça azdır. Bu nedenle çalışmamızda özellikle konjenital, gelişimsel olan bu anomali ve varyasyonlara ilgi çekmek, değişik modalite radyolojik bulgularını tanımak, klinik semptom, sendrom ile olası ilişkisini saptamak ve hastaları takip ve tedavi seçeneklerini değerlendirmeyi amacladık.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışma retrospektif olarak tasarlanmış olup 2007-2018 tarihleri arasında kliniğimize başvuran, herhangi bir nedenle nörogörüntüleme yapılan hastaların serebral anjiografik görüntüleri değerlendirildi. Konjenital tipte serebral arter segmental dolikoektatik displazisi olan 19 hasta tanımlandı. Tanımlanan bu hastalar sistemde olan diğer görüntüleri ile beraber tekrar gözden geçirildi ve segmental dolikoektatik arter displazilerin morfolojik dağılımı, eşlik eden mural kalsifikasyon, luminal genişleme, daralma, bu zeminde anevrizma oluşumu ve beyin parankim bulgularının varlığına bakıldı. Retrospektif, hastaların hastane bilgi sisteminde semptomları, aldığı tanıları irdelendi.
BULGULAR: Olguların yaş ortalaması 31.8±5.3 yıl olduğu görüldü. Çalışmamızda kadın olguların daha fazla etkilendiği dikkat çekti (erkek/kadın oranı= 6:13). Tüm olgularda ortak klinik semptom baş ağrısı iken sadece bir olguda ilave olarak amorozis fugaks tipinde iskemik öykü mevcut idi. Hiç bir olguda subaraknoid kanama veya infarkt saptanmadı. Dolikoektatik arterial segmentlerde 19 olgunun 17’sinde cidar kalfikasyonu, 10’unda anevrizma, 7’inde luminal darlıklar saptandı. Uzun dönem takip edilen olgularda belirgin progresyon izlenmedi.
III
SONUÇ: Konjenital tip serebral intrakranial dolikoektazi baş ağrısı ayırıcı tanısında yer alabilir. Genelde benign klinik seyirli olsa da zeminde izlenen çeşitli mural patolojilerden dolayı düzenli radyolojik takip gereklidir.
ANAHTAR KELİMELER: İntrakranial dolikoektazi; segmental duyarlılık; anjiyografi
ABSTRACT
RADIOLOGICAL FINDINGS OF SEGMENTAL DOLICHOECTATI C DYSPLASIA OF CEREBRAL ARTERIES: A RETROSPECTIVE STUDY
PURPOSE: Segmental dolicoectatic dysplasias of cerebral arteries are rarely seen in neuroimaging. Therefore, we aimed to draw attention to these congenital, developmental anomalies and recognize the different modality radiological findings, additionally determine the possible relationship with clinical symptoms, syndrome, and to evaluate patients' follow-up and treatment options.
MATERIALS AND METHODS: Retrospectively, congenital type of intracranial segmental dolichoectasia was identified in 19 patients at our institution between 2007-2018 through a review of cerebral angiographic results. All radiologic images were reviewed to determine the vascular morphologic disposition including dysplasia, mural calcification, lumen narrowing, ectasia, aneurysm formation in a given segment and parenchymal findings. Clinical data were collected from the medical records.
IV
RESULTS: The mean age of the patients was 31.8 ± 5.3 years. In our study, we had female predominance (male / female ratio = 6:13). The common clinical symptom was headache in all cases, while only one case had additional ischemic history of amorosis fugax type. There was no subarachnoid hemorrhage or infarction. Vessel wall calcification was detected in 17, aneurysm in 10, and luminal stenosis in 7 of 19 patients with dolicoectasia. There was no significant progression in long-term follow-up.
CONCLUSION: Congenital type intracranial dolichoectasia should be considered in the differential diagnosis of headache. Although, usually benign clinical course, regular radiological follow-up is necessary due to various mural pathologies.
V
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Vasküler fenotipik duyarlılık………...8
Tablo 2. Hastaların genel özellikleri………...34
Tablo 3. Dolikoektaziye eşlik eden bulgular………...36
VI
KISALTMALAR LİSTESİ
BT : Bilgisayarlı tomografi
ASA : Anterior Serebral Arter
OSA : Orta Serabral Arter
PSA : Posterior Serebral Arter
AkomA : Anterior Kommunikan Arter
PkomA : Posterior Kommunikan Arter
AKA : Ana Karotid Arter
EKA : Eksternal Karotid Arter
İKDE : İntrakranial Dolikoektazi
İKA : İnternal Karotid Arter
SWI : Susceptibility weighted imaging
DSA : Digital subtraction angiography
MR : Manyetik rezonans
MRG : Manyetik rezonans görüntüleme
MRA : Manyetik rezonans Anjiografi
BTA : Bilgisayarlı Tomografi Anjiografi
DOFA : Dorsal Oftalfik Arter
VOFA : Ventral Oftalmik Arter
VA : Ventral Aorta
VII
HA : Hipoglossal Arter
PA : Proatlantal Arter
LNA : Longitüdinal Nöral Arterler
BA : Baziler Arter
TA : Trigeminal Arter
PMA : Primitif Maksiller Arter
LS : Lateral Striat
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor PDGF : Platelet-Derived Growth Factor
FGF : Fibroblast Growth Factor
EGF : Epidermal Growth Factor
DSA : Digital subtraction angiography
MA : Mandibular Arter
TR : Trigeminal Kalıntı
ILT : İnferolateral Trunkus
CT : Karotikotimpanik Arter
VIII
RESİM LİSTESİ
Resim 1. Vaskülogenez ve anjiyogenez aşamaları...………..5
Resim 2. Anjiyogenik faktörlerin rolü...………..6
Resim 3. İnternal karotid arter intrakranial segmentleri………..9
Resim 4. Balıklarda serebral vaskularizasyon………...12
Resim 5. Amfiyumlarda serebral vaskularizasyon ………...13
Resim 6. Sürüngenlerde ve kuşlarda serebral vaskularizasyon ……...14
Resim 7. Willis halkasında kuş ve insanlarda görünümü………...16
Resim 8. Embriyonik kranial arterlerde şematik görünüm………...……...18
Resim 9. Sefalik bölgede aortik ark ve internal karotid arter embriyonik gelişimi...20
Resim 10. Embriyonik temelli İKA segmentleri…...………...22
Resim 11. İKA segmentleri şematik görünüm....…...……….33
Resim 12. Olgu 3‘e ait görüntüler………...…...39
Resim 13. Olgu 4‘e ait görüntüler ………...40
Resim 14. Olgu 9‘a ait görüntüler ………...…….41
Resim 15. Olgu 10‘a ait görüntüler ………...……42
Resim 16. Olgu 11‘e ait görüntüler ………...43
Resim 17. Olgu 13‘e ait görüntüler ………...44
Resim 18. Olgu 14‘e ait görüntüler...45
Resim 19. Olgu 15‘e ait görüntüler...46
Resim 20. Olgu 17‘e ait görüntüler...47
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Dolikoektazi damarın elongasyonu ve fuziform genişlemesi olup insidansi %0.03-0.06 arasında değişmektedir (1,2). Konjenital, aterosklerotik ve bazen de disseksiyon zemininde izlenebilmektedir (3,4,5). Ateroskleroz zemininde gelişen ve nonsegmental olan dolikoektatik formlara daha sık rastlanmakta olup genelde 40 yaş üzeri erkek predominant yaşlılarda görülmekte ve proksimal vertebrobaziler sistemi etkilemektedir (2,6,7). Konjenital ve nonaterosklerotik formu oldukça nadir bir durum olup genç ve özellikle kadın predominant popülasyonda görülmektedir (3,4,8). Şu ana kadar patofizyolojisi net olarak anlaşılmamıştır.
Serebral arterlerin segmental dolikoektatik displazileri daha kısaca ifade ile intrakranial dolikoektazi (İKDE) nörogörüntülemede karşımıza çok nadir de olsa çıkmaktadır. Bu patolojik arteriyal elongasyon sıklıkla belirgin tortiozite ile birliktelik göstermekte ve hatta sınırlı uzunluktaki arteriyal segment düzeyinde konglemere vasküler kitle görünümü vermektedir. Sıklıkla multipl ardışık stenoz, dilatasyon gibi durumlar veya anevrizma ve sıklıkla değişik miktarda cidar kalsifikasyonu duruma eşlik etmektedir (9). Anjiyografik olarak edinsel anatomik değişikliklerden daha çok bu vasküler morfolojik dağılım konjenital görünüm sergilemektedir. Bu tip arteriyal değişiklikler vücudun herhangi bir arteriyal segmentinde görülebilse de araştırmamızda en sık etkilenen alan olduğundan serebral arterlerin segmental tutulumuna odaklandık.
Yukarıda bahsedilen vasküler morfolik dağılımın semptom ve klinik önemi daha çok vertebrobaziler sistemi tutan edinsel nonsegmental dilate vaskülopatilerden farklılık göstermektedir. Bu konu ile ilgili hem yerli hem yabancı literatürde yayın oldukça azdır. Bu nedenle çalışmada amacımız etkilenen hastalarda özellikle konjenital, gelişimsel olan bu anomali ve varyasyonlara ilgi çekmek, farklı modalite radyolojik bulgularını tanımak, klinik semptom, sendrom ile olası ilişkisini saptamak ve hastaların takip ve tedavi seçeneklerini değerlendirmektir.
Çalışmamizda biz özellikle anterior sirkülasyonun etkilendiği segmental dolikoektatik displazilerin morfolojik dağılımını, eşlik eden mural kalsifikasyon, luminal genişleme, daralma, bu zeminde anevrizma oluşumu ve beyin parankim bulgularını ve klinik semptom ile olası ilişkisini ve takipte gelişen olası vaskuler, parankimal değişiklikleri değerlendirmeyi amaçladık. Bu konu ile ilişkili literatürde genelde vaka bildirileri şeklinde ve çok kapsayıcı olmayan yayınlar mevcuttur.
2
Belirgin arteriyal genişleme ve tortüyozite (intrakraniyal dolikoektazi [İKDE]) PHACE sendromunun sık özellikleri arasında ve sporadik fenomen olarak daha önceleri raporlanmıştır (9,10,11,12). Frieden ve ark. 1996 yılında, geniş yüz hemanjiyomu olan iki olgu yanında önceden yayınlanmış benzer lezyonlu 41 olguyu irdeleyerek yeni bir nörokutanöz sendrom tanımlamışlardır. Bu sendrom PHACE sendromu olarak isimlendirilmiştir (14). Bu sendromun ana bulguları yüzde geniş boyutlu hemanjioma eşlik eden beyin arka çukur malformasyonları, büyük arter, kalp ve göz anomalileridir. İKDE de bu sendrom için tanımlanan çeşitli arteriyal serebrovaskuler anomalilerden birisidir. Daha sonra Lasjuinas ve ark. bu sendromlu olguları daha detaylı irdeleyerek serebral arteriyal anomaliler arasında stenoz/okluzyon, dolikoektatik arter, embriyonik persistan damarlar ve agenezi gibi dört çeşit vasküler anomali tanımlamış ve kütanöz lezyonlarla ipsilateral yerleşimli olduğunu saptamışlardır (9,15). Özellikle karotid arterin değişik segmental agenezilerinde distal dolumun düzeye göre embriyonik damarlarla sağlandığını tespit etmişlerdir. Buradan yola çıkarak bu gibi çeşitli başka hastalıklarda vasküler ağacın bir kısımları etkilenirken diğer kısımlarının korunduğu görülmuştur.
Serebral arterlerin detaylı filogenetik ve embriyolojik gelişimi eşliğinde değerlendirilmesinde aşağidakı hipotez ileri sürülmüştür. Vasküler çevredeki topografik farklılıklar damar anatomisinde bölgesel özgüllüğe sebep olmaktadır. Farklı bölgesel biyolojik zemin, çok net anlaşılmasa da, değişik uyaranlara biyolojik cevabın özgül olmasını sağlar. Bu gibi segmental spesifisite basit morfolojik analizin ötesinde olup anatomik, histolojik ve hemodinamik olarak homojen izlenen sistemde görünmez devamsızlık oluşturur. Bu özelliği Lasjuinas ve ark. segmental kimlik dolayısıyla duyarlılık olarak tarif etmiştir (16). Bu kimlik çoğunlukla gelişim sırasında oluşturulur ve yaşam boyu korunsa da değişik streslere maruziyetle ekspresyonu değişebilir ve çeşitli klinik fenotipler ortaya çıkar. Bu bilgiler ışığında çalışmamızda Lasjuinas ve ark. tarafından tarif edilen yedi embriyonik temelli internal karotid arter segmentasyonunu baz aldık (15).
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Vasküler Anatomi ve Biyolojik Süreçler
Vasküler yapılar genetik olarak programlanmiş ve kontrol edilen kompleks bir biyolojik süreç sonucunda oluşmaktadır. Embriyoda vaskülogenezisle başlayıp anjiyogenezisle devam etmektedir. Vasküler segmentlerin yaşam boyu devamlılık göstermesi biyolojik korunmaya işaret etmektedir. Buna değişik segment yapılarının zamanla yenilenmesi ve ayarlanması dahildir. Mesela shear stress sonucu damar duvar morfolojisindeki değişiklik (remodelleme) bir hemodinamik yanıttır. Bu gibi stresler esas olarak mural değişikliklere, fokal veya bölgesel anjiyoektaziye neden olurlar (akım-ilişkili anevrizma, kollateral akımların gelişmesi vs.). Damar duvarındakı hipertrofik değişiklikler lumen daralmasına neden olmaktadır. Bu aşırı mural kalınlaşma ya defektif apoptozis ya fazla proliferasyon ya da her ikisine bağlı olarak oluşur. Shear stress yeni vasküler patern yapmaktan ziyade, damar duvar morfolijisinde ayarlama ve progresif değişiklikler yaparak daha fleksibl şekilde damar duvarında remodellemeye sebep olur. Tam tersine, yeni damar oluşumda (neovaskülarizasyon) vaskülogenez, anjiyogenez mekanizmaları için daha fazla proliferatif ve apoptotik kaynaklara ihtiyaç vardır.
2.1.1. Vaskülogenez ve Anjiyogenez
Vaskülogenez endoteliyal hücre öncüsü olan, mezoderm kaynaklı anjiyoblast adı verilen hücrelerden yeni damar oluşumunu tarif eden bir süreçtir. Endotel hücreleri ekstrasellular matriks için tip 1 kollajen üretimi yapan mezenkim hücrelerini (adventisiyal fibroblastlar) etrafına toplar. Bunlar perisit ve düz kas hüçrelerine karşılık gelir (17). Anjiyogenez öncesi, vaskülogenez sürecinde arteriyal ve venöz kapillerler moleküler düzeyde ayrı yapılar olarak belirlenmiştir (18). 20. asrın başlarında damar oluşumu primer olarak anatomik tasvir şeklinde iken özellikle son yıllarda damar kimlik sorununu aydınlatan moleküler mekanizmalar araştırılmıştır. Kan akımı belirli kanalları seçer ve akım olmayan yapılarda ise apoptoz ile hızlıca regresyon oluşur, denge ve modelleme sonucu primer damar
4
ağı şekillenir (19). Bunun için kan akımı, endoteliyal hücreler, perisitler, düz kas hücreleri ve ekstrasellüler matriksten sinyaller gereklidir.
Vaskülogenez, VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), ve diğer büyüme faktörleri ile sadece embriyonik dönemde aktif gözükmektedir. Bu büyüme faktörlerinden sorumlu normal allel kodlama kayıplarında çeşitli ağır vasküler malformasyonlar oluşmaktadir. VEGF endotel hücre proliferasyonunu, makrofajlarla beraber migrasyonu, ayrıca vasküler permabiliteyi artırarak fibronektin, fibrinojen, vibronektin gibi ekstraselluler matriks yapısını değiştirerek, proteinlerin ekstavazasyonunu ve anjiyogenezi stimüle ederek etki gösterir.
Vaskülogenez sırasında füzyon gerekli ve önemli bir süreçtir. Mesela füzyon sayesinde çift ventral longitüdinal ağdan ventral spinal arter, baziler arter ve azigoz arterleri oluşur. Vertebrobaziler birleşkede ve Willis halkası düzeyinde füzyon gerçekleşmez. Füzyon embriyonik dönemdeki diğer değişikliklerle eşzamanlı olan metamerik ve brankiyal arterleri de kapsayan bir süreçtir. Füzyonu takiben embriyonik kanallar apoptozisle regresyona uğrar ve yeni oluşan vasküler yapılar gelişim ve matürasyonlarını tamamlarlar. Bu aşamada damar lümeni vasküler ağdan füzyon ile daha da genişleyebilir. Normal koşullarda füzyonun muhtemelen sadece vaskülogenez döneminde gerçekleştiği düşünülmektedir. Normal koşullarda füzyon damar lümenlerinin konflüensi ve damar duvar yapılarının seçimi ile oluşur. Tümörlerde ve kavernomalarda izlenen geniş endotel kaplı kaviteler konflüens sonucu vasküler boşlukların birleşmesi şeklinde açıklanabilir. Diğer durumlarda anjiyoektazi veya diğer bir deyişle ‘’tomurcuklanmayan anjiyogenez’’ mural proliferasyon ile gerçekleşir.
Vaskülogenetik faz sırasında oluşan değişik tübüler yapılar anjiyogenez olarak adlandırılan tomurcuklanma, bölünme ve remodelleme gibi bir birini takip eden süreçlerden geçerler (Resim 1). Migrasyon, proliferasyon, bazal lamina oluşumu ve perisit differansiyasyonu hepsi eşzamanlı olarak anjiyogenez sırasında gerçekleşir.
5
Resim 1: Anjiyogenez sırasında remodelleme var olan damarlardan tomurcuklanan yeni dalların oluşmasını takiben başlar. D7 Yeni oluşan bölgelerde fibrin aği ve makrofajlar gözükmeye başlar. A-E kanalı örnek olarak seçilirse yeni oluşan vasküler yapılar henüz patent değildir. D8: Füzyon A ve D arasında ve B ve E arasında gerçekleşiyor. A,B ve D´deki akım E´de izlenen akımdan daha önemlidir. C ve E´de Vasküler lumen içindeki endotel hüçrelerinde apoptozis süreçi başlar ve aynı zamanda çevre matrikste de yapısal değişiklikler izlenir. D10: C ve E dalları da kaybolur ve B dalında da akımı bloke edecek regresyon oluşmaya başlar. Bu dallar etrafında makrofajlar hala izlenmektedir. D14: Akım sonunda ana kanalda izlenirken bu vasküler yapı duvarında çevre matrikste var olan fibroblastlardan türeme adventisiyal kaplama ile matürasyon izlenir.
Anjiyogenez var olan damardan tomurcuklanma ile yeni damar oluşumunu ve damar duvar yapılanmasını temsil ediyor. Anjiyoektazi de tomurcuklanmayan anjiyogenez olarak adlandırılmaktadir.
Anj yogen k s nyallerle endotel hücreler ve d ğer hücreler n oluşturduğu yanıt dört aşamada gerçekleş r. Endotel hücreler n n ana kap ller bazal lam nadan geçeb lmes ç n öncel kle var olan vasküler yapı bazal lam nasında b r açıklık gerekmektedir. Bu nedenle ekstrasellüler matr ks ve bazal membran yıkımı ç n proteazlar üret l r. İk nc aşamada endotel hücreler s nyal kaynağına doğru hareket ederler. Bunu takiben üçüncü aşamada endotel proliferasyonu gerçekleşir. En son dördüncü aşamada prol ferasyon durur ve tübüler yapı, lümen oluşturacak şek lde hücrelerde morfoloj k değ ş kl kler zlen r. Per s tler n ve vasküler düz kas hücreler n endotelyuma katılması ve yen bazal membranın sentezlenmes le anjiyogenez tamamlanır. VEGF, FGF (F broblast Growth Factor), EGF (Ep dermal Growth Factor) ve PDGF (Platelet Der ved Growth Factor) g b anj yogen k büyüme faktörler dört aşamanın gerçekleşmes nde önemli roller alır (Resim 2).
6
Vaskülogenez sadece embr yon k gel ş m sırasında gerçekleş rken, normal anj yogenez sıkı kontrol altında yaşam boyu devam eder (20, 21). Anj yogenez sadece embr yon k ve post-embr yon k doku gel ş m nde yer almaz, aynı zamanda normal durumlarda doku hasarlarının ve yaralanmaların y leşt r lmes ç n de gerekl d r. İlave olarak, d ş üreme s stem nde fol kül gel ş m , ovülasyon sırasında korpus luteum ve ham lel kte plasenta gel ş m g b normal f zyoloj k süreçlerde de anj yogenez rol alır. D yabet k ret nopat , ateroskleroz ve sol d tümör gel ş m nde se kontrolsüz anj yogenez zlen r (22). Bunların dışında serebrovasküler malformasyonlarda da anj yogen k faktörler n anormal şek lde üret ld ğ görülmekted r (23, 34).
Resim 2. Anjiyopoietin-2 erken tomurcuklanmayla lişkili olup, endotel hüçrelerini VEGF´e (Vascular Endothelial Growth Factor) duyarlı hale getirir. Anjiyopoietine 1 de PDGF-B (platelet-derived growth factor B) gibi çevredeki mezenkimal hüçreleri yeni oluşan dalların çevresine toplar. TGF-b (Transforming Growth Factor-b) temas halindeki endoteliyal ve mezenkimatöz hüçreleri stimule eder. Mezenkimatöz hüçreler perisitlere differansiye olur. Bu aşamada vasküler proliferasyon inhibe, ekstravasküler matriks stimüledir. Anjiyopoietin-1 sekonder olarak ta hüçreler ve matriks arası çeşitli etkileşimleri stabilize eder. TIE-2 Angiopoieti 1 ve 2 reseptörüdür.
7
2.1.2. Damarın Yeniden Şekillenmesi
Damarın yeniden şekillenmesi diğer bir ifade ile remodellemesi yapısal ve fonksiyonel değişikliklere cevap veren aktif ve adaptif bir süreçtir. Vasküler remodellemede hücre büyümesi, ölümü, migrasyonu ve ekstasellüler matriks yapım ve yıkımı gibi süreçler izlenir. Lokal olarak salgılanan büyüme faktörleri, vazoaktif maddeler, hemodinamik uyarılar arasındaki dinamik etkileşimlere göre damarda morfolojik değişiklikler olmaktadır.
Vasküler remodellemede izlenen biyolojik süreçler çeşitli şekilde sıralanabilir. Esasında, uzun dönem akıma göre, sabit shear stress için optimal lümen çapı sağlayarak damar yeniden şekillenmektedir. Lümen çapı ve genel damar yapısı endotel tabakasının shear stresse cevap verme kapasitesinin önemli bir göstergesidir. İn vitro çalışmalarda artmış shear stress damar tonüsü, hemostaz, damar hücre büyümesi ve matriks yapısını düzenleyen endotel kaynaklı mediatörlerin dengesini değiştirmektedir. Damar içi basınc artışı damar duvarını kalınlaştırarak lümende çap artışı yapmaktadır. Hız artışlarında ise duvar kalınlaşması izlenmeden lümen genişlemektedir.
2.2. Serebral Arterlerde Segmental Duyarlılık
Vasküler çevredeki topografik farklılıklar damar anatomisinde bölgesel özgüllüğe sebep olmaktadır. Farklı bölgesel biyolojik zemin, değişik uyaranlara biolojik cevabın özgül olmasını sağlamaktadir. Bu gibi segmental spesifisite basit morfolojik analizin ötesinde olup anatomik, histolojik ve hemodinamik olarak homojen izlenen sistemde görünmez devamsızlık oluşturmaktadır. Bu özelliği Lasjuinas ve ark. segmental kimlik dolayısıyla duyarlılık olarak tarif etmiştir (16). Bir çok koşul bu özelliğe sebeb olabilir ve embriyogenez, ontogenez ve yaşam boyu aktif olabilir. Bu koşullar özellikle endotel hücrelerinde olmak üzere ve genel olarak damar duvarında fenotipik matürasyonun temelini oluşturur. Geçici vasküler yapılarla (embriyonik arterler, brakial, aortik arkuslar) olan ilişkiler, arteriyovenöz ilişkiler, hemodinamik durumlar (sistolik/diyastolik akım), ekstralüminal çevre (astrosit, pia, araknoid, BOS sisternaları ve hidrodinamikler, intertisiyal sıvılar, lenfatikler), vazo vazorum, perisitler, perivasküler monositler ve innervasyonun hepsi eşzamanlı veya ardışık olarak bu segmental kimliğe katkı sağlamaktadır. Bu kimlik gelişim sırasında belirlenir ve yaşam boyu korunmaya
8
çalışılır. Ancak zamanla değişik streslere maruz kalarak segmental kimlik ekspresyonunda farklılıklar izlenebilir (Tablo 1).
Tablo 1.
Vasküler gelişimdeki basamakların -vaskülogenez, anjiyogenez ve remodelleme- her birisinin gelişen ve matürleşen arterlerde bazı spesifisiteleri mevcuttur. Birçok farklı canlı türünde, milyonlarca yıl boyunca, embriyo ve yaşamın ilk haftalarında çeşitli oryantasyonlara maruz kalmış ve mevcut iki ardışık arteriyal segmentte filogenetik olarak farklı jenerasyon ve yaşlara ait bilgiler vardır. Evolüsyon sırasında serebral vaskularizasyona katkı sağlayan tüm damarlar eşzamanlı gelişmemekle birlikte çeşitli seleksiyon ve matürasyon süreçlerinden geçerler. Filogeni kavramında spinal kord düzeyinde normal olarak gerçekleşenler en eski süreçlerdir ve dolayısıyla en kararlı programlardır. Beyini besleyen arteriyal sistem ise filogenetik olarak daha yenidir ve perivasküler ilişkilerine ve dallanma sınırlarına bakılırsa kolaylıkla tanınabilen özgül segmental kısımlar içermektedir.
Willis halkasının metamerik organizasyonunu takiben, arteriyal dallar olayların evrimsel basamaklarına göre gelişme göstermektedir. Mesela orta serebral arter M1 segmenti M2 segmentin ortaya çıkmasından yüz milyon yıl önce oluşmuştur. Balıklarda lentrikulostriat ve lateral olfaktör besleyici olarak M1 segment rol alırken, çok daha sonra uçan kuşlarda hiperstriatumun gelişmesiyle M2 segment izlenmeye başlar. Daha sonraki türlerde de frontal,
Vasküler Fenotipik Duyarlılık
Zamanla olan değişkenlik
Devamlı Değişkenlik Kararsız Değişkenlik
Yaşlanma Süreci (erozyon) Zamanla olan Adaptasyon M aturasyon Adaptasyon Azalmış Kompanse süreç Azalmış olasılıklar
Dekompanse süreç Progresif hassaslık
İntreksek faktörler yapısal
Duyarlı pencere dönemi
Eğer hüçre siklusu uzunsa limitli
zamanda. Her hücre siklusunda
olmayabilir. (vaskulogenez) Biyolojik ajanlar inflamasyon genetik(virus) enfeksiyon immün tümor M ekanik ajanlar Endoluminal (shear stress)Abluminal (sisternal içerik) Remodelleme ve mutasyon
Oluşan karakter Yeni karakter
Ekstrensek faktörler Tetikleyiciler
Kalıcı maruz kalınan fonsiyonlar
9
parietal temporal lobların gelişimiyle evrimsel son şeklini alır. Kabaca yüzgec, kanat ve kol arasındakı fark kadar, M1 ve M2 segmentler filogenetik olarak farklıdır. Dahası brankial arterlerde regresyon, anterior koroidal arter sulama alanının PSA´ya geçişi, çeşitli oftalmik arter anastomozları, baziler arterde akımın tersine çevrilmesi filogeni sırasındakı değişikliklere örnek olarak verilebilir. Bu fenomenlerin her biri hem anatomik olaydır hem de zaman göstergesidir.
İnternal karotid arter gelişimi sırasında olayların anlamı ve işaretleri gösterilebilir. İKA 7 segmentten oluşmakta ve her bir segment embriyonik arter veya kalıntıları ile ayrılmaktadir (Resim 3). Her bir segment veya segmentlerde fokal ageneziler izlenebilir ve bu anomaliler beyin beslemesini anlamlı bozmasa da, bazen PHACE sendromu gibi gelişimsel sendromlarla ilişkilileri olabilir. Bu yüzden segmental kimlik gelişimsel hastalıklarda, malformasyonlarda zaman göstergesi haline gelmektedir.
Resim 3. A) İnternal karotid arterin intrakranial segmentleri (4-7) mandibular arter (A’ da görünmüyor) ve trigeminal-primitif maksiller arter, dorsal oftalmik arter (DOFA), ventral oftalmik arter (VOFA) ve bifukasyon arasinda ardışık uzanımı izlenmektedir. B) İnternal karotid anjiografide arteriyal sınırlarla beş kranial segment görünmektedir: Mandibular arter (MA), trigeminal kalıntı (TR), inferolateral trunkus (ILT), oftalmik arter (OPH). Primitif maksiller A. Trigeminal A. OSA ASA AkA VOFA DOFA İKA kd B A
10
Evrimsel basamak belleği ve onların kronolojisi arteriyal anatomi üzerinde işaretli olduğundan potansiyal olarak okunabilir. Her arteriyal segment yaşının farklı olduğu düşünülürse, zaman ve uyarana karşı direnç te muhtemelen değişken olacaktır. Eşzamanlı aynı strese maruziyet yanıtları farklı olacaktır. Embriyoloji olayların evrimsel basamaklarını yeniden üretecek, farklı zamanlarda (pencere dönemi) hem ‘’eski’’ hem de ‘’yeni’’ sistemin özelliklerini sergileyecektir. Daha sonra da muhtemelen remodelleme süreçlerinde bu özellikler korunacaktır. Eğer her hücre siklusu sırasında maruziyet penceresi (window of exposure) açılırsa edinsel hastalıklar da segmental olarak vaskularizasyonu etkiler.
Bazı genetik hastalıklar eksprese olmak için ikincil olaylara ihtiyaç duyarlar. Etkilenen tarafta lezyonlar somatik, genetik mutasyon göstermeden, zamanla damarlardaki segmental karakterizasyonu yansıtır. Multifokal lezyonların dağılımı da rastgele olmayan bozulmayı düşündürür. Korunan alanlar belli ki, hücreleri var olan hastalıktan koruyan önemli fonksiyonel bilgilere sahiptir. Benzer bulgular bazı nadir, genetik olmayan arteriyal lezyonlar için de gözlemlenebilir. Serpentin arteriyal anevrizma, arteriyal displazi, moya moya hastalığı, rete mirabile, dolikoektatik segmentler, viral ve immun arteriyal lezyonların hepsi segmental duyarlılık ve zamanlamayı gösteren hastalıkları temsil edebilir.
Hastalık tipine bağlı olarak bu fokal bozulma teorik olarak 2 mekanizmayla açıklanabilir;
1. Erken dönemde ana hücrede kusur oluşur ve diğer hücrelere iletilir. Bu zaman zayıflık klonal karakterdedir ve topografik gruplaşmış hücrelerde görülür.
2. Bir grup normal hücreler sürekli veya kısa dönem etkene duyarlı özgül bir özellik, tanınabilir bir kimlik taşırlar.
Birinci durumda ikincil stres veya tetikleyiciler altta yatan mutasyonu ortaya çıkarırlar. Bu gibi tetikleyiciler nonspefisik veya az spesifik olsa bile yapısal zayıflığa neden olabilirler. İkinci durumda ise tetikleyici karakteri tespit eder ve bu özelliği arteriyal segmenti bozarak kullanır. Bu gibi tetikleyiciler ya fokal karaktere spesifiktir ya da duyarlı pencere döneminde belli zaman aralığında bu alanı etkiler. Duyarlı hedef kantitatif ve kalitatif açıdan sürekli değildir. Bazı genetik özellikler, sadece mesela vaskulogenez gibi kısa bir zaman boyunca aktiftir. Bu nedenle ya tetikleyici sürekli aktiftir ve hedefte duyarlı pencere döneminde etki eder ya da hedef sürekli duyarlıdır, endojen veya ekzojen kaynaklı kısa dönem aktif bir tetikleyiciye maruz kalır.
Sonuç olarak, genel anlamda, bu gibi faktörlere göre anjiogenezin verilen segmette yanıtı çeşitli olacaktır (uzunlukta artiş, lümende fokal genişleme veya daralma).
11
2.3. Serebral Arterlerin Embriyolojisi ve Filogeneze Genel Bakış
Beyin kan dolaşımı ile ilgili uzun yillar boyunca çok sayıda çalişma olmasına rağmen insan algısındaki limitasyon tam olarak anlamamızda engel oluşturmaktadır. Embriyolojiye ek olarak, beyin kanlanmasındakı değişik varyasyonları anlamamız için filogeneze genel bakış atmakta fayda vardır. Bölyece ilave varyasyonları tahmin edebilir ve bu varyasyonların morfolojik ve hemodinamik bozulmalara neden olarak potansiyal klinik manifestasyonlarını öngörebiliriz.
Vasküler tutarlığın temel prensipleri ilk defa Duret tarafından, çeşitli hayvan türleri ile yaptiği çalışmalar ile ortaya atılmıştır (25). Gilligan'ın beyin damar sistemini anlamadaki katkısı, bu yapıların insan düzenlemelerine açıklama getirmiştir. Bazı yorumlar eksik görünse de, insan modeline doğru evrime ilişkin cevapların çoğu, seçtiği türlerde resmedilmiştir. Balıklardan amfibi, sürüngenlere, kuşlara ve memelilere kadar çeşitli türlerin vasküler düzenlemelerinde, seçenek ve çözümlerin tümü, insan modeline ulaşmak için beyin beslenmesinini gelişimini özetlemektedir (26).
Bu canlı türleri boyunca, internal karotid arter (IKA) veya eşdeğeri kafa içinde iki ana gövdesine dallanır: kaudal ve rostral. Kaudal bölüm dorsal olarak hareket eder ve muadilleriyle anastomoz yapmadan önce tektal ve serebellar arterlere dallanır. Supratentoryal düzeyde baziler gövdeyi oluşturur ve tüm posterior fossa içeriğini ve üst omuriliğin tamamını besler (kraniofugal olarak). Vertebral arterler yoktur; radikülomedüller arterler kranial boşluk kaudalinden ventral arterial sisteme ulaşır.
Bazı evrimsel olaylar bu düzenlemeyi değiştirecek: • Telensefalik gelişimi ile önbeyinin katlanması
• Vertebral arter matürasyonu ve baziler arterde kraniopedal akım Her iki olay da iki ek düzenlemeye neden olacaktır:
• Bazı vasküler bölgelerin rostralden IKA'nın kaudal bölgesine aktarılması
12
2.3.1. Filogenetik Basamaklar
Balıklarda: Rostral dal olfaktor sistemi takip eden iki dala ayrılır;
1. Medial dal, olfaktör sinir ve rinensefalik yapıları besler; Bu sistem insandaki anterior serebral arter kompleksinin primitif hali olarak düşünülebilir (orta hatta henüz anastomoz yoktur).
2. Lateral bir dal, olfaktör sinirin lateral kökünü takip eder ve Heubner'in gelecekteki arterini ve anterior koroidal arterleri temsil eden bir yapı olarak kabul edilebilir (Resim 4)
Resim 4. Baliklarda beyin yapıları ve beslenmesinin şematik görünümü: 1, İKA; 2, baziler arter; 3, medial olfaktör sistem; 4, Lateral olfaktör sistem; 5, tektal arter; 6, serebellar arter; RD, rostral kısım; CD, kaudal kısım
Amfibyumlarda: Vasküler düzenleme biraz daha kompleks hale gelmeye başlar. Optik loblar (talamus ve lateral genikülat gövde) içinde bir perinöral pleksus oluşur ve kesin striat arterler ortaya çıkmaya başlar (Resim 5). İkinci yapıdan orta serebral arter ayrı bir damar haline gelecektir (26). Lateral olfaktör arter sistemi dallara ayrılır:
1. Lateral striat arter (Heubner arterinin öncüsü). Bu lateral striat sisteminin bir kısmı gelecekteki anterior koroid arterinin striat bölgesine aittir.
13
2. Posterior telensefalik arter adında bir dal koroid kesesini ve pineal bölgeyi besler. Bu dal da mühtemelen anterior koroid arter ana gövdesinin öncüsüdür (bu aşamada ne orta ne de posterior serebral arter öncüleri mevcut değildir. Lateral striat arterden kaynaklanan piriform korteksin dalları yakında anterior koroid arter sisteminin gövdesiyle birleşecektir.
Resim 5. Amfibyumlarda serebral vaskülarizasyon: 1, internal karotid arter; 2,
baziler konflüens. Rostral kısım ilave dallar vermektedir: medial olfaktör sistem hipokampal (Hipp) ve lateral olfaktör sistem ise lateral striat (LS) ve posterior telensefalik dallara ayrılır. 6, koroidal dallar; 7, tektal dal; 8, serebellar dallar
Sürüngenlerde. Gelecekteki anterior koroid arterinin hem striat hem de kortikal bölgelerinin birleşmesi gerçekleşiyor; ancak anterior koroid arter sistemine bu aşamada inferior serebral arter denir (Resim 6A). Bu isim, anterior koroidal arterin telensefalik alanda, Moffat'ın çalışması (1961) ortaya çıkana kadar uzun bir süre rolünün anlaşılmasını engellemiştir (27). Abbie (1933) "inferior serebral arter" ile anterior koroidal arter arasındaki bağlantıyı önermiştir (28).
Shellshear'ın (1920) timsahda gösterdiği gibi, orta serebral arter ayrı bir bireysel büyük damar değildir, ancak lateral striatum içindeki bir dizi küçük anastomotik kanallarla temsil edilir (29). Aslında, lateral striat grubdan kaynaklanan kortikal dallar gelecekteki orta
14
serebral arter bölgesini temsil edecektir. Bu aşama, lateral striat arterlerin geçişini ve orta serebral arterin geç görüntüsünü gösterir (28,30). Diğer lateral striat arterlerin kortikal dalları görülmez.
Buna ek olarak, bu aşamada gerçekleşenler:
• Anterior komunikan kompleksinin görünümünü temsil eden medial olfaktör arterlerin (gelecekteki anterior serebral arterler) orta hatta anastomozu
• Birinci segmental arterde patensi izlenerek arka fossa yapıları beslemesi (vertebral arter transdural kısmı)
Beyin tabanında anastomotik bir çemberin tamamlanması ve akımdaki hemodinamik etkileşlimlerle olası trunkal gerilemeler önlenir. Bununla birlikte, bazı trunkal regresyonlar meydana gelir: bazı sürüngenlerde, her iki hemisfer tek bir İKA tarafından beslenir, kontralateral İKA agenetiktir.
Resim 6. A) Sürüngenlerde serebral vaskülarizasyon. 1, internal karotid arter; 2, baziler konflüens. Rostral kısımdan 3 ana gövde gelişen beyin yapıları besleyecek: medial olfaktör arter (3) orta hatta anatomoz yapmakta; lateral striat arter (4) daha iyi görünmekte; infeior serebellar arter (5) serebellar hemisferik medialinde diensefalon etrafında dönüş yapmakta; 6, tektal dal; 7, serebellar dallar.
B) Kuşlarda serebral vaskülarizasyon. İnternal karotid arterin rostral kısmından (1) çikan, lateral striat arter şimdi orta serebral arter (‘’MCA’’, 3) haline gelmiş, buna karşılık medial olfaktör arter de anterior serebral artere (ACA) dönüşmüştür. Sürüngenlerde gözlenen inferior serebral arter kuşlarda posterior serebral artere (4) ve her iki hemisfer medialinde orta
15
hat füzyonu göstermiştir. Bu ‘’posterior serebral arter’’ (PCA) yanlış isimlendirme olup aslında İKA rostral kısmında çikan anterior koroidal arteri temsil etmektedir. Bu sistemin superior tektal dalı, İKA kaudal kısmında (5) köken alan inferior tektal dalı ile anastomoz yapmaktadır; lateral genikulat cisim etrafindakı bu anastomotik halka sekonder distal eklenmeyi gösterir. İnfeior tektal arter mühtemelen gelecekteki PSA P2 segmenti temsil etmektedir. 6, sereberal arter; 2, baziler füzyon
Kuşlarda. Baziler arter gövdesinin orta üçte biri tavukta yoktur. Üst baziler kısım tek bir karotid tarafından beslenirken, diğer karotid arter genellikle her iki anteior serebral sistemi besler. Baziler arterin alt üçte biri, oksipital arter ve küçük vertebral arterler tarafından beslenir ve PISA'nın eşdeğeri olur.
Rostral olarak, anterior koroidal arter (daha önce lateral olfaktör, posterior ve daha sonra inferior telensefalik arter) ve orta serebral arter (daha önce lateral striat arter dalları) ilk kez böyle tanımlanabilir (Resim 5B).
İKA’ın rostral kısım dalı kuşlardakı sözde posterior serebral arter pozisyonu, insandakı anterior koroidal arter ile belirgin homoloji göstermektedir. Lateral genikulat cisim düzeyinde İKA kaudal kısım dalı olan tektal arter ile distal anatomos yapar. Moffat anterior koroidal arterin erken embriyonik dönemde kaybettiği geniş telensefalik sulama alanı olduğunu göstermiştir (27). Kortikal sulama alannını gelecekte posterior komunikan arter olacak olan İKA kaudal kısmı ile distal birleşme yaparak kaybeder (Resim 7).
Daha sonra orta serebral arter, memelilerde gelişmeye devam eder ve insanda bildiğimiz ana damar haline gelir. Bu nedenle orta serebral arter, başlangıçta balığın lateral olfaktör arterinden geliştirilen son bir kazanımdır. Amfibyumlardakı temsili lateral striat arterdir.Subprimatlarda ve primatlarda, vasküler yapılar insan paternine daha çok benzemeye başlar.
Filogeniye genel bakışımız şöyle özetlenebilir:
• Anterior serebral arter, IKA'nın bir terminal dalıdır. Çeşitli orta hat anastomozları için varyasyonlar sunar.
16
• Orta serebral arter (OSA), ASA'nın bir dalıdır ve lateral striat arter grubuna aittir. Rekurrent Heubner arterinden sonra gelişir. Her ikisi de bölgeleri ve varyasyonları paylaşır ve hemodinamik dengededir.
• Anterior koroidal arter, geniş bir kortikal bölgeyi geçici olarak besleyen ve limbik sistem kanlanmasında ASA ile anastomoz yapan eski bir arterdir. Bölgelerinin çoğu, daha sonra PSA olmak üzere, IKA'nın kaudal kısmında köken alan tektal artere aktarılacaktır (Resim 7).
• PSA, IKA'nın kaudal kısmını uzatır. Başta sadece tektumu beslerken anterior koroid arterin kortikal bölgelerin çoğunu devralarak gerçek PSA olur.
• BA, IKA'nın kaudal kısmının kraniokaudal füzyonundan kaynaklanır. Başlanğıcta füzyon anterosuperior serebellar arter kaudalinde, trigeminal kalıntı seviyesinde olur.
• Vertebrobaziler birleşke yeni bir kazanımdır.
Resim 7. Willis halkasının kuş ve insanda görünümü. Kuşlardakı sözde posterior serebral arter pozisyonu, insandakı anterior koroidal arter ile belirgin homoloji göstermektedir. Damarlar ve lateral genikulat cisim ile olan ilişkileri her iki sistemin kimliğini doğrulamaktadır. Kıvrık ok kuşlardakı psödo ‘’PSA’’ distal sulama alanının, insandakı gelecek PSA olan tektal artere aktarımına işaret etmektedir. Orta serebral arter (OSA); anterior serebral arter (ASA); 19, internal karotid arter (İKA); anterior koroidal arter (AkA).
OSA OSA ASA ASA İKA İKA PSA PSA Tekt. A Kuş İ nsan AkA
17 İnsan anatomisi ile özdeşleştirmek adına ve yukarıdakilerle tutarlı olması için aşağıdaki terminolojiyi benimsemeliyiz:
IKA'nın sona ermesi aslında PKomA düzeyinde yer almaktadır.
• IKA bifurkasyonu olarak adlandırılan kısım aslında rostral dalın sonlanmasıdır.
• PKomA'a distal olan "IKA", A1 ve muhtemelen ilk 5 mm ASA'nın A2 segmenti IKA'nın kranyal bölümünü temsil eder. (diensefalo-telensefalik bölge)
• A2 segmenti (ilk 5 mm çıkmakla) A3 ve A4 segmentleri gerçek ASA sapını (telensefalik) temsil eder. • OSA kalacaktır (tamamen telensefalik).
• AkorA kalacaktır (telensefalo-diensefalo-mesenzefalik).
• PkomA , Pl ve BA'nın üst bölümleri IKA’nın kaudal bölümünü temsil eder (ensefalo-mesensefalik bölge ve serebellum).
• PSA'nın P2 artı P3 ve P4 bölümleri gerçek PSA sistemidir. (esas olarak telensefalik ve kısmen koroid ve diensefalik).
2.3.2. Serebral arterlerin embriyolojisi
Serebral arterlerin gelişimi beynin geliştikçe artan metabolik ihtiyacina bağlı sürekli adaptasyon gösteren bir süreçtir. Beslenme gelişimin erken evrelerinde nöral tüp henüz kapanmamışken, nöral tüpün ependimal yüzü ile amniyon sıvısı arasında direkt diffüzyon ile sağlanmaktadir. Nöral tüp kapanınca nöral krestten türetilen meninks primitiva denen bağ dokusu ile çevrilir. Prekoroidal aşama olarak adlandırılan bu süreçte, kapalı olan nöral tüp beslenmesi yüzeyel (meningeal) diffüzyon ile gerçekleşir. Beyin dokusu hacimsel olarak artmaya devam ettikçe, meninks ventriküler lümene doğru lokal invaginasyon yapar ve koroid pleksusu oluşur. Böylece koroidal aşamada nöral tüp beslenmesi, hem dış hem de ependimal yüzeyler ile olur (31,32,33). Koroid pleksuslarının önemli metabolik ihtiyacları bu aşamayı afferent arter ağacının başlangıç oluşumunda önemli kılar. Serebral kalınlığının sürekli artması ile birlikte, metabolik talep yüzeyel vasküler sistemden anjiyojenezi indükler (33). Bu aşama, serebral vaskülarizasyonun parankimatöz evresine tekabül eder.
18
Nöral tüp kapandıktan sonra kaudal kısmından spinal kord, daha sonraki günlerde sefalik kısmında fleksura ve segmental genişlemeler gözlenir. Böylece önbeyin, ortabeyin ve artbeyin oluşur. Bu aşamada (beşinci haftanın başında) sefalik nöral tüp, yoğun bir bağ dokusu, meninx primitiva içine gömülü üç vezikülden oluşan kapalı, segmental boru şeklinde bir yapıdır. Bu aşamada, arterler, damarlar veya kılcal damarlar arasında herhangi bir farklılaşma bulmak hala mümkün değildir. Kardiyak primordium oluştuğunda, kardinal venler ve iki primitif aorta ile periferik vasküler ağ bu vasküler sistemle iletişim kurar (beşinci haftada). Karotis sisteminin çift arter yapısı, prosensefalik vezikül için ventral sonlanır. Artbeyin ventraline, orta hattın her iki tarafında birer tane olmak üzere iki arter kanalı tanınabilir (34): Bunlar ventral longitudinal nöral arterlerdir. Kaudal uçları, proatlantal arter olan birinci segmental arter yoluyla karotid sistem ile lateral olarak iletişim kurar. Trigeminal sinirin seviyesinde, bir başka geçici iletişim trigeminal arterle, 12. kranial sinir seviyesindeki hipoglossal arterlerle karotikovertebral anastomozlar sağlanır (Resim 8).
Resim 8. Embriyonik kranial arterlerde şematik görünüm: 1, ventral aorta (VA); 2, dorsal aorta
(DA); 3, birinci aortik ark (1AA); 4, ikinci aortik ark (2AA); 5, üçüncü aortik ark (3AA); 6, hipoglossal arter (HA); 7, proatlantal arter, tip 1 (PA1); 8, proatlantal arter, tip 2 (PA2); 9, üçüncü servikal segmental arter; 10, longitüdinal nöral arterler (LNA): 11, paraventral (lateral) nöral arter; 12, baziler arter (füzyone ventral arterler) (BA); 13, trigeminal arter (Trig.A); 14, primitif maksiller arter (PMA); 15, dorsal oftalmik arter (DOFA); 16, ventral oftalmik arter (VOFA); 17, orta serebral arter (OSA); 18, anterior serebral arter (ASA); 19, internal karotid posterior (kaudal) kısmı (İKA Kd); 20, anterior koroidal arter (AkA).
19
Gelişimin ilk aşamasında (Resim 9A) ventral aorta (VA) ve dorsal aorta (DA), aortik arkuslar adlandırılan belirli sayıda arter yel köprü tarafından anastomoz ed l r. Beş nc arkus ya h ç oluşmaz ya da kısmen oluşur ve daha sonra ger ler. Bu nedenle bu beş adet arkus I, II, III, IV ve VI olarak numaralandırılır. Bu aşamada da mevcut olan diğer embriyonik yapılar, primitif maksiller arter, dorsal oftalmik arter, ventral oftalmik arter, anterior serebral arter ve longitudinal nöral arterlerdir.
Bu aşama ve sonrakı aşama arası bazı bölgeler arteriyal regresyon ile modifikasyona uğrar. Ventral oftalmik arter, dorsal aort ve ilk iki aort kemerinin ventral kısmı regrese olacaktır.
Gelişimin daha sonrakı aşamasında karotid sistem farklı bir yön alır (Resim 9B). Dorsal aorta bir çok yapıya önçülük eder: üçüncü aortik ark ventral aorta kalıntısı ile anteriorda birleşir, bu zamanda ventral aorta da ventral faringeal arter halini alır (gelecekteki eksternal karotid arter); hiyoid arter ve onun ana kollaterali olan stapedial arter, embriyonik eksternal karotid sistemle birleştiğinde internal maksiller arteri oluşturur; birinci aortik arkın dorsal kalıntısından mandibuler arter oluşur; primitif maksiller arter gelişimin erken aşamasında posteroinferior hipofiziyel artere dönüşür. Ventral oftakmik arter de dorsal aortadan direkt köken alarak primitif oftalmik artere dönüşür.
Bu arada stapedial arter proksimal bölümü ve üçüncü aortik ark altındakı dorsal aorta kısmı gibi önemli yapılarıda regresyon izlenir.
Gelişimin daha sonrakı aşamasında karotid sistem neredeyse klasik düzenini göstermeye başlar (Resim 9C). Bu aşamada ventral sefalik aorta ana karotid arter olarak eksternal ve internal karotid dallara ayrılır. Ventral faringeal sistem fasiyolingual sisteme dönüşürken stapedial sistem de internal maksiller ve orta meningeal arterleri oluşturur. Hyostapedial trunkusun proksimal kısmı da karotikotimpanik dal halini alır. İnferolateral trunkus ise (internal karotid arterin intrakavernöz kollaterali) dorsal oftalmik arter kalıntı iken, bu aşamada primitif oftalmik arter de kompleks gelişimsel süreçler sonrası kesin oftalmik arter olur.
20
Resim 9 A-F. Sefalik bölgede aortik arkların emrbriyonik gelişimi. Ardışık gelişim aşamaları A,B’de gösterilmiş C,D,E ve F’de ise internal karotid arterin spesifik gelişimi; onun segmentleri (E) ve embriyonik damar orijinleri (F) vurgulanmıştır.
A. Kraniyokaudal yönde numaralandırılmış 1. 2. 3. aortik kemerler. CBA: anterior serebral arter, OV: ventral oftalmik arter, OD: dorsal oftalmik arter, MI: primitif maksiller arter, LNS: longitudinal nöral sistem , DA: dorsal aort, VA: ventral aort. B. OI: primitif oftalmik arter, st: stapedial arter, Hy: hyoid arter, ph.vent: ventral farengeal arter. C. OPH: Kesin oftalmik arter, Til: İç karotid arterin intrakavernöz kollaterali, mm: orta meningeal arter, CT: karotikotimpanik arter, m.int: internal maksiller arter, FL: fasiyolingual sistem, C.int: internal karotis, C.ext: eksternal karotid arter. D. 1: Üçüncü aortik ark, 2: ikinci ve üçüncü aortik arklar arasında dorsal aort, 3: birinci ve ikinci aortik arklar arasında dorsal aort, 4: birinci aortik ark ile primitif maksiller arter arasında dorsal aort, 5: primitif maksiller arter ve inferolateral trunkus arasında dorsal aort, 6: inferolateral trunkus ile terminal dalları arasında dorsal aort. E. 1: Servikal segment, 2: proksimal asendan intrapetröz segment, 3: distal horizontal intrapetrous segment, 4: sfenoid fissür (SF) ve kavernöz sinüs içinden yükselen segment 5: Karotid fleksura horizontal bölümü, 6 klinoid bölümü.
21
Bundan sonra, IKA, neredeyse kesin düzenine ulaşmış olacaktır (Resim 9D). Farklı İKA segmentleri aşağıdaki embriyonik yapılara karşılık gelir:
• Üçüncü aortic arkus (segment 1)
• İkinci ve üçüncü aortik arklar arasındaki dorsal aorta (segment 2) • Birinci ve ikinci aortik arklar arasındaki dorsal aorta (segment 3)
• Birinci aortik ark ile primitif maksiller arasındaki dorsal aorta (segment 4)
• Primitif maksiller arter ve dorsal oftalmik arter arasındaki dorsal aorta (segment 5) • Dorsal oftalmik arter ve oftalmik arterin orijini arasındaki dorsal aort (segment 6) • Oftalmik arter ve posterior kommunik arter orijini arasında ( segment 7)
İKA’nın farklı embriyonik segmentleri bölgesel anatomik kemik yapılara referans şeklinde de tasvir edilebilir (Resim 10). Bu farklı segmentler İKA orijinden terminasyona kadar aşağıdakı gibi sıralanır.
• Servikal segment (1)
• Proksimal vertikal intrapetröz segment (2) • Distal horizontal intrapetröz segment (3)
• Foramen lacerum düzeyinde çikan ve kavenöz sinus içindeki segment (4) • Karotis sifonunun horizontal bölümü (5)
• Klinoid segmenti (6)
Bu İKA segmentleri embriyolojik açıdan otonom görünmektedir ve segmental agenezisi veya displazi gösterebilir. Her bir segment ardışık iki embriyonik damarın kökeni arasında yer almaktadır.
22
Resim 10. A) Embriyonik temelde internal karotid arter segmentleri. Her segment embriyonik damar orijinleri arasında uzanmakta; bu embriyonik arterler segment sınırlarını belirtmektedir. B) İnternal karotid arter embriyolojik segmentlerinin son dağılımı: 1, servikal; 2, asendan intrapetrozal; 3, horizontal intrapetrozal; 4, asendan foramen laserum; 5, horizaontal intrakavernöz; 6, klinoid; 7, terminal. Birinci segmentin karotid bulbus üstünde başladığına dikkat ediniz.
Yetişkinlerde, bu embriyonik damarlar tamamen veya kısmen regresyonlarına göre bazen patolojik olmayan vakalarda gösterilebilmektedir. Bu gibi kalıcı embriyonik arterler embriyolojik segmentlerin sınırlarına işaret eder:
• İKA 2. ve 3. segmentleri arasındaki hyostapedial arter • Segment 3 ve 4 arasındaki primitif mandibular arter
• Segment 4 ve 5 arasındaki trigeminal ve primitive maksiller arterler • Segment 5 ve 6 arasında dorsal oftalmik arter
• Segment 6'ya distal ventral oftalmik arter
Sonuç olarak primitif İKA’nın distal dalları yukarıda bahsedilen filogeneziye uymuş olup insan embriyosunda da kranial ve kaudal dallarına ayrılacaktır. Kranial daldan ASA ve anterior koroidal arter oluşacak ve gestasyonun son aşamalarında da orta serebral arter ASA’
23
dan ayrı b r dal olarak oluşacaktır. Aynı zamanda kaudal daldan PkomA, PSA P1 segment ve baz ler arter üst kısmı orta hatta b rleşerek oluşacaktır. Daha sonra pleks form yapıda ç ft long tud nal nöral arterler orta hatta b rleş p baz ller arter d stal n ve en d stal kısım vertebral arterler oluşturacakt r. Ancak her b r long tud nal nöral arter le eşl k eden karot d arter arasında dört geç c bağlantı vardır. Bunlardan en bel rg n ve en d stalde yerleş ml olanı tr gem nal arterd r. D ğerleri ise primitif otik, hipoglassal ve proatlantal intersegmental arterlerdir. İlk 6 servikal intersegmental arterlerin longitudinal fuzyonu ile vertebral arter oluşarak vertebrabaziler anastomoz gerçekleşir. Baslanğıçta kraniofugal karotid akımla beslenen yapılar hemodinamik denge içinde akımın tersine çevrilmesi ile vertebral sistemden beslenmeye başlar.
Bu olaylarla eşzamanlı olarak longitudinal nöral arter ile karotid arter arasında geçici karotikobaziler anatomozlarda (trigeminal, primitif otik, hipoglassal ve proatlantal) total regresyon görülür. Yine benzer şekilde Pkom’da da hemodinamiğe bağlı çapsal azalma, hipoplazi izlenir.
2.4. Serebral Arterlerin Anatomisi
2.6.1. İnternal Karot d Arter İKA
İKA le lg l olarak kabul gören ve pratikte daha sık kullanılan Bouthiller ve ark. tarafından önerilen çalişma ile İKA yedi segmental yapı halinde incelenmiştir (35).
C1 Servikal Segment
İKA, ana karotid arterde sıklıkla C4 vertebra seviyesinden köken alır. Nad ren C1 vertebra düzey nde T2 vertebra sev yes nde aşağı poz syonlu veya yüksek pozisyonlu olabilir. Servikal segment iki kısım olarak incelenir:
1. Karotid bulbus
24
Proks mal düzeyde İKA, EKA posterolateral nde sey r göster r. Serv kal İKA dal vermeden devam eder. Karot d bulbus, fokal d latasyon şekl nde serv kal İKA’nın proks mal nde olan kısımdır. Asendan serv kal segment se bulbustan kran ale doğru karot d boşlukta lerler. Serv kal segment (C1) İKA’nın temporal kem k petröz kısmına g r ş yerinde sonlanır.
C2 Petröz Segment
C2 segment petröz kem k çer s nde sey r göstererek kafa tabanına per osteal hatta g rer. İk ayrı alt segmentlere ayrılır: vert kal (asendan), hor zontal segment. İk segment arası b leşkeye genu den r. Vert kal segment yaklaşık b r sant metre uzunluktadır. Hor zontal segment petröz kem k ç nde anteromediale ilerler ve yaklaşık vertikal segmentin iki katı uzunluğundadır.
C3 Laserum Segment
Petröz segmentin devamı şekl nde, foramen laserum arka kenarından petrol ngual l gament düzey ne kadar olan segmentt r. Komşuluğunda seyr boyunca stellat gangl onun sempat k l fler ve venöz pleksus ile birlikte ilerler.
C4 Kavernöz Segment
C4 segment petrol ngual l gament üst sev yes nden başlar ve kavernöz s nüs ç nde sey r gösterd kten sonra dural halka le süper orda s nusten çıkar. İntrakavernöz karot d arter 5 segment hal nde sınıflandırılmıştır:
Posterior vertikal segment Posterior genu
Horizontal segment Anterior genu
25
İKA kavernöz s nüs çer s nde 3 öneml dalı verir:
1) Men ngoh pof zeal Trunkus; arter n dorsal nden çıkar, anter yora doğru devam eder ve aşağıdak üç dalı verir.
a) Bernascon -Cass nar ’n n Tentor al Arter , petroz kem ğe yapışma yerini ve tentoryumu besler.
b) Dorsal Meningeal Arter, klivus durasını ve dorsum sellayı besler. c) İnfer or Hipofizeal Arter, posterior hipofizi besler.
2) İnfer or Kavernöz Sinüsün Arter : Kavernöz karot d arter n daha d stal nden çıkar ve dalları kavernöz s nüs duvarını, Gasserian ganglion ve orta fossa tabanındaki dura ve tentorium serbest kenarlarını besler.
3) Mc Connel’ n Kapsüler Arteri: Sella dural tabanının anterior ve posterior kısımları besler.
Klinoid Segment
En kısa olan segmentt r. Proks mal dural halkadan başlar ve suprakl no d mesafeye g rd ğ distal dural halkada sonlanır. C5 segment interdural yerleşimlidir.
C6 Oftalmik Segment
Distal dural halkadan başlar ve poster or komm n kan arter or f s proks mal nde sonlanır. Oftaklm k segment ntradural olup suprakl no d İKA proksimal kısmıdır. Oftalmik arter ve superior hipofizeal arter bu segmentten köken alır.
C7 Komminikan Segment
Poster or komm n kan arter or f s n n hemen proks mal nden başlar ve İKA’nın k ana dala ayrıldığı b furkasyon düzey nde sonlanır.
İnternal Karot d Arter n Suprakavernöz Dalları; ➢ 1-Oftalmik arter
26
➢ 2-Süper or h pof zeal arter: İnfero-med alden çıkar ve pituiter stalk, anterior pituiter lob ve kiazmayı sular.
➢ 3-Poster or komun kan arter: İnfero-lateralden çıkar. Embr yonal dönemde PKomA, posterior serebral arter (PSA) olarak devam edebilir, fakat er şk nlerde arter daha sonradan bas ler s steme katılır. PKomA 3. ventr külün tabanının premam ller kısmını, tuber c nereum, nterpedunküler fossa, posterior perforated substance, inferior optik kiazma, optik trakt, , subtalamus, mamillary body, talamusun anter or ve ventral kısmı ,poster or h potalamus ve nternal kapsülün kanlanmasını sağlar
➢ 4- Anter or koro dal arter: İKA d stal nden çıkar.
➢ 6- Anter or serebral arter (ASA): İKA’nın terminal dalıdır. ➢ 7- Orta serebral arter (OSA): İKA’nın terminal dalıdır.
2.4.2. Orta Serebral Arter
Orta serebral arter anatomik olarak dört segmentten M1 (sfenoidal),
M2 (insular), M3 (operkular),
M4 (kortikal) segment.
Ana trunkus olan hor zontal (M1, sfeno dal) segmentten değ şen sayıda lent külostr at arterler çıkar. Lent külostr at arterler n ntermed ate veya lateral grupları nternal kapsül, kaudat nükleusu ve putamen besler. Med al lent külostr ate arterler nternal kapsülün anter or bacağının üst kısmı, globus pall dusun lateral kısmını ve kaudat nükleusun başının ön ve üst kısımlarını besler. M1 segmentinin proksimal ve distal dalları, A1 segmentinin proksimal ve distal dalları arasında ve M1 striate dalları arasında karşılıklı bağlantılar vardır (18). Arter n b r nc segment sıklıkla k , bazen de üç distal dala ayrılarak sonlanır.
27
İnsular (M2) segment süper or trunkusu prefrontal, orbitofrontal, anterior ve posterior parietal presantral, santral bölgeler besler. İnfer or trunkus se anguler, temporal, temporopolar ve temporo-oks p tal dalları le bahsed len bölgeler besler. Operküler (M3) segment nden çıkan kort kal dallar serebral hem sferler n ç yüzü, frontal lob ve üst konveksiten n arka bölümler dışında kalan tüm korteks alanlarının beslenmes n sağlar.
2.4.3. Anterior Serebral Arter
ASA İKA’ n terminal dalı silviyan fissürün medialden köken alır, optik sinir veya kiazmanın üzerinde anteromediale doğru interhemisferik fissürde seyir gösterir. AKomA vasıtasıyla kontralateral ASA ile anastomoz yapar. Proksimal ASA’dan çıkan penetran dallar ile lentiform nükleus ve iç kapsül gibi önemli yapılarının beslenmesı sağlanır.
ASA beş bölümde incelenir.
A1 (horizontal, prekommukikan): internal karotid arter bifurkasyondan başlar ve yaklaşık 14 mm uzunlukta olup anterior kommunikan arter düzeyinde sonlanır.
A2 (vertikal, postkommunikan, infrakallosal): AKomA düzeyinden köken alır, anteriorda korpus kallosum rostrum boyunca seyir gösterir. Ya korpus kallosum genosunda ya da kallosomarjinal arterin çıkışında sonlanır
A3 (prekallosal): korpus kallosumun genu etrafında uzanan veya kallosomarjinal arterin kökeni distalinden başlayıp arterin korpus kallosumun üzerinde posteriora döndüğü yerde sonlanır.
A4 (suprakallosal): koronal sütür düzleminine göre anteriorda ve korpus kallozum gövdesi üzerinde olan kısımdır.
A5 (postkallosal): Koronal sütür düzlemine göre posteriorda ve korpus kallosum gövdesi üzerinde olan kısımdır.
A2, A3 ve A4-5 segmentleri sırasıyla perikallosal arterin proksimal, orta ve distal segmentlerini ifade eder.
ASA'nın iki ana dallanma modeli vardır. Birincisinde, A2 kallosomarjinal arteri dal olarak verir (singulat sulkus'ta bulunur) ve perikallosal arter olarak devam eder. Bu yapılandırmada, terminal (kortikal) dallar kallosomarjinal arterden verilir. İkinci
28
yapılandırmada, kallosomarjinal dal yoktur ve terminal dalları doğrudan perikallosal arterden sağlanır.
2.4.4. Anter or Komün kan Arter
Anter or Komün kan Arter (AKomA) W ll s pol gonu ç nde kollateral dolaşım ç n öneml anatom k kanallar sağlayan, lam ne term nal s s stern ç nde her k ASA arasında bulunan 2-3 mm uzunluğunda 1-3 mm çapında kısa bir arterdir (36,37).
AKomA’in postero nfer or kısmından çıkan küçük perforan arterler opt k k azma, nfund bulum, h potalamusun preopt k bölges ve subkallosal bölgeler besler .
2.4.5. Vertebral Arter
Vertebrobaz ler s stem dolaşımını subklav an arter n dalı olan vertebral arterler sağlar. Sağ subklav an arter brak osefal k trunkustan, solda se doğrudan arkus aortadan ayrılır. VA subklav an arterden ayrıldıktan sonra beş nc veya altıncı servikal vertebraların transvers foramenler ç ne g rerek b r nc serv kal vertebraya kadar yüksel r. Foramenler dışındak parça "V1", transvers foramenler ç nde yer alan serv kal parça "V2 "segment olarak adlandırılır. Arter n atlas kem ğ transvers foramen çıkışından foramen magnumun anterolateral bölümünde durayı delerek subarakno d aralığa g rene kadar olan parçası "V3" segment adını alır. Subarakno d aralığa g rd kten sonra (V4 segment ) öne yukarı yönelerek bulbus ön yüzünde kontalateral vertabral arter le b rleşerek baz ler arter oluşturur.
Vertebral arter n ntradural segment nden çıkan poster or nfer or serebellar arter serebellumun alt bölümünü besler. Bulbus lateral bölümü ise posterior inferior serebellar arter ve vertabral arter V4 segment d stal nden çıkan perforan dallarla beslenir.
2.4.6. Baziller Arter
Baz ler arter k vertebral arter n b rleş m le oluşur. Bey n sapı anter yoru boyunca devam eder ve bey n sapının ön orta kısmını besleyen perforan dallar verir. Baziler arterden köken alan sirkumferensiyal arterler, anterior inferior serebellar arter ve süper or serebellar arter adını alır.
29
Anter or nfer or serebellar arter bulbus üst bölümü, baz s ve brak um pont s , serebellumun ön alt bölümü besler. B rçok olguda orta kulak labirint yapıları besleyen arter auditiva interna anterior inferior serebellar arterden köken alır.
Süperior serebellar arter baziler arter distalinde b furkasyondan hemen önce köken alır ve mezensefalonun dorsolateral bölges , süper or serebellar ped nkül ve serebellar hem sferler n üst yarısını besler. Baziler arter genellikle posterior serebral arterleri (PSA) vererek sonlanır.
2.4.7. Posterior Serebral Arter
Baz ler b furkasyondan çıkan poster or serebral arter nterped nküler s stern n lateral kenarında PKomA’le b rleş r, krural ve amb ent s sternler yoluyla bey n sapı etrafını dolaşır ve hem sferler n arka kısımlarına dağılır. PSA aynı zamanda lateral ve üçüncü ventr külün lateral duvarlarını oluşturan talamus, koro d pleksus, orta bey n ve d ğer derin yapılara önemli dallar verir.
PSA’in segmentleri:
• P1 segment : Prekomün kan segment olarak da adlandırılır. Baziler bifurkasyondan PKomA ile b rleş m ne kadar uzanır.
• P2 Segment : P2 segment PKomA’le başlar, krural ve amb ent s stern ç nde uzanır ve lateralde orta bey n poster or kısmına doğru sonlanır.
• P3 Segment : P3 dalları poster or per kallosal arterler çer r. • P4 Segmenti: P4 segment kort kal yüzeye dağılan dallardır.
2.4.8. Willis Poligonu
Bu yapı beyn n ka des nde sağ ve sol karot d s stemler n hem b rb rler yle hem de vertebrobaz ller s stemle anostomoz yapması sonucu oluşan, optik sinirler ve optik traktlara komşu b rb rler yle bağlantılı arterlerden oluşan b r halkadır. W ll s pol gonunu oluşturan damarlar şunlardır.
30
• Her k İKA
• Her iki anterior serebral arterin A1 segmenti • Anterior komminikan arter
• Her iki Posterior komminikan arter
• Her iki posterior serebral arterin P1 segmenti • Baziller arter
Bu pol gonda anter or kommün kan arter her k anter or serebral arter bağlarken, poster or kommün kan arter se nternal karot d arter PSA’e bağlar. Bu pol gonu oluşturan arterler komşu beyin parankimini besleyen küçük penetran dallar verir.
Willis Poligonunun dalları;
Med al lent kulostr at arter (ASA’ n A1 segment nden çıkar)
Talamoperforan arterler (PKomA, basilar tepe ve proksimal PSA’ lerden çıkar).
Perforan dallar (Anter or perforan arterler: ASA, AKomA ve OSA’nın proks mal nden çıkar ve optik kiazma, bazal ganglia, hipotalamusu ve internal kapsülü beslerler. Posterior perforan arterler ise PSA ve PKomA’den köken alıp talamus, subtalamus, hipotalamus ve mezensefalon ventralini besler.
